LACTENTE SIBILANTE Como classificar e tratar
Objetivos Discutir as causas de sibilância em lactentes com ênfase no diagnóstico diferencial Abordar o manejo inicial das principais causas de sibilância em crianças Discutir como identificar os lactentes sibilantes com sinais de gravidade
EPIDEMIOLOGIA Estudo EISL evidenciou prevalências entre 40 e 80% de 3 ou mais episódios de sibilância em menores de 15 meses
Experiência recente do Serviço 1. Maior número de lactentes com episódios de sibilância grave - Lactente Sibilante de Difícil Controle 2. Muitos com causas múltiplas juntas a. História familiar de asma b. ambiente desfavorável c. frequentadores de creche d. Sinais de disfagia e. Medidas de tratamento com resultados parciais ou nulos 3. Uma primeira infecção viral moderada a severa parece dar início aos eventos 4. Evolução favorável a longo prazo mas muita morbidade no início
OS 10 MANDAMENTOS DO LACTENTE SIBILANTE 1. Pensar em sibilância associada a vírus 2. Lembrar que asma pode começar cedo 3. O lactente com baixo peso deve ser investigado 4. Sibilância contínua pode ser malformação ou malácea 5. Quem sibila pode aspirar e quem aspira pode sibilar 6. Pensar tuberculosamente
OS 10 MANDAMENTOS DO LACTENTE SIBILANTE 7. As imunodeficiências podem se apresentar como sibilância de difícil controle 8.Quem sibila desde o período neonatal e foi prematuro extremo pode ter displasia e HRB 9.Mesmo lactentes podem aspirar corpo estranho (que algum adulto ESTÚPIDO deu) 10. Investigar conforme gravidade e com recursos adequados (TCAR com imagens ruins só irradiam e de nada ajudam)
SIBILÂNCIA Não há uma definição precisa- três ou mais episódios de sibilância ou sua persistência por pelo menos um mês Sibilo é um sinal clínico frequente Muitas vezes ausculta imprecisa... broncoespasmo 1/3 das crianças < de 5 anos apresenta sibilância Principal causa - infecção viral Sibilância recorrente = ASMA, ASMA, ASMA Algumas causas são raras mas SEMPRE devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de TODA criança com sibilância
CAUSAS DE SIBILÂNCIA EM LACTENTES AGUDAS 1 Asma 2 Aspiração de corpo estranho 3 Bronquiolite. RECORRENTES 1.Asma 2 sibilância pós viral 3 síndromes aspirativas PERSISTENTES Bronquiolite obliterante
Sinais de Alerta - O que deve ser avaliado Anamnese detalhada, MUITO DETALHADA Idade de início Características do quadro inicial Características clínico-evolutivas História neonatal: PMT Exames de triagem neonatal: FC História familiar: asma, FC História psico-social : exposição ambiental Achados sistêmicos Baixo peso Sinais de acometimento de VAS Sinais atopia
Exame físico COMPLETO E DETALHADO Peso/Altura- SEMPRE, CURVA!!! - doença sistêmica Sinais de atopia (RA, Dermatite) Deformidade torácica Baqueteamento digital Sinais de esforço ventilatório (tiragens, BAN, FR) Sibilo/estridor/roncos? Sibilo difuso/localizado/unilateral Sibilo ao alimentar, escape oral Encefalopatia/neuromiopatia Rinoscopia Achados sugestivos de diagnóstico específico
Sinais de Alerta Presente desde o nascimento Início após engasgo Associado à alimentação Diarréia crônica Sempre presente Baixo peso Sintomas associados Inspiratório x expiratório História neonatal: PMT Exames de triagem neonatal: FC História familiar: asma, FC História psico-social : exposição SPA RxT com alteração p.persistente Falha na resposta ao tratamento de asma Apnéia associada Pneumonia recorrente ou infecção
SIBILÂNCIA ASSOCIADA A VIROSES FEBRE associada Sibilância relacionada somente a viroses respiratórias Pesquisa de vírus+ nos episódios Ausência de história pessoal ou familiar de atopia, asma ou rinite alérgica Primeiro episódio caracterizado como bronquiolite viral aguda, com subsequente sibilância recorrente Tendência a apresentar episódios somente no inverno, com redução expressiva no verão CRECHITE Episódios que diminuem de frequência e intensidade
Caso 1
MRC, 5m20d (IGC 4m6d), masculino - DI: 4/2/18 HDA: Há 4 dias com aumento do esforço respiratório, associado a chiado no peito, tosse e engasgos com vômitos. Apresentou 1 pico febril (38oC) no início do quadro.
MRC, 5m20d (IGC 4m6d), masculino - DI: 4/2/18 HMP: # 2 internações prévias por sibilância HMV - Dez/17 e Jan/18 - BQLTE por Parainfluenza 3 # PMT 34sem, sem necessidade de VM - PC, PN 2336g, C 43cm - Triagens neonatais normais (IRT 21 - teste plus) HF: - Pai asmático (até 12a); Mãe com rinite alérgica - Irmão 6 anos, hígido Objetivo: REG, taquipneico, tiragem subcostal, furcular e BAN; Sat 70% AA
RX TÓRAX 24/12/2017-1a internação (chegada)
RX TÓRAX 4/1/2018-1a internação (controle)
RX TÓRAX 13/1/2018-2a internação
RX TÓRAX 19/1/2018-2a internação (controle)
RX TÓRAX 28/1/2018-2a internação (pré-alta)
04/02 - Chegada na Emergência resgate + O2 - Mantidas medicações - RX tórax:
Diante desse quadro quais as hipóteses diagnósticas que você consideraria? 1. Asma de apresentação precoce 2. Bronquiolite Obliterante 3. Disfagia e aspiração 4. Imunodeficiência 5. Discinesia ciliar
Qual a investigação/conduta a ser feita? 1. Tomografia computadorizada 2. Investigação imunológica 3. Pesquisa de aspiração e de RGE 4. Biópsia de cílio e pulmonar 5. teste terapêutico com corticóide sistêmico
LABORATORIAIS 4/2 MIPAS para 3+ 5/2 PCR viral para 3+ 6/2 IgA < 15 IgM 21 IgG < 140 IgE < 2 Hb 12,3 Leuc 6580 Bas 0,2% (13) Eos 0,9% (59) Neut 62,7% (4126) Linf 24,6% (1619) Mon 11,6% (763) Plaq 421 mil 7/2 C3 143 / C4 42 IgA < 15 IgM 21 IgG < 140 CD3 40 CD3/CD4 38 CD3/CD4/CD8 12 (Linf T) CD19 57 (Linf B) CD16-CD56 0,04 (Linf NK) Rel CD4/CD8 3,04 Anti-HIV NR Anti-HBS 4 VSG 2 Retic 102400 (2%) KPC- EQU Alb + / C. Cet + SCID! 9/2 Ur 28 Cr 0,23 Na 144 K 5,3 Gama GT 41 TGO 56 TGP 43 FA 132
VII Mandamento Lembrai sempre das imunodeficiências
Caso 4
N.D.B, 2 a Previamente hígida, encaminhada por quadro de sibilância grave há aproximadamente 60 dias. Teve 2 internações usou de Ceftriaxona e Hidrocortisona. Usou salbutamol, nbz ipratrópio, corticóide oral, albendazol e iniciou seretide 25/125 ½. Solicitado exames como C3, C4, CH50, proteinograma e imunoglobulinas.
Raio-x da segunda internação 14 dias Após o anterior
Diante das imagens iniciais podemos concluir: 1. Radiografias não permitem qualquer diagnóstico 2. Esse raio-x de seios da face sugere imunodeficiência 3. O primeiro é normal 4. O segundo raio-x indica investigar compressão extrínseca de via aérea 5. A tomografia de tórax vai ajudar muito
Alguma outra sugestão? Então vejamos a tomografia
Concluindo o diagnóstico: 1. Agamablobulinemia de Bruton 2. Sindrome de McLeod 3. Hipolasia pulmonar esquerda 4. 异物吸入 (Chinês) 5. Deficiencia de alfa 1 antitripsina
Fibrobroncoscopia
IX Mandamento Não esquecereis que sibilância de início súbito pode ser aspiração de corpo estranho.
CASO 5 Masc, 6m Cirurgia correção Tetralogia Fallot há 35d Desde então sibilância e estridor
Masc, 6m Cirurgia correção Tetralogia Fallot há 35d Desde então sibilância e estridor Estenose subglótica obstruindo 85% da luz. Dilatação com ogiva e balão de dilatação traqueal
CASO 6 Menino, 2m e 10d, ganho pôndero-estatural adequado Em maio iniciou c/ congestão nasal com piora clínica evoluíndo com dificuldade ventilatória, sibilância e tosse. Afebril Primeiro episódio VSR+ Hf de tabagismo, asma e sífilis gestacional c/ tto adequado Oxigenoterapia por 5 dias e evoluiu com piora do quadro e necessidade de VM
CASO 6 Qual a hipótese diagnóstica? Solicitaria algum exame? Vários RxT : sempre com mesmo padrão
CONCLUSÃO: Cisto broncogênico
Dados sugestivos de malformações: Imagem radiológica sugestiva ou persistente História de "pneumonia" tratada sem melhora das imagens do radiograma de tórax Sintomatologia que piora com mudança de posição Início precoce, < 30 dias de vida
Iv Mandamento Não esquecereis que sibilância prolongada pode ser malformação.
Caso 5
7m menino crises de tosse e chiado Há 4 semanas com várias consultas em posto de saúde e emergência Febre várias vezes Usou nebulização com Fenoterol, Prednisolona, Azitromicina, anti-histamínico Tios asmáticos Ambiente úmido, presença de animais domésticos dentro de casa Nega contato com tossidores
Ao exame Regular estado geral Peso no percentil 10 Sibilos mais no lado direito Sat hgb 94% Solicitado rx de tórax
Diante desse quadro clínico e rx qual sua interpretação 1. Pensar em malformação pulmonar pedir TC 2. Pensar em compressão extrínseca de vias aéreas realizar uma fibrobroncoscopia 3. Pensar em TBC pedir PPD Teste de Mantoux 4. Iniciar antibiótico e repetir rx em 1 semana 5. Pedir ecografia de tórax
Pela dúvida diagnóstica solicitou-se TCAR
Retomando a história com a família... Confirmado contato com pai alcoólatra tossidor Colhido lavado gástrico com pesquisa + para BK Tratado com tuberculostático alta com 6 m de tratamento
VI Mandamento Pensar tuberculosamente em nosso meio A história de contato com TB muitas vezes só se confirma depois de 3 anamneses Crianças atendidas em diferentes locais recebem medicações múltiplas
CASO 5 A. L. C., 1 a 3m, masc Com quadro de dificuldade ventilatória e sibilancia desde o nascimento!! SEMPRE CONFIRMAR ESTE DADO!!!! Prematuro, IG=29 sem, PN=980g VM por 12 dias e O2 por 65d Várias visitas em SO por piora ventilatória Mãe asmática Baixo peso/estatura Ao exame: deformidade torácica, sibilos audíveis sem esteto, sat 89% aa
Diagnóstico de displasia broncopulmonar X DPCPN Doença pulmonar crônica que acomete bebês prematuros Uso de O2 por no mínimo 28 d Prevalência variável Característica do centro, critérios diagnósticos Incidência é inversamente proporcional ao Peso do nascimento Acometimento sistêmico Sintomas contínuos desde o período neonatal
Quadro clínico sugestivo de FC e aproximadamente em ordem de frequência Déficit crescimento Esteatorreia Suor salgado!!! Tosse crônica, produtiva História familiar de FC ou óbito de irmão Infecções respiratórias de repetição incluindo bronquiolite/bronquite Íleo meconial, Prolapso retal Edema/hipoproteinemia Pneumonia grave/empiema Síndrome de depleção de sal Icterícia neonatal prolongada
Diagnóstico de Fibrose Cística Dosagem de eletrólitos no suor Screening neonatal- ITR tripsina imunoreativa Pesquisa de mutação genética Mais de 2000 diferentes mutações F508 está presente em 66% dos pacientes com FC Teste de função pancreática Diferença de potencial nasal Diagnóstico pré-natal :DNA em amostra de vilosidades coriônicas -12s
Síndromes aspirativas - Disfagia Presença de fator de risco para aspiração
Síndromes aspirativas - Disfagia Doença do Refluxo gastroesofágico História de piora noturna Crises de choro de causa inexplicável (sugerindo esofagite) Piora de sintomas durante ou após mamadas Diagnóstico- phmetria esofágica
Sibilancia pós viral Bronquiolite obliterante e sequelas das infecções virais Fischer,Mocellin, Tanaka 2019
Bronquiolite obliterante e sequelas das infecções virais Fischer,Mocellin, Tanaka 2019
Quando suspeitar de Bronquiolite Obliterante Tosse e sibilância 6 semanas ou + após pneumonia Doença pulmonar grave com hiperaeração localizada Síndrome do pulmão hiperlucente Crepitações ou sibilância pós pneumonia ou falência ventilatória BO Sintomas graves desproporcionais ao RxT Limitação ao exercício prologada após doença pulmonar Aspiração + sinais clínicos acima
Bronquiolite obliterante Complicação de BVA grave Menor faixa etária Necessitam acompanhamento regular
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