CIUR MÁRIO DIAS CORRÊA JÚNIOR Faculdade de Medicina da UFMG
Definição Feto que por motivos patológicos apresenta crescimento inferior ao normal (dentro do previsto pelo seu potencial genético), com repercussões variáveis na sua saúde
Definições Baixo peso: peso < 2500g Prematuro: < 37 semanas PIG: peso < P10 CIUR: peso inadequado para IG < percentil 10, 5 ou 3 < 2 desvios padrão
Epidemiologia 3 a 10% dos nascimentos nos EUA (40.000/ano) 6 a 30% em países em desenvolvimento 6,8% na UNIFESP (Bertini, 1992) 12% em Pelotas (Barros, 2008)
Importância
Importância Aporte diminuído para o feto de: Oxigênio Nutrientes Hipóxia Restrição de crescimento Síndrome do CIUR
Importância Privação de oxigênio Efeitos graves e imediatos Privação de nutrientes Efeitos brandos, a longo prazo
Resposta fetal à hipóxia Oxigenação 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Funcionamento placentário Funcionamento placentário 100% Feto recebendo 0 2 e nutrientes de maneira adequada Crescimento normal
Resposta fetal à hipóxia Oxigenação 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Funcionamento placentário Funcionamento placentário 90% Feto recebendo 0 2 e nutrientes de maneira adequada Crescimento normal
Resposta fetal à hipóxia Oxigenação 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Funcionamento placentário Hipoxemia: Redução da atividade; Desaceleração do crescimento
Resposta fetal à hipóxia Oxigenação 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Funcionamento placentário Hipóxia: Redistribuição do fluxo; Surgimento de hormônios do stress; Metabolismo anaeróbico nos tecidos periféricos.
Resposta fetal à hipóxia Oxigenação 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Funcionamento placentário Asfixia: Metabolismo anaeróbico nos órgãos centrais
Resposta fetal à hipóxia Oxigenação 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Funcionamento placentário Óbito intra-uterino
Conseqüências da restrição de O 2 e nutrientes Feto Recém-nascido 1 a 5 anos de vida Infância/adolescência Idade adulta (>50 anos) CIUR, oligodrâmnio, morte Hemorragia IV, SDR, Encefalopatia hipóxico isquêmica, morte Atraso no desenvolvimento, convulsões, paralisia cerebral Desordem de atenção, déficit escolar, epilepsia HAS, DM, AVC, IAM, óbito
Peso ao Nascimento X Pressão arterial Pressão sistólica média em 1228 homens e mulheres entre 60 e 71 anos, de acordo com o peso ao nascimento Law CM, et al. Br Med J 1993; 306: 24-27 2,5 3,9
Nurses Study Relação entre o peso ao nascimento de 70.000 profissionais de saúde americanas e doença coronariana não fatal. Curhan GC, et al. Circulation 1996; 94: 1310-1315 <2,27 2,49 2,78 3,86 4,54 >4,54
Programação intra-uterina Genótipo Fenótipo Programação Meio ambiente
Mecanismos de CIUR 70% O 2 e Nutrientes Circulação Materna
Vascularização Placentária Normal Diástole zero na A. umbilical
Classificação Tipo I CIUR Simétrico (10-20%) 0 16 semanas Agressão na fase de hiperplasia celular Tipo II CIUR Assimétrico (70%) > 32 semanas Agressão na fase de hipertrofia celular Tipo III CIUR Misto (5-10%) 16 32 semanas Agressão tanto na hiperplasia quanto hipertrofia
CIUR Simétrico CIUR Assimétrico 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 P90 P10 Peso semanas 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 P90 P10 Peso semanas
Abordagem do CIUR Prevenção Primária (população em geral) Secundária (população com fatores de risco) Predição Diagnóstico Condução
Prevenção Primária Intervalo entre gestações < 6 meses Aumento de 30% de PIG Aumento de 40% de Baixo Peso Intervalo ideal de 18-24 meses Programas para parar de fumar Zhu B-P, et al. NEJM, 1999 Diminuição de 6% no tabagismo Diminuição de 19% no BP ao nascimento Lumley J et al. Cochrane, 2007 (48 RCT, n>20.000)
Repouso Prevenção Primária Gestação múltipla: BPN: RR:0,83 (95%, IC: 0,67-1,03) PPT: aumento de 84% Redução do peso Crowther, et al. Cochrane, 2007 (6 RCT, n=1.421) Sem evidências / poucos estudos Exercícios físicos Sem evidências / poucos estudos
Prevenção Primária Nutrição - sem evidências de benefício: Orientação nutricional Dieta com pouco sal Suplementação de: Cálcio Magnésio Acido fólico Ferro Zinco Vitamina D Omêga 3 (Kafatos AG, et al. Am J Clin Nutr., 1989) (Steegers. BJOG, 1997) (Hofmeyer, et al. Cochrane, 2006) (Makrides M, Crowther CA. Cochrane, 2007) (Mahomed K. Cochrane, 2007) (Smutts. OG, 2003)
Prevenção Primária Ultra-sonografia precoce: Melhor método para estimar a IG Diminuição do pós-datismo Ligeiro aumento no número de PPT Diminuição no número de PIGs Diminuição tanto de falso positivo quanto de falso negativo no diagnóstico do PIG Nelson JP, Cochrane 2006 (9 RCT, n > 24.000)
Doppler de Artérias Uterinas
Predição Doppler das artérias uterinas entre 23 e 24 semanas: RR de CIUR: 4 Sensibilidade: 20% Sensibilidade CIUR abaixo de 34 sem: 60% VPP: 8 54% VPN: 88 97% Revisão de 15 trabalhos: + de 20.000 pacientes
Prevenção Secundária Hipertensas Hipertensão Grave (PA > 160 x 100mmHg) Hipertensão leve/moderada (PAS 140-159 PAD:90-99) PAD x Mortalidade Perinatal n = 210.814 Steer PJ, et al. BMJ, 2004
Prevenção Secundária Tratamento da Hipertensão leve/moderada com beta-bloqueador Aumento de 56% Abalos E, et al. Cochrane, 2001
Prevenção Secundária Qualquer anti-hipertensivo para hipertensão leve/moderada
Prevenção Secundária Aspirina em baixas doses (80 160mg/dia) População de alto risco Diminuição de PIG de 10% Iniciada antes de 20 semanas Diminuição de PIG de 18% Dose > 75mg Diminuição de PIG de 32% Diminuição da Mortalidade perinatal de 16% Knight M, et al. Cochrane, 2000
Prevenção Secundária Trombofilias: 33 mulheres com gestações anteriores complicadas (DHEG, CIUR, DPP)e trombofilia AAS (100mg/dia) e HBPM (40mg/dia) Sem TTO: Peso: 1175g ± 590 IG: 32 ± 5 Com TTO: Peso: 2719 ± 526 IG: 37 ± 2 Kupferminc MJ, et al.hypertens Pregnancy. 2001;20(1):35-44
Diagnóstico História Obstétrica Medida da altura uterina Ultra-sonografia
Ultra-sonografia Medida da Circunferência Abdominal: < percentil 10 melhor parâmetro para rastreamento < percentil 5 melhor parâmetro para diagnóstico
Ultra-sonografia Outros parâmetros: Oligodrâmnio ILA 5 Maior bolsão 2 Avaliação do peso Peso estimado < P 10 Proporções corpóreas CC/CA > P 95 Fêmur/CA > 23,5
Ultra-sonografia Curvas personalizadas (customizadas) Avaliam o crescimento do feto baseando em fatores individuais (raça, tamanho dos pais, etc)
Vênus de Milo 130-90, AC David Michelangelo 1504 Una familia Fernando Botero 1989
Curvas Customizadas Ultra-sonografia
Doppler Ajuda no diagnóstico diferencial entre o feto PIG e o feto com CIUR Fundamental na condução do CIUR assimétrico
Condução Idade Gestacional Presença de intercorrências maternas Exames: US Doppler
Gestações 34 semanas Complicações da prematuridade não são frequentes. Objetivos: Retirar um feto em boas condições Retirar o feto antes que a privação de nutrientes exerça sua programação
Mortalidade Neonatal por Idade Gestacional
Gestações 34 semanas CA e/ou Peso < p10 Doppler e PBF quinzenais Normal Interrupção 38 semanas Sinais de Agravamento Interrupção
Sinais de Agravamento do CIUR Centralização de Fluxo (IUC 1) Peso ou circunferência abdominal percentil 3 Oligodrâmnio (ILA 5 ou MB < 2) Perfil biofísco fetal 6/10 Diástole zero na artéria umbilical
Gestações entre 30 e 34 semanas A prematuridade é um problema importante: Problemas respiratórios são as complicações mais frequentes Objetivos: Retirar o feto em boas condições Reduzir a morbidade respiratória
Morbidade Neonatal por IG
Corticóides para prevenir SDR Redução de 47% Crowley, P. Cochrane, 1996.
Gestações entre 30 e 34 semanas CA e/ou Peso < p10 Doppler e PBF quinzenais Normal Interrupção 38 semanas Sinais de Agravamento Corticóide Interrupção
Seqüência de alteração dos exames de vitalidade fetal Diminuição do crescimento (CA < percentil 10) Aumento da resistência na Art. Umbilical Diminuição da resistência na ACM Oligodrâmnio Diminuição dos Mov. Respiratórios Diminuição dos Mov e Tônus Fluxo reverso no DV Desacelerações na CTG Semanas Dias Óbito
Gestações < 30 semanas Prematuridade é problema grave Sequelas neurológicas são comuns Objetivos: Ganhar o máximo de tempo possível para reduzir a mortalidade e o risco de sequelas
Mortalidade Neonatal por Idade Gestacional
Sequelas Neurológicas % Idade Gestacional em semanas N = 903.402
Gestações < 30 semanas CA e/ou Peso < p10 Gestação 26 semanas Considerar cariótipo e pesquisa de infecções fetais Gestação > 26 semanas Anormalidades Aguardar desfecho espontâneo Sinais de Agravamento Internação, Corticoterapia, Avaliação fetal diária Sem alterações Doppler e PBF quinzenais Normal Acompanhamento
Gestações < 30 semanas Doppler e PBF quinzenais Sinais de Agravamento Internação, Corticoterapia, Avaliação fetal diária Normal Acompanhamento Sinais de Descompensação Não Interrupção após 30 semanas Sim Interrupção MgSO4 para neuroproteção
Sinais de Descompensação Diástole reversa na artéria umbilical Fluxo reverso no ducto venoso Perfil biofísico fetal 4/10 Desacelerações na cardiotocografia
MgSO4 para neuroproteção Redução de 31%
Terapêutica Suplementação nutricional: Proteínas (NS) Glicose (NS) Hormônios: Mineralocorticóides (NS) Estrogênios (NS) Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cochrane, 2002 Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cochrane, 2002
Terapêutica Bloqueadores dos canais de cálcio IP da artéria umbilical (retorno em 90 min) Sem diminuição da mortalidade Betamiméticos Rizzo, G, et al. Gynecol Obstet Invest. 1987;24(3):151-4. Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cochrane 2001
Terapêutica Repouso no leito Expansão de volume Não significativo Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cochrane, 1994 Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cochrane, 1996
Terapêutica Oxigênio terapia 8 l/min a 40% 24h/dia 6 a 17 dias Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cochrane, 2002
Terapêutica Óxido Nítrico 108 fetos com peso < P10 78 L-Arginina peso: 2823g 29% PIG 30 sem tratamento peso: 2495 (p = 0,027) 73% PIG (p < 0,01) Sieroszewski P, et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004 Jun;15(6):363-6.
Conclusões Prevenção: Intervalo entre partos > 6 meses Parar de fumar AAS 100mg/dia Heparina nas mulheres com trombofilias
Conclusões Diagnóstico: US precoce para datação CA é o melhor parâmetro de rastreamento Associação do Doppler (umbilical e uterinas), avaliação do líquido amniótico e índices corporais ajudam no diagnóstico. Curvas personalizadas podem ajudar
Conclusões Condução: Interrupção é a única alternativa confiável Baseada na idade gestacional Utilizar Doppler e PBF Corticóides para amadurecimento pulmonar Considerar MgSO4 para neuroproteção Medidas terapêuticas sob estudo
OBRIGADO! mariodcorrea@ufmg.br