Artigo de Revisão / Review Article. Patologia Anexial Não-Neoplásica: O Valor Diagnóstico da Ecografia e Eco-Doppler

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXIII, nº 92, pág , Out.-Dez., 2011 Artigo de Revisão / Review Article Patologia Anexial Não-Neoplásica: O Valor Diagnóstico da Ecografia e Eco-Doppler Non-Neoplastic Adnexal Pathology: Diagnostic Value of Ultrasonography and Doppler-Us Rosana dos Santos 1, Ângela Marques 1, Pedro Condeço 2, Duarte Rosa 2 1 Serviço de Radiologia, Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central. 2 Unidade de Ecografia Ginecológica, Maternidade Dr. Alfredo da Costa Resumo Introdução: A abordagem diagnóstica da patologia anexial representa um desafio na prática clínica actual, pela variabilidade da morfologia anexial associada a alterações funcionais, que por vezes coloca dificuldade no diagnóstico diferencial com patologia benigna e maligna, e alterações iatrogénicas, quer medicamentosas, quer sequelares pós-cirúrgicas. Métodos: Revisão da literatura actual, seleccionada em bases de dados médicas informatizadas, sobre a abordagem ecográfica da patologia anexial não-neoplásica. Também foi realizada uma selecção iconográfica do espectro de patologia anexial não neoplásica diagnosticada na instituição de referência. Resultados: A patologia anexial não neoplásica tem elevada prevalência na população e apresenta a necessidade do diagnóstico diferencial com as alterações funcionais que ocorrem na idade fértil. A ecografia é o método imagiológico de eleição na avaliação diagnóstica inicial e de controlo da patologia anexial, permitindo avaliar com elevado detalhe morfológico as estruturas anexiais. Os autores salientam a importância da correlação clínico-imagiológica e revêm de forma sistematizada, com base em exemplos iconográficos da sua prática clínica, os principais aspectos a ter em conta no diagnóstico diferencial da patologia anexial nãoneoplásica. Conclusões: O conhecimento das alterações morfológicas e funcionais das estruturas anexiais e a adequada integração clínicolaboratorial, permite muitas vezes o diagnóstico definitivo, dispensando estudos adicionais ou procedimentos invasivos, onerosos e causadores de ansiedade. Palavras-chave Ecografia Endovaginal; Ecografia Pélvica; Órgãos Anexiais; Ovários; Patologia Anexial Benigna. Abstract Introduction: Diagnosing adnexal pathology remains quite challeging because of the wide spectrum of adnexal functional-related morphologic changes, which make differential diagnosis with benign and malignant pathology, and with iatrogenic changes, either pharmacological or post-surgical. Methods: A literature review was done, selected from computerized medical data bases on ultrasonographic management of nonneoplastic adnexal pathology. An iconographic selection of the spectrum of non-neoplastic pathology diagnosed at the reference institution was made. Results: Non-neoplastic adnexal pathology is highly prevalent and is mostly represented by functional changes occurring in the fertile years. Ultrasound is the best diagnostic tool for the initial evaluation and follow-up of adnexal pathology, allowing a highly detailed evaluation of the adnexa. The authors emphasize the importance of the clinico-imagiologic correlation and review in a systematic fashion, basing on iconographic examples from their clinical practice, the major features that should be taken into account in the differential diagnosis of non-neoplastic adnexal pathology. Conclusion: Awareness of the morphologic and functional changes of the adnexa along with a clinico-laboratorial correlation frequently allows a specific diagnosis, eliminating the need for further investigations, which are often invasive, onerous and a major cause of anxiety. Key-words Adnexal Organs; Endovaginal Ultrasound; Pelvic Ultrasound; Ovaries. Recebido a 29/09/2010 Aceite a 22/01/2011 ARP 23

2 Introdução Durante a idade fértil (climatério), os órgãos ginecológicos sofrem transformações cíclicas, fisiológicas, que variam ao longo do ciclo menstrual e se reflectem num largo espectro de apresentações ecográficas [1-5]. Na presença de uma lesão anexial, o conhecimento destas variações morfo-funcionais e a integração com dados clínicos e laboratoriais - idade da doente, perfil hormonal, fase do ciclo menstrual e realização de terapêutica hormonal (contraceptiva ou de compensação), vai permitir o diagnóstico diferencial entre alterações funcionais (normais) e alterações potencialmente patológicas [1,5]. O conhecimento detalhado destes aspectos, permite muitas vezes o diagnóstico definitivo, dispensando estudos ou procedimentos adicionais, causadores de ansiedade, onerosos e muitas vezes invasivos. Isto assume particular importância em mulheres em idade fértil, pela relevância da preservação da função ovárica, e tendo em conta que a prevalência das alterações anexiais benignas ou funcionais é muito superior à das malignas (apenas cerca de 20% das lesões anexiais são neoplásicas, das quais 15% são primitivas) [1-5]. Os autores salientam a importância desta correlação clínico-imagiológica, revendo de forma sistematizada o papel da ecografia no estudo da pélvis feminina, as características morfo-funcionais das estruturas anexiais, o espectro de patologia anexial não-neoplásica e respectiva tradução ecográfica, com base em exemplos iconográficos da sua prática clínica. Métodos Foi efectuada uma pesquisa informática das bases de dados MEDSCAPE e MEDLINE, identificando os artigos publicados até ao final de 2009, abordando os tema abordagem ecográfica da patologia anexial benigna/ funcional, e tendo sido utilizadas para a pesquisa as palavras-chave ecografia ginecológica, patologia anexial benigna/funcional e quisto anexial. Também foram analisados livros de referência e listas de referências de artigos seleccionados. Resultados I. A ecografia no estudo da pélvis feminina A ecografia pélvica é considerada o método imagiológico de eleição na avaliação diagnóstica inicial e de controlo da patologia anexial, permitindo o diagnóstico confiante de um largo espectro de patologia benigna e contribuindo para a triagem de doentes com indicação cirúrgica [1,3]. A abordagem transabdominal oferece uma delineação global dos órgãos pélvicos, permitindo acesso a lesões volumosas, fora do campo de visão da sonda endocavitária. A ecografia endovaginal, de maior frequência e resolução, proporciona maior detalhe anatómico e tem maior sensibilidade ao fluxo sanguíneo, melhorando também a avaliação com eco-doppler [3-5]. Na presença de contraindicações para ecografia endovaginal, a ecografia por via trans-rectal permite um estudo igualmente detalhado [1]. A ecografia pélvica por via transabdominal associada a abordagem endovaginal no estudo de massas anexiais atinge sensibilidades de 88 a 100% e especificidades de 62 a 96% [2,3]. A avaliação morfológica por ecografia na determinação de malignidade em tumores do ovário tem sensibilidade e especificidade cerca de 85-97% e 56-95%, respectivamente [2,3]. O uso adicional do Eco-Doppler aumenta a especificidade para 82-97% [2,3]. A ecografia tri-dimensional (3D) ainda não tem uma aplicação ginecológica consensual, sendo já utilizada em algumas situações, como por exemplo a avaliação da morfologia endometrial[2]. As características ecográficas sugestivas de malignidade incluem: quistos com parede ou septos espessos (> 3mm) ou irregulares, projecções papilares e nódulos sólidos [1,3, 6-8]. No eco-doppler, um índice de resistência (IR) inferior a 0,4 e um índice de pulsatilidade (IP) inferior a 1 podem ser suspeitos de malignidade [6-9]. No entanto, algumas alterações fisiológicas no ovário apresentam fluxos de baixa resistência, assim como doenças inflamatórias anexiais, que podem apresentar IP baixo, simulando malignidade [1,4]. II. Revisão morfo-funcional e correlação ecográfica O conhecimento do padrão menstrual cíclico permite uma melhor compreensão das alterações fisiológicas que afectam os ovários [10,11]. - Infância Até à puberdade, os ovários não são estimulados pelas hormonas gonadotróficas (FSH e LH), permanecendo inactivos [10,11]. Nos primeiros dois anos de vida, o volume médio dos ovários é 1 cc. A partir dos 5 anos, vão aumentando de volume, atingindo 8 cc por altura da menarca[1]. - Climatério Na idade fértil, o volume médio dos ovários é 12 cc, sofrendo transformaçoes cíclicas sob influência hormonal [10,11]. Na primeira fase do ciclo menstrual, fase folicular ou proliferativa (estrogénica), a FSH e LH estimulam o desenvolvimento folicular. A partir do 9º dia, o folículo primordial é o único que prossegue o seu desenvolvimento, atingindo 2-2,5 cm de diâmetro por altura da ovulação (14º dia) - folículo de Graaf [10,11]. Na segunda fase do ciclo, fase lútea ou secretora, predomina a progesterona produzida no corpo amarelo, que geralmente involui antes da menstruação, mas que pode ocasionalmente persistir durante cerca de 4 meses [10,11]. - Efeito da contracepção e terapêutica hormonal de compensação [10,11] Pílula combinada (estrogénios e progesterona): Ocorre supressão da actividade folicular, podendo identificarse pequenos folículos (que não implicam ineficácia contraceptiva). Contracepção com progestativos: Pílula progestativa ( Cerazette ); DIU com progestativo (Mirena ); Implante intradérmico (Implanon ); Injecção trimestral (Depo-Provera ): Não inibe a actividade folicular, mas pode inibir a ovulação, sendo frequente identificarem-se quistos foliculares de maiores dimensões, por vezes com diâmetro >4 cm. 24 ARP

3 DIU com cobre: Sem efeitos na actividade folicular. Terapêutica Hormonal de Substituição (THS): Sem efeitos na actividade folicular. Tamoxifeno : pode induzir actividade folicular. - Após a menopausa Após a menopausa, os ovários sofrem atrofia progressiva (volume médio, ±3 cc) e eventuais folículos residuais podem persistir, quase sempre com menos de 10 mm. Um volume >8 cc é considerado patológico [10,11]. III. Espectro de patologia 1. Quistos funcionais São quistos transitórios que resultam de alterações funcionais ováricas normais. Representam a causa mais frequente de aumento do volume ovárico em jovens[1,2,10,11]. Quistos foliculares: Resultam de folículos que não regridem devido a ciclos anovulatórios, sendo habitualmente solitários e unilaterais [1-4]. O folículo dominante pode atingir 2-2,5 cm, pelo que o diagnóstico de quisto folicular reserva-se para quistos >2,5 cm [10]. Podem ser palpáveis e causar dor pélvica, e a tradução ecográfica é maioritariamente a de um quisto simples (Fig. 1) [2,5,10,11]. A evolução natural é a regressão espontânea, [10,11] geralmente em dois ciclos, pelo que o controlo evolutivo, de preferência na primeira fase do ciclo menstrual, permite confirmar o diagnóstico (regressão do quisto), dispensando outras atitudes [5,10,11]. Nas recém-nascidas, a presença de folículos (<1-2 cm) está associada à influência hormonal materna, verificando-se regressão nos primeiros meses de vida [3, 10,11]. Após a menopausa, pequenos quistos simples (< 3 cm) são comuns (presentes em até 15% das mulheres) [1,4] e quando uniloculados são quase invariavelmente benignos [4,5,10,12,13]. Quistos simples até 3-5 cm podem ser controlados ecograficamente às 6 e 12 semanas e, posteriormente, anualmente[1,5,10]. Quistos hemorrágicos: Aquando da involução folicular, pode ocorrer ruptura de vasos na teca interna do folículo e hemorragia para o seu interior [1,2,10,11]. Ecograficamente, o aspecto depende do tempo de evolução: pode apresentar-se como um quisto com ecos reticulados (fibrina), com um nível fluído-fluído (interface líquido seroso-sangue) ou com um coágulo intraquístico, estando geralmente presente reforço acústico posterior [1-5,10,11,14] (Fig 2). Uma característica importante para o diagnóstico é a evolução da estrutura interna, no controlo ecográfico evolutivo [1-5,12-15]. a b Fig. 1 - Ecografia endovaginal. Folículos e quistos foliculares. a) 11º dia do ciclo mestrual- ovário normal, com folículos simples e folículo dominante com 2,3 cm de diâmetro (*). b) Quisto folicular simples com 3,5 cm de diâmetro; regressão comprovada em controlo ecográfico 6 semanas mais tarde. a b Fig. 2 - Ecografia endovaginal. Quistos hemorrágicos, confirmados histologicamente. a) Quisto complexo, hipoecogénico, com ecos reticulados e reforço posterior. b) Quisto complexo, ecogénico, com áreas quísticas. ARP 25

4 Quistos da teca luteínica: Associam-se a níveis elevados de gonadotrofina coriónica humana (hcg), geralmente no contexto de doença trofoblástica gestacional [10,11]. Ecograficamente, observa-se aumento bilateral significativo do volume ovárico, com exuberantes quistos bilaterais, de parede fina. Representam os maiores dos quistos funcionais, regredindo geralmente em 2 a 4 meses após tratamento do distúrbio de base [5,10,11]. Corpo amarelo: O corpo amarelo regride habitualmente por volta do 24º dia do ciclo menstrual. Ocasionalmente, atinge dimensões superiores a 4 cm (podendo causar dor local) e pode regredir tardiamente, mas geralmente em menos de 2 meses. A apresentação ecográfica é muito variável: pode traduzir-se como um quisto complexo, isoecogénico ao ovário, com parede espessa, vascularização periférica em anel de fogo, com baixa impedância (fluxo diastólico proeminente) [1,2,5] (Fig 3). Para o reconhecimento do corpo amarelo, deve ter-se em conta a fase do ciclo menstrual (fase secretora) e comprovação de regressão. Em até um terço das gestações, permanece até à 18ª-20ª semana [1,5,10]. 2. Quistos para-ováricos e para-tubáricos Têm origem no mesotélio pélvico, em remanescentes mesonéfricos (Wolffianos) ou paramesonéfricos (Mullerianos). Localizam-se no ligamento largo, quer no meso-ovário (quisto para-ovárico), quer no meso-salpinge (quisto para-tubárico). Uma manobra que auxilia ao seu reconhecimento consiste na mobilização suave com a sonda endovaginal, evidenciando o movimento de deslize do quisto ao lado do ovário, separado do mesmo (Fig 4). As suas dimensões não variam com os ciclos menstruais [1,2,10]. a b Fig. 4 - Ecografia endovaginal e power-doppler. Quisto para-ovárico em mulher de 27 anos, com quisto conhecido há 3 anos, com dimensões e características inalteradas. A mobilização com a sonda endovaginal evidenciou deslizamento do quisto ao lado do ovário. c d 3. Quistos de inclusão peritoneal Também conhecidos como pseudoquistos peritoneais, consistem na acumulação de líquido em locas delimitadas por bridas ou aderências peritoneais. Ocorrem em doentes com história de doença inflamatória pélvica (DIP), cirurgia ou endometriose. O diagnóstico é sugerido pela história e pela demonstração de uma colecção líquida adaptada à cavidade peritoneal por entre septos, por vezes circundando o ovário (Fig 5). Podem simular hidrosalpinge, quistos para-ováricos e tumores ováricos. A excisão cirúrgica é controversa, pelo elevado risco de recorrência (30-50%) [1] e f Fig. 3 - Ecografia endovaginal (a, b), power-doppler (c, d) e doppler espectral (e,f). Corpo amarelo - vasto espectro de apresentação ecográfica. a, b) Quistos complexos. c-d) Power doppler - vascularização periférica em anel de fogo. e,f) Fluxo de baixa impedância e fluxo diastólico proeminente. a, b, e, f- confirmados histologicamente. c, d, e- resolução comprovada em controlo ecográfico posterior. Fig. 5 - Ecografia endovaginal. Quisto de inclusão peritoneal, em mulher de 45 anos com história de cirurgia abdomino-pélvica, por complicações de doença inflamatória intestinal. Identifica-se acumulação de líquido que se molda à cavidade peritoneal entre bridas. 26 ARP

5 4. Seroma e hematoma pélvico Ocorrem geralmente após cirurgia pélvica. Os hematomas também estão associados a traumatismo pélvico ou coagulopatia grave (iatrogénica ou não). Ecograficamente, traduzem-se pela presença de líquido pélvico livre ou colectado, com ecogenicidade variável [1,2]. 5. Endometrioma Endometriomas ou quistos endometriais são quistos revestidos por epitélio glandular, funcionante, em topografia ectópica (extra-uterina). Têm uma incidência de cerca de 10% nas mulheres em idade fértil [15,16]. Macroscopicamente, são acastanhados, devido a hemorragias cíclicas, sendo também conhecidos como quistos de chocolate [1,2,10]. Localizam-se mais frequentemente nos ovários (80%) e, com menor frequência, nos ligamentos uterinos, fundo-de-saco de Douglas, superfície do útero, trompas de Falópio, rectosigmóide, bexiga e pleura [1-4,10,15,16]. A sua etiologia é controversa, podendo ter origem na migração de células endometriais (por via retrógada, através das trompas de Falópio, ou por disseminação hematogénea), ou por metaplasia do epitélio peritoneal em endométrio funcionante [15,16]. Manifestam-se clinicamente por dismenorreia, dispareunia, dor pélvica e, em 30-40% dos casos, por infertilidade, por fenómenos mecânicos/aderenciais [2,15,16]. Têm uma apresentação ecográfica característica: quistos com ecos de baixo nível, difusos, geralmente homogéneos, que representam sangue, sem componentes sólidos [1,16]. Podem ser multiloculados, com níveis fluído-fluído ou sedimento-fluído, de diferentes ecogenicidades, que correspondem a hemorragia de diferentes ciclos [1,3,4,10,17]. Caracteristicamente, existe hipomobilidade do ovário à mobilização com a sonda, por alterações inflamatórias e aderências às estruturas adjacentes. Por este motivo, o risco de torsão do ovário associado a endometriomas é reduzido [1,17] (Fig.6). O diagnóstico/terapêutica goldstandard é a cirurgia laparoscópica [15]. Uma alternativa válida, conservadora, consiste na supressão de hemorragias cíclicas, através de pílula em toma contínua. 6. Hidrossalpinge e hematossalpinge A patologia das trompas de Falópio é responsável por 50% dos casos de infertilidade feminina [1,5]. Na presença de obstrução, pode ocorrer preenchimento do lúmen tubárico por pús (piossalpinge), líquido seroso (hidrossalpinge), que traduz processo de esterilização do conteúdopurulento, ou sangue (hematossalpinge), esta situação geralmente associada a coagulopatia, traumatismo ou gravidez ectópica. Ecograficamente, identifica-se uma estrutura tubular tortuosa anexial, preenchida por líquido de ecogenicidade variável. Por vezes, visualizam-se estruturas ecogénicas intra-tubáricas que correspondem a pregas da mucosa, podendo mimetizar tumores quísticos do ovário com componentes projecções papilares [1,2,18,19]. A topografia, morfologia, presença de um ovário normal adjacente e mobilização com a sonda sugerem o diagnóstico correcto (Fig 7). 7. Doença Inflamatória pélvica (DIP), abcesso tuboovárico Afecta geralmente mulheres em idade fértil e associa-se frequentemente à presença de DIU. A queixa mais comum é dor abdomino-pélvica, habitualmente acompanhada por febre e elevação dos parâmetros laboratoriais inflamatórios [1,5,20]. Inicialmente, pode não ter tradução ecográfica. [1,5]. Numa fase posterior, pode identificar-se líquido pélvico livre, espessamento ou distensão endometrial por líquido ou gás, má definição dos limites do útero e ovários e aumento da ecogenicidade da gordura envolvente [1,2,5,14,21,22]. A ascensão da infecção às trompas e ovários (por refluxo de sangue menstrual infectado) pode causar salpingite, com espessamento parietal e proeminência das pregas da mucosa piossalpinge, com preenchimento luminal purulento ou um abcesso/complexo tubo-ovárico, que se traduz ecograficamente por aumento do volume anexial, com aspecto quístico, parede espessa, hipervascularização e gás ( dirty shadowing ), com limites mal definidos [1,22]. A ecografia assume um valor acrescido, ao permitir a drenagem guiada destas lesões [1,2,5,8,14,21,22]. a b c Fig. 6 - Ecografia endovaginal e power-doppler. Endometriomas. a-b) Tradução ecográfica característica, com ecos difusos e homogéneos. Em a), é evidente a vascularização em anel-de-fogo. c) Recidiva de endometriomas pélvicos após cirurgia por endometriose e sob terapêutica com pílula em toma contínua. Endometriomas menos característicos, confirmados histologicamente. Níveis fluído-fluído de diferentes ecogenicidades, correspondentes a hemorragias de diferentes ciclos. ARP 27

6 a b c Fig. 7 - Ecografia endovaginal. Hidrossalpinge, confirmada histologicamente. a-c) Preenchimento tubárico por líquido puro, com pregas da mucosa. c) Ovário normal adjacente a hidrossalpinge. 8. Gravidez ectópica A gravidez ectópica acarreta risco de morte materna, estando a incidência aumentada na presença de dispositivo intra-uterino, antecedentes de DIP ou gravidez ectópica 5. Deve ser considerada quando o diagnóstico imunológico de gravidez é positivo perante a ausência de gravidez in utero. A localização mais frequente é tubárica (95% dos casos). Outras localizações são o ovário (muito raro, 0,2%), colo do útero (cervical), interstício (cornual) e a cavidade peritoneal[19,21,22]. O achado ecográfico patognomónico é a presença de saco gestacional com embrião com batimentos cardíacos em topografia anexial, visualizado em 8-26% dos casos [22]. Traduz-se maioritariamente como uma lesão anexial sólida, complexa (podendo simular um hematoma - hematossalpinge), independente mas adjacente ao ovário (que tem geralmente corpo amarelo visível) (Fig. 8) [5,22]. Outra forma de apresentação é o Anel Tubárico, que corresponde à presença do saco gestacional na trompa [22]. 9. Torsão do ovário Decorre da rotação do pedículo do ovário, com compromisso linfático e venoso (congestão) e, posteriormente, arterial (isquémia e necrose) [2,11,22]. Representa 3% das emergências ginecológicas, sendo mais frequente em crianças e adolescentes e na presença de tumores do ovário superiores a 5 cm de diâmetro [2,5,11,22]. O diagnóstico assenta na apresentação clínica, que é geralmente dor pélvica intensa e persistente, com semiologia de abdómen agudo, associada a achados ecográficos de aumento volumétrico e heterogeneidade difusa do ovário (>5cm). Podem existir áreas hiperecogénicas de hemorragia, áreas quísticas de necrose e líquido livre na pélvis. A ausência de fluxo arterial é preditiva de não-viabilidade do ovário [22] (Fig 9). Fig. 9 - Ecografia endovaginal.torsão do ovário em adolescente, confirmada histologicamente. Identifica-se aumento volumétrico do ovário, com heterogeneidade difusa e áreas hiperecogénicas de hemorragia. 10. Doença do ovário poliquístico É um distúrbio endocrinológico associado a anovulação crónica e hiperandrogenismo [23]. Afecta 7% da população, com um espectro de manifestações muito variável, desde doença do ovário poliquístico (DOP) infra-clínica, até ao síndrome de Stein-Leventhal [9,10,23]. O diagnóstico deste síndrome depende da clínica: obesidade, oligoamenorreia, hirsutismo, acne e infertilidade, e achados ecográficos sugestivos de DOP a b c Fig. 8 - Ecografia endovaginal. Gravidez ectópica, confirmada histologicamente. a, b) Anel tubárico. c) Gravidez ectópica ovárica, traduzida por lesão anexial sólida, complexa. 28 ARP

7 [2,23]. Ambos os ovários têm volume normal ou aumentado, com proeminência do estroma central e múltiplos (> 10 por secção) e pequenos (< 10 mm de diâmetro) folículos dispostos à periferia - sinal do colar de pérolas [1,5,10,11] (Fig.10). 11. Síndrome de hiperestimulação do ovário Este síndrome é uma complicação iatrogénica da indução da ovulação, que ocorre de forma idiopática ou após aumento da dosagem da terapêutica de infertilidade [10]. Ecograficamente, ambos os ovários têm volume muito aumentado, com múltiplos quistos (foliculares, serosos, de parede fina e regular) de grandes dimensões. Frequentemente identifica-se apenas uma ínfima quantidade de estroma ovárico (Fig. 11). Pode coexistir ascite e derrame pleural (por hipoproteinémia e aumento da permeabilidade capilar), com risco de desequilíbrio hidro-electrolítico grave. 12. Síndrome do ovário remanescente Após ooforectomia bilateral, habitualmente no decorrer de uma cirurgia tecnicamente difícil, pode permanecer inadvertidamente algum tecido ovárico residual. O parênquima ovárico residual pode procurar vascularização em órgãos sensíveis e, sob estimulação hormonal, tornar-se funcionante e ser sede de patologia. a b c d Fig Ecografia endovaginal. Doença do ovário poliquístico (DOP). a, b) DOP infra-clínica. c, d) S. Stein-Leventhal. a b c d Fig Ecografia endovaginal. Síndrome de hiperestimulação do ovário. a, b) Ambos os ovários têm volume muito aumentado (17 e 18 cm de diâmetro bipolar), com vários quistos volumosos (8 cm). c, d) Na mesma doente, 2 semanas mais tarde, verifica-se redução volumétrica dos ovários (8 e 9 cm de diâmetro bipolar) e dos quistos. Conclusão Uma adequada integração clínico-laboratorial, associada ao conhecimento do vasto espectro de apresentações morfológicas e funcionais das estruturas anexiais e respectiva tradução ecográfica, permite o diagnóstico confiante de diversas alterações benignas/funcionais, evitando-se investigações ou procedimentos diagnósticos adicionais, causadores de ansiedade, onerosos e muitas vezes invasivos. Bibliografia 1. Joshi, M.; Ganesan, K.; Munshi, H. N.; Ganesan, S.; Lawande, A. - Ultrasound of adnexal masses. Semin Ultrasound CT MR, 2008, 29(2): Sutton, C. L.; McKinney, C. D.; Jones, J. E.; Gay, S. B. - Ovarian masses revisited: radiologic and pathologic correlation. Radiographics, 1992, 12(5): Drake, J. - Diagnosis and management of the adnexal mass. Am Fam Physician, 1998, 15;57(10):2471-6, Jeong, Y. Y,; Outwater, E. K.; Kang, H. K. - Imaging evaluation of ovarian masses. Radiographics, 2000, 20(5): Derchi, L. E.; Serafini, G.; Gandolfo, N.; Gandolfo, N. G.; Martinoli, C. - Ultrasound in gynecology. Eur Radiol, 2001, 1(11): Brown, D. L.; Doubilet, P. M.; Miller, F. H.; Frates, M. C.; Laing, F. C.; DiSalvo, D. N.; Benson, C. B.; Lerner, M. H. - Benign and malignant ovarian masses: selection of the most discriminating gray-scale and Doppler sonographic features. Radiology, 1998, 208(1): Yamashita, Y.; Torashima, M.; Hatanaka, Y.; Harada, M.; Higashida, Y.; Takahashi, M. et al - Adnexal masses: accuracy of characterization with transvaginal US and precontrast and postcontrast MR imaging. Radiology, 1995, 194(2): Jung, S. E.; Lee, J. M.; Rha, S. E.; Byun, J. Y.; Jung, J. I.; Hahn, S. T. - CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. Radiographics, 2002, 22(6): Pellerito, J. S.; Troiano, R. N.; Quedens-Case, C.; Taylor, K. J. - Common pitfalls of endovaginal color Doppler flow imaging. Radiographics, 1995, 15(1): Rumack, C. M.; Wilson, S. R.; William, J. - Diagnostic Ultrasound. Elsevier Mosby, Missouri, ARP 29

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