Alergia alimentar: IgE mediada

Transcrição

1 Alergia e Pneumologia Pediátrica Hospital Infan7l João Paulo II Hospital Felício Rocho Alergia alimentar: IgE mediada Wilson Rocha Filho

2 Alergia alimentar Classificação Reação adversa ao alimento Tóxica Não Tóxica Imunológicas Não Imunológicas Não mediada p/ IgE Mediada por IgE

3 Alergia alimentar IgE mediada Prevalência A maioria das reações não é imunológica Não há predileção para sexo ou raça Percepção do público è 25% com alergia alimentar Prevalência real: ± 5% das crianças e ± 3% em adultos Prevalência está aumentando: é 18% em 10 anos Sujeita a variações geográficas e culturais

4 Alergia alimentar IgE mediada Prevalência Alimento Criança (%) Adulto (%) Leite de vaca 2,5 0,3 Ovo 1,5 0,2 Trigo 0,4 0,3 Soja 0,4 0,3 Amendoím 1,0 0,6 Gengerlin 0,1 0,1 Castanhas/nozes 0,5 0,6 Crustáceos 0,1 2,0 Peixe 0,1 0,4 PREVALÊNCIA TOTAL Sampson H. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S

5 Alergia alimentar IgE mediada Prevalência Prevalência Anafilaxia 35-55% Atópica Crianças: 35 a 40% Adulto: raro Ur@cária Aguda: 20% Crônica: Raro Asma Rinite Raro Raro

6 Alegia alimentar IgE mediada História natural Tolerância imune Ø Ø Ø Ø Ø Leite de vaca Ovo Trigo Soja Trigo 80% de remissão até a adolescência Ø Amendoím è 20% de remissão Ø Nozes/castanhas è 10% de remissão Ø Peixes e frutos do mar è remissão improvável

7 Alegia alimentar IgE mediada História natural Fatores de tolerância Baixos níveis de IgE específica ao diagnós7co Queda progressiva da IgE específica Tolera proteína extensamente aquecida Resolução da derma7te atópica

8 Alergia Alimentar IgE mediada História clínica IgE específica Alergia Alimentar Melhora c/ restrição alimentar Provocação oral

9 Alergia Alimentar Ig E mediada Diagnós@co Guia prá@co para se colher uma boa história clínica 1. História clínica geralmente não é confiável 2. Alergia alimentar é mais frequente no lactente, principalmente naqueles portadores de derma7te atópica 3. Poucos alimentos são responsáveis pela maioria das reações 4. A maioria das reações ocorre minutos ou até 2 horas após a ingestão do alimento 5. Distúrbios do comportamento, o7tes de repe7ção e sintomas subje7vos raramente são causados por alimento

10 Alergia alimentar IgE mediada Exame laboratoriais IgE específica Exame de triagem Teste alérgico IgE sérica IgE qualita7va IgE quan7ta7va Não há necessidade de medir IgE p/ cada proteína isoladamente É preciso cautela na interpretação!

11 Alergia alimentar IgE mediada Exame laboratoriais Teste alérgico Exame de triagem Quando posi7vo não confirma o diagnós7co Baixo valor predi7vo posi7vo (VPP) ~ 20% Pápula > 8-10 mm em < 2 anos VPP ~ 95% Excelente valor predi7vo nega7vo ~ 95%

12 Alergia alimentar IgE mediada Exame laboratoriais IgE sérica (Unicap ) Medida quan7ta7va da IgE específica Geralmente não é interpretado corretamente É menos sensível e mais cara que o teste cutâneo imediato. Não deve ser usada para rastreamento de alergia. Testes para inúmeros alimentos não devem ser realizados. Pode aumentar a acurácia diagnós7ca para alguns alimentos

13 Alergia alimentar IgE mediada Exame laboratoriais Valor (VPP) CAP-RAST (Pharmacia ) Alimentos IgE (Nível sérico) Valor Predi@vo Posi@vo Ovo > 2 anos 7 KU/ml 98% 2 anos 2 KU/ml 95% Leite > 2 anos 2 anos 15 KU/ml 5 KU/ml 95% Amendoim 14 KU/ml 100% Peixe 20 KU/ml 100% Trigo > 26 KU/l VPP = 73% Soja > 30 KU/l VPP = 74% Sampson H. J Allergy Clin Immunol.

14 Alergia alimentar IgE mediada Exame laboratoriais Quando a relação causa/efeito não pode ser bem determinada Diagnós7co baseado na abordagem dieté7ca Dieta de exclusão Teste de provocação com alimentos Aberta Cego simples Duplo cego

15 Alergia alimentar IgE mediada Considerações Na maioria das vezes o diagnóstico é feito baseado em intuição, impressão clínica, ausência de outras causas, etc... Diagnós@co errado Não reconhecer o diagnós@co Mau hábito alimentar Problemas psicossociais Ruptura da ro7na familiar Desnutrição Sintomas de dircil controle Sofrimento prolongado e desnecessário Ganho pôndero-estatural inadequado Alterações rsicas permanentes

16 Alergia alimentar IgE mediada Tratamento Esjgma Tarefa dimcil DIETA DE EXCLUSÃO de certeza!

17 Alergia alimentar IgE mediada Tratamento Dieta de exclusão

18 Alergia ao leite de vaca Tratamento Como escolher a melhor fórmula infan7l? Criança com alergia ao leite de vaca IgE mediada Não IgE mediada 6 meses < 6 meses Fórmula extensamente hidrolisada Leite de soja Melhora Inalterado Melhora Inalterado Adaptado do Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar Fórmula de aminoácidos

19 Alergia alimentar IgE mediada Tratamento Considerações sobre fórmulas a base de soja Principal subs7tuto do leite de vaca na alergia IgE mediada Reação cruzada com leite de vaca é pouco frequente Alergia IgE mediada a leite de vaca e soja é rara! Preocupação com as isoflavonas?

20 Fórmulas de Soja em Pediatria Considerações Evidência de efeitos colaterais em HUMANOS Toxicidade Crescimento em lactentes a termo evidência CLARA de efeitos colaterais ALGUMA evidência de efeitos colaterais evidência LIMITADA de efeitos colaterais evidência INSUFICIENTE para conclusões evidência LIMITADA de nenhum efeito colateral ALGUMA evidência de nenhum efeito colateral evidência CLARA de nenhum efeito colateral NTP Brief on Soy Infant Formula NIH; US Department of Health and Human Service

21 Fórmulas de Soja em Pediatria Considerações Preocupação com efeitos colaterais SÉRIAS preocupações de efeitos colaterais PREOCUPAÇÕES de efeitos colaterais ALGUMA preocupação de efeitos colaterais preocupação MÍNIMA de efeitos colaterais Preocupação NEGLIGENCIÁVEL de efeitos colaterais NTP Brief on Soy Infant Formula NIH; US Department of Health and Human Service

22 Alergia Alimentar Opções de tratamento Alérgeno inespecífico Ø An7 IgE terapia coadjuvante Ø Erva chinesa estudos em andamento (Li et al) Alérgeno específico Ø Proteína extensamente aquecida (Nowak-Wegrzyn et al) Ø Imunoterapia epicutânea Ø Proteína recombinante (CoFAR study) Ø Imunoterapia sublingual (SLIT) Ø Imunoterapia oral (OIT)

23 Alergia Alimentar Opções de tratamento Erva chinesa Chá de ervas usado há séculos na Asia FAHF-2: bloqueia reação anafilá7ca em cobaias sensibilizadas Estudos de segurança finalizados (Mt. Sinai, NY) Estudos de fase 3 em andamento (Mt. Sinai, NY, Arkansas Children s, Arkansas, Northwestern, Chicago) HPLC fingerprint of FAHF- 2 at 254 nm

24 Alergia Alimentar Erva chinesa Anafilaxia em cobaia Antes da provocação Reação

25 Alergia alimentar Tratamento Dieta c/ proteína extensamente aquecida Proteínas do leite e do ovo Aquecidas a 200 c por 20 a 30 minutos Adição de gluten Efeito matriz

26 Alergia Alimentar Alterando a estrutura protéica O V O O V O O O V O V O

27 Alergia alimentar Proteína extensamene aquecida Como selecionar o paciente? Nowak-Wegrzyn A, J Allergy Clin Immunol 2008:112;342-7

28 Alergia alimentar Tratamento Como selecionar o paciente? Lemon-Mulé H, J Allergy Clin Immunol 2008:112;977-83

29 Alergia alimentar Dieta extensamente aquecida Desenvolvendo tolerância imune Proteína do leite extensamente aquecida Grupo tolerante Grupo reagente Probabilidade de desenvolver tolerância imunológica Meses após 1ª visita Kim JS, J Allergy Clin Immunol 2011:128;125-31

30 Alergia alimentar Proteína extensamente aquecida Conclusões Achados clínicos indicam 2 fenó7pos de alérgicos a leite e/ou ovo A maioria dos pacientes alérgicos a leite e/ou ovo tolera a proteína extensamente aquecida Somente provocação oral seleciona o paciente adequadamente Melhora a qualidade de vida Pode facilitar a indução de tolerância imunológica Mudança de paradigma no tratamento da alergia alimentar Kim JS, J Allergy Clin Immunol 2011:128;125-31

31 Alergia alimentar Imunoterapia Modalidades Injetável Cutânea Nasal Oral Retal (supositório)

32 Alergia Alimentar Opções de tratamento Dessensibilização X Tolerância Dessensibilização Ø aumento temporário da dose capaz de induzir uma reação proteção contra reações graves, anafilá7cas Tolerância Ø perda permanente da reação alérgica Ø Permite suspender o tratamento Ø Mediada por linfócitos T (Treg)

33 Alergia alimentar Imunoterapia oral Protocolo de tratamento Dessensibilização inicial Doses crescentes (mcg/mg) 20 em 20 minutos Dosagem IgE/IgG4 Dose diária semanal Dose dobrada a cada semana sob supervisão médica Manejo reações Dose de manutenção (2-4 g) por 1-5 anos

34 Alergia alimentar Imunoterapia oral (OIT) Imunoterapia para alimentos está pronta para prá7ca clínica

35 Alergia alimentar Imunoterapia oral (OIT) Questionário c/ 442 alergistas membros da AAAAI 13,9% estão prescrevendo OIT Local da aplicação Frequência da aplicação Greenhawt MJ. J Allergy Clin Immunol Pract 2015:3:33-8

36 Alergia alimentar Imunoterapia Por que ainda não usar na prática diária? Precisamos entender melhor os seus benercios O7mizar a farmacociné7ca Determinar a população mais adequada Compreender os mecanismos de ação (basófilos/mastócitos; humoral/celular) Dessensibilização sem/com tolerância? Vale mesmo a pena? É melhor do que dieta de exclusão? Ø Ø Pro - o limiar p/ reação; melhora qualidade de vida Contra 10% não toleram; reações graves frequentes

37 Hugh Sampson Robert Wood Se quisermos acreditar que nossa especialidade deve permanecer ao lado da ciência e da medicina baseada em evidências, está claro que a imunoterapia oral para alergia alimentar não está pronta para a prá7ca ro7neira J Allergy Clin Immunol 2014:2,97-98

38 Centro de Referência na Prevenção e Tratamento da Alergia Alimentar Dr. José Semionato Alerg/Pneumo Dra. Marcia Fantoni Gastro/Ped. UFMG Dra. Raquel Malheiros Gastro/Ped. Daiane Silva Dra. Suzana Assistente Fonseca Social Gastro/Ped. Marcelo Nogueira Nutrição Raquel Duarte Psicologia Dra.Amanda Ladeira Dermato Bibiana Silva Enfermeira