Tuberculose nos municípios amazonenses da fronteira Brasil-Colômbia-Peru-Venezuela: situação epidemiológica e fatores associados ao abandono

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1 Investigción originl / Originl reserch Tuberculose nos municípios mzonenses d fronteir Brsil-Colômbi-Peru-Venezuel: situção epidemiológic e ftores ssocidos o bndono Elsi Nscimento Belo, 1 Jesem Dougls Ymll Orelln, 2 Antônio Levino 2 e Pulo Cesr Bst 3 Como citr Belo EN, Orelln JDY, Levino A, Bst PC. Tuberculose nos municípios mzonenses d fronteir Brsil-Colômbi-Peru-Venezuel: situção epidemiológic e ftores ssocidos o bndono. Rev Pnm Slud Public. 2013;34(5): resumo Plvrs-chve Objetivo. Descrever situção epidemiológic d tuberculose, mper su incidênci e investigr ftores ssocidos o bndono do trtmento nos municípios do Amzons que integrm o Arco Norte d fix de fronteir interncionl do Brsil. Métodos. Este estudo retrospectivo nlisou crcterístics sociodemográfics e clínicoepidemiológics dos csos de tuberculose notificdos no Sistem de Informção de Agrvos de Notificção (SINAN) entre 2001 e Utilizou-se regressão logístic pr identificção de ftores ssocidos o bndono do trtmento. Resultdos. Houve predomínio de csos em indígens (51,9%), em homens (57,9%) e em indivíduos n fix de nos (31,4%) de idde. A form clínic predominnte foi pulmonr (89,7%). Mesmo ssim, 24,5% dos csos não relizrm bciloscopi de escrro, e somente metde relizou trtmento supervisiondo. A lt por cur representou 70,0% ds notificções, e o bndono, 10,0%. Óbitos por tuberculose e por outrs cuss somrm 4,1%, e tuberculose multirresistente somou 1,7%. A incidênci médi segundo rç/cor revelou-se mior entre os indígens, vrindo de 202,3/ em ,6/ em O bndono do trtmento esteve ssocido à não relizção ds bciloscopis de compnhmento no segundo, qurto e sexto mês (OR = 11,9; IC95%: 7,4 19,0); o reingresso pós-bndono (OR = 3,0; IC95%: 1,5 5,9); e à residênci em lgums sub-regiões, sobretudo no Alto Solimões (OR = 6,7; IC95%: 4,6 9,8). Conclusões. N porção mzonense do Arco Norte d fronteir interncionl do Brsil, predominm elevds txs de incidênci por tuberculose, sobretudo em indígens. As especificiddes socioculturis desss populções e o precário controle d tuberculose n região determinm necessidde urgente de integrr os diferentes sistems ncionis de súde. Tuberculose; epidemiologi; áres de fronteir; populção indígen; pcientes desistentes do trtmento; Brsil. 1 Universidde Federl do Amzons, Centro de Atenção Integrl à Súde, Mnus (AM), Brsil. Correspondênci: Elsi Nscimento Belo, elsi@mzoni.fiocruz.br 2 Fundção Oswldo Cruz (Fiocruz), Instituto Leônids e Mri Dene, Deprtmento de Sociodiversidde em Súde, Mnus (AM), Brsil. Desde 2003, tuberculose é reconhecid como prioridde pelo governo federl brsileiro, fzendo prte, tulmente, d gend estrtégic d Secretri de Vigilânci em Súde órgão do Ministério d Súde responsável por tods s ções de vigilânci, prevenção e controle de 3 Fundção Oswldo Cruz (Fiocruz), Escol Ncionl de Súde Públic Sergio Arouc, Deprtmento de Endemis Smuel Pesso, Rio de Jneiro (RJ), Brsil. doençs trnsmissíveis. Entretnto, tx de incidênci de tuberculose no Brsil em 2011 foi de 36,0/ hbitntes, e de mortlidde, de 2,4/ hbitntes em A Região Norte do Brsil, que presentou mior incidênci de tuberculose em 2011 (45,2/ hbitntes), inclui o Estdo do Amzons, mior es- Rev Pnm Slud Public 34(5),

2 Investigción originl Belo et l. Tuberculose em municípios mzonenses de fronteir tdo brsileiro em extensão territoril e responsável pel mior incidênci no pís em 2011 (62,6/ hbitntes) (1). Dinte disso, constt-se que distribuição d tuberculose no Brsil não é homogêne. Tmbém observ-se concentrção de csos entre segmentos reconhecidmente vulneráveis, como profissionis de súde, populções em situção de ru, pcientes HIV-positivos, populções indígens, populções privds de liberdde e migrntes (2 5). Apesr do pnorm descrito, pouco se conhece sobre distribuição espcil d doenç, os resultdos dos trtmentos instituídos, s crcterístics opercionis de controle e os ftores ssocidos o bndono do trtmento, sobretudo ns fixs de fronteir interncionl (5, 6). O Brsil present um extens fix de fronteir interncionl, que fz divis com 10 píses. Ao todo, são km no sentido Norte-Sul e 150 km o longo d linh divisóri no sentido Oeste-Leste. Esse território encontr-se esquemticmente dividido em três mcrorregiões: Arco Norte, Arco Centrl e Arco Sul (7). O Arco Norte conform um áre de km, estendendo-se do Estdo do Acre o Ampá. Aproximdmente dois terços ds fronteirs ncionis concentrm-se n região conhecid como Amzôni Legl, onde está situdo o Amzons (8). Os 21 municípios mzonenses que integrm o Arco Norte d fix de fronteir interncionl do Brsil registrrm 252 csos novos de tuberculose em 2010, dos quis 21,4% form notificdos em Tbting (9), cidde-gême de Letíci, cpitl do Deprtmento do Amzons, n Colômbi. Outr crcterístic importnte d região que conform o Arco Norte é expressiv presenç de indígens (10) e su intens mobilidde n fix de fronteir (11), ftos que crim um cenário fvorável à disseminção de diversos grvos (12), dentre os quis destc-se tuberculose. O objetivo deste rtigo foi descrever s crcterístics sociodemográfics, clínicoepidemiológics e opercionis d tuberculose, lém de mper incidênci dos csos notificdos e investigr ftores ssocidos o bndono do trtmento no Estdo do Amzons entre 2001 e MATERIAS E MÉTODOS Este estudo epidemiológico retrospectivo foi relizdo nos 21 municípios do Amzons que integrm o Arco Norte d fix de fronteir interncionl do Brsil, sber: Amturá, Atli do Norte, Brcelos, Benjmin Constnt, Boc do Acre, Cnutm, Envir, Gujrá, Ipixun, Jpurá, Jutí, Lábre, Nhmundá, Puini, Snt Isbel do Rio Negro, Snto Antônio do Içá, São Gbriel d Cchoeir, São Pulo de Olivenç, Tbting, Tonntins e Urucrá. Em 2010, o conjunto desses municípios somv hbitntes, correspondendo 13,7% d populção totl do estdo. Nesss locliddes, pessos se utodeclrrm indígens no último censo ncionl, representndo 71,4% do totl d populção indígen do Amzons (10). A populção de estudo correspondeu os csos novos de tuberculose notificdos n bse estdul do Sistem de Informção de Agrvos de Notificção (SINAN) entre 1 o de jneiro de 2001 e 31 de dezembro de Considerouse cso novo tod notificção em que vriável tipo de entrd estivesse preenchid com s ctegoris cso novo ou não sbe. Form excluídos os csos encerrdos por mudnç de dignóstico, os csos em que vriável rç/ cor estv preenchid como mrel ou ignord (devido o pequeno número de registros) e os csos nos quis se verificou duplicidde verddeir, ou sej, notificções repetids do mesmo cso n mesm dt e/ou n mesm unidde de súde. A identificção dos csos de tuberculose nos indígens se deu por meio de consult às vriáveis nome/sobrenome, rç/cor e logrdouro, disponíveis no SINAN. No Amzons, ssim como em outrs locliddes do Brsil, lguns grupos indígens utilizm etni como sobrenome (por exemplo, José Knmri) (5). Por meio desse procedimento, foi possível clssificr como indígens 67 csos nos quis vriável rç/cor estv sem preenchimento. Form nlisds vriáveis sociodemográfics (sexo, fix etári, escolridde e zon de residênci) e clínics (form clínic, exmes complementres empregdos pr o dignóstico e coinfecção tuberculose/hiv), lém de vriáveis de compnhmento dos csos (trtmento supervisiondo, bciloscopis de controle no segundo, qurto e sexto mês de trtmento, exmes de conttos e situção de encerrmento). Os ddos form nlisdos segundo s ctegoris de rç/cor. Form considerdos pens os percentuis válidos, excluindo-se os registros sem preenchimento. Pr o mpemento d incidênci médi nos municípios seleciondos, dividiu-se nálise em qutro períodos: ; ; ; e Incluiu-se no numerdor o somtório dos csos novos em tods s ctegoris de rç/cor. Os ddos populcionis que compuserm o denomindor form extrídos dos censos de 2000 e 2010 (10). Pr s estimtivs intercensitáris referentes o período de , foi empregdo o método d progressão geométric, considerndo s distints ctegoris de rç/cor. Por fim, foi elbord um série históric dos coeficientes nuis de incidênci, de cordo com s ctegoris de rç/cor, pr o conjunto dos 21 municípios. A identificção dos ftores ssocidos o bndono do trtmento foi relizd trvés de regressão logístic. Com intenção de verificr possíveis ssocições entre vriável tipo de entrd e o bndono do trtmento, tmbém form incluídos os csos no tificdos o SINAN por recidiv e reingresso pós-bndono. As vriáveis independentes que presentrm P < 0,20 n nálise univrid form préselecionds e introduzids em ordem decrescente de significânci esttístic e de mgnitude d estimtiv de rzão de chnces (odds rtio, OR) n modelgem. Permnecerm no modelo finl s vriáveis com nível de significânci de 5%. Pr vlir significânci dos coeficientes ds vriáveis independentes, foi utilizd esttístic de Wld. Os ddos form nlisdos no progrm Sttisticl Pckge for the Socil Sciences, versão 17.0 (SPSS Inc, Chicgo, IL, USA). Pr construção de mps temáticos, foi utilizdo o progrm gvsig versão Este projeto foi provdo pelo Comitê de Étic em Pesquis d Escol Ncionl de Súde Públic Sergio Arouc e pel Comissão Ncionl de Étic em Pesquis do Conselho Ncionl de Súde do Ministério d Súde do Brsil. RESULTADOS Entre 2001 e 2010, csos de tuberculose form notificdos o SINAN, dos quis 388 form excluídos por não serem novos; 173 por flt de preen- 322 Rev Pnm Slud Public 34(5), 2013

3 Belo et l. Tuberculose em municípios mzonenses de fronteir Investigción originl chimento; 94 por mudnç de dignóstico; 17 pertencentes à rç/cor mrel; 11 por preenchimento ignordo; e seis por duplicidde verddeir. Do totl de registros incluídos n nálise descritiv, 51,9% ocorrerm em indígens (tbel 1). A rzão de csos entre homens e mulheres foi de 1,6 pr prdos, 1,5 pr brncos, 1,2 pr indígens e 0,9 pr pretos. Houve predomínio de csos n fix etári de nos (31,4%) em tods s ctegoris de rç/cor, exceto entre os pretos. O percentul de crinçs e dolescentes de 0 14 nos com tuberculose foi mis elevdo entre os indígens (13,8%) (tbel 1). A miori dos doentes tinh bix escolridde, sendo que 28,8% tinhm de 1 4 nos de estudo e 23,1% não tinhm nenhum escolridde. Aproximdmente metde de todos os csos (e quse três qurtos ds notificções de indígens) er proveniente d zon rurl (tbel 1). Houve predominânci de csos com mnifestção clínic pulmonr em todos os grupos (89,7% ds notificções). As forms extrpulmonres form proporcionlmente mis frequentes nos indígens (11,3%) (tbel 2). A bciloscopi de escrro pr dignóstico não foi utilizd em 24,5% dos indivíduos. Entre os indivíduos submetidos à bciloscopi, positividde foi de 63,5% (tbel 2). Entre os indivíduos que relizrm rdiogrfis de tórx, 96,4% tiverm ludos sugestivos de tuberculose (tbel 2). A cultur de escrro foi relizd em pens 106 csos, deixndo portnto de ser empregd em 95,0% ds notificções. A menor utilizção foi registrd entre pretos (4,1%). O percentul de positividde entre s culturs relizds foi 76,4% (81/106) (tbel 2). Em quse 80,0% ds notificções não houve registro de utilizção d prov tuberculínic (PT). Entretnto, dos 342 indígens submetidos PT, 71,6% presentrm reções fortes ( 10 mm). Em contrprtid, 21,4% (74/342) dos doentes indígens não presentrm reções (0 4 mm) (tbel 2). Em 89,0% dos csos, não foi relizd pesquis nti-hiv. Entre os 237 com teste de HIV, positividde foi de 14,3% TABELA 1. Sexo, idde, escolridde e zon de residênci dos csos de tuberculose conforme rç/cor nos municípios do Amzons no Arco Norte d fix de fronteir interncionl do Brsil, Vriável Brnc Pret Prd Indígen Totl No. % No. % No. % No. % No. % Sexo Msculino , , , , ,9 Feminino 73 39, , , , ,1 Fix etári (nos) ,7 03 6,1 50 6, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,2 Totl , , , , ,0 Escolridde (nos) Nenhum 26 15, , , , , , , , , , , , , , ,5 > ,2 03 6, ,4 61 5, ,4 Não se plic 06 3,5 00 0,0 20 2,6 92 8, ,6 Ignordo 05 2,9 02 4,3 45 5, , ,6 Totl , , , , ,0 Zon de residênci Urbn , , , , ,1 Rurl 26 15, , , , ,1 Periurbn 00 0,0 00 0,0 07 0,9 30 2,7 37 1,8 Totl , , , , ,0 Pr os vlores totis form considerdos pens os cmpos válidos, excluindo-se os registros sem preenchimento. (34/237). A positividde pr brncos foi de 42,1% (8/19); pr prdos, de 18,7% (20/107); pr indígens, de 5,4% (6/111); e pr pretos não houve registro de relizção desse exme (tbel 2). Não houve registro de exmes em conttos em mis d metde ds notificções. Em contrprtid, hvi registro de exme em pelo menos um contto em 50,3% dos csos notificdos entre os indígens (tbel 3). As bciloscopis de controle do segundo, qurto e sexto mês de trtmento não form relizds em 56,2%, 63,4% e 57,0% do conjunto de csos, respectivmente. Em 49,0% ds notificções, foi informdo o regime de trtmento supervisiondo. A mior proporção foi reportd em brncos (55,7%) e menor, em pretos (40,8%) (tbel 3). Em 117 csos, não hvi informção reltiv à situção de encerrmento. A lt por cur foi reportd em 70,0% do totl de csos, destcndo-se que esse percentul foi mior entre os indígens (75,2%). O menor percentul de bndono tmbém foi registrdo entre os indígens (7,1%). Os óbitos por tuberculose e por outrs cuss somrm 4,1% de todos os desfechos, todvi houve mior concentrção entre brncos (5,4%) e prdos (4,6%). A tuberculose multidrog resistente foi registrd em 36 csos, dentre os quis 29 (80,6%) form reportdos em indígens (tbel 3). Como mostr figur 1, no primeiro triênio, s miores incidêncis de tuberculose form observds em São Gbriel d Cchoeir (SGC) (> 200/ hbitntes), seguids por Amturá, Atli do Norte e Snt Isbel do Rio Negro (fix de / hbitntes). No segundo triênio, houve redução d incidênci n miori ds locliddes, entretnto SGC presentou tx cim de 100/ hbitntes. No último período, houve pior d situção em Atli do Norte, Cnutm, Nhmundá, Snt Isbel do Rio Negro, Tbting e Tonntins, que reportrm incidêncis n fix de csos/ hbitntes. Apesr de SGC ter presentdo s miores incidêncis o longo de todo o período (figur 1), observou-se redução de 348,8 no primeiro triênio pr 163,8 no segundo e pr 125,7/ hbitntes no último qudriênio. Já Tbting, pesr de ter presentdo incidêncis n fix de / hbitntes nos diferentes períodos nlisdos (fi- Rev Pnm Slud Public 34(5),

4 Investigción originl Belo et l. Tuberculose em municípios mzonenses de fronteir TABELA 2. Form clínic e exmes dignósticos de csos de tuberculose conforme rç/cor nos municípios do Amzons no Arco Norte d fix de fronteir interncionl do Brsil, Vriável gur 1), registrou umento de 59,0 no primeiro triênio pr 95,3 no segundo e 98,7/ no último qudriênio. A incidênci segundo rç/cor foi mior entre os indígens o longo do período, vrindo de 202,3 em ,6 em 2010 (médi 114,8/ ). Embor tenhm sido registrdos poucos csos entre os pretos, incidênci nesse grupo nos nos de 2003 e 2004 superou os vlores entre os brncos e os prdos (figur 2). A nálise multivrid revelou que os pcientes com tuberculose que não relizrm ou que relizrm pens um ds bciloscopis de controle do segundo, qurto e sexto mês presentrm quse Brnc Pret Prd Indígen Totl No. % No. % No. % No. % No. % Form clínic Pulmonr , , , , ,7 Extrpulmonr 10 5,5 02 4,1 56 6, , ,0 Pulmonr/extrpulmonr 01 0,5 01 2,0 11 1,4 16 1,4 29 1,3 Bciloscopi de escrro Positiv 99 54, , , , ,9 Negtiv 50 27,3 8 16, , , ,6 Não relizd 34 18,6 7 14, , , ,5 Rdiogrfi de tórx Suspeito , , , , ,1 Norml 03 1,6 00 0,0 16 2,0 29 2,6 48 2,2 Outr ptologi 01 0,5 02 4,1 03 0,4 04 0,4 10 0,5 Não relizdo 38 20, , , , ,2 Totl , , , , ,0 Cultur de escrro Positiv 08 4,4 02 4,1 26 3,2 45 4,0 81 3,8 Negtiv 03 1,6 00 0,0 09 1,1 13 1,2 25 1,2 Não relizd , , , , Teste tuberculínico Não retor b 08 4,5 00 0,0 29 3,6 74 6, ,2 Retor frco c 00 0,0 00 0,0 13 1,6 23 2,1 36 1,7 Retor forte d 11 6,2 00 0,0 41 5, , ,9 Não relizdo , , , , ,2 Totl , , , , ,0 HIV Positivo 08 4,4 00 0,0 20 2,5 06 0,5 34 1,6 Negtivo 08 4,4 00 0,0 79 9,8 99 8, ,6 Em ndmento 03 1,6 00 0,0 08 1,0 06 0,5 17 0,8 Não relizdo , , , , ,0 Pr os vlores totis form considerdos pens os cmpos válidos excluindo-se os registros sem preenchimento. b Reções entre 0 e 4 mm. c Reções entre 5 e 9 mm. d Reções miores ou iguis 10 mm. 12 vezes mis chnces de bndonr o trtmento qundo comprdos os que relizrm dus ou mis (tbel 4). Os csos notificdos ns sub-regiões do Alto Juruá, Vle Acre Purus e Alto Solimões presentrm chnces miores e significtivs de bndono do trtmento qundo comprdos os d subregião Prim Alto Rio Negro. N subregião do Alto Solimões, s chnces de bndono form proximdmente sete vezes miores (tbel 4). Os csos que derm entrd no sistem por reingresso pós-bndono presentrm três vezes mis chnces de não concluir o trtmento em relção os csos novos (tbel 4). DISCUSSÃO Nossos resultdos revelrm que, nos municípios vlidos, os indígens concentrrm quse totlidde dos csos de tuberculose multidrog resistente notificdos n últim décd, s miores incidêncis, proximdmente metde dos óbitos e mis d metde dos csos novos. A mior prte dos csos foi reportd nos homens, porém rzão entre os sexos foi sutilmente inferior à reportd n litertur (2, 13). Embor mior prte dos csos tenh se concentrdo nos indivíduos de nos em tods s ctegoris de rç/cor, proporção de csos (10,3%) entre os menores de 15 nos superou em proximdmente dus vezes os pdrões esperdos pelo Ministério d Súde do Brsil (2). Ademis, foi possível verificr que mpl miori dos csos em menores de 15 nos concentrou-se em indígens. A presenç d tuberculose em crinçs indic trnsmissão tiv do Mycobcterium tuberculosis, decorrente de contto com dultos bcilíferos, sugerindo que o serviço de súde enfrent dificulddes pr relizr o dequdo controle dos conttos ns comuniddes. Além disso, não se pode ignorr s dificulddes enfrentds pr relizção do correto dignóstico nesse grupo etário, o que pode resultr em superestimção dos registros (14). No que diz respeito o locl de residênci, destcrm-se os ftos de que proximdmente metde dos csos erm oriundos d zon rurl e de que, dentre os csos d zon rurl, 80% erm indígens, indicndo que s ldeis despontrm como cenário de disseminção d tuberculose. Isso prece-nos relevnte, pois áre rurl desses municípios situ-se n fix de fronteir interncionl do Brsil com Colômbi- Peru-Venezuel. Ali vivem quse 90 etnis indígens, crcterizds por um milenr sistem de rticulção políticoeconômico, o qul preserv, té os dis de hoje, um importnte diferencição linguístic e culturl, que ultrpss os tuis limites geopolíticos demrcdos pelos píses que compõem ess região (15). Observmos que, em proximdmente um qurto dos csos, não form relizds bciloscopis de escrro e rdiogrfis de tórx. Além disso, não se registrou o uso d cultur de escrro em mis de 90% ds notificções, o que su- 324 Rev Pnm Slud Public 34(5), 2013

5 Belo et l. Tuberculose em municípios mzonenses de fronteir Investigción originl TABELA 3. Trtmento supervisiondo, bciloscopis de compnhmento e situção de encerrmento em csos de tuberculose conforme rç/cor nos municípios do Amzons no Arco Norte d fix de fronteir interncionl do Brsil, Vriável gere um subutilizção desses exmes. Esses chdos podem estr relciondos às dificulddes de cesso os serviços de dignóstico e trtmento ou à reduzid ofert de exmes n região de estudo. No cso ds bciloscopis, não relizção pode estr ssocid o considerável percentul de csos em crinçs, idosos e indígens, nos quis colet de escrro é de difícil opercionlizção. Por último, esses chdos podem ser resultdo de dignósticos eminentemente clínico-epidemiológicos, exemplo do reltdo em outros estudos conduzidos n Amzôni (14, 16). Apesr d não relizção d prov tuberculínic em grnde prte dos csos, destc-se que mpl miori ds reções cim de 10 Brnc Pret Prd Indígen Totl No. % No. % No. % No. % No. % Trtmento supervisiondo Sim , , , , ,0 Não 65 35, , , , ,3 Ignordo 16 8, ,7 40 5,0 72 6, ,7 Bciloscopi segundo mês Positiv 3 2,1 1 3,0 36 5,6 12 1,3 52 3,0 Negtiv 71 49, , , , ,8 Não relizd 69 48, , , , ,2 Totl , , , , ,0 Bciloscopi qurto mês Positiv 0 0,0 0 0,0 1 0,2 1 0,1 2 0,1 Negtiv 58 40, , , , ,5 Não relizd 84 59, , , , ,4 Totl , , , , ,0 Bciloscopi sexto mês Positiv 0 0,0 0 0,0 2 0,3 1 0,1 3 0,2 Negtiv 69 50, , , , ,8 Não relizd 67 49, , , , ,0 Totl , , , , ,0 Exme de conttos Relizdo 60 32, , , , ,5 Não relizdo , , , , ,5 Situção de encerrmento Cur , , , , ,0 Abndono 23 12,6 7 14, ,0 80 7, ,0 Óbito por tuberculose 7 3,8 0 0,0 30 3,7 31 2,8 68 3,2 Óbito/outr cus 3 1,6 1 2,0 7 0,9 9 0,8 20 0,9 Trnsferênci 16 8,7 3 6, ,4 89 8, ,9 Tuberculose multirresistente 5 2,7 0 0,0 2 0,2 29 2,6 36 1,7 Sem informção 9 4,9 3 6,1 66 8,2 39 3, ,4 Pr os vlores totis form considerdos pens os cmpos válidos, excluindo-se os registros sem preenchimento. mm foi reportd nos indígens, confirmndo elevd prevlênci de infecção ness populção (16, 17). Ao mesmo tempo, destcou-se lt proporção de não retores nos indígens. Alguns utores sustentm (18, 19) que não reção PT pode estr ligd à deficiênci n respost imune celulr e à mior suscetibilidde o doecimento por tuberculose nesss populções. A pesquis d coinfecção tuberculose/hiv tmbém se mostrou limitd. Aind ssim, observmos que, entre os csos testdos, positividde lcnçou expressivos 14,3%. Desse totl, 60% dos csos form notificdos em Tbting, sugerindo que coinfecção despont como um importnte problem n região. Nossos chdos reforçm ddos divulgdos pelo Progrm Conjunto ds Nções Unids sobre HIV/AIDS (UNAIDS) que colocm Tbting entre os municípios com s miores txs de incidênci e mortlidde por AIDS no pís (20 22). Muito embor o Progrm Ncionl de Controle d Tuberculose ssegure distribuição grtuit de medicmentos pr o trtmento dos pcientes dignosticdos e recomende o trtmento supervisiondo pr 100% dos csos (2), mis d metde dos doentes n região estudd form submetidos trtmento sob regime utodministrdo. Pr lém dess consttção, verificou-se que s bciloscopis de controle do segundo, qurto e sexto mês do trtmento form pouco empregds, sobretudo entre os indígens. Ademis, o exme de conttos foi relizdo em menos d metde dos csos. Esses chdos expõem s dificulddes dos serviços locis de súde pr compnhr dequdmente os doentes em trtmento em regiões de fronteir (23). Aind que cur tenh sido informd n miori dos csos, os vlores registrdos ficrm bixo dos 85% preconizdos pel Orgnizção Mundil d Súde (OMS). O bndono do trtmento tmbém se distnciou d met recomendd (máximo 5%) (2). Conforme ssinlm Rios et l. (16), pode-se presumir que, ness região, os csos em trtmento não form dequdmente compnhdos té que fosse possível consttr cur d doenç, dndo entender que lt do sistem ocorreu o término do trtmento sem devid comprovção bcteriológic. Ao nlisr distribuição ds txs de incidênci por tuberculose o longo de todo o período, de modo gerl, observou-se redução grdul no conjunto de municípios, notdmente em SGC. Por outro ldo, em Tbting, tx de incidênci prticmente duplicou do primeiro pr o último período, sugerindo deteriorção ns medids de controle d doenç nquel loclidde. Conforme ssinldo em outros contextos (5, 24), nossos ddos demonstrrm nítid dispridde entre s txs de tuberculose reportds nos indígens em contrste com s demis ctegoris de rç/cor, rtificndo mior vulnerbilidde dos indígens o doecimento por tuberculose. As elevds txs de Rev Pnm Slud Public 34(5),

6 Investigción originl Belo et l. Tuberculose em municípios mzonenses de fronteir FIGURA 1. Distribuição ds txs médis de incidênci d tuberculose nos 21 municípios do Estdo do Amzons que integrm o Arco Norte d fix interncionl de fronteir do Brsil, Coeficiente de incidênci por hbitntes Acim de doecimento precem estr ssocids pobrez, flt e/ou limitção de cesso os serviços de súde, uso frequente de álcool, deficiêncis nutricionis e presenç de comorbiddes (25 29). Apesr do recorte étnico-rcil de noss investigção, reconhecemos que ctegori indígen qui empregd não é cpz de sumrizr tod diversidde étnic e socioculturl existente n região. Segurmente, experiênci de doecimento por tuberculose foi influencid pels trjetóris de contto com sociedde como um todo e present diferentes expressões entre os grupos ntivos d região. Devido esse fto, recomend-se cutel n interpretção dos resultdos qui presentdos Municípios: 1 Amturá; 2 Atli do Norte; 3 Brcelos; 4 Benjmin Constnt; 5 Boc do Acre; 6 Cnutm; 7 Envir; 8 Gujrá; 9 Ipixun; 10 Jpurá; 11 Jutí; 12 Lábre; 13 Nhmundá; 14 Puini; 15 Snt Isbel do Rio Negro; 16 Snto Antônio do Içä; 17 São Gbriel d Cchoeir; 18 São Pulo de Olivenç; 19 Tbting; 20 Tonntins; 21 Urucrá. Outro ponto ser considerdo são s divergêncis existentes entre s explicções provenientes d medicin trdicionl indígen e os conceitos de trnsmissibilidde d tuberculose, oriundos do modelo biomédico, no qul profissionis de súde fundmentm intervenções curtivs e bordgens eductivs. Enqunto medicin trdicionl indígen ssoci trnsmissão d tuberculose o contto indireto entre pessos socilmente distntes (preferencilmente inimigos/dversários) em locis públicos e bertos, o modelo biomédico vincul trnsmissão espços fechdos, sem iluminção nturl, sem ventilção, com glomerção de pessos, e o contto interpessol, preferencilmente em mbiente intrdomicilir (26). Esss divergêncis podem crir dificulddes pr se logrr desão o trtmento d tuberculose, ssim como pr implementr intervenções efetivs ns comuniddes. Nossos chdos tmbém confirmrm importânci d relizção sistemátic ds bciloscopis de controle do segundo, qurto e sexto mês pr o dequdo compnhmento dos csos e consequente redução do bndono do trtmento, n medid em que doentes que não relizrm ou que relizrm pens um bciloscopi presentrm, em relção os que relizrm dus ou mis, chnces quse 12 vezes miores de bndonrem o trtmento. A exemplo de outros estudos (30 33), noss investigção tmbém evidenciou ssocição entre reingresso no sistem e bndono do trtmento, pois indivíduos com históri de bndono prévio FIGURA 2. Incidênci d tuberculose nos 21 municípios do Amzons que integrm o Arco Norte d fix de fronteir conforme rç/cor, Brnc 11, ,7 53,4 24,1 30,8 36,4 33,4 39,2 31,7 Indígen 202,3 177,4 169,1 109,4 91,8 97,8 103,8 98,7 84,1 65,6 Prd 16,4 20,3 24,7 21,4 26,9 31,6 44,5 40,1 34,7 38,9 Pret 0 5,9 74,6 90,3 19,8 6,7 46,8 39,5 19,2 12,2 326 Rev Pnm Slud Public 34(5), 2013

7 Belo et l. Tuberculose em municípios mzonenses de fronteir Investigción originl TABELA 4. Análise multivrid pr identificr preditores de bndono do trtmento de tuberculose nos municípios do Estdo do Amzons que integrm o Arco Norte d fix de fronteir interncionl do Brsil Vriável No. OR bruto P IC80% presentrm três vezes mis chnces de não concluir o trtmento qundo comprdos os csos novos. Além desse specto, o bndono do trtmento pode estr frequentemente ssocido à percepção negtiv d tenção ofertd pelos profissionis de súde os usuários; ftores socioeconômicos, como morr só, estr desempregdo, ter emprego informl e bix escolridde; e ftores clínico-epidemiológicos, como lcoolismo, uso de drogs ilícits e lgums comorbiddes, sobretudo AIDS (30 32, 34 36). Apesr de s sub-regiões Alto Juruá, Vle Acre Purus e Alto Solimões terem presentdo chnces significtivs de bndono do trtmento em comprção à sub-região Prim Alto Rio Negro, destcou-se o fto de que sub-região do Alto Solimões presentou mior ds diferençs, com chnces proximdmente sete vezes miores de bndono. Deve-se frisr que n sub-região do Alto OR justdo P IC95% Bciloscopis ou ,9 0,000 4,4 8,0 11,9 0,000 7,4 19,2 Rç/cor Brnc 189 Pret 53 1,1 0,882 0,6 1,9 Prd 801 1,0 0,985 0,7 1,4 Indígen ,5 0,004 0,4 0,7 Tipo de entrd Cso novo Recidiv 111 0,9 0,608 0,5 1,3 0,9 0,761 0,4 1,8 Reingresso 53 3,4 0,000 2,2 5,0 3,0 0,002 1,5 5,9 Região Prim Alto 875 Oipoque Tumucumque 124 2,0 0,053 1,3 3,0 1,8 0,074 0,9 3,6 Vle Acre Purus 302 3,4 0,000 2,6 4,5 3,9 0,000 2,5 6,0 Alto Solimões 811 3,2 0,000 2,5 4,0 6,7 0,000 4,6 9,8 Sexo Feminino 934 Msculino ,1 0,430 0,9 1,3 1,0 0,905 0,8 1,4 Fix etári (nos) ,5 0,153 1,0 2,3 1,4 0,271 0,8 2, ,5 0,142 1,0 2,2 1,4 0,232 0,8 2, ,7 0,077 1,1 2,4 1,6 0,128 0,9 2, ,4 0,236 0,9 2,1 1,4 0,277 0,8 2,7 Zon de residênci Urbn ,7 0,003 0,5 0,8 Rurl ,7 0,003 0,5 0,8 Periurbn 40 1,0 0,959 0,5 1,8 Ctegori de referênci. Solimões está situdo o município de Tbting, cujs txs presentrm-se em elevção o longo do período nlisdo. Tbting é considerd cidde-gême de Letíci, n Colômbi, que juntmente com Snt Ros, no Peru, formm tríplice fronteir interncionl Brsil- Colômbi-Peru. Ess região present lgums crcterístics que fvorecem disseminção de doençs trnsmissíveis, dentre s quis destcm-se: livre mobilidde de pessos em mbos os ldos d fronteir (sobretudo populções indígens); diferençs n qulidde e no cesso os serviços de súde; presenç mciç do tráfico de drogs e rms, conflitos rmdos; prostituição e disseminção de doençs sexulmente trnsmissíveis, especilmente HIV/AIDS (12, 21, 22). O controle d tuberculose em regiões de fronteir ind se impõe como um tem bstnte desfidor (23, 37), pois, em muitos csos, pesr d contiguidde territoril entre s ciddes desses píses, n prátic els encontrm-se dministrtivmente seprds, operndo sistems de súde diversos (6, 12, 38 40). Porém, conforme sustentm Levino e Crvlho (40), em recente nálise cerc d conformção dos sistems de súde n tríplice fronteir Brsil-Colômbi-Peru, pesr d inerente complexidde opercionl e ds divergêncis existentes entre os sistems de súde desses píses, implementção de estrtégis de súde que visem à integrção dos mesmos é possível, principlmente no que concerne à ofert de ções de súde voltds o primeiro nível de ssistênci. Apesr ds limitções reltivs à cobertur, à completude e à vlidde dos ddos secundários no Brsil, como é frtmente reportdo n litertur (41, 42), foi possível demonstrr que txs elevds de incidênci por tuberculose são reltivmente comuns n porção mzonense do Arco Norte d fronteir interncionl do Brsil, sobretudo em indígens. Adicionlmente, form evidencidos importntes preditores reltivos o bndono do trtmento d tuberculose. Devido à relevânci epidemiológic d tuberculose n região em estudo, reforç-se necessidde de mis investigções que não só mpliem, ms que profundem o conhecimento sobre ftores ssocidos o bndono do trtmento e outros preditores d morbimortlidde. Por fim, dds s especificiddes socioculturis desss populções e o precário controle d doenç em espços diferencidos, como, por exemplo, o Arco Norte d região de fronteir interncionl do Brsil, torn-se cd vez mis evidente necessidde de estrtégis específics e integrds por prte ds utoriddes snitáris que visem o equcionmento desse importnte e negligencido problem de súde públic. Finncimento. O projeto teve poio finnceiro do Conselho Ncionl de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, processo /2011 7) e do Projeto Súde e Condições de Vid de Povos Indígens n Amzôni, Progrm de Apoio Núcleos de Excelênci PRONEX/FAPEAM/CNPq, Editl 003/2009. Conflito de interesses. Nd declrdo pelos utores. Rev Pnm Slud Public 34(5),

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