Complicações pulmonares após transplante de células tronco hematopoéticas

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1 Complicações pulmonares após transplante de células tronco hematopoéticas Dados Gerais Complicações pulmonares após transplante de células tronco hematopoéticas Complicações pulmonares ocorrem em 40 a 60% dos pacientes que são submetidos a TCTH e a mortalidade relacionada a estas complicações é maior se comparada à disfunção de qualquer outro órgão após o TCTH. As complicações pulmonares após TCTH tendem a obedecer uma sequência temporal, o que ajuda no estabelecimento do diagnóstico preciso. Esta sequência é relacionada com as mudanças no sistema imunológico decorrentes da quimioterapia e radioterapia, seguidas do período de pancitopenia e posteriormente da recuperação hematológica e imunitária apos a enxertia. Assim, as complicações pulmonares podem ser precoces ou tardias. As complicações precoces são decorrentes principalmente da pancitopenia e da ação tóxica da quimio e radioterapia. São complicações freqüentes nesta fase: edema pulmonar (cardiogênico e não-cardiogênico, iatrogênico, síndrome de extravasamento capilar), pneumonias (bacterianas e PR.ASS.MEDI /05/009 por

2 fúngicas), síndrome da obstução sinusoidal e síndrome da "pega". Após a "pega" neutrofílica, o risco de complicações infecciosas bacterianas decresce, porém existe um aumento no risco de pneumonias virais e fúngicas. Nesta fase também são mais freqüentes a síndrome da pneumonia idiopática e a hemorragia alveolar difusa. Posteriormente, as complicações tardias são menos associadas a causas infecciosas (exceto em pacientes com DECH) e aparecem as complicações decorrentes principalmente da DECH, como a bronquiolite obliterante. Este protocolo tratará somente das complicações não-infecciosas, as infecções serão abordadas em protocolo específico. 1. Fatores de risco a. Uso prévio de drogas com toxicidade pulmonar (tanto nos esquemas de quimioterapia prévios ao transplante como nos esquemas de condicionamento): bleomicina, busulfano, ciclofosfamida, irradiação; b. Infecção pulmonar prévia (principalmente infecções fungicas); c. Procedimentos cirúrgicos; d. Anemia falciforme (história de síndrome torácica aguda, hipertensão pulmonar); e. Refluxo gastro-esofágico; f. Desnutrição.. Avaliação do sistema respiratório pré-transplante PR.ASS.MEDI /05/009 por

3 a. História clínica e exame físico detalhados; b. Avaliação do status nutricional (albumina, proteína total); c. Radiografia de tórax / TC de tórax com cortes finos; d. Ecodopplercardiograma / ECG; e. Prova de função pulmonar (com DLCO) - avaliação do VEF-1, capacidade vital forçada e da capacidade de difusão do monóxido de carbono, DLCO (dependendo da idade e possibilidade de colaboração do paciente). 3. Complicações precoces: a. Edema pulmonar Relativamente freqüente. Ocorre precocemente após o transplante decorrente de excesso de líquidos (soro de manutenção, nutrição parenteral, medicamentos, hemocomponentes), associado à disfunção cardíaca (uso prévio de drogas cardiotóxicas) ou insuficiência renal (drogas nefrotóxicas). Pode ser ainda complicado pelo aumento da permeabilidade capilar pulmonar causado por irradiação, quimioterapia ou processo infeccioso. Diagnóstico: PR.ASS.MEDI /05/009 por

4 o Sinais clínicos: dispnéia, taquipnéia, ganho de peso, hipoxemia, crepitações em bases pulmonares; o RX de tórax: infiltrado bilateral, derrame pleural; b. Síndrome da "pega" Tratamento: o Diurético de alça: Furosemida: Adultos - Iniciar com 0mg, IV, e avaliar resposta; Crianças - 0,5 a 1mg/Kg, IV, podendo ser repetido conforme sintomatologia. Ocorre nos primeiros 14 dias após o transplante, geralmente coincide com a pega neutrofílica. Os sinais clínicos e radiográficos não diferem dos achados de edema pulmonar. O diagnóstico diferencial é clínico. Em casos mais sintomáticos, o lavado bronco-alveolar pode ser necessário para diferencial com processos infecciosos. O tratamento é feito com suporte em oxigênio e ventilatório e a associação de corticosteróides. A maioria dos casos (>80%) tem resolução completa em 1 a 5 dias após a introdução precoce do tratamento. Diagnóstico: PR.ASS.MEDI /05/009 por

5 o Sinais e sintomas clínicos: febre alta de origem não-infecciosa, rash cutâneo afetando >5% da superfície corpórea, infiltrado pulmonar ou hipóxia não-atribuíveis a sobrecarga em volume ou insuficiência cardíaca; o Outros sintomas menores: diarréia, ganho de peso, alterações hepáticas, renais e de sistema nervoso central; o RX de tórax: infiltrado bilateral. Fatores de risco: o Altas doses de células CD34+, enxertia precoce, uso de fatores de crescimento (especialmente GM- CSF). Tratamento: o Medidas de suporte; o Antibioticoterapia empírica; o Metilprednisolona - 1mg/Kg/dia, durante 3 a 5 dias. c. Síndrome da pneumonia idiopática (SPI) ou pneumonia intersticial idiopática PR.ASS.MEDI /05/009 por

6 Ocorre em aproximadamente 5 a 7% dos pacientes submetidos a TCTH (autólogo ou alogênico). O conceito da SPI foi formado em 1991 e consiste na evidência de lesão alveolar difusa, manifestada por sintomas respiratórios e achado radiológico de infiltrados pulmonares, sem evidência de infecção de trato respiratório inferior (incluindo lavado bronco-alveolar negativo para infecções bacterianas, virais e fúngicas). Possíveis causas de SPI: infecções não identificadas, toxicidade relacionada ao condicionamento e reação mediada por mecanismo imunológico. Entre os mediadores possivelmente implicados estão o fator de necrose tumoral (TNF) e a interleucina 8 (IL- 8). Casos mais graves podem evoluir com fibrose pulmonar e a mortalidade pode chegar a 74%. Diagnóstico PR.ASS.MEDI o Sintomas: Febre, tosse, dispnéia e hipoxemia; o RX de tórax: presença de infiltrado intersticial ou alveolar; o Realizar TC de tórax; o Lavado bronco-alveolar negativo para causas infecciosas (bacterioscópico, culturas, pesquisa e cultura para fungos, antigenemia para Aspergillus, pesquisas virais (pesquisa direta e PCR) - CMV, EBV, 1/05/009 por

7 Adenovirus, HSV, HHV6, VSR, Infuenza e parainfluenza, pesquisa de pneumocystis jirovecii; pesquisa de legionella; pesquisa de nocardia; pesquisa, cultura e PCR para micobactérias). *Normalmente é um diagnóstico de exclusão. Tratamento d. Hemorragia alveolar difusa (HAD) Geralmente o tratamento é feito com medidas de suporte e antibioticoterapia empírica. Algumas drogas foram testadas porém sem benefício totalmente comprovado: corticóides, anticorpo anti-tnf (Infliximab/Etanercept). Síndrome caracterizada por infiltrado pulmonar difuso associado a dispnéia, tosse e hipoxemia, associado ou não a hemoptise. O lavado bronco-alveolar característico é hemorrágico, com sangramento progressivo em aspirações sucessivas de solução salina. Análise do líquido positiva para hemácias e presença de macrófagos com hemossiderina. O lavado deve ter pesquisas de causas infecciosas negativas. Ocorre em 3 a 7% dos casos de TCTH alogênicos e a mortalidade chega a 75%. Possíveis causas de HAD: infecções não PR.ASS.MEDI /05/009 por

8 identificadas, toxicidade relacionada ao condicionamento, microangiopatia (doença venooclusiva pulmonar), alterações hemodinâmicas cardio-pulmonares e reação mediada por mecanismo imunológico. Diagnóstico o Sintomas: Tosse, dispnéia e hipoxemia; o RX de tórax/tc torax: presença de infiltrado pulmonar geralmente intersticial, localizado em campos pulmonares médios ou inferiores; o Lavado bronco-alveolar: hemorrágico, com sangramento progressivo em aspirações sucessivas de solução salina. Análise do líquido positiva para hemácias e presença de macrófagos com hemossiderina. Negativo para causas infecciosas Lavado broncoalveolar negativo para causas infecciosas (bacterioscópico, culturas, pesquisa e cultura para fungos, antigenemia para Aspergillus, pesquisas virais (pesquisa direta e PCR) - CMV, EBV, Adenovirus, HSV, HHV6, VSR, PR.ASS.MEDI /05/009 por

9 Infuenza e parainfluenza, pesquisa de pneumocystis jirovecii; pesquisa de legionella; pesquisa de nocardia; pesquisa, cultura e PCR para micobactérias). Tratamento: e. Doença venooclusiva pulmonar o Suporte transfusional (manter plaquetas > /mm3; quando o paciente em ventilação mecânica considerar limite inferior para transfusão mais alto); o Antibioticoterapia empírica de amplo espectro; o Pulsoterapia com corticóides - metilprednisolona: Adultos: mg a cada 6horas por 4 a 5 dias, e retirada progressiva em a 4 semanas; Crianças: 30mg/Kg/dia, em dose única diária, infusão em 6 horas por 4 a 5 dias, e retirada progressiva em a 4 semanas. o Fator VII ativado - usado em alguns estudos com boa resposta. PR.ASS.MEDI /05/009 por

10 Frequentemente associada à síndrome de obstrução sinusoidal hepática. Mais freqüente em crianças que em adultos. Causada pela obstrução parcial ou completa de pequenas veias e vênulas por fibrose da camada íntima. Diagnóstico: o Sintomas e Sinais clínicos: hipertensão pulmonar, dispnéia, taquipnéia, sinais de falência cardíaca direita; o RX de tórax: infiltrado bilateral; o Ecodopplercardiograma: hipertensão pulmonar; o Lavado broncoalveolar: excluir causa infecciosa; o Eventualmente: cateterização cardíaca, biópsia pulmonar transbrônquica ou transtorácica. Tratamento: o Medidas de suporte o Tratamento da hipertensão pulmonar: PR.ASS.MEDI /05/009 por

11 Oxigênioterapia; Bloqueadores de canal de cálcio; Sildenafil: Adultos - 0mg, VO, 3 vezes ao dia; Crianças - 0,5 a 0,5 mg/kg/dose, VO, a cada 4 a 8 horas, aumentando conforme necessário até 1mg/Kg/dose a cada 4 a 8 horas. Prostaciclinas (aparentemente não tem o mesmo benefício que nos casos de hipertensão pulmonar primária, porém os dados existentes não são definitivos). * Para o tratamento destes pacientes é recomendável o acompanhamento conjunto com o profissional de referência em cardiologia adulto ou pediátrico. 4. Complicações tardias a. Bronquiolite obliterante PR.ASS.MEDI /05/009 por

12 A bronquiolite obliterante (BO) é a complicação tardia mais comum após TCTH. Geralmente associada à doença do enxerto-contrahospedeiro crônica. Processo insidioso levando a inflamação crônica contínua das vias aéreas inferiores e do parênquima pulmonar podendo resultar em bronquiectasias e fibrose pulmonar. Diagnóstico: o Sintomas e Sinais clínicos: início de 1 a 4 meses após TCTH. Tosse não-produtiva, dispnéia, sibilância; o RX de tórax: geralmente normal; o TC de torax: padrão heterogêneo com áreas de hiperaeração e dilatação brônquica, e outras áreas de hipoatenuação e aumento da densidade (padrão chamado de "mosaico"); o Prova de função pulmonar: padrão obstrutivo (diminuição do VEF-1 e da relação VEF-1/CVF) ; o Diagnóstico de certeza: biópsia pulmonar. Tratamento: PR.ASS.MEDI /05/009 por

13 o Imunossupressão/tratamento da DECH: b. Doenças pulmonares intersticiais Inibidores da calcineurina; o Tratamento de eventuais processos infecciosos associados; o Reposição de imunoglobulinas; o Pulsoterapia com corticoesteróides: Adultos: mg a cada 6horas por 4 a 5 dias, e retirada progressiva em a 4 semanas; Crianças: 30mg/Kg/dia, em dose única diária, infusão em 6 horas por 4 a 5 dias, e retirada progressiva em a 4 semanas. o Azitromicina Adultos: 50mg 1 vez ao dia, ou 500mg em dias alternados; Crianças: 5mg/Kg/dia, 1 vez ao dia. A doença pulmonar intersticial pode ser uma complicação tardia do TCTH. Geralmente é assintomática, identificada em PFP de rotina no seguimento pós transplante, mostrando um padrão restritivo, com diminuição da capacidade vital e da DLCO. Entre os diagnósticos mais freqüentes levando a estas alterações encontramos a SPI, pneumonite actínica, lesões pela quimioterapia PR.ASS.MEDI /05/009 por

14 do condicionamento e a bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP). Diagnóstico: o Sintomas: geralmente assintomático; o RX de tórax/tc tórax: ; o Prova de função pulmonar: padrão restritivo (diminuição da CV e da DLCO) ; o Lavado broncoalveolar: excluir causas infecciosas; o Diagnóstico de certeza: biópsia pulmonar. Tratamento: o Corticosteróides: 1 a mg/kg/dia; com retirada progressiva em até 6 meses. Eduardo Cerello Chapchap (17/10/014 0:19:45 PM) - Atualizado PR.ASS.MEDI /05/009 por

15 (08/01/018 04:1:8 PM) - Definir as principais complicações pulmonares precoces e tardias pós transplante de células tronco hematopoéticas e forma de manejo dessas complicações PR.ASS.MEDI /05/009 por