IV Ciclo Científico da Faculdade São Paulo FSP, 2017 ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA APLV 1

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1 ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA APLV 1 Aline Alves dos Santos 2 Danielly Nayara Polla Soares 3 Danilo Eduardo Veiga 4 Jobson Nunes da Costa 5 Lucas Rietz de Oliveira 6 Jorge Pedro Rodrigues Soares 6 Resumo: A APLV é uma reação desencadeada pelo sistema imunológico em respostas a alérgenos, neste caso, as proteínas lácteas. Acomete com predominância crianças de até três anos de idade, onde é necessária a exclusão do leite da alimentação e inserida uma dieta que atinja as necessidades nutricionais. A amamentação exclusiva até os seis meses de idade é tida como a forma de prevenção da APLV. Este trabalho objetivou apresentar informações quanto à alergia às proteínas do leite de vaca, que é desconhecida por grande parcela da população e a diferenciação quanto à intolerância a lactose, pois são comumente confundidas por profissionais da área da saúde. Para a realização do trabalho foi feito um levantamento bibliográfico e análises de artigos, possibilitando uma identificação de conteúdos e informações que contribuam para a saúde da população. Conscientizar-se quanto a APLV traz promoção à saúde, contribuindo para um desenvolvimento saudável. Palavras-chave: Alergia alimentar. Imunoglobulina E (IgE). Leite de vaca. COW'S MILK PROTEIN ALLERGY - CMPA Abstract: Cow's milk protein allergy (CMPA) is defined as an abnormal reaction by the body's immune system to protein found in cow's milk. Affects with predominance in children up to three years old, and where necessary the exclusion of milk feeding and inserted a diet that reaches the nutritional needs. Exclusive breastfeeding until six months of age and regarded as the form of prevention of CMPA. This study aimed to present information on the allergy to cow milk protein, which is known for a large part of the population and the differentiation as lactose intolerance, as are commonly mistaken for professionals in the area of health. For the realization of the work was made a bibliographic survey and analysis articles, enabling identification of content and information that contribute to the health of the population. be aware when the CMPA brings promotion to health, contributing to a healthy development. Keywords: Food allergy. Immunoglobulin E (IgE). Cow milk. 1 Trabalho apresentado no IV Ciclo de Iniciação Científica da Faculdade São Paulo FSP 2 Acadêmica do curso de Farmácia da Faculdade São Paulo FSP. alinealvesdossantos882@yahoo.com 3 Acadêmica do curso de Farmácia da Faculdade São Paulo FSP. danypolla@outlook.com 4 Acadêmico do curso de Farmácia da Faculdade São Paulo FSP. danilo15eduardo@outlook.com 5 Acadêmico do curso de Farmácia da Faculdade São Paulo FSP. jobsoncosta@outlook.com 6 Acadêmico do curso de Farmácia da Faculdade São Paulo FSP. lucasrietzdeoliveira508@gmail.com 6 Docente na Faculdade São Paulo FSP, Médico Veterinário, Mestre em Aquicultura e Recursos Pesqueiros. jorgepedrors@gmail.com

2 1 INTRODUÇÃO O processo alérgico desencadeado às proteínas alimentares é um problema de saúde pública que afeta em até 8% as crianças com idade inferior a três anos e 1 a 2% da população adulta. O leite de vaca encontra-se no topo da lista de alimentos que são considerados potenciais alergênicos na infância. Tratamento térmico, hidrólise enzimática e alta pressão, usados separadamente ou em conjunto, podem causar alteração em determinantes antigênicos que estejam presentes nas proteínas, e são estudados como uma forma de obtenção de produtos que apresentem um potencial alergênico menor, mas com sucesso ainda limitado (BOAS, 2014). Desde o início da civilização humana, considera-se o leite como um alimento básico na dieta das crianças e um alimento complementar para os adultos, pois apresenta uma equilibrada composição de nutrientes e possui uma eficiente digestão, sendo um produto de alto valor biológico. Entretanto, o consumo do leite, em alguns casos, está relacionado com reações adversas denominadas intolerância ao leite de vaca ou a APLV, alergia às proteínas do leite de vaca (DRUNKLER; FARIÑA; NETO, 2010). A alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) é dita como a alergia com maior frequência na primeira infância. Na maior parte dos casos, a aquisição de tolerância a essas proteínas ocorre até a criança atingir o segundo ano de vida (CALDEIRA; CUNHA; FERREIRA, 2011). Diante disto, este trabalho objetivou apresentar informações quanto à alergia às proteínas do leite de vaca, que se trata de uma alergia ainda desconhecida por grande parcela da população e a diferenciação quanto à intolerância a lactose, que comumente são confundidas por profissionais da área da saúde. 2 ALERGIAS As alergias caracterizam-se pelo aumento na capacidade dos linfócitos B sintetizarem a imunoglobulina IgE contra aqueles antígenos que adentram o organismo via ingestão, inalação ou através de penetração pela pele (MOREIRA, 2006). Em um contexto geral alergia é uma deficiência do sistema imune, que desencadeia uma reação a substancias normais e comuns ao ser humano, denominadas alergênios (BARAHONA et al., 2012).

3 Segundo Barahona e seus colaboradores (2012), no dia-dia uma pessoa pode sentir sintomas comuns provocados pela alergia, alguns apresentam condições mais graves como, por exemplo, ataques de asma, outros, sintomas mais toleráveis, entre essas manifestações os mais apresentados são olhos vermelhos, machas que provocam irritações, fluxo nasal em excesso, falta de ar e intolerâncias alimentares. Entre as substancias alergênicas destaca-se o pólen e determinados alimentos, picadas de inseto e a alguns medicamentos, suas manifestações depende de fatores ambientais e biológicos o que vem a influenciar na gravidade ou não da resposta imunológica na presença do alergênico, em alguns casos são uteis seu diagnóstico conseguindo sucesso no tratamento quando associados a medidas primordiais baseando principalmente em evitar a exposição a substancia desencadeante da hipersensibilidade (BARAHONA et al., 2012). 2.1 Alergias alimentares A alergia alimentar é uma reação a um antígeno alimentar, sendo mediada pelos mecanismos do sistema imunológico. É considerado um problema nutricional que cresceu nas últimas décadas, sendo a causa provável a maior exposição das pessoas a números maiores de alérgenos alimentares. Vem tornando-se um problema de saúde mundial e está relacionado negativamente na qualidade de vida. Os seguintes alimentos que são citados como os maiores causadores das alergias alimentares: leite, amendoim, castanhas, ovos, camarão, soja e peixe. São de natureza proteica os principais alérgenos alimentares que foram identificados (PEREIRA; MOURA; CONSTANT, 2008). Ana Carolina e seus colaboradores (2008) relatam que diante de condições normais, as reações alérgicas a alimentos são evitadas, sendo que o sistema imunológico e o trato gastrointestinal proporcionam uma barreira que impossibilita a absorção da maior parte dos antígenos. No trato digestivo, a captura dos antígenos é realizada por aglomerados de folículos linfoides que se situam na parede do intestino delgado, dando inicio a resposta imunitária nas mucosas, com produção da imunoglobulina IgA secretora (SIgA), onde esta funciona como primeira linha de defesa e serve de interfase para os meios externos e internos. 3 PROCESSOS ALÉRGICOS E INTOLERÂNCIA AO LEITE

4 Uma reação alérgica ocorre através da substancia alergênica, quando exposto, o organismo detecta como invasor estranho essa substancia, o qual se liga a imunoglobulina IgE um tipo de proteína que realiza um papel importante nas reações alérgicas, ao ligar o anticorpo o mastócito libera histamina que se dissemina imediatamente pelo corpo com o objetivo de combater a ameaça a qual o organismo esta exposto onde tal mecanismo pode levar a formação de edemas na região atingida, diante disso como resposta a histamina desencadeia uma inflamação afim de proteger os sistemas, esse tipo de alergia são chamadas de atópicas. A tendência alérgica é transmitida geneticamente de pais para filho e possui como característica comum a presença de grandes quantidade de imunoglobulina IgE. Alguns fenômenos ocorrem como característica de alergias mediadas por essa proteína, como a dilatação dos vasos sanguíneos, danos aos tecidos locais, entre outros (BARAHONA et al., 2012). Grande parte dos indivíduos acometidos, a reação inicia com uma condição limitadora e desconfortável podendo o seu período de incubação levar anos, para outros a reação pode ser mais grave e apresentar uma ameaça ao seu bem estar, podendo até mesmo resultar num choque anafilático súbito que pode ser fatal. As alergias também podem ser causadas através da ativação das células T e não somente por anticorpo, este tipo de alergia causam erupções cutâneas em resposta a certas substancias, onde as células T veem a passar da corrente sanguínea para a pele em quantidade suficiente para responder a toxina. (BARAHONA et al., 2012). A alergia ao leite de vaca se desenvolveu em paralelo ao desenvolvimento das civilizações. As primeiras descrições sobre a alergia ao leite de vaca são datadas das eras bíblicas (CARVALHO, 2001). Nas reações alérgicas, os mecanismos imunológicos podem ou não serem mediados pela IgE (imunoglobulina E) que se encontra normalmente relacionada as reações de hipersensibilidade e alergias alimentares, sendo de sua característica a liberação rápida de mediadores, como a histamina (PORTERO; RODRIGUES, 2001). 4 INTOLERÂNCIA A LACTOSE X APLV A precoce introdução do leite de vaca na alimentação das crianças resultou em desvalorização do leite materno. Devido a esse desmame precoce houve um aumento no índice de determinadas patologias, destacando-se a alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e intolerância à lactose (IL), estas duas possuem semelhanças que trazem dificuldades aos diagnósticos clínicos. Por apresentarem semelhanças, como a proveniência do leite de vaca, são

5 comumente confundidas pelos profissionais da área da saúde, mas possuem diferenças quando são comparadas detalhadamente (GASPARIN; TELES; ARAÚJO, 2009). 4.1 Intolerância a lactose A intolerância a lactose é caracterizada como uma afecção da mucosa intestinal, tornando-se incapaz de digerir a lactose, decorrente da deficiência da enzima lactase (βdgalactasidase) (FILHO; FURLAN, 2004). É de responsabilidade desta enzima a hidrólise da lactose em glicose e galactose, dois monossacarídeos, facilitando a absorção do mais importante glicídio do leite, sendo utilizado como fonte de energia para o organismo (COSTA; ROCHA, 2012). Na intolerância a lactose (IL), não ocorre a absorção da lactose, pela consequente ausência da enzima lactase, onde a lactose se acumulará e provocará desconfortáveis reações (GASPARIN; TELES; ARAÚJO, 2010). A deficiência de lactase gera uma má-digestão da lactose e consequentemente a intolerância. A lactose que não foi digerida, ao passar pelo cólon, é fermentada pelas bactérias colônicas, o que produz gases e ácidos orgânicos de cadeia curta. Resultando em dor, cólicas, flatulência e diarreia osmótica (TÉO, 2002). 4.2 Alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) A APLV ao atingir o sistema imunológico, desencadeia reações contra antígenos, sendo o antígeno, neste caso, as proteínas presentes no leite de vaca. Gera sintomas e sinais posteriores a ingestão do alimento (GASPARIN; TELES; ARAÚJO, 2010). A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) ocorre principalmente nos três primeiros anos de vida (PEREIRA; SILVA, 2008). Boas e seus colaboradores (2014) descrevem que no leite bovino as proteínas do soro β- lactoglobulina, α lactalbumina e as quatro frações da caseína αs1-, αs2-, β-ek- caseína são os principais responsáveis pelo desencadeamento da resposta alérgica. Têm sido propostos vários fatores predisponentes, mas até agora, nenhum foi confirmado. Uma predisposição genética parece existir, levando em consideração que cerca de dois terços daquelas crianças que apresentam a APLV possuem antecedentes de atopia nos familiares de primeiro grau. Fatores ambientais também, como os antecedentes neonatais que causam alteração na formação da flora intestinal, como a antibioterapia nos meses iniciais de

6 vida, a prematuridade, ou o contato esporádico e precoce com PLV in-útero, através do leite materno ou das fórmulas para lactantes administrado ocasionalmente, parecem ser uma predisposição ao aparecimento da APLV (CALDEIRA; CUNHA; FERREIRA, 2011). 5 APLV: FISIOPATOLOGIA A apresentação clínica acontece de forma variada, pois depende do tipo de resposta imunológica: IgE ou não IgE mediada (CALDEIRA; CUNHA; FERREIRA, 2011). 5.1 Reações imediatas mediadas por IgE A forma mais grave de APLV é a anafilaxia. Os sintomas normalmente envolvem sintomas clássicos alérgicos da pele e de um ou mais órgãos, que são o trato gastrointestinal, trato respiratório e/ou o sistema cardiovascular. De acordo com Macitelli (2011), em vários casos de anafilaxia, a APLV é responsável por 11-28% das reações, incluindo até 11% das reações fatais. Reações gastrointestinais podem provocar sintomas desde a boca até o intestino grosso. Após o leite ser ingerido, sintomas imediatos podem ocorrer, incluindo edema nos lábios, edema na língua, prurido oral e sensação de aperto na garganta. Sintomas imediatos envolvendo o estômago e o trato intestinal superior incluem náuseas, vômitos e cólicas abdominais. Já no intestino inferior, pode ocorrer dor abdominal e diarreia. A manifestação gastrointestinal aguda é a mais frequente. Caracteriza-se pelo início súbito com vômitos e diarreia, simulando um quadro de gastrenterocolite aguda. Como a APLV muitas vezes aparece após um episódio de gastrenterocolite aguda, torna-se quase impossível fazer um diagnóstico diferencial exato entre estas duas situações no início da doença (MACITELLI, 2011). Reações cutâneas podem ocorrer em crianças com APLV, e mais frequentemente resultam em urticária. Entretanto, os sintomas da pele também podem incluir erupções maculopapular generalizadas, rubor e angioedema. Os sintomas podem ser devido à ingestão ou ao contato com as proteínas do leite sobre a pele. Os sintomas respiratórios raramente ocorrem isoladamente. Afecções do trato respiratório superior, como prurido nasal, congestão, rinorreia e espirros, podem ocorrer em crianças que estão sendo submetidas ao teste de provocação oral. Os sintomas do trato respiratório inferior, como sibilos, dispneia e aperto no peito, são menos

7 frequentes, porém são mais graves e amplamente responsáveis por reações fatais (MACITELLI, 2011). 5.2 Reações tardias não-mediadas por IgE A maioria dos sintomas envolvendo reações tardias na APLV está localizada no trato gastrointestinal, porém afecções na pele e no trato respiratório podem ocorrer. As manifestações cutâneas geralmente aparecem na forma de eczema, devido à ingestão ou ao contato com o leite de vaca. Na forma gastrointestinal crônica, o início é gradual, com vômitos, diarreia e cólica. As fezes são líquidas e explosivas ou semi-pastosas, podendo ter muco e até sangue. A intensidade do quadro é muito variável, alguns com diarreia sem prejuízo de crescimento, outros com desnutrição e achados laboratoriais de má absorção intestinal. Os sintomas gastrointestinais podem ainda surgir como uma variedade de diversas doenças como Doença do Refluxo Gastro- Esofágico (DRGE), esofagite eosinofílica, enterocolite induzida pela proteína do leite e constipação (MACITELLI, 2011). Formas severas de APLV são muito raras em crianças em aleitamento materno exclusivo. Os casos excepcionais que ocorrem são geralmente dermatite atópica severa com perda proteica e déficit de crescimento. Outras condições raras incluem anemia devido à colite com sangramento retal e enteropatia perdedora de proteínas (MACITELLI, 2011). 6 DIAGNÓSTICO O diagnóstico da APLV é baseado basicamente na história detalhada dos sintomas, em exames laboratoriais e testes clínicos. Há uma grande variabilidade de sintomas, o que faz com que o diagnóstico se torne mais difícil. Dadas as limitações técnicas, o diagnóstico presuntivo da APLV é baseado, principalmente, em elementos clínicos, como antecedentes familiares e outras manifestações alérgicas. Como a doença pode envolver não só o paciente, mas parentes de primeiro grau, estes podem ser protagonistas no diagnóstico (MACITELLI, 2011). 6.1 Anamnese

8 Macitelli (2011) também diz que o primeiro passo a ser feito no diagnóstico é o histórico clínico detalhado e um exame físico adequado, com atenção especial à avaliação nutricional. Como em qualquer campo da medicina, o diagnóstico começa a partir de uma suspeita. Se o paciente relata reação ao leite, uma avaliação detalhada pode esclarecer muitos aspectos para o diagnóstico. Na história devem-se abordar os seguintes aspectos: a) Natureza dos sintomas e idade de início; b) Frequência da manifestação; c) A sincronia entre ingestão e aparecimento de sintomas; d) Quantidade necessária de leite que venha provocar os sintomas; e) O método de preparar o leite; f) Intervalo de tempo entre a última reação; g) Influência que as manifestações sofrem dos fatores externos (ex.: estresse emocional, exercício ou alterações hormonais). h) Evolução no crescimento; i) Detalhes da alimentação (fórmulas infantis, duração da amamentação, entrada de sólidos na dieta); j) Efeitos das dietas de eliminação (fórmulas de tratamento, soja, dieta realizada pela mãe durante amamentação). 6.2 Teste de provocação oral O teste de provocação oral (TPO) é o método mais confiável para estabelecer ou excluir o diagnóstico de alergia alimentar ou para verificar a aquisição de tolerância ao alimento. Durante o TPO o indivíduo deve ingerir o alimento envolvido, em doses crescentes, sob observação médica, para que se possa verificar a ocorrência ou não de reações adversas, documentar a natureza dos sinais e sintomas observados e a quantidade de alimento necessário para causá-los (CASTRO et al., 2012). O TPO pode ser realizado de três formas: a) Aberto: quando o alimento é oferecido em sua forma natural, com o conhecimento do paciente, familiares e médico; b) Simples cego: quando o alimento é mascarado, de forma que apenas o médico saiba que o alimento está sendo administrado;

9 c) Duplo Cego Placebo Controlado (DCPC): no qual, o alimento a ser testado e placebo são preparados e codificados por uma terceira pessoa não envolvida na avaliação do paciente, reduzindo a influência do paciente e observador. Apesar do risco de reações graves, o TPO pode trazer benefícios ao paciente e seus familiares, por elucidar o que realmente irá ocorrer após a ingestão do alimento, além de definir a necessidade real da restrição dietética (CASTRO et al., 2012). 6.3 Testes para detecção de IgE específica De acordo com Castro e seus colaboradores (2012), a presença de sensibilização (IgE específica positiva para proteínas do leite), in vitro ou in vivo, não deve ser avaliada como parâmetro único para conclusão do diagnóstico de alergia e precisa ser interpretada sempre de acordo com o contexto clínico. Idealmente, preconiza-se que tanto a determinação sérica da IgE específica (in vitro) como o teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (in vivo) sejam realizados. Atualmente, é possível mensurar também a IgE específica a diferentes frações proteicas do leite (componentes ou CRD component resolved diagnosis), destacando-se a caseína, alfa-lactoalbumina, betalactoglobulina e sero albumina bovina. A sensibilização a um componente traz informações adicionais: IgE para caseína em altos níveis associa-se a maior persistência do quadro clínico enquanto que as proteínas do soro (alfa-lactoalbumina e beta lactoglobulina) estão mais relacionadas a história clínica mais efêmera e com sintomas mais leves. (CASTRO et al., 2012, p. 211). É importante ressaltar que a ausência de IgE específica pode ocasionalmente ocorrer em reações mediadas por IgE, sendo recomendado o TPO para confirmação diagnóstica em casos de história muito sugestiva (CASTRO et al, 2012). 7 PREVENÇÃO Utilizar estratégias de intervenção é considerado essencial para a manutenção e promoção do aleitamento materno exclusivo, levando em conta que esta é considerada a única forma para a prevenção desta alergia alimentar. O aleitamento materno é um fator protetor, tanto desta como de outras alergias alimentares (CALDEIRA; CUNHA; FERREIRA, 2011).

10 É de grande importância o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida, e se possível, continuar o aleitamento até a criança atingir os dois anos de idade. O leite materno é rico em nutrientes, e sua composição química possui características ideais ao metabolismo e digestão que são necessários para os lactentes (GASPARIN; TELES; ARAÚJO, 2010). 8 TRATAMENTO O único tratamento comprovado na alergia às proteínas do leite de vaca é a exclusão do leite de vaca e seus derivados, e a introdução das fórmulas extensamente hidrolisadas (de proteínas do soro ou caseína) ou fórmulas que se baseiam em aminoácidos (FERNANDES, 2011). Ao eliminar o leite de vaca e seus derivados da dieta pode-se provocar o favorecimento do déficit energético-proteico, de vitamina D e de cálcio na dieta caso uma alimentação por substituição que venha atender as recomendações, de acordo com idade e sexo, não for incorporada. A ocorrência de inadequações na dieta de exclusão pode acarretar comprometimento pondero-estatural em crianças com APLV, sendo necessário realizar o monitoramento do desenvolvimento das crianças e do aporte de energia e nutrientes oferecidos (PEREIRA; SILVA, 2008). Nos lactentes, a prioridade a manutenção do aleitamento materno exclusivo deve ser mantido até os seis meses, e a alimentação completar sendo introduzida posteriormente a esta idade. Diante disso, caso ocorra a identificação de uma alergia alimentar múltipla ou isolada, a mãe é submetida a dieta de exclusão sob orientação nutricional que se adeque a ela e a criança por motivo da entrada dos alimentos complementares (PASTORINO et al., 2008). A APLV, na maior parte das vezes, apresenta um curso autolimitado, onde periodicamente a tolerância ao alimento deve ser testada, com exceção de situações de anafilaxia relacionada à presença dos anticorpos que são específicos às proteínas do leite de vaca. O objetivo do tratamento por dieta de exclusão consiste em evitar que apareçam os sintomas e tornar possível uma melhor qualidade de vida à criança e desenvolvimento e crescimento adequados (CASTRO et al., 2012). 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS

11 É de grande importância os profissionais da área da saúde adquirirem conhecimentos sobre a APLV, como por exemplo, ao seu diagnóstico, tratamento e sintomas. Podendo assim diferir da intolerância a lactose que é comumente confundida e atender com melhor qualidade e informação a população, trazendo benefícios para os acometidos pela alergia e também aos que não a possuem, onde os pacientes conseguirão responder de maneira mais eficaz ao tratamento e a população agir na prevenção desta alergia. Estar consciente sobre os processos da APLV traz um nível de desenvolvimento mais elevado para as crianças, mesmo aquelas já acometidas, visto que em diversos casos a tolerância ao alimento pode ser testada periodicamente por conta do curso autolimitado desta alergia. A medida principal a ser tomada, além do conhecimento imediato da APLV, é informar a necessidade do aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade do lactente, sendo introduzida uma dieta completar após essa idade. Este é um importante fator para combater esta alergia e auxiliar no desenvolvimento imunológico da criança. 10 REFERÊNCIAS BARAHONA, A. et al. Explicação da alergia. Thermo Scientific Disponível em: < Acesso em 12 out 2016 BARAHONA, A. et al. Sintomas comuns da alergia. Thermo Scientific Disponível em: < Acesso em 12 out 2016 BOAS, M. B. V. et al. Alergia alimentar: uma abordagem sobre as proteínas lácteas e os principais tratamentos físico-químicos e enzimáticos aplicados para reduzir a antigenicidade. Revista do instituto de ciências da saúde. v.32 n.3. p CALDEIRA F.; CUNHA J.; FERREIRA M. F. Alergia a proteínas de leite de vaca: um desafio diagnóstico. Acta Médica Portuguesa; v.24, n.4, p , CARVALHO, F. F. F. Apresentação clínica da alergia ao leite de vaca com sintomatologia respiratória. Jornal de Pneumologia. v.27, n.1, p CASTRO, A. P. M. et al. Guia prático de diagnóstico e tratamento da Alergia às Proteínas do Leite de Vaca mediada pela imunoglobulina E. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia. v.35, n.6, p.211, COSTA. L.; ROCHA, S. C. Intolerância à lactose: conduta nutricional no cuidado de crianças na primeira infância. Ed. 3ª. Ijuí p.11. Disponível em:

12 < Acesso em 12 de out 2016 DRUNKLER, D. A.; FARIÑA, L. O.; NETO, G. K. Alergia ao leite de vaca e possíveis subtitutos dietéticos. Revista do instituto de laticínios Cândido Tostes. v. 65, n.374, p Maio/Jun, FERNANDES, E. B. M.. Alergia às Proteínas do Leite de Vaca. Porto p.32. Disponível em: < Acesso em 07 out FILHO, D. P.; FURLAN, S.A. Prevalência de intolerância a lactose em função da faixa etária e do sexo: experiência do laboratório dona Francisca, Joinville (SC). Revista saúde e ambiente. v. 5, n.1, jun GASPARIN, F. S. R.; TELES, J. M.; ARAÚJO, S. C. Alergia à Proteína do Leite de Vaca versus Intolerância à lactose: as diferenças e semelhanças. Revista Saúde e Pesquisa. Maringá. v.3, n. 1, p , jan./abr MACITELLI, M.R. Alergia à proteína do leite de vaca. São Paulo p.29. Disponível em: < Acesso em 12 out MOREIRA, L. F. Estudo dos componentes nutricionais e Imunológicos na perda de peso em Camundongos com alergia alimentar. Dissertação (Mestrado em Patologia Geral) Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte PASTORINO, A. C. et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia. v.31, n.2, p.64-89, PEREIRA, A. C. S.; MOURA, S. M.; CONSTANT, P. B. L. Alergia alimentar: sistema imunológico e principais alimentos envolvidos. Ciências Biológicas e da Saúde. Londrina, v.29, n.2, p , jul./dez PEREIRA, P. B.; SILVA, C.P. Alergia a proteína do leite de vaca em crianças: repercussão da dieta de exclusão e dieta substitutiva sobre o estado nutricional. Pediatria. São Paulo, v.30, n.2, p , PORTERO, K. C. C., RODRIGUES, E. M. Aspectos Clínicos e Imunológicos da Alergia Alimentar. Nutrição em Pauta. N.50, p.41-44, set/out, TÉO, C. R. P. A. Intolerância à lactose: uma breve revisão para o cuidado nutricional. Arquivos de ciências da saúde da UNIPAR/Universidade Paranaense. Umuarama. v.6, n.3, p , set./dez