Mri Inês Couto de Oliveir I Káti Silveir d Silv II Sint Clir Gomes Junior II Vâni Mtos Fonsec I,II Resultdo do teste rápido nti- HIV pós o prto: um meç à mmentção o nscimento Delivering rpid HIV tests results fter delivery: thret to brestfeeding t birth RESUMO I Deprtmento de Epidemiologi e Bioesttístic. Instituto de Súde d Comunidde. Universidde Federl Fluminense. Niterói, RJ, Brsil II Unidde de Pesquis Clínic. Instituto Fernndes Figueir. Fundção Oswldo Cruz. Rio de Jneiro, RJ, Brsil OBJETIVO: Anlisr ftores ssocidos à não-mmentção n primeir hor de vid, sobretudo influênci do momento do resultdo do teste rápido nti-hiv. MÉTODOS: Estudo de coorte, sendo o ponto inicil submissão o teste rápido e o finl primeir mmd do bebê. A populção estudd incluiu 944 prturientes submetids o teste rápido nti-hiv, com resultdo negtivo, em 2006, nos cinco hospitis migos d crinç do Sistem de Gestção de Alto Risco no município do Rio de Jneiro, RJ. Entrevistdors treinds obtiverm ddos do lbortório e do prontuário e no pós-prto plicrm questionário pr entrevist às mães. O modelo multinível foi dotdo pr nlisr influênci de crcterístics sociodemográfics, de ssistênci pré-ntl e o prto sobre não-mmentção n primeir hor de vid. RESULTADOS: Dentre s prticipntes, pens 15,6% receberm seu resultdo ntes do prto, 30,8% depois do prto e 53,6% ind desconhecim o resultdo o ser entrevistd. A prevlênci de não-mmentção n primeir hor de vid foi de 52,5% (IC 95%: 49,3;55,8). Após juste, o recebimento do resultdo do teste rápido pós o prto dobrou o risco d não-mmentção n primeir hor de vid (RR=2,06; IC 95%: 1,55;2,75). Outros ftores de risco form: cor não brnc, rend mtern de um slário mínimo ou menos, prto cesáreo, mãe não querer mmentr o bebê o nscimento e mãe referir que equipe hospitlr não escutv. O desconhecimento d relizção do teste rápido nti-hiv pel mãe se mostrou como ftor de proteção. CONCLUSÕES: O principl ftor de risco pr não-mmentção n primeir hor de vid foi o recebimento do resultdo do teste rápido pós o prto. O teste nti-hiv deve ser mplmente disponibilizdo no pré-ntl e o teste rápido deve ser relizdo sob indicção, n dmissão, com busc tiv e pront comunicção do resultdo à mulher. Correspondênci Correspondence: Mri Inês Couto de Oliveir R. Mrquês do Prná, 303/3º ndr Centro 24033-900 Niterói, RJ, Brsil E-mil: mrinesco@superig.com.br DESCRITORES: Aleitmento Mterno. Mulher. Sorodignóstico d AIDS. Trnsmissão Verticl de Doenç Infeccios, prevenção & controle. Estudos de Coortes. Recebido: 19/12/2008 Revisdo: 18/6/2009 Aprovdo: 7/7/2009
61 ABSTRACT OBJECTIVE: To nlyze fctors ssocited with filure to brestfeed during the first hour of life, especilly the influence of time of delivery of rpid HIV test results. METHODS: Cohort study, beginning with the dministrtion of the rpid test nd ending the first time the bby is brestfed. The study popultion included 944 delivering mothers tht received rpid HIV testing with negtive result in five Bby-Friendly hospitls of the High-Risk Pregnncy System in the city of Rio de Jneiro, Southestern Brzil, in 2006. Trined interviewers obtined dt from lbortory nd ptient chrts nd interviewed mothers shortly fter delivery. The influence of sociodemogrphic vribles nd ntentl nd delivery cre chrcteristics on filure to brestfeed during the first hour of life ws determined through multilevel model. RESULTS: Among prticipnts, 15.6% received the result of rpid HIV testing before delivery, 30.8% fter delivery, nd 53.6% hd not yet been informed of their results t the time of the interview. Prevlence of filure to brestfeed in the first hour of life ws 52.5% (95% CI: 49.3;55.8). After djustment, hving received the result of rpid testing only fter delivery doubled the risk of filing to brestfeed in the first hour (RR=2.06; 95% CI: 1.55;2.75). Other risk fctors included nonwhite skin color, mternl income of up to one minimum wge, delivery by C-section, mother s lck of desire to brestfeed t birth, nd mother s report tht the hospitl stff did not listen to her. Lck of knowledge of HIV testing from the mother s prt ws found to be protective fctor. CONCLUSIONS: The mjor risk fctor for not brestfeeding in the first hour of life ws filure to receive the results of rpid HIV testing prior to delivery. HIV testing should be mde widely vilble during ntentl cre; rpid testing should be performed upon dmission, only when indicted, nd with ctive serch nd prompt delivery of results to expecting mothers. DESCRIPTORS: Brest Feeding. Women. AIDS Serodignosis. HIV Infections, dignosis. Infectious Disese Trnsmission, Verticl, prevention & control. Cohort Studies. INTRODUÇÃO A mmentção contribui pr súde d mulher 10 e d crinç. 21 Ftores como flt de poio à mmentção n tenção primári à súde, 4 seprção mãe-filho no pós-prto imedito, início trdio d primeir sucção e uso indequdo de suplementos têm contribuído pr o desmme precoce. 13 A Inicitiv Hospitl Amigo d Crinç (Orgnizção Mundil d Súde/Fundo ds Nções Unids pr Infânci) propõe mobilizção dos serviços obstétricos pr doção de Dez Pssos pr o Sucesso do Aleitmento Mterno. 17 O Psso 4 recomend: judr s mães inicir mmentção n primeir mei hor pós o prto. 22 Est jud deve ser proporciond pel equipe de súde n sl de prto, enqunto mãe e recém- nscido estão lerts e intergindo. O contto pele pele propici primeir sucção de form espontâne n primeir hor de vid, 16 o que contribui pr o umento d durção do leitmento mterno 15 e pr redução d mortlidde neontl. 8 Apesr ds vntgens do leitmento mterno, su prátic por mães soropositivs é contr-indicd no Brsil, pois represent risco dicionl de trnsmissão verticl de 14% (IC 95%: 7;22). 7 A tx de trnsmissão verticl do HIV sem qulquer intervenção situ-se em torno de 20% e, com o uso combindo do Protocolo 076 do Aids Clinicl Tril Group (PACTG 076), há um redução de 67,5%. b No Brsil, trnsmissão verticl diminuiu de 16,0% 19 pr 3,7% 5 entre 1997 e Ministério d Súde. Secretri de Assistênci à Súde PN DST/AIDS. Aleitmento x mulheres infectds pelo HIV- recomendções. Brsíli; 1995. b Ministério d Súde. Secretri Executiv. Coordenção Ncionl de DST e AIDS. Recomendções pr profilxi d trnsmissão verticl do HIV e terpi ntiretrovirl em gestntes. Brsíli; 2003. (Mnuis, 46).
62 Teste rápido nti-hiv e mmentção o nscer de Oliveir MIC et l 2002, embor implementção deste protocolo ind não estej plenmente concluíd. A usênci de detecção d infecção pelo HIV durnte o pré-ntl represent um oportunidde perdid de prevenção d trnsmissão verticl, e o uso do teste rápido pr detecção de nticorpos nti-hiv no momento d internção pr o prto deveri ser um exceção. Estudo relizdo no Rio de Jneiro encontrou um proporção de 74,7% de gestntes testds pr o HIV. 20 A prevlênci de mulheres com resultdo disponível de exme nti-hiv ntes d internção pr o prto foi estimd em 62,5% pr o Brsil, e em 78,3% pr Região Sudeste em 2004. 18 O Projeto Nscer-Mterniddes, instituído em 2002, visou reduzir trnsmissão verticl do HIV por meio de medids como o estbelecimento do sttus sorológico de 100% ds prturientes que não tivessem sido testds durnte o pré-ntl, medinte testgem pr o HIV no período do pré-prto imedito. 3 Este teste é voluntário e sigiloso e deve ser relizdo medinte conselhmento e consentimento verbl d mulher. c A prtir de 2007, b o Ministério d Súde pssou recomendr ofert de um novo teste pr o HIV no terceiro trimestre de gestção pr s gestntes testds no primeiro trimestre. Mnteve recomendção que o profissionl de súde não dev proibir o leitmento mterno no cso de mulher não ter sido testd ou do resultdo do teste não estr disponível, pois contrindicção deve ser bsed em dignóstico de HIV regente e, não hvendo este dignóstico, o leitmento mterno deve ser ssegurdo tods s crinçs. c A prevlênci de soropositividde pr o HIV encontrd em 2007 em gestntes no Estdo do Rio de Jneiro foi de 0,15%, menor d Região Sudeste e inferior à prevlênci ncionl (0,21%). 14 Mesmo n clientel de gestntes nunc testds n grvidez e submetids o teste rápido, não ultrpssou 3,2% em estudo relizdo em Ribeirão Preto, SP. 6 Seri esperdo, portnto, que relizção do teste rápido não gersse um impcto importnte n mmentção o nscimento. O presente estudo teve por objetivo nlisr ftores ssocidos à não-mmentção n primeir hor de vid, sobretudo influênci do momento do resultdo do teste rápido nti-hiv. MÉTODOS Estudo de coorte relizdo no município do Rio de Jneiro, RJ. A populção foi compost por tods s mulheres que relizrm teste rápido nti-hiv por ocsião do prto nos cinco Hospitis Amigos d Crinç, pertencentes o Sistem de Gestção de Alto Risco do Sistem Único de Súde, entre 11 de setembro e 11 de dezembro de 2006. O compnhmento desss mulheres iniciou-se n submissão o teste rápido nti-hiv, recuperdo do livro de registros do lbortório, pssndo pelo momento do prto té o momento d primeir mmd. O estudo piloto relizdo pr cálculo mostrl indicou um prevlênci de não-mmentção o nscimento de 50% entre s mulheres soronegtivs submetids o teste rápido nti-hiv. A prtir deste prâmetro, estimou-se que seri necessári um mostr de 700 mães pr um poder esttístico de 99% e um nível de confinç de 95%. Form incluíds no estudo s mulheres submetids o teste rápido nti-hiv, com filhos nscidos vivos, em regime de lojmento conjunto. Form excluíds quels cujos filhos nscerm com Apgr menor do que 7 no quinto minuto e/ou que ficrm em unidde neontl por qulquer período de tempo, pois ests situções poderim contr-indicr mmentção o nscimento. As prturientes soropositivs tmbém form excluíds d nálise do desfecho não-mmentção n primeir hor de vid. Pr identificção ds prturientes submetids o teste rápido nti-hiv, foi relizdo um levntmento diário no lbortório de cd hospitl, sendo o nome dests mulheres trnscrito pr o formulário de colet de ddos do lbortório. No posto de enfermgem do lojmento conjunto, o formulário er confrontdo dirimente com relção de pcientes internds. O prontuário dests mães er consultdo, os ddos reltivos o prto erm trnscritos pr um mp diário e s mães elegíveis erm então entrevistds no lojmento conjunto. Cso no momento d entrevist o recém-nscido ind não tivesse sido mmentdo, entrevistdor retornv àquel mãe o finl do di pr colet do ddo referente o tempo decorrido entre o nscimento e primeir mmd. Os horários ds rotins do hospitl erm utilizdos pr uxilir s mães neste recordtório. Os instrumentos de colet de ddos, previmente testdos, form: formulário pr colet de ddos do lbortório do hospitl, mp diário pr verificção dos critérios de elegibilidde e trnscrição de ddos do prontuário mterno e questionário pr entrevist. Ministério d Súde. Portri GM nº 2104, de 19 de novembro de 2002. Institui no âmbito do Sistem Único de Súde - SUS o Projeto Nscer-Mterniddes. Dirio Oficil Unio. 2002 set 21;Seção1:48. b Ministério d Súde. Secretri de Vigilânci em Súde. Progrm Ncionl de DST e Aids. Protocolo pr prevenção de trnsmissão verticl de HIV e sífilis: mnul de bolso. Brsíli; 2007. (B. Texto Básicos de Súde -Mnuis, 80). c Ministério d Súde. Secretri de Vigilânci em Súde. Secretri de Atenção à Súde. Mnul normtivo pr profissionis de súde de mterniddes d inicitiv Hospitl Amigo d Crinç. Referênci pr mulheres HIV positivs e outrs que não podem mmentr. Brsíli; 2004.
63 As mulheres form entrevistds por seis enfermeirs ou cdêmics de enfermgem treinds. Cd entrevistdor foi locd em um hospitl e er supervisiond semnlmente por um pesquisdor específico, e quinzenlmente pel coordendor d pesquis. Um ds entrevistdors relizv substituições eventuis. Pr comprção do perfil do grupo de mães elegíveis entrevistds e não entrevistds, form colhidos ddos ds declrções de nscidos vivos dos recémnscidos. No período do estudo ocorrerm 4.895 prtos, tendo 1.396 (28,5%) prturientes sido submetids o teste rápido nti-hiv. Desse universo, 322 mulheres (23,1%) form excluíds, restndo 1.074 mães elegíveis. Ds elegíveis, 42 mulheres (3,9%) se recusrm prticipr d pesquis e houve perd de 77 mulheres (7,2%) por lt hospitlr precoce ou outro motivo, sendo entrevistds 955 prturientes. As crcterístics sociodemográfics, de ssistênci pré-ntl e o prto ds mulheres entrevistds se mostrrm semelhntes às ds perds/recuss. A únic vriável que diferiu (p=0,01) entre os grupos foi o sttus prévio de HIV segundo o prontuário. Pr nálise dos ddos form utilizdos os progrms Epi Info e SPSS. A ssocição entre vriável de exposição principl momento do resultdo do teste rápido nti-hiv em relção o prto e o desfecho não-mmentção n primeir hor de vid foi nlisd prtir do risco reltivo, considerndo crcterístics: 1- socioeconômics: idde, escolridde, rç, trblho, rend e presenç de compnheiro; 2- reprodutivs: pridde, número de relcionmentos n vid e no último no; 3- de ssistênci pré-ntl: número de consults, período de relizção de teste nti-hiv n grvidez e seu resultdo; 4- de ssistênci o prto: mãe ter conhecimento d relizção do teste rápido nti-hiv, resultdo do teste rápido nti-hiv, tipo de prto, mãe querer colocr o bebê o peito o nscimento, mãe considerr que equipe hospitlr escutv o que el tinh dizer sobre si e o bebê, e hospitl de ocorrênci do prto. O tempo té primeir mmd foi ctegorizdo em mmentção n primeir hor de vid ou não-mmentção n primeir hor de vid. O risco reltivo, com seu respectivo intervlo com 95% de confinç, foi estimdo prtir de um modelo multinível, com função de ligção complementr log log. 9 Est função de ligção é preferid pr eventos binários com probbilidde de ocorrênci muito freqüente, como foi observdo. 12 A bordgem multinível foi dotd pr cptr influênci d correlção intr-hospitlr sobre não-mmentção n primeir hor de vid. 9 O modelo tem como vriáveis do nível mis gregdo s crcterístics d unidde e como nível individul s crcterístics mterns. As vriáveis preditors do modelo form definids pós nálise bivrid, devendo tingir um nível de significânci de 20% pr serem considerds no processo de modelgem. No modelo finl, form considerds vriáveis com nível de significânci menor que 5%. O estudo foi provdo pelos Comitês de Étic do Instituto Fernndes Figueir/Fundção Oswldo Cruz e d Secretri Municipl de Súde do Rio de Jneiro. Os ddos form colhidos medinte ssintur de termo de consentimento livre e esclrecido. RESULTADOS Foi encontrd um prevlênci de soropositividde o teste rápido nti-hiv de 0,8%, tnto entre o totl de prturientes elegíveis e não elegíveis submetids o teste (11/1396), qunto entre s mães entrevistds (8/955). Nenhum ds oito mães soropositivs entrevistds mmentou seu bebê durnte internção hospitlr, e houve três csos de mães soronegtivs em que não foi possível estbelecer o momento d primeir mmd, tendo nálise do desfecho sido relizd em 944 mães. A prevlênci de não-mmentção n primeir hor de vid foi de 52,5% (IC 95%: 49,3;55,8). A Tbel 1 mostr que esss mulheres submetids o teste rápido soronegtivs pr o HIV erm jovens, miori de cor não-brnc e com ensino fundmentl completo. Quse metde (46,9%) ds mães trblhvm for de cs n époc d entrevist ou qundo ficrm grávids. Apens 27,6% ds mães recebim mis de um slário mínimo por mês. A rend fmilir per cpit, em 84,4% dos domicílios, foi de um slário mínimo ou menos. A grnde miori ds mães tinh compnheiro, ds quis 66,3% tiverm outros relcionmentos n vid, e entre ests, 13,4% o tiverm no último no (ddos não mostrdos n tbel). N nálise bivrid, mãe receber um slário mínimo ou menos e ser de cor-não brnc se mostrrm ftores de risco pr não-mmentção n primeir hor. A grvidez tul foi plnejd em 31,6% dos csos e 8,8% ds mães não fizerm pré-ntl. A miori (78,7%) ds mães informou hver relizdo exme de rstremento do HIV no pré-ntl, ds quis 79,8% receberm resultdo negtivo e 20,2% desconhecim o resultdo. Nenhum dests crcterístics esteve significtivmente ssocid o desfecho (Tbel 2). Em relção à ssistênci hospitlr, observou-se que 75,0% ds mães tinhm conhecimento d relizção do teste rápido nti-hiv pelo hospitl. Ao serem perguntds qundo souberm o resultdo do teste rápido, pens 15,6% hvi recebido o resultdo ntes do prto, 30,8% receber depois do prto e mis d metde (53,6%) ind desconheci o resultdo no momento d entrevist (Tbel 3). A proporção de indeterminção do momento do resultdo segundo o prontuário mterno foi semelhnte, de 51,5%.
64 Teste rápido nti-hiv e mmentção o nscer de Oliveir MIC et l Tbel 1. Crcterístics socioeconômics e reprodutivs de mães submetids o teste rápido nti-hiv em Hospitis Amigos d Crinç segundo nálise bivrid em relção à não mmentção do recém-nscido n primeir hor de vid. Rio de Jneiro, RJ, 2006. Vriável Freqüênci Não mmentção n primeir hor n % % RR IC 95% Fix etári (nos) (n=944) 13 19 253 26,8 49,4 0,92 0,80;1,06 20 34 607 64,3 53,7 1 35 45 84 8,9 53,6 1,00 0,81;1,23 Escolridde (n=944) Ensino fundmentl incompleto 406 43,0 51,5 1 Ensino fundmentl completo ou mis 538 57,0 53,3 1,04 0,92;1,18 Cor d pele (n=944) Brnc 261 27,6 43,7 1 Não brnc 683 72,4 55,9 1,28 1,10;1,49 Trblho tul ou qundo engrvidou (n=944) Sim 443 46,9 52,6 1 Não 501 53,1 52,5 0,998 0,88;1,13 Rend mtern (n=944) Mãe não tem rend 423 44,8 53,0 1,13 0,97;1,31 Um slário mínimo ou menos 260 27,5 58,1 1,25 1,06;1,48 Mis que um slário mínimo 261 27,6 46,4 1 Rend fmilir per cpit (n=877) Um slário mínimo ou menos 739 84,4 54,0 1 Mis que um slário mínimo 138 15,6 48,6 0,90 0,75;1,08 Tem compnheiro (n=944) Sim 826 87,5 52,3 1 Não 118 12,5 54,2 1,04 0,87;1,24 Pridde (n=939) Primípr 372 39,6 51,3 0,92 0,69;1,23 2 3 filhos 444 47,3 53,4 0,99 0,83;1,20 4 filhos ou mis 123 13,1 53,7 1 Tbel 2. Crcterístics de ssistênci pré-ntl de mães submetids o teste rápido nti-hiv em Hospitis Amigos d Crinç segundo nálise bivrid em relção à não mmentção do recém-nscido n primeir hor de vid, Rio de Jneiro, RJ, 2006. Vriável Freqüênci Não mmentção n primeir hor n % % RR IC 95% Número de consults pré-ntis (n=935) 0 82 8,8 52,4 0,96 0,77;1,20 1 3 104 11,1 51,9 0,95 0,77;1,16 4 6 291 31,1 50,2 0,92 0,79;1,05 7 ou mis 458 49,0 54,8 1 Período de relizção de exme nti-hiv (n=906) Não fez exme nti-hiv 193 21,3 52,8 0,97 0,81;1,16 Primeiro trimestre d grvidez 248 27,4 54,4 1 Segundo trimestre d grvidez 312 34,4 49,4 0,91 0,77;1,06 Terceiro trimestre d grvidez 153 16,9 54,2 1,00 0,83;1,20 Resultdo do exme nti-hiv (n=733) Negtivo 585 79,8 52,6 1 Não sei 148 20,2 50,0 0,95 0,79;1,14
65 Tbel 3. Crcterístics de ssistênci o prto de mães submetids o teste rápido nti-hiv em Hospitis Amigos d Crinç segundo nálise bivrid em relção à não mmentção do recém-nscido n primeir hor de vid. Rio de Jneiro, RJ, 2006. Vriável Freqüênci Não-mmentção n primeir hor n % % RR IC 95% Sbe se fez teste rápido nti-hiv (n=944) Sim 708 75,0 56,5 1 N dúvid/não 236 25,0 40,7 0,72 0,61;0,85 Resultdo do teste rápido nti-hiv (n=943) Negtivo 442 46,9 55,2 1 Não sei 501 53,1 44,8 0,72 0,64;0,81 Qundo soube resultdo do teste rápido (n=935) Antes do prto 146 15,6 47,3 1 Não soube 501 53,6 44,3 0,94 0,77;1,14 Depois do prto 288 30,8 69,4 1,47 1,22;1,77 Tipo de prto (n=944) Norml 637 67,5 47,9 1 Cesáreo 307 32,5 62,2 1,30 1,15;1,46 Mãe queri mmentr o nscimento (n=940) Sim/mis ou menos 542 57,4 46,3 1 Não 402 42,6 60,9 1,32 1,17;1,48 Mãe refere que profissionis escutm (n=944) Sim 719 76,2 50,1 1 Mis ou menos/não 225 23,8 60,4 1,21 1,06;1,37 Hospitl (n=944) 1 387 41,0 85,5 1 2 275 29,1 24,0 0,28 0,23;0,35 3 215 22,8 29,3 0,34 0,28;0,42 4 32 3,4 15,6 0,18 0,08;0,41 5 35 3,7 88,6 1,04 0,91;1,17 Form submetids prto cesrino 32,5% ds mães. Referirm que não querim mmentr n sl de prto 42,6% ds mães, principlmente por considerrem que o hospitl é que deveri definir est rotin, e em segundo lugr porque condição do bebê não er fvorável. A mior prte dos prtos se concentrou em três hospitis, sendo observd um grnde discrepânci n prevlênci do desfecho entre eles, vrindo de 15,6% de não-mmentção n primeir hor de vid 88,6%. Considerrm que não form escutds pelo hospitl 23,8% ds mães. Tods s crcterístics d ssistênci hospitlr se mostrrm significtivmente ssocids à não-mmentção n primeir hor de vid, em pelo menos um de sus ctegoris (Tbel 3). Após juste pelo modelo multinível, o recebimento do resultdo do teste rápido nti-hiv pós o prto dobrou o risco d não-mmentção n primeir hor de vid. Outros ftores que contribuírm pr postergr primeir mmd form: cor não brnc, rend mtern de um slário mínimo ou menos, prto cesáreo, mãe não querer mmentr o bebê o nscimento e mãe referir que equipe hospitlr não escutv. O desconhecimento d relizção do teste rápido nti-hiv pel mãe se mostrou um ftor de proteção (Tbel 4). DISCUSSÃO No presente estudo, mis de um qurto (28,5%) ds prturientes form submetids o teste rápido nti-hiv, proporção semelhnte à encontrd em pesquis relizd em 30 mterniddes brsileirs (28,1%). Em 2006, o Ministério d Súde preconizv que o teste rápido nti-hiv fosse relizdo nquels prturientes que, não tendo sido testds durnte o pré-ntl, Sntos EM, Westmn S, Reis AC, Alves RG. Avlição do gru de implementção do progrm de controle de trnsmissão verticl do HIV em mterniddes do Projeto Nscer, 2007 [citdo 2009 nov 21]. Brsíli; 2007. Disponível em: http://www.ids.gov.br/dt/documents/ storeddocuments/%7bb8ef5daf-23ae-4891-ad36-1903553a3174%7d/%7b3f5a1d6b-09d0-4450-9060-2b5241e5f16b%7d/ Avlico%20Gru%20Implementco%20Projeto%20Nscer.pdf
66 Teste rápido nti-hiv e mmentção o nscer de Oliveir MIC et l Tbel 4. Modelo multinível log log complementr de determinntes d não mmentção do recém-nscido n primeir hor de vid entre mães submetids o teste rápido nti-hiv em Hospitis Amigos d Crinç. Rio de Jneiro, RJ, 2006. Vriável RR IC 95% Cor d pele Brnc 1 Não brnc 1,40 1,12;1,74 Rend mtern Mis que 1 slário mínimo 1 Mãe não tem rend 1,23 0,97;1,56 Um slário mínimo ou menos 1,56 1,21;2,00 Sbe se fez teste rápido nti-hiv Sim 1 N dúvid/não 0,72 0,55;0,94 Resultdo do teste rápido nti-hiv Negtivo 1 Não sei 0,94 0,54;1,65 Qundo soube resultdo do teste rápido Antes do prto 1 Não soube 1,03 0,56;1,90 Depois do prto 2,06 1,55;2,75 Tipo de prto Norml 1 Cesáreo 1,70 1,40;2,07 Mãe queri mmentr o nscimento Sim/Mis ou menos 1 Não 1,42 1,18;1,72 Mãe refere que profissionis escutm Sim 1 Mis ou menos/não 1,34 1,08;1,68 utorizssem su relizção pós conselhmento pel equipe de súde. Aconselhmento refere-se à troc de informções sobre os benefícios do dignóstico precoce pr o controle d infecção mtern, pr prevenção d trnsmissão verticl e pr compreensão dos possíveis resultdos do teste nti-hiv e seu impcto n vid d mulher. b No entnto, ds 955 mulheres submetids o teste rápido entrevistds, 585 (61,3%) já dispunhm de um resultdo negtivo do pré-ntl. Além de o teste rápido nti-hiv ter sido relizdo em quse dois terços ds entrevistds sem indicção, segundo s norms d époc, muits vezes foi prticdo sem conselhmento e sem consentimento d mulher, um vez que 25% dels sequer tinhm conhecimento d su relizção. Os hospitis nos quis foi conduzid pesquis cumprem os Dez Pssos pr o Sucesso do Aleitmento Mterno. 17 Neles, esper-se que pelo menos 80% ds mães com prto norml e 50% dquels submetids o prto cesáreo mmentem n primeir hor de vid. 22 No entnto, no presente estudo, nem metde (47,5%) ds mães submetids o teste rápido nti-hiv mmentrm seus filhos n primeir hor de vid, prevlênci est pens um pouco superior à estimd pel Pesquis Ncionl de Demogrfi e Súde d Crinç e d Mulher pr todo o Brsil (43,0%) e pr Região Sudeste (37,7%) no no de 2006. c Nos hospitis estuddos, este evento teve múltipls determinções, ds quis mis importnte foi mulher ter recebido o resultdo do teste rápido pós o prto. Testes rápidos pr detecção de nticorpos nti-hiv são testes de trigem que produzem resultdos em, no Ministério d Súde. Portri GM nº 2104, de 19 de novembro de 2002. Institui no âmbito do Sistem Único de Súde - SUS o Projeto Nscer-Mterniddes. Dirio Oficil Unio. 2002 set 21;Seção1:48. b Sntos EM, Westmn S, Reis AC, Alves RG. Avlição do gru de implementção do progrm de controle de trnsmissão verticl do HIV em mterniddes do Projeto Nscer, 2007[citdo 2009 nov 21]. Brsíli; 2007. Disponível em: http://www.ids.gov.br/dt/documents/ storeddocuments/%7bb8ef5daf-23ae-4891-ad36-1903553a3174%7d/%7b3f5a1d6b-09d0-4450-9060-2b5241e5f16b%7d/ Avlico%20Gru%20Implementco%20Projeto%20Nscer.pdf c Ministério d Súde. Pesquis Ncionl de Demogrfi e Súde d Crinç e d Mulher -PNDS-2006. Brsíli; 2008.
67 máximo, 30 min. No entnto, rpidez do teste não grnte que seu resultdo estej disponível à equipe d mternidde e à prturiente nesse mesmo przo. No trblho de cmpo foi observdo que, nos cinco hospitis, o lbortório onde er relizdo o teste rápido não se situv no mesmo ndr d mternidde, o que dificultv busc de seu resultdo. A responsbilidde d busc do exme cbe o profissionl que o solicitou, b porém grnde demnd por testes rápidos e sobrecrg de trblho dos profissionis podem tmbém ter dificultdo gilidde n obtenção dos resultdos. Em pesquis de vlição do gru de implementção do Projeto Nscer, pens 26% dos lbortórios entregvm os resultdos dos testes rápidos em tempo hábil pr intervenção oportun, tendo este indicdor presentdo um gru de implntção crítico. c O Ministério d Súde d firm que cbe o serviço proporcionr um logístic pr que o resultdo chegue em tempo hábil, e que o profissionl de súde não deve proibir o leitmento mterno pr s mães cujo resultdo do teste nti-hiv não estej disponível. No entnto, observmos que não houve um homogeneidde de condut entre os hospitis pesquisdos qunto est recomendção, o que contribuiu pr grnde diferenç n prevlênci de não mmentção n primeir hor de vid encontrd entre eles. A prevlênci de teste rápido regente de 0,8% foi o dobro d encontrd em Sergipe (0,4%) 11 e tmbém d encontrd pr o Brsil em 2004 (0,4%), 18 possivelmente porque pesquis se restringiu hospitis do sistem de gestção de lto risco. É preconizd dministrção de AZT intrvenoso por no mínimo três hors ntes do prto, não relizção de ruptur rtificil de membrns e o prto cesáreo pr s mães cujo resultdo do teste rápido sej positivo. e Depreende-se, então, que demor n entreg do resultdo do teste rápido nestes hospitis tenh prejudicdo não só mmentção o nscimento entre s mães soronegtivs, como tmbém instituição de medids profilátics d trnsmissão verticl entre s soropositivs. No modelo multivrido, o prto cesáreo umentou o risco do desfecho em 70%. Embor sej esperd um menor proporção de mmentção o nscimento entre s mães submetids o prto cesáreo, s proporções encontrds nest clientel de mães submetids o teste rápido nti-hiv (52,1% pr prto norml e 37,8% pr prto cesáreo) ind estão distntes do preconizdo. 22 Outr vriável ssocid o desfecho foi mãe referir que não queri mmentr o nscimento. No entnto, o serem nlisdos os motivos pelos quis mãe não o desejv, verificou-se que principl rzão foi mãe considerr que est rotin deveri ser definid pelo hospitl. Est legção sugere que mulher bdic de seu desejo próprio em detrimento ds rotins hospitlres. Nos hospitis estuddos, mior prte ds mães (76,2%) sentiu-se ouvid sobre si mesm e o bebê. No entnto, não se sentir ouvid umentou em 34% o risco d não-mmentção n primeir hor de vid. Foi encontrdo um sobre-risco de 56% pr não-mmentção n primeir hor de vid entre s mães com rend mtern igul ou inferior um slário mínimo, e de 40% entre quels de cor não brnc, pois s mães mis pobres possivelmente form vists pelos profissionis de súde como clientel de risco. Pode-se supor que o conselhmento foi mis prticdo entre mães considerds pelos profissionis de súde como sendo de risco, pr s quis poderi hver mior precução em relção à mmentção em cso de sttus indefinido. O fto de mãe não ter conhecimento d relizção do teste rápido nti-hiv pelo hospitl mostrou ser um ftor de proteção pr o desfecho. Foi observdo ind, n nálise multivrid, que o desconhecimento do resultdo do teste rápido nti-hiv no momento d entrevist não se mnteve ssocido o desfecho. As mulheres que sequer tinhm conhecimento d relizção do teste rápido, provvelmente não form identificds pelos profissionis de súde como pertencentes grupos de risco, e su submissão o teste rápido pode ter sido um mero procedimento de rotin. Algums limitções devem ser considerds. Só foi possível determinr o momento do resultdo do teste rápido nti-hiv em menos d metde ds mulheres devido à usênci de registro no prontuário de informções que permitissem crcterizr este momento e à usênci de comunicção pront deste resultdo às mães. Há tmbém potencil viés de memóri no recordtório do tempo decorrido té primeir mmd, um vez que este ddo foi estimdo pels mães. O treinmento criterioso ds entrevistdors pode ter contribuído pr minorr este viés. Aind ssim, foi possível identificr que o ftor de risco mis importnte pr não-mmentção n primeir Conselho Federl de Medicin. Resolução CFM nº 1665, de 7 de mio de 2003. Dirio Oficil Unio 2003; 3 jun, Sec 1:83-4 b Sntos EM, Westmn S, Reis AC, Alves RG. Avlição do gru de implementção do progrm de controle de trnsmissão verticl do HIV em mterniddes do Projeto Nscer, 2007. [citdo 2009 nov 21]. Brsíli; 2007. Disponível em: http://www.ids.gov.br/dt/documents/ storeddocuments/%7bb8ef5daf-23ae-4891-ad36-1903553a3174%7d/%7b3f5a1d6b-09d0-4450-9060-2b5241e5f16b%7d/ Avlico%20Gru%20Implementco%20Projeto%20Nscer.pdf c Ministério d Súde. Secretri de Vigilânci em Súde. Secretri de Atenção à Súde. Mnul normtivo pr profissionis de súde de mterniddes d inicitiv Hospitl Amigo d Crinç. Referênci pr mulheres HIV positivs e outrs que não podem mmentr. Brsíli; 2004. d Ministério d Súde, Progrm Ncionl de DST e AIDS. Projeto Nscer. Brsíli: Ministério d Súde, 2003. e Ministério d Súde. Secretri de Vigilânci em Súde. Progrm Ncionl de DST e AIDS. Recomendções pr profilxi d trnsmissão mterno-infntil do HIV e terpi nti-retrovirl em gestntes. Brsíli; 2004. (Mnuis, 46)
68 Teste rápido nti-hiv e mmentção o nscer de Oliveir MIC et l hor de vid foi o recebimento do resultdo do teste rápido pós o prto, que implicou risco superior té o prto cesáreo. Apesr de no presente estudo não ter sido relizd comprção de mulheres submetids o teste rápido com mulheres não submetids, os resultdos sugerem que o processo ssistencil de relizção do teste, por si só, já teve impcto sobre o início d mmentção. Foi observdo que mesmo entre s mulheres com resultdo do teste rápido nti-hiv ntes do prto, prevlênci de mmentção o nscimento foi bixo d prticd em Hospitis Amigos d Crinç. 1 Pode-se supor que, qundo o movimento de prtos é intenso, mesmo estndo disponível no prontuário, o resultdo do teste rápido não é consultdo pel equipe de sl de prto em momento oportuno. Se estes resultdos, consistentes em todos os hospitis estuddos, form obtidos em uniddes que se crcterizvm pel promoção do leitmento mterno, poderi se pensr que ns demis mterniddes públics do Rio de Jneiro o qudro seri semelhnte ou mis grve. A prtir de 2007, o Ministério d Súde pssou recomendr que, sempre que possível, lém d relizção de exme pr detecção do HIV n primeir consult de pré-ntl, este exme fosse repetido no início do terceiro trimestre. Est recomendção pode ter umentdo demnd por testes rápidos, pel não disponibilidde do resultdo do exme do terceiro trimestre n ocsião d internção pr o prto. A testgem nti-hiv, mesmo em mulheres de bixo risco, está ssocid ltos níveis de nsiedde. 2 Portnto, o idel é que o teste sej relizdo e seu resultdo estej disponível ind n grvidez, não só pel mior chnce de prevenção d trnsmissão verticl, b como tmbém pr que este processo não venh gerr nsiedde n mulher num momento sensível como o do prto e nscimento. Recomendmos, ssim, que os sistems de referênci e contr-referênci dos serviços pré-ntis com os lbortórios que relizm os exmes sejm revistos, pr que relizção e entreg dos resultdos sejm gilizds ntes d internção pr o prto. Os serviços hospitlres devem solicitr o teste rápido pens qundo indicdo, incorporr busc tiv dos resultdos dos exmes solicitdos, e devolver este resultdo prontmente às mulheres, pois propriedde dos exmes é d clientel. c É recomendável que o Sistem Único de Súde, que disponibiliz o teste rápido, mis dispendioso, oriente s instituições n opercionlizção dequd do teste, contribuindo pr prevenção d trnsmissão verticl e pr o cumprimento do Psso 4 22 n clientel de mulheres soronegtivs testds. Recomendmos tmbém que hj mior rticulção entre s diverss polítics governmentis de ssistênci à mulher no período grvídico-puerperl. No presente estudo, foi possível consttr que o processo de implementção d prevenção d trnsmissão verticl do HIV no momento do prto, entendid como ção prioritári, vem ocorrendo sem um dequd rticulção com norms d Inicitiv Hospitl Amigo d Crinç, do progrm de ssistênci pré-ntl e d Polític de Ncionl de Humnizção do Prto e Nscimento, prevists no Projeto Nscer. d Dentre os obstáculos ess integrção, encontrm-se o grnde volume de prtos de lgums mterniddes, flt de cpcitção e tulizção permnente dos profissionis e s questões opercionis que envolvem relizção do teste nti-hiv e o conselhmento ds mulheres ele submetids. Portnto, o cumprimento do Psso 4 d Inicitiv Hospitl Amigo d Crinç 22 está diretmente ssocido o desenvolvimento de ções que vncem n integrlidde e trnsverslidde de polítics de ssistênci à mulher durnte grvidez, prto e puerpério, contribuindo pr o fortlecimento de su utonomi e melhori d qulidde d tenção à súde d mulher e d crinç. Ministério d Súde. Secretri de Vigilânci em Súde. Progrm Ncionl de DST e Aids. Protocolo pr prevenção de trnsmissão verticl de HIV e sífilis: mnul de bolso. Brsíli; 2007. (B. Texto Básicos de Súde -Mnuis, 80). b Ministério d Súde. Secretri Executiv. Coordenção Ncionl de DST e AIDS. Recomendções pr profilxi d trnsmissão verticl do HIV e terpi ntiretrovirl em gestntes. Brsíli; 2003. (Mnuis, 46). c Conselho Federl de Medicin. Resolução CFM nº 1498, de 10 de julho de 1998. Institui o Progrm de Educção Continud Excelênci Médic, que contrá com um Conselho Editoril escolhido n comunidde científic ncionl ligd o ssunto. Dirio Oficil Unio. 1998 jul 27;Seção1:69. d Ministério d Súde. Portri GM nº 2104, de 19 de novembro de 2002. Institui no âmbito do Sistem Único de Súde - SUS o Projeto Nscer-Mterniddes. Dirio Oficil Unio. 2002 set 21;Seção1:48.
69 REFERÊNCIAS 1. Arújo MFM, Schmitz BAS. Ressessment of Bby-friendly Hospitls in Brzil. J Hum Lct. 2007;23(3):246-52. DOI:10.1177/0890334407303899 2. Biehl J, Coutinho D, Outeiro AL. Technology nd effect: HIV/AIDS testing in Brzil. Cult Med Psychitry. 2001;25(1):87-129. DOI:10.1023/A:1005690919237 3. Crvlho RL, Krhe C, Frin G, Pul DO, Richetti N, Crossettti T. Teste rápido pr dignóstico d infecção pelo HIV em prturientes. Rev Brs Ginecol Obstet. 2004;26(4):325-8. DOI:10.1590/S0100-72032004000400010 4. Oliveir MIC, Cmcho LAB. Impcto ds uniddes básics de súde sobre prevlênci de leitmento mterno exclusivo. Rev Brs Epidemiol. 2002;5(1):41-51. DOI:10.1590/S1415-790X2002000100007 5. Dourdo I, Vers MASM, Brreir D, Brito AM. Tendêncis d epidemi de Aids no Brsil pós terpi nti-retrovirl. Rev Sude Public. 2006;40(Supl):9-17.DOI: 10.1590/S0034-89102006000700003 6. Durte G, Gonçlves CV, Mrcolin AC, Pschoini MC, Quintn SM, Mussi-Pinht MM. Teste rápido pr detecção d infecção pelo HIV-1 em gestntes. Rev Brs Ginecol Obstet. 2001;23(02):107-11. DOI:10.1590/S0100-72032001000200008 7. Dunn TDT, Newell ML, Ades AE, Peckhm CS. Risk of humn immunodeficiency virus type 1 trnsmission through brestfeeding. Lncet. 1992;340(8819):585-8. DOI:10.1016/0140-6736(92)92115-V 8. Edmond KM, Zndoh C, Quigley MA, Ameng- Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delyed brestfeeding initition increses risk of neontl mortlity. Peditrics. 2006;117(3):e380-6. DOI:10.1542/peds.2005-1496 9. Goldstein H. Multilevel Sttisticl Models. 2.ed. London: Edwrd Arnold; 1995. (Kendll s Librry of Sttistics, 3). 10. Heinig MJ, Dewey KG. Helth effects of brest feeding for mothers: criticl review. Nutr Res Rev. 1997;10(1):35-56. DOI:10.1079/NRR19970004 11. Lemos LMD, Gurgel RQ, Fbbro ALD. Prevlênci d infecção por HIV em prturientes de mterniddes vinculds o SUS. Rev Brs Ginecol Obstet. 2005;27(1): 32-6. DOI:10.1590/S0100-72032005000100007 12. McCullgh P, Nelder JA. Genellized Liner Models. 2. ed. London: Chpmn nd Hll/CRC Press; 1989. 13. Mrtines JC, Ashworth A, Kirkwood B. Brest-feeding mong the urbn poor in southern Brzil: resons for termintion in the first 6 months of life. Bull World Helth Orgn. 1989;67(2):151-61. 14. Boletim Epidemiológico AIDS e DST. Brsíli: Ministério d Súde;2007;7(1). 15. Murry EK, Ricketts S, Dellport J. Hospitl prctices tht increse brestfeeding durtion: results from popultion-bsed study. Birth. 2007;34(3):202-11. DOI:10.1111/j.1523-536X.2007.00172.x 16. Righrd L, Alde MA. Effect of delivery room routines on success of first brest-feed. Lncet. 1990;336(8723):1105-7. DOI:10.1016/0140-6736(90)92579-7 17. Sdeh R, Akré J. Ten steps to successful brestfeeding: summry of the rtionle nd scientific evidence. Birth. 1996;23(3):154-60. DOI:10.1111/j.1523-536X.1996.tb00476.x 18. Szwrcwld CL, Souz Jr PRB. Estimtiv d prevlênci de HIV n populção brsileir de 15 49 nos, 2004. Bol Epidemiol AIDS-DST. 2006;3(1):11-5. 19. Tess BH, Rodrigues LC, Newell ML, Dunn DT, Lgo TD. Brestfeeding, genetic, obstetric nd other risk fctors ssocited with mother-to-child trnsmission of HIV-1 in São Pulo Stte, Brzil. São Pulo Collbortive Study for Verticl Trnsmission of HIV-1. AIDS. 1998;12(5):513-20. DOI:10.1097/00002030-199805000-00013 20. Veloso VG, Portel MC, Vsconcellos MTL, Mtzenbcher LA, Vsconcelos ALR, Grinsztejn B et l. HIV testing mong pregnnt women in Brzil: rtes nd predictors. Rev Sude Public. 2008;42(5):859-67. DOI:10.1590/S0034-89102008000500011 21. Victor CG, Smith PG, Vughn JP, Nobre LC, Lombrdi C, Teixeir AM, et l. Evidence for protection by brest-feeding ginst infnt deths from infectious diseses in Brzil. Lncet. 1987;8(8554):319-22. DOI:10.1016/S0140-6736(87)90902-0 22. World Helth Orgniztion, The United Ntions Children s Fund. The globl criteri for the WHO/ UNICEF Bby-Friendly Hospitl Inititive. Genev; 1992. Pesquis finncid pelo Conselho Ncionl de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, Processo Nº: 403015/2005-7). Trblho presentdo no X Encontro Ncionl de Aleitmento Mterno, Belém, PA, em 23/5/2008.