AVANÇOS NO TRATAMENTO DA HEPATITE C COM ANTIVIRAIS DE AÇÃO DIRETA

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1 AVANÇOS NO TRATAMENTO DA HEPATITE C COM ANTIVIRAIS DE AÇÃO DIRETA LIMA, Tayene Sâmela Alves (Unitri, tayenesal@live.com) MENDONÇA-FRANQUEIRO, Elaine de Paula (Unitri, Correspondência: elainepaulamf@hotmail.com RIBEIRO, Sibele Cristina (Unitri, sibelecristinaribeiro@yahoo.com) RESUMO: A hepatite C é uma doença inflamatória causada pelo Vírus da Hepatite C (HCV) que leva o comprometimento do sistema hepático. Sua evolução pode ser assintomática, com potencial evolutivo para cirrose e carcinoma hepatocelular. O tratamento farmacológico da hepatite C no Brasil, é fornecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS), baseado dos programas de Assistência Farmacêutica, com objetivo da supressão sustentada da replicação do vírus, prevenindo a progressão da virologia. Este estudo teve como objetivo apresentar, conforme as Diretrizes Terapêuticas e Protocolos atuais, os regimes terapêuticos com os novos antivirais de ação direta Sofosbuvir, Daclatasvir e Simeprevir, levando em consideração o tipo de genótipo do vírus e grau de comprometimento hepático. O método utilizado constituiu-se de uma revisão bibliográfica por meio do Protocolo de Diretrizes Terapêuticas e consultas nas bases de dados Medline e SciELO. Os primeiros tratamentos até 2014, eram constituídos da terapia dupla, com associação de Interferon e Ribavirina. Os novos antivirais apresentam uma eficácia acima de 80% em relação a resposta virológica sustentada do vírus C e tem demonstrado serem mais eficazes do que as terapias anteriores em relação ao tempo de tratamento, eventos adversos, alcançando a indetectabilidade da carga viral e evitando a progressão da doença. PALAVRAS-CHAVE: Hepatite C. Virologia. Tratamento farmacológico. INTRODUÇÃO A Hepatite C é uma doença caracterizada por inflamação no fígado causada pelo vírus da hepatite C (VHC) pertencente à família Flaviviridae, gênero Hepacavírus. É considerada um problema de saúde pública que requer ações de divulgação para prevenção e controle que dependem de uma complexa e rigorosa avaliação da distribuição global da infecção (ROMANOS, 2002). A forma da doença vem sendo estudada antes mesmo da descoberta de seu agente viral e foi definida durante anos como hepatite não-a e não-b, uma

2 doença hepática aguda ou crônica que se dava após uma transfusão sanguínea (SILVA, 2001). Há uma estimativa de cerca 170 milhões de pessoas infectadas pelo vírus C pelo mundo em estágio crônico, sendo que desses, no Brasil são cerca de 1,7 milhão portadores e apenas 10 mil casos notificados por ano (BRASIL, 2017). A prevalência pode variar considerando uma região geográfica de outra, refletindo características epidemiológicas de um lugar a outro (MARTINS, 2011). Segundo Choo (1989), a estrutura genômica do VHC foi caracterizada por uma estrutura composta de uma molécula linear de RNA que contém mais de 10 mil nucleotídeos. Sua sequência genômica possui uma região aberta que tem capacidade de codificar uma lipoproteína viral específica de aminoácidos e 5 não codificantes de 342 nucleotídeos. Isolando o clone original das cepas de VHC e realizando novas clonagens, que foram comparadas de diferentes lugares do mundo, levou-se a descoberta de pelo menos 6 genótipos e subtipos diferentes. Os genótipos 1, 2 e 3 possuem distribuição mundial juntamente com seus subgrupos (KERSHENOBICH et al., 2011). Os genótipos têm sido identificados pela diferença na resposta ao tratamento antiviral, sendo os genótipos 1, 2 e 3 os mais comuns no mundo e o genótipo 4, mais prevalente em áreas geográficas como África e Oriente Médio e os genótipos 5 e 6 na África do Sul e Ásia (SIMMONDS et al., 2009). No Brasil, de 1688 amostras de pacientes cronicamente infectados pelo vírus da hepatite C, de todas as regiões do país, encontraram cinco genótipos (1 a 5), sendo os tipos 1, 2 e 3 os mais prevalentes. As frequências gerais detectadas foram de 64,9% para o genótipo 1, 4,6% para o genótipo 2, 30,2% para o genótipo 3, 0,2% para o genótipo 4 e 0,1% para o genótipo 5 (CAMPIOTTO et al., 2005). As principais formas de transmissão pelo vírus C se dá por meio de relação sexual envolvendo homossexuais masculinos e heterossexual em atividade, no consumo de drogas injetáveis ou nasal, transfusão sanguínea, procedimentos médicos e cirúrgicos em menor risco (VAN de LAAR, 2010).

3 A determinação dos fatores de risco associados a estimativa de indivíduos infectados contribui para um difícil diagnóstico precoce, já que a mesma é uma doença silenciosa no seu estágio agudo e sua progressão pode levar à cirrose hepática e hepatocarcinoma, sendo a principal causa de indicação de transplante no mundo (ARENS, 2001). Uma vez que uma pessoa é infectada pelo VHC corre o risco de coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) tendo em vista as formas semelhantes de transmissão. A infecção pelo HIV altera completamente a história natural do paciente portador de Hepatite C, pois conduz a uma progressão acelerada da doença levando ao estágio crônico. A estimativa é que 0,3% de pessoas expostas a materiais contaminados pelo sangue HIV positivo vão ser infectadas, em relação a 2% a 8% que estão em contato com o VHC (ALMEIDA et al., 2006). A terapia mais utilizada no Brasil, até 2014 no quadro crônico da hepatite C se constituía na terapia tríplice de primeira geração, da associação de três medicamentos: Interferon Peguilado (PEG-INF) + Ribavirina (RBV) + inibidor de protease (Boceprevir ou Telaprevir), em um período de 48 a 72 semanas. A partir de 2015 o Sistema Único de Saúde (SUS) aderiu a uma nova estratégia terapêutica, com a incorporação ao tratamento da Hepatite viral com drogas aprimoradas: Sofosbuvir, Daclastavir e Simeprevir. Os estudos demonstraram uma maior eficácia e segurança no uso destes novos fármacos, chegando a resultados de 100% de efetividade. Além da efetividade comprovada das novas drogas, foi possível fazer a substituição da terapia com PEG-INF pelos novos fármacos de ação direta, sendo chamada a nova terapia de INTERFERON- FREE. Essa viabilidade diminuiu consideravelmente os efeitos adversos durante o tratamento em comparação à terapia tríplice, proporcionando uma melhora na qualidade de vida do paciente durante o tratamento da Hepatite C e concedendo uma nova escolha terapêutica para pacientes que apresentam intolerância ao PEG-INF (SIQUEIRA, 2016). A hepatite C é uma doença que exige atenção do paciente e habilidade do profissional de saúde para a rápida identificação de situações que interfiram

4 de forma significativa no sucesso do acompanhamento e adesão ao tratamento (SUN et al., 2012). Com este fundamento, o presente trabalho teve como objetivo apresentar as novas abordagens de tratamento disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para hepatite crônica C e demonstrar a superioridade em relação aos tratamentos anteriores. METODOLOGIA Esta pesquisa utilizou o referencial da pesquisa bibliográfica, por meio de um levantamento realizado em base de dados nacionais. Com este propósito, foi efetuada uma revisão das publicações na área de saúde na Biblioteca Virtual Bireme, no Protocolo de Diretrizes Terapêuticas e consultas nas bases de dados Medline e SciELO. Utilizou-se na revisão bibliográfica as seguintes palavraschave: virologia, tratamento farmacológico e hepatite C. Como critério, foram selecionados artigos relacionados com o tema na língua portuguesa e inglesa entre os anos de 1989 a AGENTE ETIOLÓGICO O vírus da Hepatite C (VHC) é um vírus RNA envelopado, de formato esférico, com genoma em fita simples de polaridade positiva medindo 9,7 quilobases de comprimento, pertencente à família Flaviviridae. O mesmo codifica uma grande poliproteína precursora que se distingue de proteínas estruturais e não estruturais; core (C), envelope (E1; E2) e não estruturais (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B), sendo as últimas responsáveis pela replicação do vírus. Devido esta análise fitogênica pode-se caracterizar os 6 tipos de genótipos e seus subgrupos (ROSEN; GRETCH, 1999) O ssrna do RNA-VHC codifica várias proteínas estruturais: C, E1, E2 e p7 e 6 proteínas não-estruturais: NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B (HIJIKATA et al, 1993).

5 O ciclo de replicação do VHC é parecido com vírus da dengue, devido a liberação do RNA viral no citoplasma, onde o mesmo é transformado em uma grande poliproteína precursora que se insere na membrana do retículo endoplasmático (RE), ocorrendo uma clivagem, ou seja, uma série de divisões desta poliproteína pelas proteases do hospedeiro e pelas proteases virais NS2 e NS3/4ª (KUPFER et al., 2012). O período de incubação do vírus pode variar de 15 a 150 dias e sua transmissibilidade inicia-se 1 semana antes do início dos sintomas e mantém-se enquanto o paciente apresentar RNA-VHC reagente (BRASIL, 2004). TRANSMISSÃO O meio de transmissão mais natural do VHC é pela via parenteral devido o contato direto com sangue e/ou derivados. Os indivíduos hemotransfundidos, transplantados e submetidos a alguns procedimentos invasivos e usuários de drogas injetáveis representam um risco elevado para hepatite C em relação a população no geral (SULTAN et al., 2009). Os fatores de risco para infecção da hepatite C é realizada por estudos prospectivos ou retrospectivos, sendo que muitos trabalhos evidenciam como principais fatores de risco: transfusão de sangue e hemoderivados de doadores não testados para anti-vhc; transplantes de órgãos de doadores infectados; uso de drogas injetáveis; terapias injetáveis com equipamento contaminado (ou não seguro); hemodiálise; exposição ocupacional ao sangue; transmissão perinatal (transmissão vertical) e transmissão sexual (ALTER, 2002). HEPATITE C AGUDA E CRÔNICA A hepatite aguda tem uma evolução subclínica adormecida pois 80% dos casos apresentam icterícia e são assintomáticos que leva um certo tempo e dificuldade para um diagnóstico. Cerca de 20% a 30% dos pacientes apresentam icterícia e outros com quadros não muito claros de anorexia, mal-estar, dor abdominal e astenia. O quadro pode ser parecido com o de outros agentes virais

6 assim o diagnóstico diferencial e específico é necessário para detecção do anticorpo específico da hepatite C (THIMME et al., 2001). A manifestação e presença do vírus muitas vezes se passa despercebida pelos pacientes que permanecem anos infectados sem saber. Existe uma chance de cura espontânea de 15-45% dos casos de hepatite aguda em um período de 2 meses. Já em outros isso pode não acontecer levando ao estágio crônico da doença (WHO, 2014). A evolução da doença acontece de forma mais rápida no sexo masculino, sendo compreendido que os fatores hormonais e genéticos estão associados a patogênese da hepatite pelo VHC. A idade do paciente infectado é extremamente relevante pois, os de idade superior a 40 anos, podem apresentam um pior prognóstico. O consumo de bebidas alcoólicas pode acelerar o quadro levando a uma piora do estado do paciente mesmo que ainda não seja bem esclarecido os mecanismos que podem envolver um aumento da carga viral induzida pelo álcool, pode levar a um quadro acelerado de lesões hepatotóxicas (STRAUSS, 2001). Geralmente, a hepatite C somente é diagnosticada em estágio crônico. Como os sintomas não são claros, a doença pode evoluir durante anos sem qualquer sintoma e um diagnóstico definitivo, sendo necessário a realização do teste sorológico especifico para detecção da presença do VHC no sangue (THOMAS et al., 2000). As pessoas infectadas que evoluem para a fase crônica, possuem um risco maior de apresentar lesões no fígado caracterizado pela inflamação contínua podendo levar o paciente ao quadro de fibrose, cirrose e o carcinoma hepatocelular (HCC) (BRASIL, 2011). DIAGNÓSTICO O exame laboratorial mais utilizado desde os anos 90 é o método ELISA (do inglês Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), que por sua vez faz a detecção do VHC, porém com os passar dos anos ele adquiriu uma certa resistência quando passou para segunda geração e a terceira de testes (ELISA

7 II ou III), onde acusava resultados negativos logo nos primeiros meses da pessoa infectada dificultando o diagnóstico no início da doença como Hepatite Aguda ou mesmo falseando os resultados de paciente já contaminados (Strauss, 2001). Uma referência para um diagnóstico do VHC é a detecção do RNA do VHC no sangue por meio do exame de PCR (do inglês Polymerase Chain Reaction) que se utiliza de sondas de ácido nucleico de pedaços de RNA ou DNA com uma natureza semelhante de uma sonda de ácido nucleico marcada (Radioativo/Fluorescente). Moléculas específicas são então detectadas. O exame de PCR promove sequências genéticas específicas possibilitando a detecção de várias outras formas (BRANDÃO et al., 2001). Outros testes que ajudam o diagnóstico são os níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT), alterações nos níveis de bilirrubina, fosfatase alcalina, proteína sérica e hemograma concluem o diagnóstico (BRASIL, 2011). CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O TRATAMENTO O novo protocolo contempla o tratamento com os fármacos de ação direta, sendo indicado para pacientes que estabeleceram um diagnóstico de hepatite C crônica: Anti-VHC (+) e VHC-RNA (PCR) positivo por mais de 6 meses. Todos os pacientes com hepatite C devem ser considerados candidatos, em potencial ao tratamento antiviral (BRASIL, 2016). O tratamento tem como prioridade pacientes com fibrose significativa, utilizando o método de escala chamada Metavir, que identifica o grau de fibrose que pode ser classificada em 4 estágios: F0 (sem fibrose), F1 (fibrose portal sem septos), F2 (fibrose portal com raros septos), F3 (numerosos septos sem cirrose) e F4 (cirrose), sendo (Metavir F2) e/ou manifestações extra-hepáticas com potencial de lesão de órgão alvo (fígado) e/ou impacto na qualidade de vida, também pacientes com coinfecção HIV e VHC; pré e pós-transplante de órgãos sólidos; mulheres em idade fértil que queiram engravidar e pacientes de alto risco de transmissão: profissionais de saúde, hemodialisados, usuários de drogas via endovenosa, encarcerados, homossexuais do sexo masculino. Mesmo os pacientes que não possuem algum tipo de resposta ou que tiveram resposta aos

8 esquemas prévios (com interferon) tem chance maior de cura, com o novo tratamento mesmo com fibrose avançada (Metavir F3 e F4) (BRASIL, 2016). A avalição em si engloba anamnese, exames físicos e bioquímicos e também os de origem molecular para a definir o tipo de genótipo, em fase crônica (BRASIL, 2011). É necessário a realização dos seguintes exames: Hemograma completo e contagem de plaquetas; alanina aminotransferase (ALT), Aspartato transaminase (AST), fosfatase alcalina, gama-glutamil-transferase (GGT), tempo de protrombina, bilirrubinas e albumina; Creatinina e glicemia de jejum; hormônio estimulante da tireoide (TSH); Testagem para HIV (anti-hiv 1/2); aconselhado pré e pós-teste; Sorologia para hepatites A e B (anti-vha total ou IgG; anticorpo específico contra o vírus da Hepatite B (anti-hbc e HBsAg) ou IgG); Urina Elementos Anormais do Sedimento EAS; exame parasitológico de fezes; Ultrassonografia abdominal; suspeita de cirrose; endoscopia digestiva alta se houver suspeita de hipertensão portal. Estes exames são realizados com a intenção de definir a gravidade da doença hepática visando a necessidade de reconhecer pacientes com cirrose hepática para a definição da terapia adequada e a determinação do grau de fibrose das células hepáticas pela escala do Metavir (EASL, 2011). TRATAMENTO Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções (CONITEC março/2017) o principal objetivo do tratamento é a erradicação do vírus. Espera-se, assim, aumentar a expectativa e a qualidade de vida do paciente, diminuir a incidência de complicações da doença hepática crônica e reduzir a transmissão do VHC. Pretende-se, com o tratamento, evitar os desfechos primários da progressão da infecção, como cirrose, carcinoma hepatocelular e óbito. A erradicação do vírus por meio do tratamento é constatada com o resultado de VHC-RNA indetectável na 12ª ou 24ª semana de seguimento pós-tratamento, conforme o regime terapêutico instituído. Essa condição caracteriza a Resposta Virológica Sustentada (RVS). Sendo este o

9 resultado ideal para o fim de tratamento, indicada pela indetectabilidade do VHC- RNA. Para o tratamento foi utilizado durante anos o fármaco Interferon Alfa associado a Ribavirina. Os resultados eram limitados devido à baixa eficácia, pouca tolerabilidade e efeitos colaterais. Em pacientes coinfectados pelo HIV, a resposta terapêutica era ainda mais baixa e os efeitos colaterais maiores, apresentando pouca resposta e dificuldades aos pacientes que faziam uso. Mesmo com a nova terapia com Antivirais de ação direta (DAA S), ainda existem pacientes que fazem o uso com PEG E RBV (LEON, 2015). O tratamento farmacológico disponível pelo SUS atualmente, para hepatite C crônica contempla os seguintes fármacos: Daclatasvir (atua como inibidor do complexo enzimático NS5A); Simeprevir (inibidor de protease) e Sofosbuvir (análogo nucleotídeo que inibe a polimerase do VHC), que atuam diretamente no VHC, interrompendo a sua replicação (EASL, 2017). A Anvisa registrou em 2015 os novos medicamentos para tratamento da hepatite C, que foram incorporados na portaria SCTIE nº 29, 22 de junho de 2015 por meio da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), permitindo a introdução dos medicamentos pelo SUS. A partir disso os médicos e pacientes passaram a ter mais opções terapêuticas para o tratamento da doença apresentando vantagens em relação às terapias anteriores: com destaque para o tempo reduzido de tratamento e para os benefícios do uso oral. A nova terapia não impede que os tratamentos já iniciados anteriormente sejam concluídos. Todos os pacientes devem ser tratados conforme os critérios de inclusão do Protocolo de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Hepatite C e coinfecções (ANVISA, 2016). A nova terapia busca facilitar o tratamento para os pacientes e profissionais da saúde. As novas opções de fármacos têm como vantagem a aptidão da posologia contando com 1 comprimido de cada fármaco por dia (recomendado) pela Portaria nº 1544/2013, menor período de tempo ao tratamento e menos efeitos adversos, menor necessidade de repetir exames biológicos moleculares para avaliação durante o tratamento e também melhores resultados em relação as terapias anteriores. A terapia é definida pelo tipo de

10 genótipo de cada paciente assim como a grade específica conforme a situação clínica (KOHLI et al., 2014). O acréscimo de Ribavirina durante ao tratamento se dá em pacientes com cirrose avançada, devido sua ação de amplo espectro e potencialização nos fármacos de ação direta (Sofosbuvir e Daclatasvir). O acréscimo de Interferon atualmente se dá em pacientes nunca tratados e portadores de genótipo 4 que possui uma chance de cura inferior em relação aos outros genótipos. O genótipo 4 é raro, tendo poucos casos no mundo (BRASIL, 2016). EVENTOS ADVERSOS QUE PODEM OCORRER AO TRATAMENTO TRÍPLICE O evento adverso é qualquer manifestação clínica considerada desfavorável ao paciente durante algum tipo de tratamento. Já os efeitos graves são aqueles considerados fatais, que podem ameaçar a vida do paciente de forma significativa causando hospitalização, dano permanente e que necessite intervenção para prevenção (BRASIL, 2005). É necessário o conhecimento sobre os eventos adversos aos medicamentos durante o tratamento para evitar o manejo de suas complicações (KOROLKOVAS, 2010). Conforme o Guia de Notificações de Reações Adversas no tratamento da hepatite C, os fármacos antivirais de ação direta apresentam: SOFOSBUVIR Em associação com ribavirina: cefaleia, fadiga; Em associação com alfapeguinterferona: insônia, anemia. Eventos graves (<1%): pancitopenia, depressão grave com ideação suicida e suicídio. Experiência pós comercialização: bradicardia grave (associação amiodarona + sofosbuvir + AAD) DACLATASVIR

11 Em associação com alfapeguinterferona e ribavirina: fotossensibilidade, prurido e náuseas, cefaleia, tosse, dispneia, rash cutâneo, diarreia, insônia, anemia, neutropenia, influenza. Reações graves: neutropenia, anemia e linfopenia SIMEPREVIR Em associação com sofosbuvir: fadiga, cefaleia, náusea, insônia, prurido, rash e fotossensibilidade. RESPOSTA AO TRATAMENTO Os agentes são estudados de acordo com seu alvo de ação, sendo eles: inibidores de protease (NS3/4A), inibidores do complexo de replicação (NS5A), inibidores nucleosídicos e não-nucleosídicos da RNA polimerase (NS5B) e inibidores da ciclofilina. Quando os novos antivirais foram introduzidos em 2015, já havia tratamento estabelecido para hepatite C (como telaprevir e boceprevir) conforme relatado, com uma estatística de efetividade entre 50 e 70% de resposta viral sorológica (RVS), dependendo das condições clínicas dos pacientes tratados (AKIYAIMA et al., 2013). A eficácia da nova terapia é superior a 80% nas taxas de RVS, mesmo em pacientes com cirrose e já tratados com outros grupos e que apresentam os piores resultados com os esquemas com Interferon, além de menor tempo de tratamento (12 a 24 semanas) para os novos medicamentos em relação ao Interferon que era uma média de 72 semanas. As novas associações requerem a utilização de dois comprimidos orais por dia e apresentam um melhor perfil de segurança comparados ao uso da alfapeguinterferona e dos inibidores de protease: boceprevir e telaprevir ou simeprevir, sofosbuvir e daclatasvir, no tratamento da hepatite crônica tipo C e coinfecções (BRASIL, 2015). ACOMPANHAMENTO CLÍNICO Segundo o Protocolo de Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C (2017), o acompanhamento clínico deve ser realizado tanto em fase aguda como

12 crônica. Os pacientes nas fases iniciais do tratamento devem realizar exames clínicos e laboratoriais. Os exames necessários durante o tratamento são: hemograma, creatinina, transaminases hepáticas (ALT e AST), bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama GT, albumina, tempo de protrombina, glicose, ácido úrico, TSH e beta HCG para mulheres em estado fértil. Os pacientes que realizam o tratamento durante 24 semanas devem repetir o exame (VHC-RNA) para avaliar a resposta virológica. No caso de resultado negativo é recomendado repetir o exame uma semana após o termino do tratamento. A contagem da carga viral deve ser realizada na 12ª semana de tratamento com a intenção de acompanhar e avaliar a resposta virológica, principalmente nos portadores de genótipo 1, 4 ou 5 que não atingiram a resposta virológica parcial (BRASIL, 2017). ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E FARMACOVIGILÂNCIA A Assistência Farmacêutica no Brasil, como política pública, teve início em 1971, com a instituição da Central de Medicamentos (CEME), que tinha como missão o fornecimento de medicamentos à população sem condições econômicas para adquiri-los e foi desativada em Após a promulgação da Constituição Federal de 1988 houve mudanças e foi implantado no Brasil um novo modelo de sistema de saúde que era direito social de todos. Na política Nacional de assistência farmacêutica existe o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) que é uma estratégia de acesso aos medicamentos voltados à atenção de média e alta complexidade, no âmbito do Sistema Único de Saúde que tem como objetivo a incorporação de medicamentos novos a fim de garantir a dispensação desses medicamentos para o tratamento de doenças específicas. Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) foram elaborados e publicados pelo Ministério da Saúde para serem seguidos, sendo composto dos diagnósticos disponíveis assim como medicamentos e seus respectivos efeitos colaterais no qual se aplica aos profissionais que efetuam essa dispensação no âmbito da atenção farmacêutica (BRASIL, 2010).

13 O farmacêutico aplica a farmacovigilância essencial durante o tratamento devido à escassez de efeitos adversos informada na literatura. O total de adversidade durante o tratamento é mal quantificada e pouco identificada. A importância da farmacovigilância é indispensável a qualquer tratamento pois a descoberta de qualquer evento contrário ao esperado deve ser reconhecida em tempo. Os profissionais da área da saúde devem estar habilitados sobre a metodologia empregada e as notificações da Reações Adversas à Medicamentos (RAMs), promovendo a eficácia e o uso racional dos medicamentos. O profissional de saúde responsável pela dispensação deve estimular o paciente a informar a ocorrência de quaisquer eventos adversos e queixas após o início da terapia. Na ocasião, devem-se registrar essas informações no Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária. A dispensação deve ser individualizada e realizada, preferencialmente, por farmacêutico ou profissional tecnicamente capacitado que deverá realizar e registrar a orientação do paciente quanto à importância da adesão ao tratamento, ao uso correto dos medicamentos e aos possíveis eventos adversos decorrentes deles e tendo a permissão de tirar qualquer dúvida do paciente. Pede-se que o paciente evite a exposição solar durante o tratamento de 12 a 24 semanas, os efeitos adversos vão de comuns a leve. As reações adversas a medicamentos podem levar a interrupção ao tratamento antes de sua conclusão e contribuir para a morbidade que pode ser evitada, falha no tratamento, redução da qualidade de vida ou óbito (ANVISA, 2016). CONCLUSÃO A hepatite C é uma doença crônica, silenciosa que quando não tratada pode agravar-se e levar a diversas situações sérias desencadeando outras patologias como; fibrose, cirrose e câncer hepático e se não tratado o paciente pode ir a óbito. É necessário um diagnóstico precoce e definitivo para a evitar a evolução da doença. O apoio do médico infectologista, do gastroenterologista e do farmacêutico realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) se faz essencial uma vez que o bem-estar do paciente é prioridade durante todo tratamento

14 farmacológico, assim o acompanhamento da equipe se faz presente para garantir uma boa adesão ao tratamento após a escolha da terapia adequada feita pelo médico, evitar erros durante a dispensação. Uma vez que se inicia o tratamento o mesmo não pode ser interrompido devido a grande chance de falha terapêutica dos antivirais. Vimos que as novas terapias com fármacos de ação direta (Sofosbuvir, Daclatasvir e Simeprevir), tem demonstrado serem mais eficazes do que as terapias anteriores com Interferon e Ribavirina, em relação ao tempo de tratamento, eventos adversos e resposta virológica, alcançando a indetectabilidade da carga viral e evitando a progressão da doença, oferecendo uma qualidade de vida para o paciente maior e que durante muitos anos não era alcançada, apresentando um ótimo quadro evolutivo no quesito de Saúde Pública no Brasil. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AKIYAMA, M.J et al. New triple therapy for chronic hepatitis C: real life clinical experience in a community setting. Hawaii Journal of Medicine and Public Health. v.72(9) p. 6-13, Disponível em: < /> Acesso 22/10/2017. ALMEIDA, P. R. L et al. Prevalência ambulatorial em um hospital geral de marcadores para hepatites B e C em pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Arquivos de Gastroenterologia, São Paulo, v. 43, n. 2, p , ALTER, M.J. Prevention of spread of hepatitis C. Hepatology. nº36, p , American Association for the Study of Liver Diseases, ANVISA, Guia de notificação de reações adversas no tratamento da hepatite C, disponível em: 22/10/2017. ARENS, M. Clinically relevant sequence-based genotyping of HBV, HCV, CMV, and HIV. J ClinVirol, v. 22(1), p , doi.org/ /s (01) BRANDÃO, C.M. et al. Gastos do Ministério da Saúde do Brasil com Medicamentos de Alto Custo: Uma Análise Centrada no Paciente. Value in Health, v.14(5), p , 2011.

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