Não há um tratamento específico para o VSR. As medidas são preventivas e visam controle da infecção.

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1 PT REG Terapia Imunoprofilática com Palivizumabe para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) Página 1 de OBJETIVO Estabelecer protocolo de terapia imunoprofilática para Vírus Sincicial Respiratório. 2. ÁREAS ENVOLVIDAS Auditoria; Equipe médica; 3. DEFINIÇÕES O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é um RNA viral, não segmentado, envelopado, da família Paramyxoviridae. Causa infecção aguda do trato respiratório em indivíduos de todas as idades e é o principal agente causador de infecções em lactentes jovens, ocasionando em grande impacto na saúde destes em curto e em longo prazo. 4. DOCUMENTOS ASSOCIADOS NA 5. PROCEDIMENTOS INTRODUÇÃO A maioria das crianças é infectada no primeiro ano de vida e, provavelmente, todas as crianças serão expostas ao vírus até o final do segundo ano de idade, com reinfecções durante toda a vida. Entretanto, o acometimento de vias aéreas inferiores, e consequentemente, as formas graves da doença, predominam na primo-infecção. Em lactentes jovens, a presença de anticorpos neutralizantes em elevados títulos, adquiridos passivamente durante a vida fetal, está associada com menor risco de hospitalização. Não há um tratamento específico para o VSR. As medidas são preventivas e visam controle da infecção. A profilaxia realizada com o anticorpo monoclonal específico, palivizumabe, é recomendado através de diferentes esquemas em diversos países, com a capacidade de prevenir formas graves da doença, reduzindo as taxas de hospitalização. EPIDEMIOLOGIA O vírus sincicial respiratório (VSR), um dos principais agentes etiológicos das infecções que acometem o trato respiratório inferior entre lactentes e crianças com menos de 02 anos de idade, pode ser responsável por até 75% das bronquiolites e 40% das pneumonias durante os períodos de sazonalidade.

2 PT REG Terapia Imunoprofilática com Palivizumabe para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) Página 2 de 10 Grupo de risco para desenvolvimento da infecção hospitalar mais grave são: Lactentes com menos de seis meses de idade, principalmente prematuros; Crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade; Crianças cardiopatas. No grupo de risco, 10% a 15% dos casos necessitam internação. Nesta população, as condições associadas ao desenvolvimento de doença grave são decorrentes do sistema imune imaturo, reduzida transferência de anticorpos maternos e menor calibre das vias aéreas; acrescidos da baixa reserva energética, frequente desmame precoce, anemia, infecções de repetição e uso de corticoides, tornando-os mais suscetíveis à ação do VSR. A prematuridade é um dos principais fatores de risco para hospitalização pelo VSR. Em prematuros com menos de 32 semanas de idade gestacional ao nascer, a taxa de internação hospitalar é de 13,4% (IC95% = 11,8% a 13,8%); esta taxa decresce com o aumento da idade gestacional. A displasia broncopulmonar (DBP) é uma condição na qual uma injúria pulmonar se estabelece num pulmão imaturo, o que leva à necessidade de suplementação de oxigênio e outras terapias medicamentosas. Muitos estudos demonstram maior susceptibilidade de crianças com DBP em desenvolver infecções graves pelo VSR, nesta situação a taxa de internação hospitalar atinge 17%. A presença de malformações cardíacas também está relacionada à maior gravidade e maiores taxas de hospitalização em caso de infecções causadas pelo VSR. A hiperreatividade vascular pulmonar e a hipertensão pulmonar são responsáveis pela gravidade do quadro. A taxa de admissão hospitalar nesses quadros é, em média, de 10,4%, com maior necessidade de internação em unidade de terapia intensiva e ventilação mecânica. PROFILAXIA A profilaxia para a infecção pelo VSR inclui medidas gerais, tanto em ambiente domiciliar quanto hospitalar, principalmente quando bebês de alto risco estão expostos. Os familiares devem ser orientados sobre a importância da profilaxia, principalmente durante a sazonalidade, incentivando a lavagem das mãos, uso de álcool gel, evitar ambientes fechados e aglomerados, além de exposição a pessoas com quadros respiratórios. Os bebês também não devem ser expostos a tabaco e o incentivo ao aleitamento materno deve ser reforçado. Não há vacinas disponíveis contra o VSR, porém, existe imunização passiva, importante instrumento de prevenção para bebês de risco. A imunização ocorre através de um anticorpo monoclonal, denominado palivizumabe. Caso a criança prematura que tenha

3 PT REG Terapia Imunoprofilática com Palivizumabe para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) Página 3 de 10 nascido fora do período aplicação do medicamento profilático, deve realizar o teste rápido para diagnóstico de infecção por VSR. Se diagnóstico for positivo para o vírus, a profilaxia deve ser suspensa. O palivizumabe (IgG1 humanizado), anticorpo monoclonal, está direcionado para um epítopo no sítio antigênico A da proteína de fusão do VSR. É composto de 95% de sequências de aminoácidos humanos e 5% de murinos. O palivizumabe apresenta atividade neutralizante e inibitória da fusão do VSR no epitélio respiratório da criança. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE Os critérios para indicação à profilaxia por palivizumabe estão baseados nos fatores de risco para infecção grave pelo VSR e na análise da efetividade da profilaxia e do custobenefício nas diversas situações clinicas. A profilaxia é indicada para prematuros e crianças quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: Crianças com menos de 01 ano de idade e que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas; Crianças com até 02 anos com doença pulmonar crônica; Crianças com até 02 anos com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada; Resultado negativo para o exame Vírus Sincicial Respiratório, para crianças que nasceram fora do período de aplicação conforme a sazonalidade da região. Segundo o protocolo de uso do Palivizumabe, definido pelo Ministério da Saúde, a administração do palivizumabe deve ser realizada uma vez por mês, durante o período de maior prevalência do VSR previsto na respectiva comunidade, no total de, no máximo, cinco aplicações mensais consecutivas, dentro do período sazonal, que é variável em diferentes regiões do Brasil (Tabela 1). A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início do período de sazonalidade do VSR (Tabela 1), e as quatro doses subsequentes devem ser administradas com intervalos de 30 dias durante este período no total de até 5 doses. Vale ressaltar que o número total de doses por criança dependerá do mês de início das aplicações, variando, assim, de 1 a 5 doses, não se aplicando após o período de sazonalidade do VSR. A sazonalidade do VSR nas diferentes regiões do Brasil é estabelecida conforme Nota Técnica Conjunta SAS/SCTIE/SVS nº 5/2015, conforme figura abaixo: Tabela 1. Período de sazonalidade e aplicação do palivizumabe conforme região

4 PT REG Terapia Imunoprofilática com Palivizumabe para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) Página 4 de 10 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO A profilaxia não é indicada nas seguintes situações: Quando há histórico de reação anterior grave à sua aplicação ou a qualquer um de seus excipientes ou a outros anticorpos monoclonais humanizados o uso deve ser descontinuado. Crianças com mais de 01 ano de idade e que nasceram prematuras com idade gestacional maior ou igual a 28 semanas; Crianças com mais de 02 anos com doença pulmonar crônica; Crianças com mais de 02 anos com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada; Resultado positivo para o exame Vírus Sincicial Respiratório, para crianças que nasceram fora do período de aplicação conforme a sazonalidade da região. DIAGNÓSTICO O diagnóstico da bronquiolite é principalmente clínico, baseado nos sinais e sintomas da doença, não havendo indicação rotineira do uso de testes específicos de detecção viral. Quando necessário, o diagnóstico específico do VSR, com maior eficácia dentre os estudos realizados é o de detecção de antígenos virais. As técnicas padronizadas para coleta de amostras de secreção respiratória para confirmação diagnóstica de infecções virais são: Aspirados de nasofaringe com frasco coletor de secreção; Swabs de rayon com ponta revestida com fibras curtas que estão dispostas de forma perpendicular à haste de plástico. Não deverá ser utilizado swab de algodão, pois o mesmo interfere nas metodologias moleculares utilizadas. As amostras de secreção respiratória coletadas devem ser mantidas em temperatura adequada de refrigeração (4ºC a 8 C) e encaminhadas aos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACENs) no mesmo dia da coleta, em situações de vigilância epidemiológica das infecções para vírus respiratórios.

5 PT REG Terapia Imunoprofilática com Palivizumabe para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) Página 5 de 10 O teste deve ser realizado apenas para crianças prematuras que nasceram fora do período de aplicação para profilaxia do VSR. Caso a criança possua diagnóstico comprovado de infecção pelo VSR, a profilaxia deve ser suspensa. TRATAMENTO Não há terapêutica específica disponível que abrevie o curso e a resolução dos sintomas. O tratamento, é de suporte e geralmente os pacientes apresentam boa evolução. Tratamento de suporte: consiste em hidratação, sucção de vias aéreas superiores (VAS) e fisioterapia respiratória são recomendadas. É recomendado realizar aspiração nasal suave e mais superficial, quando necessário; Fisioterapia respiratória: estudos não demonstram evidência de benefícios para qualquer tipo de fisioterapia em pacientes internados quanto ao tempo de internação, saturação de oxigênio e parâmetros respiratórios; Oxigênio: em relação ao tratamento medicamentoso, não há tratamento consolidado que reduza o tempo de internação e curso da doença; Tratamento medicamentoso: As recomendações e intervenções no tratamento medicamentoso do Vírus Sincicial Respiratório podem ser vistas no quadro a seguir:

6 PT REG Terapia Imunoprofilática com Palivizumabe para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) Página 6 de 10 Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, Figura 1. Recomendações de tratamento para bronquiolite de acordo com guidelines EVENTOS ADVERSOS E FARMACOVIGILÂNCIA Eventos adversos mais comuns são: infecções do trato respiratório superior, otite média, rinite, faringite, erupção cutânea e dor no local da injeção. Os profissionais de saúde envolvidos com o palivizumabe que atuem em qualquer etapa do ciclo deste medicamento (programação, armazenamento, distribuição, prescrição, dispensação, preparo e administração), deverão realizar ações de farmacovigilância que consistem nas atividades relativas à detecção, avaliação, notificação e prevenção dos efeitos adversos ou outros problemas relacionados ao uso.

7 PT REG Terapia Imunoprofilática com Palivizumabe para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) Página 7 de 10 Eventos adversos descritos, assim como Queixas Técnicas relacionadas ao produto (QT) devem ser notificados através do sistema NOTIVISA Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária. Outros eventos adversos que eventualmente possam aparecer também necessitam de notificação, análise e monitorização. RESULTADOS O estudo Impact, randomizado e placebo controlado, conduzido em 1998, incluiu bebês menores de 02 anos com doença pulmonar crônica ou nascidos com menos de 36 semanas de gestação e idade gestacional inferior a seis meses. Os resultados foram: redução de 55% para hospitalização em todos os grupos que utilizaram palivizumabe, redução de dias de internação e do número de dias de utilização de ventilação mecânica (VM). Essa redução foi mais significante no grupo de prematuros (78%) do que no grupo de doença pulmonar crônica (39%). Os eventos adversos foram similares ao grupo placebo. Outro estudo avaliou lactentes até 02 anos de idade com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica importante e demonstrou redução média de hospitalização de 45% (29% no grupo de cardiopatias cianóticas e 58% nas não cianóticas). Em outra revisão também ficou evidenciada a eficácia do anticorpo monoclonal na redução de sibilância recorrente em bebês nascidos prematuros (80%). A eleição dos grupos com recomendação para uso do palivizumabe na prevenção das infecções pelo VSR baseia-se em estudos de eficácia e de custo efetividade, tendo como objetivo final diminuir as taxas de hospitalização. São considerados públicos-alvo para a profilaxia com risco aumentado, os prematuros (PT), portadores de doença pulmonar crônica (DPC) ou cardiopatias congênitas (CC). A profilaxia indicada para grupos de alto risco reduz taxas de hospitalização e de morbidade decorrente da infecção. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) preconiza a profilaxia para, além dos grupos contemplados pelo Ministério da Saúde, bebês prematuros nascidos entre 29 e 31 semanas e 6 dias de idade gestacional, baseado em diversas evidências que demonstram que este é também um grupo vulnerável para desenvolver formas graves da infecção, especialmente nos primeiros 6 meses de vida. 6. RESPONSABILIDADES Médico: Avaliar o paciente conforme critérios de elegibilidade, preencher o formulário e enviar a solicitação à equipe de auditoria.

8 PT REG Terapia Imunoprofilática com Palivizumabe para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) Página 8 de 10 Auditoria: Avaliar critérios de elegibilidade para uso da profilaxia com palivizumabe conforme formulário preenchido pelo solicitante. Medicina Preventiva: Monitorar estado de saúde e frequência de aplicações do paciente não internado. 7. ANEXOS Anexo 1 - Formulário de solicitação

9 PT REG Terapia Imunoprofilática com Palivizumabe para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) Página 9 de 10 Anexo 2 - Fluxograma

10 PT REG Terapia Imunoprofilática com Palivizumabe para o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) Página 10 de 10 REFERÊNCIAS Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/SAS nº 522 de 13 de maio de Nota Técnica Conjunta SAS/SCTIE/SVS nº 5/2015. Disponível em: < tavsr.pdf >. Acesso em 28 de setembro de Consulta Pública. Proposta de rol de procedimentos e eventos em saúde Brasil. Agencia Nacional de Saúde Suplementar. Rol de procedimentos e eventos em saúde RN: Bula: palivizumab resumo das caracterísicas do medicamento. Sociedade brasileira de pediatria. Recomendação atual do uso de palivizumabe em pediatria Issn Sociedade brasileira de pediatria. Diretrizes para o manejo da infecção causada pelo virus sincicial respiratório (vsr) Disponível em: < vsr2017.pdf >. Acesso em 24 de setembro de Nota tecnica do palivizumabe/2018. Sistematização do fluxo para solicitação, distribuição e dispensação do medicamento palivizumabe para o tratamento profilático do vírus sincicial respiratório (vsr) no estado do Rio Grande do Sul. Disponível em: < >. Acesso em 24 de setembro de 2018.