Meningioma da Fossa Craniana Anterior Associado a Depressão. Relato de Caso e Revisão da Literatura

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1 51 Meningioma da Fossa Craniana Anterior Associado a Depressão. Relato de Caso e Revisão da Literatura Anterior Skull Base Meningioma Associated with Depression. and Literature Review Augusto Cesar Santos Esmeraldo 1 Carlos Umberto Pereira 2 RESUMO Introdução: Meningiomas intracranianos correspondem a 20% dos tumores primários do sistema nervoso central. A localização frontobasal ocorre entre 8% a 15% dos casos. Pode apresentar como manifestação clínica inicial a síndrome de Foster Kennedy (anosmia, atrofia ótica homolateral e papiledema contralateral), transtorno de comportamento por acometimento do lobo frontal (apatia, abulia, depressão), incontinência urinária e crises convulsivas. Relato do caso: Paciente feminino de 49 anos, em tratamento ambulatorial de depressão há quatro anos. Resultado: Exame de ressonância magnética revelou lesão expansiva frontobasal bilateral. Submetida a exérese total da lesão que revelou meningioma meningotelial. Conclusão: As lesões do lobo frontal provocam alterações da personalidade e distúrbios emocionais, o que pode ocasionar um diagnóstico errôneo e tratamento inadequado antes de conhecer a sua verdadeira causa. Palavras-chave: Tumor; Meningioma; Depressão; Fossa craniana anterior; Tratamento; Lobo frontal. ABSTRACT Introduction: Intracranial meningiomas correspond to 20% of primary CNS tumors. Frontobasal location occurs in 8% and 15% of cases. Foster Kennedy s syndrome (anosmia, homolateral optic atrophy and contralateral papilledema), behavioral disorder due to frontal lobe involvement (apathy, abulia, depression), urinary incontinence and seizures. Case report: Female 49-year-old patient in outpatient depression treatment for four years. Result: Magnetic resonance imaging revealed bilateral frontobasal expansive lesion. The lesion was completely excised, which revealed meningoendothelial meningioma. Conclusion: Frontal lobe lesions cause personality changes and emotional disturbances, which can lead to misdiagnosis and inadequate treatment before knowing the true cause. Key words: Tumor; Meningioma; Depression; Anterior skull base; Treatment; Frontal Lobe. Introdução Os meningiomas, por serem de crescimento lento, geralmente são silenciosos e podem apresentar-se inicialmente com sintomas de alterações do humor e depressão, fato observado em 21% dos casos 9. O meningioma intracraniano localizado na fossa craniana anterior pode estar associado com acometimento do lobo frontal, manifestando-se com labilidade emocional e transtornos de memória 22,25. sido cada vez mais identificado precocemente, em decorrência do uso de meios de imagens como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) e em muitas ocasiões ainda são achados incidentais 26,27. Os autores relatam um caso de meningioma volumoso localizado na fossa craniana anterior, associado com quadro depressivo. O diagnóstico precoce de lesões expansivas intracranianas tem 1 MD, Chief of Neurosurgery Residency Program, Fundação Beneficência Hospital de Cirurgia. Neurosurgeon at HUSE, Aracaju, Sergipe. 2 MD, PhD, Neurosurgeon at HUSE, Neurosurgery Department; Voluntary Preceptor at Neurosurgery Service, Fundação Beneficência Hospital de Cirurgia, Aracaju, Sergipe. Received March 9, 2018 Accepted March 18, 2018

2 52 Relato de Caso Paciente de 49 anos de idade, feminino, do lar. História de depressão endógena, sendo tratada com medicação anti-psicótica há quatro anos. Nos últimos dois meses, iniciou uma cefaleia holocraniana, que aumentou de intensidade, associada a náuseas e dificuldade para enxergar objeto próximo. Exame físico: normal. Exame neurológico: Fundo de olho com edema de papila bilateral incipiente. Exame de RM: massa hiperdensa que capta contraste de maneira heterogênea frontobasal bilateral (Figs. 1 e 2). Submetida a intervenção cirúrgica através de craniotomia osteoplástica bicoronal e exérese total da lesão (Figs. 3 e 4). Exame histopatológico revelou meningioma meningotelial. Apresentou melhora da cefaleia e do quadro visual. Após seis meses da intervenção cirúrgica não mostrou melhora do quadro depressivo segundo os familiares. Figura 2. Ressonância magnética. Presença de lesão expansiva frontobasal bilateral, compatível com meningioma. Figura 1. Ressonância magnética. Presença de lesão expansiva frontobasal bilateral, compatível com meningioma. Figura 3. Tomografia computadorizada do crânio: pós-operatório. Ausência de lesão expansiva.

3 53 depressão, em tumores localizados principalmente no lobo frontal. Belyi 2 demonstrou ser mais específico no lobo frontal esquerdo e sua associação com depressão e acinesia. A literatura tem relatado alteração esfincteriana (transtornos miccionais) nos tumores frontobasais gigantes e naqueles localizados na linha média da fossa craniana anterior 16. Abulia, confusão mental, amnésia e jocosidade inapropriada (sinal de Witzelsucht) são as alterações comportamentais também associadas a lesões localizadas na região frontobasal, ocasionando em muitas ocasiões atraso no seu diagnóstico por não enfatizar as queixas relatadas pelo paciente. Os sinais e sintomas neurológicos quando presentes nesta região são: cefaleia, alterações visuais, déficit motor e crises convulsivas. Figura 4. Tomografia computadorizada do crânio: pós-operatório. Ausência de lesão expansiva. Discussão Lesão expansiva de crescimento lento localizada na fossa craniana anterior pode evoluir e mostrar-se volumosa no momento do diagnóstico, sendo manifestada por distúrbios de comportamento e sintomas neurológicos focais 7,27. O crescimento lento e a amplitude da fossa craniana anterior permitem que estes tumores atinjam grandes proporções antes de manifestar sintomas neurológicos focais decorrentes da elevação da pressão intracraniana 10,21,27. Os transtornos psiquiátricos, às vezes, retardam estes pacientes no seu diagnóstico de certeza. Tumores de crescimento lento como meningioma da fossa craniana anterior têm apresentado sintomas psiquiátricos isolados 9,11,13,14,18, distúrbios cognitivos e podem não ser detectados antes de desenvolver grande volume 13. Cerca de 20% dos pacientes com meningioma da goteira olfatória podem apresentar sintomas predominantemente psiquiátricos incluindo distúrbios da afetividade 9 e psicoses 11. Segundo Zykulovic et al. 27, as alterações psiquiátricas comumente associadas com lesões na área frontal são depressão, transtornos do humor e lapso de memória. Wellisch et al. 24 associaram Rotondo et al. 20 relataram um caso de uma paciente com história de longo tempo de depressão e que começou apresentar cefaleia e alterações visuais nos últimos três meses, quando foi diagnosticado um schwannoma gigante localizado na fossa craniana anterior. Zivkovic et al. 27 descreveram um caso de uma paciente com depressão, tratada por dois anos e que foi diagnosticado meningioma da convexidade temporal após apresentar crise convulsiva focal. Refaat et al. 19 relataram em sua série de 30 casos de meningiomas localizados na linha média da fossa craniana anterior, em que a manifestação clínica mais comum foi cefaleia (70%), seguida de alterações visuais (63%), anosmia (20%), alterações de comportamento (13%) e crises convulsivas (13%). Não foi evidenciada associação entre a localização do tumor, edema peritumoral e sintomas depressivos 4,15. Skaf et al. 23 descreveram um caso de uma paciente com história psiquiátrica com sintomas depressivos e alterações cognitivas tratada há vários anos, sendo diagnosticada através de exame RM como portadora de meningioma frontal. Galasko et al. 8 descreveram que entre as manifestações psiquiátricas, as síndromes de depressão e/ou apatia estão presentes entre 17% a 50% dos casos de pacientes portadores de tumor cerebral. Têm sido pouco definidas na literatura indicações clínicas de exame de imagem em pacientes psiquiátricos. Fatores que podem levar a suspeita de lesão expansiva intracraniana em pacientes psiquiátricos com quadro de depressão incluem sintomas neurológicos focais como desorientação e crises convulsivas orientam o especialista a encaminhá-los para investigação e tratamento adequado. Para outros autores, a suspeita de lesão expansiva pode ser considerada em pacientes com apresentação psiquiátrica atípica, primeiro episódio de depressão, idade acima

4 54 de 50 anos ou não responsivo à terapêutica antidepressiva 6,9,12. Presença de cefaleia que sugere inicialmente uma elevação da pressão intracraniana é rara e com isto dificulta seu diagnóstico 22. A cefaleia geralmente encontra-se associada a tumores grandes nesta área 1,7. Os sintomas visuais ocorrem geralmente após o tumor atingir um tamanho considerável para comprimir as vias ópticas, cuja extensão posterior causa compressão dos nervos ópticos ou do quiasma, fato que pode acontecer em tumores pequenos que surgem na parte posterior da placa cribiforme 1. O distúrbio visual unilateral inicialmente pode ser um escotoma central de desenvolvimento lento. Muitos casos são diagnosticados após consulta oftalmológica e encaminhados para tratamento definitivo. Exames de imagens têm sido úteis no diagnóstico, sendo a RM o exame de eleição para demonstrar a sua localização extra-axial, aspecto denso, parcialmente calcificado e que capta contraste de maneira homogênea 27. O tratamento de escolha é cirúrgico, sendo o acesso bifrontal recomendado para casos de meningioma grande localizado na fossa craniana anterior 5,17. Quando o diagnóstico da lesão expansiva for precoce e o tratamento eletivo for realizado, pode ocorrer melhora da função visual 3 e do quadro psiquiátrico. Conclusão Em paciente com síndrome depressiva de inicio após 45 anos de idade, e quadro atípico de manifestação de doença psiquiátrica, ou que apresenta sintoma neurológico focal ou generalizado e que não responde ao tratamento com droga anti-psicótica, deve ser levantada hipótese de lesão expansiva e proceder ao exame de imagem para diagnóstico de certeza, com isto pode ser feito opção de conduta cirúrgica, tratamento definitivo e qualidade de vida. Referências 1. Bakay L, Cares HL. Olfactory meningiomas. Report on a series of twenty-five cases. Acta Neurochir (Wien). 1972;26(1): Belyi BI. Mental impairment in unilateral frontal tumors: role of the laterality of the lesion. Int J Neurosci. 1987;32(3-4): Bulters DO, Shenouda E, Evans BT, Mathad N, Lang DA. Visual recovery following optic nerve decompression for chronic compressive neuropathy. Acta Neurochir (Wien). 2009;151(4): doi: /s x. 4. Bunevicius A, Deltuva VP, Deltuviene D, Tamasauskas A, Bunevicius R. Brain lesions manifesting as psychiatric disorders: eight cases. CNS Spectr. 2008;13(11): Cazac TL, Dărămuș AI, Dumitrescu B. Olfactory groove meningiomas Clinical presentation, treatment and outcomes. J Surg Sciences 2015; 2 (1): Ceylan EM, Bariş Önen Ünsalver BO, Evrensel A. Medial cranial fossa meningioma diagnosed as mixed anxiety disorder with dissociative symptoms and vertigo. s in Psychiatry Article ID : Ciurea AV, Iencean SM, Rizea RE, Brehar FM. Olfactory groove meningiomas. A retrospective study of 59 surgical cases. Neurosurg Rev. 2012;35(2): doi: /s Galasko D, Kwo-On-Yuen PF, Thal L. Intracranial mass lesions associated with late-onset psychosis and depression. Psychiatr Clin North Am. 1988;11(1): Gupta RK, Kumar R. Benign brain tumors and psychiatric morbidity: a 5-years retrospective data analysis. Aust N Z J Psychiatry. 2004;38(5): Jung JJ, Warren FA, Kahanowicz R. Bilateral visual loss due to a giant olfactory meningioma. Clin Ophthalmol. 2012;6: doi: /OPTH.S Kaur D, Ajinkya S, Nabi J, Manzoor A, Ghildiyal R. Meningioma masquering as acute psychosis with symptoms of schizophrenia. Bombay Hosp J. 2012; 54(2): Lampl Y, Barak Y, Achiron A, Sarova-Pinchas I. Intracranial meningiomas: correlation of peritumoral edema and psychiatric disturbances. Psychiatry Res. 1995;58(2): Leo RJ1, DuBois RL. A case of olfactory groove meningioma. Misdiagnosed as Schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2016;77(1):67-8. doi: /JCP.15cr Lisanby SH, Kohler C, Swanson CL, Gur RE. Psychosis secondary to brain tumor. Semin Clin Neuropsychiatry. 1998;3(1): Madhusoodanan S, Patel S, Reinharth J, Hines A, Serper M. Meningioma and psychiatric symptoms: a case report and brief review. Ann Clin Psychiatry. 2015;27(2): Maurice-Williams RS. Micturition symptoms in frontal tumors. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1974;37(4): Nakamura M, Struck M, Roser F, Vorkapic P, Samii M. Olfactory groove meningiomas: clinical outcome and recurrence rates after tumor removal through the frontolateral and bifrontal approach. Neurosurgery. 2007;60(5): doi: /01. NEU Radzik J, Zawadzka A, Leszek J, Miś M, Druszcz A. The course of meningioma of the olfactory in a patient with a 7-year long psychiatric history: case study, and diagnostic difficulties. Psychogeriatr Pol. 2009; 6(3):

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