Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Alergia à Proteína do Leite de Vaca

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1 Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Alergia à Proteína do Leite de Vaca 09 de maio de 2018 Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição Departamento de Atenção Básica Secretaria de Atenção à Saúde Ministério da Saúde

2 ESTRUTURA 1. METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DE LITERATURA 2. INTRODUÇÃO 3. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10) 4. DIAGNÓSTICO 4.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 4.2 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO LABORATORIAL 4.3 DESENCADEAMENTO ORAL/TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL 5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 7. CONDUTA NA APLV 7.1 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 7.2 ALEITAMENTO MATERNO 7.3 EXCLUSÃO DA(S) PROTEÍNA(S) ALERGÊNICA(S) DA DIETA 7.4 FÓRMULAS INFANTIS PARA NECESSIDADES DIETOTERÁPICAS ESPECÍFICAS PARA APLV 7.5 BENEFÍCIOS ESPERADOS 7.6 CRITÉRIOS PARA SUSPENSÃO DO TRATAMENTO 8. MONITORIZAÇÃO 9. REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR 10. TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER REFERÊNCIAS

3 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DE LITERATURA 1. Artigos obtidos nas bases de dados Medline/Pubmed, EMBASE e Cochrane 2. Publicações das entidades de alergia e imunologia nacionais e internacionais Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia ASBAI World Allergy Organization WAO European Society for Peadiatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition ESPGHAN referências bibliográficas, dentre diretrizes/consensos, artigos e publicações do Ministério da Saúde

4 INTRODUÇÃO 1. Conceito de alergia alimentar Reação imunológica reprodutível, contra um antígeno alimentar específico geralmente proteico 2. Alergia à proteína do leite de vaca Proteínas do leite: caseína (coalho), alfalactoalbumina e beta-lactoglobulina (soro) Mais comum em crianças até 24 meses Prevalências internacionais (após diagnóstico 0,3% a 7,5%) Municípios brasileiros de grande porte: 0,2-0,7% (SUS)

5 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID-10) R Outros sintomas e sinais relativos à ingestão de alimentos e líquidos (Alergia à Proteína do Leite de Vaca)

6 DIAGNÓSTICO História clínica sugestiva da APLV Desaparecimento dos sintomas de 1-30 dias com dieta de exclusão da proteína Reaparecimento dos sintomas ao realizar o teste de provocação oral (TPO) Mediada por IgE reação imediata Não medida por IgE - 2h a 7 dias

7 Sistema envolvido Cutâneo Gastrointestinal Oral Manifestação clínica Eritema localizado ou difuso Prurido Urticária Angioedema Exantema morbiliforme Dermatite atópica Náuseas Vômitos Diarreia Sangue nas fezes Refluxo gastrointestinal Dor abdominal Prurido e/ou edema dos lábios/língua e palato DIAGNÓSTICO CLÍNICO Quadro 1 - Principais sinais e sintomas relacionados à APLV. Respiratório Cardiovascular Neurológico Prurido e sensação de garganta fechando Edema de glote e laringe Tosse seca irritativa Disfonia Dispneia Sensação de aperto torácico Sibilos generalizados Estridor Hipóxia Crises de espirro Intensa congestão nasal Dor torácica Arritmia Hipotensão Choque Convulsão Sonolência Perda de consciência

8 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO LABORATORIAL Reação mediada X não mediada por IgE níveis de IgE gravidade dos sintomas clínicos Confirmação de manifestações clínicas, pois não há exames complementares definitivos para o diagnóstico de APLV. Dosagem de Imunoglobulina E e Teste Cutâneo de Leitura Imediata: apoio na avaliação de gravidade ou no diagnóstico, no entanto raramente é indicada. Interpretação - alergologista. Exames endoscópicos e biópsia no trato gastrointestinal: raramente são necessários e devem ser indicados apenas por especialista, bem como os outros exames laboratoriais ou radiológicos necessários para o diagnóstico diferencial.

9 DIAGNÓSTICO TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL ABERTO Contra indicado em casos graves e mediada por IgE 1. Ingestão de leite de vaca ou fórmulas especializadas para APLV gradualmente 2. Observação médica 3. Ambiente com condições mínimas para o caso de haver reações graves Unidade Especializada

10 DIAGNÓSTICO TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL ABERTO Check list (18) antes da realização do TPO: O alimento a ser testado foi rigorosamente evitado durante as duas semanas anteriores? Anti-histamínicos foram evitados nos últimos 10 dias? O paciente encontra-se em boas condições de saúde*? O termo de consentimento (TCLE) em duas vias foi assinado? Acompanhante maior que 18 anos presente? Equipamentos e drogas para o tratamento de reações graves disponíveis? Paciente em jejum por pelo menos 6 horas? Acesso venoso obtido?

11 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO Critérios de inclusão Crianças nascidas a termo com idade de até 24 meses ou prematuras com idade corrigida de até 24 meses; Diagnóstico por meio de história clínica sugestiva e resultados positivos no TPO compatíveis para a APLV; ou Histórico de reação alérgica generalizada relevante em um ou mais órgão ocorrida imediatamente ou em até duas horas após a ingestão de alimentos contendo proteína do leite de vaca. Critérios de exclusão: Crianças com diagnóstico de APLV que estejam em aleitamento materno exclusivo cuja mãe tenha excluído de sua dieta o leite de vaca e a criança apresenta-se assintomática; ou Crianças de 6-24 meses em AM e alimentação complementar que não inclua alimentos contendo proteína do leite de vaca; ou Crianças com outras alergias, que não à proteína do leite de vaca; ou Crianças que apresentarem resultados negativos ao TPO.

12 CONDUTA Avaliação nutricional Estímulo ao aleitamento materno Exclusão proteína alergênica da dieta Dieta substitutiva que proporcione todos os nutrientes necessários - até 6 meses Alimentação complementar saudável (6 a 24 meses). FÓRMULAS INFANTIS PARA NECESSIDADES DIETOTERÁPICAS ESPECÍFICAS PARA APLV Fórmulas nutricionais à base de soja Fórmulas nutricionais à base de proteína extensamente hidrolisada Fórmulas nutricionais à base de aminoácidos

13 Fluxograma de orientação para administração de fórmulas especiais para Alergia à Proteína do Leite de Vaca Exclusão do PCDT Não Paciente com suspeita de APLV Possui critérios de inclusão para tratamento para APLV? Critérios de inclusão: Crianças nascidas a termo com idade de até 24 meses ou prematuras com idade corrigida de até 24 meses; Diagnóstico por meio de história clínica sugestiva e resultados positivos no TPO compatíveis para a APLV; ou Histórico de reação alérgica generalizada relevante em um ou mais órgão ocorrida imediatamente ou em até duas horas após a ingestão de alimentos contendo proteína do leite de vaca. TPO: Manutenção da fórmula caso TPO para APLV seja positivo Acompanhar e manter fórmula Sim Exclusão do PCDT Sim Sim Possui algum critério de exclusão? Não Critérios de exclusão: Crianças com diagnóstico de APLV que estejam em aleitamento materno exclusivo cuja mãe tenha excluído de sua dieta o leite de vaca e a criança apresenta-se assintomática; ou Crianças de 6-24 meses em AM e alimentação complementar que não inclua alimentos contendo proteína do leite de vaca; ou Crianças com outras alergias, que não à proteína do leite de vaca; ou Crianças que apresentarem resultados negativos ao TPO. Remissão dos sinais e sintomas? Uso de Fórmula Extensamente Hidrolisada¹ Menor de 6 meses de idade Entre 6 e 24 meses de idade TPO: Uso da fórmula à base de aminoácidos caso TPO para fórmula extensamente hidrolisada seja positivo Não Uso de Fórmula à Base de Aminoácidos TPO: Manutenção da fórmula caso TPO para APLV seja positivo Acompanha r e manter fórmula TPO: Uso da fórmula à base de aminoácidos caso TPO para fórmula extensamente hidrolisada seja positivo Sim Não Uso de Fórmula Extensamente Hidrolisada Remissão dos sinais e sintomas? Não Uso de Fórmula à Base de Aminoácidos IgE mediada? Sim Uso de Fórmula à Base de Soja Remissão dos sinais e sintomas? Não Uso de Fórmula Extensamente Hidrolisada Remissão dos sinais e sintomas? Sim Acompanha r e Manter fórmula TPO: Uso da fórmula extensamente hidrolisada caso TPO para fórmula à base de soja seja positivo TPO: Manutenção da fórmula caso TPO para APLV seja positivo Sim Não TPO: Manutenção da fórmula caso TPO para APLV seja positivo Acompanha r e Manter fórmula Uso de Fórmula à Base de Aminoácidos TPO: Uso da fórmula à base de aminoácidos caso TPO para fórmula extensamente hidrolisada seja positivo ¹ O uso de fórmulas à base de proteína isolada de soja para crianças menores de seis meses, devido aos riscos de efeitos adversos, não é recomendado

14 ESTIMATIVA DE CRIANÇAS COM APLV Prevalência de crianças menores de 2 anos com APLV literatura internacional: 0,3 a 7,5% Estimativa de crianças com APLV com base no % de acompanhamento dos municípios/estados com serviço estruturado 0,7% crianças menores de dois anos* Tabela 1. Estimativa de crianças com APLV (0,7%), segundo tipo de fórmulas alimentares utilizadas Idade Hidrolisada Aminoácidos Soja < 6meses ano anos Total * Estimativa IBGE 2017 da população até 2 anos:

15 CONDUTA Quantitativo mensal de fórmulas nutricionais (latas*) por idade. Idade FS FEH (média) FAA (média) 0-3 meses - 9,1 latas 9,1 latas 3-6 meses - 10 latas 10 latas 6-12 meses 7,2 latas 7,2 latas 7,2 latas meses 6,0 latas 6,0 latas 6,0 latas *considerando uma lata equivalente a 400 gramas de fórmula nutricionais ** Os cálculos levaram em consideração as recomendações de calorias

16 MONITORIZAÇÃO Acompanhamento - caderneta da criança na atenção básica. Pediatra e nutricionista a cada três meses Parecer médico (alergologista ou gastropediatra), anexado o resultado do TPO: a cada 6 a 12 meses Serviço de regulação - continuidade do fornecimento das fórmulas nutricionais infantis especializadas

17 REGULAÇÃO E CONTROLE PELO GESTOR Acompanhamento na Atenção Básica e no serviço especializado Equipe multiprofissional, como nutricionista, pediatra, gastropediatra ou alergologista TPO Deve ser realizado em serviço especializado Condições mínimas para seu funcionamento Atendimento em casos de reações alérgicas graves

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19 Obrigada Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição - CGAN/DAB/SAS/MS cgan@saude.gov.br