TEMAS DE PEDIATRIA NÚMERO 89. Prevenção da obesidade: o papel da alimentação saudável e da oferta proteica adequada no primeiro ano de vida

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1 nº 89 TEMAS DE PEDIATRIA Prevenção da obesidade: o papel da alimentação saudável e da oferta proteica adequada no primeiro ano de vida

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3 TEMAS DE PEDIATRIA NÚMERO 89 Prevenção da obesidade: o papel da alimentação saudável e da oferta proteica adequada no primeiro ano de vida Roseli Oselka Saccardo Sarni Doutora em Medicina pela UNIFESP, Médica Assistente da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP, Professora Assistente e Coordenadora do Serviço de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC. Fabíola Isabel Suano de Souza Mestre em Ciências pela UNIFESP, Professora Colaboradora do Serviço de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC. Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP. Nestlé Nutrition Institute 3

4 Endereço para correspondência: Dra. Roseli Oselka Saccardo Sarni Rua Rene Zamlutti, 94 - apto. 52 Vila Mariana - São Paulo SP CEP: rssarni@uol.com.br O presente trabalho reflete exclusivamente o ponto de vista das autoras. É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo. 4 Nestlé Nutrition Institute

5 SUMÁRIO 1. Introdução Evolução histórica dos estudos disponíveis que avaliaram o impacto do peso ao nascer e da nutrição em fases precoces da vida sobre o crescimento pôndero-estatural e o desenvolvimento futuro de doenças crônicas Proteínas, aminoácidos e desenvolvimento de obesidade: recomendações nutricionais, metabolismo e sua relação com o eixo neuroendócrino Necessidades proteicas para lactentes na gravidez e na lactação Relação entre a ingestão proteica elevada no primeiro ano de vida e a obesidade futura Estudos disponíveis na literatura que avaliam a relação entre ingestão proteica elevada nos primeiros anos de vida e excesso de peso, modificações da composição corporal e alterações hormonais Considerações finais Referências bibliográficas Nestlé Nutrition Institute 5

6 4 Nestlé Nutrition Institute

7 1. INTRODUÇÃO A importância da nutrição foi reconhecida, inicialmente, devido à associação entre dieta inadequada e doenças como desnutrição, nanismo, beribéri e pelagra, entre outras. Por essa razão, as prioridades em nutrição e saúde foram dirigidas, por longo período de tempo, ao desenvolvimento e à provisão de dietas nutricionalmente adequadas que possibilitassem um bom crescimento e um bom desenvolvimento. Mais recentemente, o foco das pesquisas voltou-se ao conhecimento dos efeitos a longo prazo, ou seja, da relação entre a nutrição em fases precoces da vida e o desenvolvimento futuro de doenças crônicas não transmissíveis. Como resultado há hoje evidências consistentes, baseadas em modelos animais e em estudos epidemiológicos e experimentais em humanos, de que a nutrição e o crescimento na vida intrauterina e no primeiro ano de vida são capazes de influenciar o desenvolvimento de doenças na vida adulta 1. No entanto, apesar de todas as evidências a respeito, a verdadeira importância da nutrição, especialmente nos primeiros anos de vida, não é ainda reconhecida com esse propósito, inclusive pelos profissionais de saúde. De acordo com o conceito das origens desenvolvimentistas da saúde e da doença (programming), a indução, a deleção ou o prejuízo do desenvolvimento de uma estrutura somática permanente, bem como o ajuste de Nestlé Nutrition Institute um sistema fisiológico por estímulo ou agressão que ocorre num período suscetível (fases precoces da vida), teriam consequências de longo prazo sobre funções fisiológicas 2. Provavelmente, o aspecto mais intrigante desse conceito seja o tempo decorrido entre a exposição, no início da vida, e as consequências, muitas décadas depois. A compreensão de como a memória da exposição é incorporada em níveis fisiológicos, celulares e moleculares é fundamental para o entendimento desse conceito. Duas principais hipóteses são descritas para explicar a ligação entre o ganho de peso precoce e o risco futuro de doenças, como as cardiovasculares. A primeira hipótese, sobre o papel das mudanças epigenéticas que persistem ao longo da vida, é apoiada por evidências em humanos. Indivíduos expostos à fome na vida pré-natal, na Holanda, ao final da Segunda Guerra Mundial (em ) apresentaram menos metilação do DNA do gene que transcreve o fator de crescimento semelhante a insulina 2 (IGF-2), até seis décadas mais tarde, comparativamente aos irmãos e irmãs não atingidos. Tais observações são consistentes com a hipótese de que, em mamíferos, o desenvolvimento precoce é fundamental para estabelecimento e manutenção de marcas epigenéticas 3. Outra questão importante, a qual sugere que os aspectos genéticos são por vezes superestimados, pode ser exemplificada pelo fato de que 62% da variação do 7

8 peso ao nascer resultam do ambiente intrauterino (incluindo a nutrição), em comparação a 20% relacionados aos genes maternos e 18% aos paternos 4. A segunda hipótese sugere que a aceleração precoce do crescimento afeta permanentemente o eixo hormonal que regula o peso corporal, interferindo na ingestão alimentar, no metabolismo energético e na deposição de gordura 5. Por exemplo, uma ingestão alimentar elevada no início da vida pós-natal pode programar concentrações elevadas de leptina e insulina, a longo prazo, aumentando o patamar de saciedade 6. Essa situação, entendida como benéfica a curto prazo, principalmente pela maior velocidade de crescimento estatural, pode predispor à obesidade na vida adulta. Por fim, o incremento precoce e rápido na oferta alimentar e no crescimento poderia afetar o sistema endócrino que controla os processos de desenvolvimento (por exemplo acelerando a maturação e o início da puberdade) 7. A nutrição apropriada durante a gestação é crítica para o crescimento fetal adequado e a prevenção de doenças. Evitar a super e a subalimentação pode reduzir o risco de baixo peso ao nascer e de consequências negativas à saúde. Assim, as recomendações nutricionais para gestantes devem enfatizar uma alimentação balanceada, variada e equilibrada em energia, macro e micronutrientes. O monitoramento do peso, da ingestão dietética e da prática de atividade física e a orientação nutricional apropriada infelizmente nem sempre adequadamente implementados são fundamentais nessa fase. Os guias de conduta do Institute of Medicine sugerem que a gestante ganhe de 9,1 a 12,7 kg, dependendo do índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional 8. As mulheres com excesso de peso prévio deveriam ser encorajadas a minimizar o ganho ponderal, e não a perder peso 9. Para lactentes, as recomendações sobre alimentação saudável devem seguir as preconizações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) 10. É fundamental a implementação de orientações adequadas para que o aleitamento materno (AM) seja oferecido de forma exclusiva até os 6 meses e que prossiga, a partir da introdução de alimentação complementar balanceada e equilibrada, até os 2 anos ou mais. Além dos indiscutíveis benefícios nutricionais, imunológicos e endócrinos do leite materno, salientam-se o aspecto comportamental do AM, ou seja, a ampla experiência com sabores variados que ele possibilita (influenciada pela alimentação da mãe, facilitando a aceitação posterior de outros alimentos), e a autorregulação do volume ingerido, importante para o desenvolvimento da saciedade. Recentemente, o Departamento Científico de Aleitamento Materno da SBP produziu um vídeo prático intitulado Amamentação: muito mais do que alimentar a criança (disponível no ende- 8 Nestlé Nutrition Institute

9 reço eletrônico show_item2.cfm?id_categoria=89&id_ detalhe=3354&tipo_detalhe=s) para facilitar as orientações do pediatra quanto às práticas de AM. A orientação e o incentivo à amamentação por parte do pediatra deveriam começar durante a gestação, período em que a mulher se torna mais receptiva às informações. Para aquelas que trabalham fora do lar é importante a orientação sobre a retirada adequada e o armazenamento do leite no local de trabalho. Após a ordenha, preferencialmente manual, o leite deve ser colocado em geladeira. Em casa, pode ser oferecido à criança no mesmo dia, no dia seguinte ou congelado. Pode-se conservar o leite cru em geladeira por 12 horas e no freezer ou congelador por 15 dias. O descongelamento deve ocorrer na geladeira e o aquecimento em banhomaria, fora do fogo. Diante da impossibilidade de AM, deve-se utilizar uma fórmula infantil que satisfaça as necessidades do lactente, conforme recomendado pelas sociedades científicas nacionais e internacionais 10,11,12. A introdução da alimentação complementar é outro período sensível e fundamental para a promoção da saúde e a prevenção de doenças, a curto e a longo prazo. Exemplificando, há redução fisiológica das concentrações de ferro e de zinco no leite materno com o evoluir da lactação e, por volta dos 7 meses, cerca de 70% das necessidades da criança relacionadas a esses Nestlé Nutrition Institute micronutrientes deve ser fornecida pela alimentação complementar. Um estudo prospectivo analisou registros alimentares de sete dias consecutivos de uma amostra representativa, por cotas e ponderada, de 179 lactentes saudáveis das cidades de Curitiba, São Paulo e Recife, com idade de 4 a 12 meses (mediana de idade de 6,8 meses), que não recebiam AM exclusivo. Esse estudo revelou o evidente risco nutricional para essas crianças no primeiro ano de vida e as potenciais complicações a curto e a longo prazo, considerando os seguintes fatores: curta duração do AM; uso do leite de vaca integral com adição de açúcar e achocolatados; e introdução precoce de alimentos industrializados ricos em gorduras (inclusive trans), açúcar e sal (p. ex. biscoitos recheados, macarrão instantâneo, pratos prontos congelados e sucos artificiais e refrigerantes, consumidos por 30% dos lactentes com mais de 6 meses) 13. O acompanhamento sistemático do crescimento e do desenvolvimento é de grande importância, pois corresponde ao monitoramento das condições de saúde e nutrição da criança. O Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria adotam as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o uso de curvas de referência na avaliação nutricional. Assim, para crianças menores de 5 anos recomenda-se a utilização da referência internacional da OMS lançada em 2006, que já consta da Caderneta 9

10 de Saúde da Criança. Para crianças de 5 anos ou mais, recomenda-se o uso da referência internacional da OMS lançada em As novas curvas da OMS 2006 foram construídas com os resultados de estudos longitudinais que envolveram crianças de até 24 meses e de estudos transversais com crianças entre 18 e 71 meses, desenvolvidos entre 1997 e 2003 em seis países (Brasil, Estados Unidos, Omã, Noruega, Gana e Índia), que representam os diferentes continentes. Para compor as curvas, as crianças tinham de ser, além de sadias, alimentadas exclusivamente ou predominantemente com leite materno até pelo menos os 4 meses de idade (recomendação de diferentes países, entre 4 a 6 meses), combinado com outros alimentos até no mínimo 1 ano de idade. Todas as informações sobre a avaliação nutricional, incluindo-se os pontos de corte utilizados para interpretação dos índices antropométricos, em crianças e adolescentes, com a utilização das curvas da OMS foram recentemente revisadas e publicadas no Manual de Avaliação Nutricional da SBP 14 disponível no site pdfs/manual-aval-nutr2009.pdf. Além da coleta cuidadosa e da interpretação dos dados antropométricos, a avaliação da condição nutricional deve contemplar a anamnese (fatores socioeconômicos e culturais, antecedentes gestacionais, pessoais, alimentares e familiares) e um exame físico minucioso. Cabe salientar a importância da anamnese nutricional, essencial para que se façam inferências sobre a adequação e a qualidade da alimentação, permitindo intervenções precoces, fundamentais para reduzir o risco de doenças crônicas não transmissíveis. O monitoramento sequencial e periódico da condição nutricional permite identificar precocemente desvios do crescimento. A importância dessa avaliação foi enfatizada por estudo recente, com crianças americanas que apresentavam sobrepeso ou obesidade aos 10 a 12 anos de idade, no qual se verificou que em 50% delas o excesso de peso iniciou-se com idade inferior a 2 anos e em 90% antes dos 5 anos EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS ESTUDOS DISPONÍVEIS QUE AVALIARAM O IMPACTO DO PESO AO NASCER E DA NUTRIÇÃO EM FASES PRECOCES DA VIDA SOBRE O CRESCIMENTO PÔNDERO-ESTATURAL E O DESENVOLVIMENTO FUTURO DE DOENÇAS CRÔNICAS Em 1989, Barker sugeriu a existência de uma relação entre o baixo peso 10 Nestlé Nutrition Institute

11 ao nascer (inferior a g) e o maior risco de letalidade por doenças cardiovasculares na vida adulta. A teoria por ele sugerida foi denominada hipótese de Barker. O estudo pioneiro despertou a curiosidade da comunidade científica sobre quais seriam os mecanismos envolvidos que poderiam explicar a relação entre o baixo peso ao nascer e o desenvolvimento de doenças a longo prazo 15. Posteriormente, o mesmo autor publicou um estudo que demonstrou a importância do ganho de peso acelerado nos dois primeiros anos de vida como fator de risco de desenvolvimento futuro de doenças crônicas não transmissíveis 16. Nessa fase ressaltou-se que a associação de baixo peso ao nascer com ganho de peso acelerado nos dois primeiros anos de vida potencializa o risco de desenvolvimento de doenças. Começou, então, a ficar mais claro que fatores nutricionais em fases precoces da vida poderiam influenciar a saúde de forma direta, a longo prazo. Aumentou também o número de estudos publicados que enfatizam a importância do aleitamento materno (AM) na prevenção de doenças, ampliando-se o conhecimento de seus benefícios. Nesse sentido, vale ressaltar os estudos de coorte que estabeleceram um efeito dose-dependente do AM na redução da prevalência de obesidade: quanto maior o tempo de AM, menor essa prevalência. Estudo de metanálise demonstrou que para cada mês de AM há redução de 4% no risco de o indivíduo desenvolver obesidade na vida adulta 17. A ampliação do conhecimento sobre a composição nutricional do leite materno levou alguns autores a postular que não somente os aspectos quantitativos como também os qualitativos poderiam interferir no ganho ponderal mais acentuado no primeiro ano de vida de crianças que recebem fórmula infantil, comparativamente a crianças amamentadas 18. Rolland-Cachera et al. (1995) 19 descreveram que o consumo de proteína mais elevado nos dois primeiros anos de vida associa-se com maior ganho de peso, maior IMC e maior adiposidade aos 8 anos de idade. Estudos posteriores demonstraram dados conflitantes, alguns confirmando os resultados observados por Roland-Cachera et al. 19 e outros não 20. Estudo multicêntrico europeu conduzido por Koletzko et al. (2009) 21 reforça o papel da proteína no ganho pôndero-estatural de lactentes, enfatizando que crianças que recebem fórmulas infantis com maior conteúdo proteico demonstraram maior ganho de peso (em seguimento por 2 anos) comparativamente às amamentadas e as que receberam fórmulas com menor conteúdo proteico no primeiro ano de vida. Nestlé Nutrition Institute 11

12 Figura 1 - Linha do tempo com os principais estudos que avaliaram o impacto do peso ao nascer, do crescimento pôndero-estatural e da nutrição em fases precoces da vida sobre o desenvolvimento na vida adulta de doenças crônicas não transmissíveis Barker et al. 15 relataram que o peso ao nascer relacionouse de forma inversa com o risco de morte por doença cardiovascular na vida adulta. Dewey et al. 22 comprovaram que crianças em aleitamento materno ganharam menos peso em relação àquelas que receberam fórmulas infantis no primeiro ano de vida. Barker et al. 16 mostraram que, além do peso ao nascer, o ganho acelerado de peso nos dois primeiros anos de vida associou-se com maior risco de desenvolvimento futuro de diabetes tipo 2, hipertensão e morte por doença cardiovascular. Rolland- Cachera et al. 19 demonstraram que a ingestão de proteína nos primeiros dois anos de vida associou-se com IMC e adiposidade mais elevados aos 8 anos de idade. Koletzko et al. 21 constataram, em ensaio clínico, que crianças que receberam no primeiro ano de vida fórmulas infantis com menor conteúdo proteico ganharam menos peso até os 2 anos de idade em relação àquelas com fórmulas de maior conteúdo proteico, sem prejuízo do ganho estatural e da circunferência craniana. 3. PROTEÍNAS, AMINOÁCIDOS E DESENVOLVIMENTO DE OBESIDADE: RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS, METABOLISMO E SUA RELAÇÃO COM O EIXO NEUROENDÓCRINO 3.1. NECESSIDADES PROTEICAS PARA LACTENTES O crescimento e o desenvolvimento no período entre o nascimento e a fase de interrupção do AM exclusivo são cruciais para o bem-estar a longo prazo. Os necessidades proteicas nessa fase são elevadas para garantir a manutenção e as altas taxas de formação tecidual. Por outro lado, a capacidade de síntese proteica é cerca de quatro vezes superior à ingestão, evidência da grande capacidade de reutilização de aminoácidos por lactentes jovens. A necessidade proteica diária, a ingestão proteica ideal e a relação proteína:energia segura para crianças nascidas a termo com peso adequado para a idade gestacional, bem como as consequencias futuras da oferta excessiva, principalmente nos primeiros anos de vida, têm sido amplamente debatidos na literatura nos últimos 50 anos. Fomon & Garlick 23 consideram que a necessidade média de proteína pode 12 Nestlé Nutrition Institute

13 ser estimada por balanço nitrogenado ou pelo método fatorial. Em razão das dificuldades de realizar estudos de balanço nitrogenado em crianças, esse método não tem sido amplamente utilizado. O método fatorial representa a proteína necessária para repor as perdas fisiológicas do indivíduo somada à necessária para seu crescimento, corrigida pela chamada eficiência ajustada pela composição corporal em lactentes e crianças (como sugerem estudos recentes) 24. Nesse sentido, novas recomendações de consumo de proteína foram publicadas pelo Institute of Medicine como Dietary Reference Intakes (DRIs), com a sugestão de que sejam avaliadas, quanto à segurança, em ensaios clínicos (ver Tabela 1). As DRIs são valores de referência de ingestão de nutrientes que devem ser utilizados para planejar e avaliar dietas para pessoas saudáveis. Elas incluem tanto as recomendações de ingestão como os limites superiores que devem ser considerados como valores de referência. Não há limites superiores definidos para proteína 25. Tabela 1 - Recomendação de ingestão de proteína total para crianças saudáveis, em diferentes faixas etárias, de acordo com as Dietary Reference Intakes (DRIs) (g/kg/dia) 0 a 6 meses 7 a 12 meses EAR (meninos) EAR (meninas) RDA (meninos) RDA (meninas) ,52 1,0 1,0 1,2 1,2 AI 1 a 3 anos 0,87 0,87 1,05 1,05 Necessidade média estimada (EAR, de estimated average requirement): é o valor da ingestão diária de um nutriente que se estima ser suficiente para suprir a necessidade de metade (50%) dos indivíduos saudáveis de um determinado grupo de mesmo gênero e mesmo estágio de vida. Ingestão dietética recomendada (RDA, de recommended dietary allowance): é o nível de ingestão dietética diária suficiente para atender às necessidades de um nutriente de praticamente todos (97% a 98%) os indivíduos saudáveis de um determinado grupo de mesmo gênero e mesmo estágio de vida. Ingestão adequada (AI, de adequate intake): é utilizada quando não há dados suficientes para a determinação da RDA. Pode-se dizer que é um valor prévio à RDA. Média de consumo de proteína baseada no leite humano. Dupont (2003) propôs novas estimativas de necessidades proteicas: de 2,25 a 1,99 g/kg/dia para lactentes de 1 a 2 meses, Nestlé Nutrition Institute de 1,30 a 0,92 g/kg/dia para lactentes de 5 a 6 meses e de 1,15 a 0,78 g/kg/dia para crianças de 9 a 12 meses

14 Considerando-se que o conteúdo de proteína do leite materno é o mais adequado, estima-se que a necessidade proteica para crianças de 3 a 4 meses seja de aproximadamente 1,1 g/kg/dia inferior ao anteriormente preconizado pelo comitê misto da Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação e da Organização Mundial da Saúde (FAO/WHO, 1985), de 1,47 g/kg/dia 26. Em resumo, as necessidades proteicas têm sido constantemente revistas e ajustadas a partir de novos estudos, verificando-se a redução das quantidades preconizadas ao longo das décadas. A concentração proteica no leite materno, excetuando-se proteínas não nutricionais e nitrogênio não proteico (25% do conteúdo total de N) é de 1,2 g/100 kcal. Expresso como percentual de conteúdo energético, o suprimento proteico pode ser calculado como 17% no colostro e 7% no leite maduro 27. A concentração de nitrogênio muda dramaticamente, em especial nos primeiros dias de vida, oscilando de cerca de 400 mg/100 ml no colostro para 180 mg/100 ml no leite maduro. O conteúdo proteico total apresenta também grande variação, passando de mais de 2 g/kg/dia nas primeiras semanas de vida para cerca de 1,15 g/kg/dia aos 4 meses de vida 26. O decréscimo do conteúdo proteico total é principalmente decorrente da redução da imunoglobulina A e da lactoferrina. Essas duas proteínas bioativas, as quais, junto com a lisozima, respondem por cerca de 30% do conteúdo proteico total do leite maduro, são resistentes a baixos valores de ph e à ação de enzimas proteolíticas. De 3% a 10% das proteínas do leite humano são consideradas nutricionalmente indisponíveis aos lactentes no primeiro ano de vida, como fonte de aminoácidos 28. A taurina é o aminoácido livre predominante no leite humano (4 a 5 mg/100 ml). A proporção proteínas do soro:caseína também se modifica no decorrer da lactação, sendo de 90:10 no colostro, chegando a 55:45 no leite maduro e 50:50 na lactação mais tardia 28. As fórmulas infantis disponíveis no mercado apresentam concentração proteica variada, dentro do limite inferior e do limite superior preconizados pelo Codex Alimentarius. Nos Estados Unidos, o conteúdo proteico de fórmulas habitualmente consumidas é de aproximadamente 2,1 g/100 kcal. No Brasil, o conteúdo proteico de fórmulas infantis para lactentes (primeiro semestre) oscila de 1,8 a 2,6 g/100 kcal e o de fórmulas infantis de seguimento (segundo semestre) para lactentes, de 2,2 a 4,1 g/100 kcal. Outro aspecto importante a considerar diz respeito às características qualitativas da proteína oferecida a lactentes. O perfil e a concentração de aminoácidos essenciais e condicionalmente essenciais do leite materno estão descritos na Tabela 2. Em relação às fórmulas infantis com menor concentração proteica, 14 Nestlé Nutrition Institute

15 há necessidade de que elas garantam ao lactente a ingestão de aminoácidos semelhante ao descrito na Tabela 1. As fórmulas com predominância de proteínas do soro fornecem mais cisteína e triptofano comparativamente às fórmulas com predominância de caseína 26. Tabela 2 - Concentração de aminoácidos essenciais e condicionalmente essenciais do leite materno Aminoácido Arginina Cistina Histidina Isoleucina Leucina Lisina Metionina Fenilalanina Treonina Triptofano Tirosina Valina Quantidade (mg/100 kcal) Fonte: Dupont, Para compensar a baixa digestibilidade das proteínas termicamente tratadas das fórmulas infantis poliméricas à base leite de vaca, comparativamente ao leite humano, o limite inferior seguro seria de 1,8 g/100 kcal ou 12 g/l para aquelas com 670 kcal/l; a qualidade da proteína ofertada deve ser superior a 70% da taxa de eficiência proteica, baseada na caseína. Comparativamente a fórmulas com maior conteúdo proteico, as que apresentam limite inferior (1,8 g / 100 kcal) mas relação proteínas do soro: caseína de 70:30, 60:40 ou 50:50 têm um padrão de aminoácidos semelhante ao de crianças amamentadas 27. Nestlé Nutrition Institute As fórmulas com concentrações proteicas no limite superior, desde que respeitados os aspectos qualitativos citados acima, não apresentam vantagens adicionais e podem ocasionar estresse ao sistema renal e endócrino de lactentes RELAÇÃO ENTRE A INGESTÃO PROTEICA ELEVADA NO PRIMEIRO ANO DE VIDA E A OBESIDADE FUTURA O aleitamento materno é fundamental na prevenção da obesidade, reduzindo 15

16 em 20% a 25% o seu risco. O efeito protetor do AM está relacionado a uma série de fatores, entre os quais destacamse: variação do volume ingerido nas mamadas ao longo do dia, favorecendo a autorregulação do apetite; variação do sabor de acordo com a dieta materna; adequação e modificação da composição nutricional do leite em uma mesma mamada, bem como ao longo do dia ou conforme a fase de lactação; e fornecimento de hormônios relacionados à adipogênese e ao controle do apetite. Esses aspectos tornam o leite materno um alimento dinâmico 28,29. Vários hormônios envolvidos na regulação do apetite, na sensibilidade à insulina e na adipogênese foram identificados no leite materno, tais como, leptina, adiponectina, grelina, resistina e obestatina 30. A leptina sinaliza ao hipotálamo que as reservas de energia estão adequadas e induz a saciedade 31. Uma das hipóteses explorada na literatura para explicar o ganho de peso mais acentuado em crianças que recebem fórmulas infantis comparativamente às amamentadas ao seio seria a diferença de conteúdo proteico. Uma ingestão excessiva de proteínas pode levar ao aumento da secreção de insulina e do fator de crescimento insulina like (IGF-1). Os níveis elevados de IGF-1 podem acelerar o crescimento estatural durante os primeiros anos de vida, a atividade adipogênica e interferir na diferenciação do adipócito (Figura 2). Além do mais, a ingestão elevada de proteína pode reduzir os níveis do hormônio de crescimento e consequentemente levar à lipólise 32. Figura 2 - Ingestão proteica excessiva no primeiro ano de vida e alterações endócrinas Ingestão proteica excessiva precoce concentração de aminoácidos que estimulam a secreção de insulina Estímulo à secreção de insulina e de IGF-1 crescimento estatural (0 a 2 anos) Atividade adipogênica 16 Nestlé Nutrition Institute

17 Um estudo europeu recente e com metodologia apropriada foi publicado por Koletzko et al. (2009) visando testar a hipótese da relação entre a ingestão elevada de proteína e o maior ganho ponderal em lactentes. Os autores, por meio de estudo duplo-cego e multicêntrico, avaliaram o crescimento de crianças randomicamente alocadas para receber fórmulas de partida e seguimento com conteúdo proteico maior (2,9 e 4,4 g/100 kcal) e menor (1,8 e 2,2 g/100 kcal) durante o primeiro ano de vida. Para comparação, 619 crianças em AM exclusivo também foram seguidas. Os autores observaram que o IMC aos 2 anos do grupo da fórmula com maior conteúdo proteico era superior ao das crianças amamentadas ou que recebiam fórmulas com menor conteúdo proteico; não houve diferenças em relação ao crescimento estatural 33. Infelizmente, em nosso meio, os lactentes no primeiro ano de vida ainda recebem com frequência leite de vaca integral, que contém cinco vezes a concentração de proteína do LM e apresenta marcantes diferenças quanto aos aspectos qualitativos. Estudo recente randomizou lactentes aos 9 meses de idade para receber leite de vaca integral (LVI; 22% de proteína em relação ao conteúdo energético total) ou fórmula infantil com e sem óleo de peixe (10% de proteína em relação ao conteúdo energético total), por período de três meses. O LVI aumentou significantemente os níveis de IGF-1 nos meninos (p=0,034). Houve Nestlé Nutrition Institute associação significante e positiva entre o percentual de proteína relacionado ao conteúdo energético total e os níveis de IGF-1 aos 9 e 12 meses. O estudo ressalta a importância de, na impossibilidade do AM, utilizar fórmulas infantis, mesmo para lactentes acima de 9 meses 34. Uma dieta não balanceada, entre 12 e 24 meses, com ofertas proteicas de cerca de 4 g/kg/dia (ao redor de 16% do total de energia consumido) provavelmente se associará com excesso de peso, enquanto que a ingestão proteica inferior a 15% do valor energético total não produzirá essa associação 27. O excesso de ingestão proteica pode levar ainda a alterações do metabolismo de carboidratos por ativação do complexo mtor/s6k1 intracelular. Esse complexo, uma vez ativado, altera o sítio de fosforilação pós-receptor de insulina, diminuindo sua ação. Além disso, ativa PPAR-γ, estimulando a adipogênese 35. Outro aspecto importante a ser considerado, além do quantitativo, refere-se à qualidade da proteína consumida e aos eventos adversos. Estudo que avaliou a associação entre a ingestão proteica e os níveis circulantes de IGF-1 em crianças saudáveis de 2,5 anos de idade verificou que a ingestão de leite foi positiva e significantemente associada ao IGF-1 circulante. Isso sugere que um aumento diário de 200 a 600 ml de leite resultaria em aproximadamente 30% de elevação dos níveis de IGF-1. Os achados foram relacionados à ingestão de leite, e não 17

18 de proteínas vegetais ou de carne, chamando atenção para a influência do tipo de proteína (composição de aminoácidos) no eixo IGF Os aminoácidos de cadeia ramificada são estimuladores fisiológicos da secreção de insulina 37. Um estudo verificou a associação entre os níveis de valina e os de peptídeo C urinário 38. A regulação hormonal não atua de maneira isolada, e sim interagindo com mecanismos epigenéticos. O controle epigenético da expressão gênica envolve modificação do genoma, mas não alterações da sequência do DNA. É tipicamente mediado por mudanças do padrão de metilação do DNA e/ou modificações do invólucro da cromatina via alterações da acetilação da histona. Atuando como efetores endógenos em fases críticas que transmitem informações ambientais ao genoma, os hormônios, os neurotransmissores e as citocinas podem desempenhar papel decisivo na má programação nutricional e, consequentemente, no desenvolvimento de doenças crônicas 39. Infelizmente, a associação entre o ganho de peso na infância e na adolescência e o desenvolvimento de obesidade e síndrome metabólica na vida adulta tem sido amplamente relatada na literatura. As revisões sistemáticas que contemplam vários estudos têm comprovado especificamente a associação significante e positiva entre rápido ganho de peso no primeiro ano de vida e obesidade subsequente. Assim, cabe ressaltar que um amplo trabalho de educação nutricional que envolva gestantes, lactantes e mães de lactentes se torna essencial para a prevenção de doenças crônicas tão frequentes em nosso meio quanto à obesidade 40,41. As pesquisas científicas que avaliam as necessidades proteicas e de aminoácidos para lactentes hoje têm mostrado que os valores mesmo menores, em relação aos preconizados anteriormente, são seguros. Considerando-se a perfeita adequação do fornecimento de proteínas e aminoácidos e a variação da quantidade e da qualidade de proteína fornecida pelo leite materno no período de lactação, o AM deve ser sempre incentivado e promovido. 4. ESTUDOS DISPONÍVEIS NA LITERATURA QUE AVALIAM A RELAÇÃO ENTRE INGESTÃO PROTEICA ELEVADA NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA E EXCESSO DE PESO, MODIFICAÇÕES DA COMPOSIÇÃO CORPORAL E ALTERAÇÕES HORMONAIS A Tabela 3 resume os principais estudos publicados nos últimos 15 anos sobre as repercussões, de curto e longo prazo, da ingestão elevada de proteínas durante os primeiros anos de vida no 18 Nestlé Nutrition Institute

19 crescimento, no perfil de aminoácidos plasmáticos e nos níveis de IGF-1 de crianças saudáveis. A maioria dos ensaios clínicos representa estudos de curta duração, nos quais a observação foi realizada apenas durante o período de intervenção, avaliando-se o crescimento, o perfil de aminoácidos e os níveis de IGF-1 de lactentes que recebiam fórmulas infantis com diferentes quantidades e qualidade de proteína e tendo-se como grupo de comparação crianças em regime de aleitamento materno (AM). Desses estudos, a maior parte não encontrou efeito da ingestão proteica excessiva no crescimento nem nos níveis plasmáticos de aminoácidos no curto prazo; entretanto, observaram-se níveis plasmáticos de IGF-1 mais elevados. Savino et al. (2005) 40 encontraram relação direta e significante entre níveis elevados de IGF-1 e maior ganho ponderal em lactentes que receberam fórmulas infantis, comparativamente a crianças amamentadas, aos 5 meses de idade. Alguns estudos de coorte disponíveis ressaltam a relação entre o consumo de proteínas no primeiro ano de vida (especialmente as provenientes do leite de vaca) e níveis elevados de IGF-1, em curto e longo prazo, com reflexo no ganho ponderal excessivo e nos marcadores de adiposidade. Essas repercussões parecem mais intensas quanto maior o intervalo do tempo de observação e podem ser constatadas mesmo em crianças seguidas até a idade escolar (Tabela 3). Tabela 3 - Principais estudos disponíveis na literatura nos últimos 15 anos sobre a relação entre consumo de proteína em lactentes saudáveis e crescimento pôndero-estatural, adiposidade e marcadores hormonais Referência População-alvo Tipo de estudo Desfecho e resultados Akeson et al., Lactentes entre 3 e 12 meses de idade Ensaio clínico com 74 lactentes que por volta de 3 meses interromperam o aleitamento materno (AM) exclusivo e foram randomicamente alocados em um dos três grupos para receber fórmulas infantis, com predomínio de caseína (18/82) e quantidades de proteína diferentes, até os 12 meses de idade. Avaliou-se a relação entre crescimento e ingestão proteica. Grupos de acordo com as fórmulas testadas: - Fórmula infantil com 1,8 g de proteína/100 kcal - Fórmula infantil com 2,1 g de proteína/100 kcal - Fórmula infantil com 2,6 g de proteína/100 kcal A ingestão da fórmula infantil com 1,8 g de proteína/100 kcal é suficiente para garantir o crescimento adequado. Os lactentes que receberam fórmulas de maior conteúdo proteico não apresentaram crescimento diferente em relação aos que receberam a fórmula menos protéica continua... Nestlé Nutrition Institute 19

20 ... continuação Referência População-alvo Tipo de estudo Desfecho e resultados Akeson et al., Davis et al., Dorosty et al., Gunnarsdottir et al., Lactentes entre 3 e 12 meses de idade Lactentes com menos de 14 dias de vida submetidos a intervenção durante 8 semanas Lactentes incluídos ao nascimento e acompanhados até 61 meses de idade Lactentes recrutados ao nascimento e acompanhados até os 6 anos de idade Ensaio clínico com 47 lactentes que por volta de 3 meses interromperam o AM exclusivo e foram randomicamente alocados em um dos três grupos para receber fórmulas infantis, com predomínio de caseína (18/82) e conteúdos proteicos diversos, até os 12 meses de idade. Avaliaramse o crescimento, a ingestão de proteína e os níveis plasmáticos de aminoácidos e de albumina. Grupos de acordo com as fórmulas testadas: - Fórmula infantil com 1,8 g de proteína/100 kcal - Fórmula infantil com 2,1 g de proteína/100 kcal - Fórmula infantil com 2,6 g de proteína/100 kcal Ensaio clínico, duplo-cego e randômico que avaliou, em 216 lactentes, a segurança do uso de fórmulas infantis, com predomínio de soro de leite e diferentes teores proteicos, em relação à tolerância, ao crescimento pônderoestatural e ao perfil plasmático de aminoácidos. Incluiu-se um grupo de comparação com crianças em regime de AM exclusivo. Grupos de acordo com as fórmulas testadas: - Fórmula infantil de teste com 2,08 g de proteína/100 kcal (com 12,16% do total de energia e com 15,7% de α-lactoalbumina) - Fórmula infantil padrão com 2,2 g de proteína/100 kcal (com 16,5% do total de energia e com 8,7% de α-lactoalbumina) Coorte com 889 crianças que avaliou a influência da ingestão proteica aos 18 meses sobre ganho de peso e adiposidade até os 5 anos de idade Coorte com 90 lactentes que avaliou a relação entre alimentação e crescimento no primeiro ano de vida e o IMC aos 6 anos de idade. As aferições foram feitas com 2, 4, 6, 9 e 12 meses e o follow-up aos 6 anos A fórmula de menor conteúdo proteico (1,8 g/100 kcal) é adequada para lactentes de 3 a 12 meses de idade, propiciando crescimento pôndero-estatural e níveis plasmáticos de aminoácidos apropriados O estudo mostra que a utilização de fórmula infantil de menor conteúdo proteico, enriquecida com α-lactoalbumina,fornece todos os aminoácidos necessários para o crescimento adequado do lactente. Não se observou diferença de crescimento entre os grupos Não se observou relação entre ingestão proteica e ganho de peso ou ingestão protéica e adiposidade nas crianças avaliadas até os 5 anos de idade; a ingestão média de proteína em relação à energia total foi de 14,6% aos 18 meses O ganho de peso mais acelerado no primeiro ano de vida (aos 9 e aos 12 meses a oferta proteica correspondia a 15% e 16% do total de energia respectivamente) associa-se com maiores valores do IMC aos 6 anos de idade em ambos os sexos; entre os meninos a ingestão proteica relacionou-se com maior risco de desenvolvimento de obesidade aos 6 anos continua Nestlé Nutrition Institute

21 ... continuação Referência População-alvo Tipo de estudo Desfecho e resultados Günther et al., Günther et al., Hoppe et al., Koletzko et al., Larnkjaer et al., Lactentes recrutados ao nascimento e seguidos até os 6 anos de idade Lactentes recrutados ao nascimento e seguidos até os 7 anos de idade Lactentes recrutados no primeiro ano de vida e seguidos até os 10 anos de idade Lactentes recrutados durante as primeiras 8 semanas de vida que receberam intervenção até o primeiro ano e foram avaliados aos 2 anos de idade Lactentes recrutados aos 9 meses de idade que permaneceram sob intervenção até os 12 meses Coorte que avaliou, em 313 crianças, a influência da ingestão proteica aos 12, 18 e 24 meses sobre o IMC e a adiposidade aos 6 anos de idade Coorte que avaliou, em 203 lactentes, a influência que a quantidade e o tipo de proteína ingerida tinham sobre o IMC e a adiposidade aos 7 anos de idade Coorte que avaliou, em 142 crianças, o efeito da ingestão proteica até os 9 meses de idade sobre o peso, a estatura e a composição corporal Ensaio clínico randômico, duplocego e controlado que avaliou o crescimento pôndero-estatural de lactentes alocados em 3 grupos para receber*: - Fórmula infantil com 1,77 g de proteína/100 kcal (7,1% da energia total) e 2,2 g de proteína/100 kcal (11,7% da energia total), respectivamente no primeiro e no segundo semestres - Fórmula infantil com 2,9 g de proteína/100 kcal (8,8% da energia total) e 4,4 g de proteína/100 kcal (17,6% da energia total), respectivamente no primeiro e no segundo semestres - Incluiu-se um grupo de comparação de crianças que mantiveram regime de AM * Todas as fórmulas utilizadas apresentavam relação proteínas do soro:caseína de 1:4 Ensaio clínico randômico com o objetivo de avaliar os níveis de IGF-1 de 83 lactentes que receberam, entre 9 e 12 meses, leite de vaca integral ou fórmula infantil A ingestão de maior quantidade de proteína aos 12 meses (>15,8% do total de energia) e aos 24 meses (>16,4% do total de energia), entre as meninas, associou-se com maiores valores de IMC e adiposidade entre 4 e 6 anos A quantidade maior de ingestão diária de proteína de origem animal (>14,8% do total de energia) aos 12 meses associou-se com maiores valores de IMC e adiposidade aos 7 anos de idade A ingestão proteica associou-se de maneira significante com o ganho de peso até os 9 meses e aos 10 anos de idade, mas não com a adiposidade. A média de ingestão de proteína em relação ao total de energia, aos 9 meses, foi de 14% e 13% respectivamente entre meninos e meninas As crianças que receberam fórmula infantil de conteúdo proteico mais elevado demonstraram maior ganho de peso e de IMC, sem interferência no crescimento estatural O consumo de leite de vaca associou-se, entre os meninos, com níveis mais elevados de IGF-1 comparativamente aos que receberam fórmula infantil; não se observou diferença de crescimento nesse período. A média de ingestão de proteína em relação ao total de energia, aos 12 meses, entre os que ingeriram fórmula infantil e leite de vaca, foi de 11,4% e 14,2% respectivamente continua... Nestlé Nutrition Institute 21

22 ... continuação Referência População-alvo Tipo de estudo Desfecho e resultados Ong et al., Lactentes recrutados ao nascimento e acompanhados de forma sequencial até os 12 meses Räihä et al., Lactentes recrutados até 28 dias após o nascimento e submetidos a intervenção até 120 dias de vida Rolland- Cachera et al., Sandström et al., Lactentes acompanhados de forma sequencial durante os 2 primeiros anos de vida e reavaliados aos 8 anos Lactentes recrutados até 6 semanas de vida para receber intervenção até 4 meses de idade Coorte que avaliou, em 953 crianças, a relação entre o tipo de dieta utilizada (leite materno ou fórmula infantil), os níveis de IGF-1 e as repercussões sobre peso, estatura e adiposidade. As avaliações foram feitas com 0, 3 e 12 meses Ensaio clínico, duplo-cego e randômico que avaliou o crescimento pôndero-estatural de 85 lactentes que receberam: - Fórmula infantil com predomínio de proteínas de soro de leite (60:40) e 2,2 g de proteína/100 kcal de proteína - Fórmula infantil com relação de proteínas de soro:caseína 70:30 e 1,8 g de proteína/100 kcal de proteína - Fórmula infantil acidificada com relação de proteínas de soro:caseína 70:30 e 1,8 g de proteína/100 kcal Incluiu-se um grupo de comparação de crianças que mantiveram AM (n=28) Coorte com 112 crianças que avaliou a relação entre o consumo alimentar nos 2 primeiros anos de vida, o crescimento pônderoestatural e a adiposidade até os 8 anos de idade. As avaliações foram feitas com 10 meses e aos 2, 4, 6 e 8 anos de idade Ensaio clínico duplo-cego e randômico com 62 lactentes que receberam, até os 4 meses, uma das seguintes fórmulas*: - Fórmula infantil com predomínio de proteínas de soro de leite e enriquecida com 11% de α-lactoalbumina e 14% de glicomacropeptídeo (GMP) - Fórmula infantil com predomínio de proteínas de soro de leite e enriquecida com 25% de α-lactoalbumina e 15% de GMP - Fórmula infantil com predomínio de proteínas de soro de leite e enriquecida com 25% de α-lactoalbumina e 10% de GMP *Todas as fórmulas utilizadas continham 1,3 g de proteína/100 kcal Incluiu-se um grupo de comparação de crianças que mantiveram AM (n=34) Os lactentes que receberam fórmula infantil apresentaram maiores níveis de IGF-1 e valores superiores de peso, estatura e adiposidade, entre 3 e 12 meses, comparativamente ao grupo de AM O crescimento dos lactentes que receberam as 3 fórmulas foi similar ao das crianças sob regime de AM A ingestão de proteína (primeiros 2 anos de vida) acima de 14,8% do total de energia associou-se com maiores valores do IMC e com pregas cutâneas aos 8 anos de idade Os lactentes que receberam fórmulas com maior quantidade de α-lactoalbumina tiveram crescimento semelhante ao dos lactentes sob regime de AM e apresentaram níveis plasmáticos menores de aminoácidos insulinogênicos (valina, isoleucina e leucina) continua Nestlé Nutrition Institute

23 ... continuação Referência População-alvo Tipo de estudo Desfecho e resultados Turck et al., Lactentes recrutados com menos de 7 dias de vida que receberam intervenção por 120 dias Ensaio clínico, duplo-cego e randômico que avaliou o crescimento pôndero-estatural de 162 lactentes que, durante 120 dias, receberam: - Fórmula infantil com relação de proteínas de soro:caseína de 30:70 que continha 2,5 g de proteína/100 kcal - Fórmula infantil com relação de proteínas de soro:caseína de 70:30 que continha 1,8 g de proteína/100 kcal Incluiu-se um grupo de comparação de crianças que mantiveram AM Os lactentes que receberam fórmula infantil de menor conteúdo proteico não apresentaram prejuízo do crescimento pôndero-estatural no período de observação 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os dados disponíveis na literatura ressaltam, uma vez mais, o papel protetor da amamentação na prevenção da obesidade, com ênfase na composição nutricional do leite materno, que permite, entre outros benefícios, o ajuste da oferta proteica às necessidades do lactente. Além disso, em relação às fórmulas infantis, estudos sugerem o impacto positivo do fornecimento proteico no limite inferior preconizado pelo Codex Alimentarius (1,8 g/100 kcal) na redução do IMC das crianças. Referências bibliográficas 1. Lanigan J, Singhal A. Early nutrition and longterm health: a practical approach. Proc Nutr Soc Nov;68(4): Solomons NW. Developmental origins of health and disease: concepts, caveats, and consequences for public health nutrition. Nutr Rev May;67 Suppl 1:S Heijmans BT, Tobi EW, Stein AD, Putter H, Blauw GJ, Susser ES, Slagboom PE, Lumey LH. Persistent epigenetic differences associated with prenatal exposure to famine in humans. Proc Natl Acad Sci U S A Nov 4;105(44): Guilloteau P, Zabielski R, Hammon HM, Metges CC. Adverse effects of nutritional programming during prenatal and early postnatal life, some aspects of regulation and potential prevention and treatments. J Physiol Pharmacol Oct;60 Suppl 3: Nestlé Nutrition Institute 5. Plagemann A, Harder T. Breast feeding and the risk of obesity and related metabolic diseases in the child. Metab Syndr Relat Disord Fall;3(3): Davidowa H, Plagemann A. Action of prolactin, prolactin-releasing peptide and orexins on hypothalamic neurons of adult, early postnatally overfed rats. Neuro Endocrinol Lett Oct;26(5): Dunger DB, Ahmed ML, Ong KK. Early and late weight gain and the timing of puberty. Mol Cell Endocrinol Jul 25; : Artal R, Lockwood CJ, Brown HL. Weight gain recommendations in pregnancy and the obesity epidemic. Obstet Gynecol Jan;115(1):

24 9. Anderson AS. Symposium on nutritional adaptation to pregnancy and lactation. Pregnancy as a time for dietary change? Proc Nutr Soc Nov;60(4): Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do adolescente e na escola. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. 2 ed. São Paulo: SBP, p. 11. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: The use of whole cow s milk in infancy. Pediatrics Jun;89(6 Pt 1): Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O, Hock QS, Jirapinyo P, Lonnerdal B, Pencharz P, Pzyrembel H, Ramirez- Mayans J, Shamir R, Turck D, Yamashiro Y, Zong-Yi D. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr Gastroenterol Nutr Nov;41(5): Caetano M, Ortiz T, Silva S, Souza F, Sarni R. Alimentação complementar: práticas inadequadas em lactentes. J Pediatr (RJ). In press. 14. Harrington JW, Nguyen VQ, Paulson JF, Garland R, Pasquinelli L, Lewis D. Identifying the Tipping Point Age for Overweight Pediatric Patients. Clin Pediatr (Phila) Feb Barker DJ, Osmond C, Golding J, Kuh D, Wadsworth ME. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease. BMJ Mar 4;298(6673): Barker DJ, Gluckman PD, Godfrey KM, Harding JE, Owens JA, Robinson JS. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet Apr 10;341(8850): Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Davey- Smith G, Gillman MW, Cook DG. The effect of breastfeeding on mean body mass index throughout life: a quantitative review of published and unpublished observational evidence. Am J Clin Nutr Dec;82(6): Koletzko B, von Kries R, Monasterolo RC, Subías JE, Scaglioni S, Giovannini M, Beyer J, Demmelmair H, Anton B, Gruszfeld D, Dobrzanska A, Sengier A, Langhendries JP, Rolland-Cachera MF, Grote V; European Childhood Obesity Trial Study Group. Infant feeding and later obesity risk. Adv Exp Med Biol. 2009;646: Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Akrout M, Bellisle F. Influence of macronutrients on adiposity development: a follow up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age. Int J Obes Relat Metab Disord Aug;19(8): Dorosty AR, Emmett PM, Cowin S, Reilly JJ. Factors associated with early adiposity rebound. ALSPAC Study Team. Pediatrics May;105(5): Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M, Beyer J, Demmelmair H, Gruszfeld D, Dobrzanska A, Sengier A, Langhendries JP, Rolland-Cachera MF, Grote V; European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr Jun;89(6): Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, Lonnerdal B, Dewey KG. Intake and growth of breastfed and formula-fed infants in relation to the timing of introduction of complementary foods: the DARLING study, Davis Area Research on Lactation, Infant Nutrition and Growth. Acta Paediatr Dec;82(12): Fomon SJ. Requirements and recommended dietary intakes of protein during infancy. Pediatr Res Nov;30(5): Butte NF, Wong WW, Hopkinson JM, Smith EO, Ellis KJ. Infant feeding mode affects early growth and body composition. Pediatrics Dec;106(6): Institute of Medicine. Dietary Reference Intake: Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. IOM. United States, Dupont C. Protein requirements during the first year of life. Am J Clin Nutr Jun;77(6):1544S-1549S. 27. Agostoni C, Scaglioni S, Ghisleni D, Verduci E, Giovannini M, Riva E. How much protein is safe? Int J Obes (Lond) Sep;29 Suppl 2:S Scientific Committee on Food/European Commission, Koletzko B. Long-term consequences of early feeding on later obesity risk. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2006;58: Savino F, Liguori SA, Fissore MF, Oggero R. Breast milk hormones and their protective effect on obesity. Int J Pediatr Endocrinol. 2009; 327: Nestlé Nutrition Institute