UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA SIMONE GRANDO

Transcrição

1 1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA SIMONE GRANDO A CLOREXIDINA NA TERAPIA ENDODÔNTICA: IMPLICAÇÕES CLÍNICAS E MICROBIOLÓGICAS PASSO FUNDO 2008

2 2 SIMONE GRANDO A CLOREXIDINA NA TERAPIA ENDODÔNTICA: IMPLICAÇÕES CLÍNICAS E MICROBIOLÓGICAS Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann. PASSO FUNDO 2008

3 3 SIMONE GRANDO A CLOREXIDINA NA TERAPIA ENDODÔNTICA: IMPLICAÇÕES CLÍNICAS E MICROBIOLÓGICAS Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann - Orientador Prof. Ms. Volmir Fornari Prof. Ms. Flávia

4 4 Epígrafe Ao homem nada se pode ensinar, o que podemos fazer é ajudá-lo a descobrir as coisas dentro de si mesmo. Galileu

5 5 Dedicatória Dedico este trabalho ao meu filho Pedro Ramiro e ao Marcelo, pessoas que tanto amo, vocês são a força e a luz da minha vida. E aos meus pais, pelo incentivo e motivação de sempre seguir em frente.

6 6 Agradecimentos A Deus, pela vida e por estar ao meu lado. A minha família, irmãos e cunhados, pelo apoio em todos os momentos. Ao Prof. Mateus Hartmann, que me orientou com sabedoria, dedicação e paciência, obrigada. Aos meus colegas de turma, pelos memoriáveis momentos passados juntos, sentirei saudades. Ao Prof. Volmir e prof. Vanni, pelos ensinamentos, pelo exemplo e pela amizade. As professoras Flávia e Lílian, grandes mulheres e pessoas que admiro muito, obrigada pela amizade. Ao meu colega Álvaro, pelo incentivo em começar e seguir em mais esta etapa. A Dona Seda e Ari, meus sogros, por carinhosamente cuidarem de meu filho em minha ausência, minha eterna gratidão. A Fernanda, pelo acolhimento em vários momentos. A toda equipe CEOM, sempre tão gentis. Obrigada a todos.

7 7 RESUMO O sucesso do tratamento endodôntico está diretamente relacionado com a máxima redução dos microrganismos do sistema de canais radiculares infectados, que é conseguido através do preparo biomecânico, associado ou não a uma medicação intracanal. O saneamento do sistema de canais radiculares constitui um elo fundamental no tratamento das infecções endodônticas, o que justifica o conhecimento dos principais agentes antimicrobianos utilizados, principalmente em casos de infecções persistentes, causadas por microrganismos resistentes, como o Enterococcus faecalis e a Candida albicans. O objetivo deste estudo foi avaliar as implicações clínicas e microbiológicas do emprego da clorexidina como substância antimicrobiana durante a terapia endodôntica, através de uma revisão de literatura. A clorexidina líquida a 2% apresenta alta e rápida atividade antimicrobiana, biocompatibilidade tecidual e efeito residual no sistema de canais radiculares após o preparo biomecânico, sendo eficaz como solução irrigadora. Apesar de possuir pouca capacidade de dissolução do tecido pulpar, a clorexidina pode ser uma alternativa ao hipoclorito de sódio em casos de ápices incompletos e perfurações radiculares, devido à maior toxicidade do hipoclorito de sódio. Pode, também, ser utilizada como solução irrigadora final no tratamento de infecções endodônticas. Como medicação intracanal demonstrou ser efetiva, porém necessita de mais estudos para aplicação clínica. Palavras-chave: Endodontia. Clorexidina. Irrigantes do canal radicular. Hipoclorito de sódio. Antimicrobianos.

8 8 ABSTRACT The success of endodontic treatment is directly related with the maximum reduction of the microorganisms inside of infected root canals that is gotten by biomechanical procedure, associated or not to an intracanal medication. The cleaning of the root canals system is an essential link at treatment of endodontic infeccions, which justifies the knowledge of the main antimicrobial agents, on treatment of teeth with persistent infections, caused by resistant microorganisms, as Enterococcus faecalis and Candida albicans. The purpose of this study was to evaluate the clinical and microbiological implications about the use of chlorhexidine as an antimicrobial substance during endodontic therapy, through a literature review. The chlorhexidine liquid at 2% has a high and fast antimicrobial activity, tissue biocompatibility and residual effect in root canal systems after biomechanical preparation exhibiting to be effective as an irrigating solution. Despite having little ability to dissolve pulpar tissue, the chlorhexidine can be an alternative in cases of incomplete apexes and root perforations, due to the higher toxicity of sodium hypochlorite. It can be used also as a final irrigating solution on treatment of endodontic infections. The chlorhexidine demonstrated to be effective as an intracanal medication, but needs more studies for clinic application. Key-words: Endodontic. Chlorhexidine. Root Canal Irrigants. Sodium Hypochlorite. Antimicrobial.

9 9 LISTA DE ABREVIATURAS CHX: clorexidina NaOCl: hipoclorito de sódio Ca(OH)2: hidróxido de cálcio UFC: unidade formadora de colônia RTQ-PCR: real-time quantitative-polymerase chain reaction MIC: medicação intracanal PBM: preparo biomecânico r.p.m.: rotações por minuto MEV: Microscopia Eletrônica de Varredura PMC: paramonoclorofenol E. faecalis: Enterococcus faecalis C. albicans: Candida albicans S. mutans: Streptococcus mutans S. aureus: Staphylococcus aureus E. coli: Escherichia coli P. gingivalis: Porphyromonas gingivalis F. nucleatum: Fusobacterium nucleatum S. sanguinis: Streptococcus sanguinis P. endodontalis: Porphyromonas endodontalis P. intermedia: Prevotella intermedia P. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa B. subtilis: Bacillus subtilis CIM: concentração inibitória mínima

10 10 C: graus Celsius BHI: Brain Heart Infusion (infusão cérebro coração) µm: micrômetros %: porcentagem min: minuto ml: mililitro mg: miligrama HCT 20: solução de Ca(OH)2 + detergente EDTA: ácido etilenodiaminotetracético : Marca Registrada

11 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPRIEDADES E MECANISMOS DE ATUAÇÃO APLICAÇÕES DA CLOREXIDINA Solução irrigadora Medicação Intracanal CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 32

12 12 1 INTRODUÇÃO Na terapêutica endodôntica, a redução ou a eliminação dos microrganismos e seus subprodutos do sistema de canais radiculares é de fundamental importância. No intuito de combatê-los, a literatura nos indica o uso de substâncias antimicrobianas para o saneamento do canal radicular sejam elas utilizadas como soluções irrigadoras ou como medicação intracanal (ESTRELA et al., 2003). A partir da evolução das técnicas de identificação de microrganismos, a relação entre Endodontia e Microbiologia foi favorecida, e conheceu-se que as populações microbianas dos canais radiculares infectados são mistas, predominando bactérias anaeróbias Gram-negativas (ESTRELA, 2000). Diferentes protocolos têm sido descritos para reduzir o número de microrganismos dos canais radiculares, inclusive com a utilização de várias técnicas de instrumentação, regimes de irrigação e medicamentos intracanal (MOHAMMADI, SHAHRIARI, 2008). Destacam-se dentre as propriedades desejáveis a uma substância química irrigadora o efeito antimicrobiano, a biocompatibilidade, a capacidade de dissolução tecidual, a concentração da solução, a temperatura ideal, o volume necessário e o tempo de ação necessário para expressar o efeito desejado (ESTRELA, 2000). A clorexidina é um anti-séptico amplamente utilizado em patologias periodontais, e vem sendo estudada na Endodontia devido a propriedades como substantividade e relativa ausência de toxicidade, sendo ativa para um amplo espectro de microrganismos aeróbios e anaeróbios, particularmente contra o E. faecalis e a C. albicans (TEIXEIRA, CORTÉS, 2005). Estes microrganismos têm sido associados a um grande número de fracassos endodônticos e parecem ser resistentes ao tratamento com hidróxido de cálcio, uma das medicações intracanal mais utilizadas na Endodontia (LAMBRIANIDIS et al., 2006). A clorexidina tem sido recomendada como solução irrigadora do sistema de canais radiculares e MIC, por ser um potente agente antimicrobiano e que apresenta baixa toxicidade, além da substantividade, ou seja, propriedade que permite a ela um período prolongado de ação ou também chamado efeito residual (EVANS et al., 2003; GOMES et al., 2003). Porém, alguns estudos mostram a sua inabilidade em dissolver tecidos orgânicos durante o preparo biomecânico dos canais radiculares (OKINO et al., 2004).

13 13 A seleção de agentes de elevado poder antimicrobiano como soluções irrigadoras durante o PBM dos canais radiculares é especialmente importante quando realizada a endodontia em sessão única, visto que é necessária a melhor sanificação possível do sistema de canais radiculares (HIZATUGU et al., 2002). Assim, o objetivo deste trabalho é analisar, através de uma revisão de literatura, as propriedades, indicações de uso e formas de aplicação da clorexidina, como substância antimicrobiana na terapêutica endodôntica, levando em consideração as suas implicações clínicas e microbiológicas.

14 14 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 PROPRIEDADES E MECANISMOS DE ATUAÇÃO DA CLOREXIDINA A CHX é um potente antimicrobiano utilizado há mais de 50 anos. Foi utilizada pela primeira vez na Grã-Bretanha em 1954, como anti-séptico para ferimentos da pele, e na Odontologia, em 1959, sob a forma de bochechos de gluconato de clorexidina. A solução de CHX vem sendo utilizada em diferentes concentrações, na forma de sal, seja gluconato, acetato ou hidrocloreto, para bochechos, irrigação, géis, dentifrícios ou chicletes (LEONARDO, 2005). Segundo Teixeira, Cortés (2005) esta substância é um irrigante comum no tratamento de enfermidades periodontais, infecções dermatológicas e feridas cutâneas, e tem sido sugerida para uso na Endodontia. Ela é composta estruturalmante por dois anéis clorofenólicos nas extremidades, ligados a um grupamento biguanida de cada lado, conectados por uma cadeia central de hexametileno. A CHX é uma base forte, carregada positivamente (bisbiguanida catiônica), e praticamente insolúvel em água, por isso sua preparação na forma de sal, para aumentar sua solubilidade. O sal de digluconato de clorexidina em solução aquosa é o mais utilizado em Odontologia (LOPES, SIQUEIRA JR., 2004). Para Leonardo (2005) a CHX pode ser utilizada topicamente por longos períodos, sem que ocorram alterações nos parâmetros hematológicos e bioquímicos do sangue. Metabolicamente, ela demonstra graus extremamente baixos de toxicidade, tanto local quanto sistêmico. Hauman, Love (2003) relataram que a mesma apresenta ótima ação antimicrobiana, e o seu ph varia entre 5.5 a 7.0, o que abrange o ph das superfícies corporais e teciduais, sendo ativa contra uma ampla espécie de microrganismos. A CHX possui atividade antibacteriana de amplo espectro e apresenta uma importante característica que é a substantividade, a qual permite a ela ser lentamente

15 15 liberada à medida que a sua concentração no meio decresce, mantendo assim um período de atuação prolongado, em níveis terapêuticos. Devido a tais propriedades, o uso da clorexidina na terapia endodôntica tem sido preconizado como medicação, ou no preparo químico-mecânico dos canais radiculares (LOPES, SIQUEIRA JR, 2004). Além disto, é eficaz contra microrganismos gram-positivos, gram-negativos, aeróbios, anaeróbios facultativos, leveduras e vírus. A atividade antibacteriana é derivada da ligação de sua molécula catiônica à parede celular da bactéria (aniônica) por meio de reação eletrostática. A parede bacteriana é alterada, o equilíbrio osmótico é perdido, ocasionando a ruptura da mesma e permitindo a saída de componentes intracelulares, tais como íons de potássio e fósforo. Em baixas concentrações, a ação da clorexidina é bacteriostática, enquanto que em concentrações mais elevadas possui efeito bactericida com rompimento da membrana e morte celular (LEONARDO, 2005). A substantividade da CHX é dependente da sua concentração, dose e ph. A dentina do canal radicular adquire substantividade antimicrobiana depois da exposição ao gluconato de clorexidina por uma semana, devido a suas propriedades catiônicas que permitem sua adsorção à hidroxiapatita (TEIXEIRA, CORTÉS, 2005). 2.2 APLICAÇÕES DA CLOREXIDINA Diversos autores sugerem o uso da clorexidina como solução irrigadora, baseados no seu efeito antibacteriano, substantividade e menor toxicidade comparada ao hipoclorito de sódio, demonstrando ser clinicamente eficiente (LEONARDO et al., 1999; GOMES et al., 2001; ESTRELA et al., 2003; ERCAN et al., 2004; SENA et al., 2006; TANOMARU FILHO et al., 2006). Para seleção da substância química a ser utilizada durante o PBM, devemos avaliar algumas propriedades, como atividade antimicrobiana, capacidade de dissolução tecidual, poder de limpeza e adequada tolerância aos tecidos periapicais (biocompatibilidade) (ESTRELA, 2000). A CHX pode apresentar-se na forma de solução (usualmente incolores e inodoras) ou gel (base de natrosol a 1%) em diversas concentrações, que variam de 0,12% a 2%. Diversos autores têm sugerido o uso da clorexidina também como

16 16 medicação intracanal (BARBOSA et al., 1997; LENET et al., 2000; ALMYROUDI; MCHUGH; SAUNDERS, 2002; GOMES et al., 2003; EVANS et al., 2003) SOLUÇÃO IRRIGADORA Leonardo et al. (1999), em um estudo in vivo para avaliação da ação antimicrobiana da clorexidina 2% como solução irrigadora, sugerem que a clorexidina previne a atividade microbiana com efeito residual no sistema de canal radicular por até 48 horas, em dentes com necrose pulpar e lesão periapical visível radiograficamente. Foram utilizadas técnicas de cultura e medição da zona de inibição bacteriana, em UFCs, em 22 canais radiculares de incisivos e molares de 12 pacientes. Depois de acessado o canal radicular, a primeira amostra foi coletada com 2 pontas de papel absorvente que foram transferidas para um tubo contendo fluido reduzido. O canal radicular foi instrumentado utilizando a solução de CHX a 2%, seco e a cavidade foi então selada com bolinha de algodão e cimento de óxido de zinco e eugenol, por um período de 48 horas. Depois disso, foi coletada uma segunda amostra com 3 pontas de papel absorvente do interior do canal radicular. Uma ponta de papel absorvente foi colocada em uma placa ágar inoculada com Micrococcus luteus e incubada por 24 horas a 37 C, e as outras duas pontas foram submetidas a avaliação microbiológica. Os resultados indicaram que os S. mutans foram eliminados em 100% na segunda avaliação e houve uma significativa redução dos microrganismos anaeróbios. Estrela (2000) estudou a efetividade de diferentes soluções irrigadoras de canais radiculares sobre S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa, B. subtilis, C. albicans e a mistura destes microrganismos. Foi avaliada a CIM e a ação antimicrobiana através de teste de exposição direta em intervalos de 5, 10, 15, 20 e 30 min, da CHX líquida a 2%, do NaOCl a 1%, 2% e 5%, da solução de hidróxido de cálcio a 1% e solução de hidróxido de cálcio associada ao detergente (HCT 20). A maior efetividade antimicrobiana foi demonstrada pelo grupo do NaOCl, em todas as concentrações, seguida da CHX a 2%. Em relação à clorexidina, demonstrou efetividade em todos os

17 17 períodos de tempo para o E. faecalis, a C. albicans e o S. aureus, este último apresentando a maior sensibilidade; foi inefetiva para os demais microrganismos e a mistura destes. Gomes et al. (2001) avaliaram in vitro a atividade antimicrobiana de diversas concentrações de NaOCl e CHX, gel e solução, na eliminação do E. faecalis. A avaliação microbiológica foi realizada em vários períodos de tempo para todas as substâncias testadas e em todas as concentrações, utilizando para tanto teste de diluição em meio ágar (TABELA 1). Cada solução irrigadora foi colocada em contato com a suspensão bacteriana por 10, 30 e 45 segundos; 1, 3, 5, 10, 20 e 30 minutos; 1 e 2 horas. Tabela 1. Tempo de contato requerido para cada solução testada para produzir culturas negativas (i.e.100% de inibição do crescimento) de E. faecalis. Irrigante tempo de contato Clorexidina gel 0.2% 2h Clorexidina gel 1.0% 15 min Clorexidina gel 2.0% 1 min Clorexidina líquida 0.2% 30 seg Clorexidina líquida 1.0% < 30 seg Clorexidina líquida 2.0% < 30 seg Hipoclorito de sódio 0.5% 30 min Hipoclorito de sódio 1.0% 20 min Hipoclorito de sódio 2.5% 10 min Hipoclorito de sódio 4.0% 5 min

18 18 Hipoclorito de sódio 5.25% < 30 seg Os resultados demonstraram que todos os irrigantes foram efetivos contra o E. faecalis, porém em tempos diferentes. As soluções irrigadoras mais efetivas foram a CHX líquida nas concentrações de 1% e 2% e o NaOCl a 5.25%, eliminando o microrganismo em menos de 30 segundos de contato. Sassone et al., em 2003, avaliaram in vitro a atividade antimicrobiana de diferentes concentrações de hipoclorito de sódio (1% e 5%) e clorexidina líquida (0,12%, 0,5% e 1%) sobre microrganismos anaeróbios estritos e facultativos em diversos intervalos de tempo (imediatamente, após 5 min, 15 min e 30 min), e repetidos 10 vezes, através de teste de contato. Foram utilizadas amostras bacterianas de S. aureus, E. faecalis, E. coli, P. gingivalis e F. nucleatum. A solução de CHX a 1% e o NaOCl a 1% e 5% eliminaram todos os microrganismos testados independentemente do tempo de exposição, e a CHX a 0,12% não eliminou o E. faecalis em nenhum período de tempo. Os autores concluíram que a solução de CHX precisa ser utilizada em uma concentração superior a 0,12% para se obter um maior espectro antimicrobiano, e sugerem que a CHX pode ser escolhida para irrigação quando o contato entre a solução irrigadora e a região periapical for inevitável, como em casos de ápice aberto, perfurações ou ainda em cirurgia parendodôntica. Pode ser utilizada também em casos de alergia ao NaOCl e como MIC, pela sua característica

19 19 de substantividade. Entretanto, para os autores o NaOCl a 1% e 5% continua sendo a solução irrigadora de escolha. Estrela et al. (2003) avaliaram o efeito antimicrobiano do hipoclorito de sódio a 2% e da clorexidina líquida a 2% por teste de difusão em ágar e por teste de exposição direta, utilizando 5 espécies de microrganismos, os quais são associados a casos de insucessos endodônticos e com diferentes características estruturais. São eles: S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa, B. subtilis e C. albicans. No teste de difusão em ágar, as maiores zonas de inibição foram da CHX, enquanto que no teste de exposição direta o efeito antimicrobiano maior foi do hipoclorito de sódio, salvo para E. faecalis, C. albicans e S. aureus que deram resultados semelhantes para ambas substâncias testadas. Os autores concluíram que a clorexidina a 2% e o hipoclorito de sódio a 2% possuem efeito antimicrobiano contra os microrganismos testados, e que a magnitude deste efeito foi influenciada pelo método experimental, pela característica dos microrganismos e pelo tempo de exposição. Weber et al., em 2003, avaliaram o efeito da ativação ultrassônica passiva na atividade antimicrobiana residual da CHX a 2% e do NaOCl a 5,25% em 94 canais radiculares, instrumentados pela técnica step-down. Os dentes foram divididos em 5 grupos: grupo 1) 21 canais radiculares irrigados com CHX ; grupo 2) 21 canais radiculares irrigados com CHX mais 1 min de ativação ultrassônica final; grupo 3) 21 canais radiculares irrigados com NaOCl; grupo 4) 21 canais radiculares irrigados com NaOCl mais 1 min de ativação ultrassônica final e grupo 5) 10 canais radiculares irrigados com solução salina (controle negativo). O terço apical (3-5 mm) foi coberto com esmalte de unha. Os canais foram irrigados com soro, secos, preenchidos com soro e guardados. Após 6 horas, amostras de fluido foram coletadas de cada canal radicular e colocadas em placas ágar, inoculadas com S. sanguinis. As placas foram incubadas, e as zonas de inibição foram medidas. As amostras foram repetidas em 24, 48, 72, 96, 120, 144 e 168 horas. Os resultados mostraram que a atividade antimicrobiana residual da CHX foi significativamente superior comparada ao NaOCl, com e sem ativação ultrassônica, demonstrando atividade residual por até 168 horas após a instrumentação. Por esta razão, os autores também indicam o uso da CHX com ativação ultrassônica como forma de reduzir ou eliminar a utilização de uma medicação intracanal. Yamashita et al. (2003) avaliaram in vitro a limpeza das paredes de canais radiculares após irrigação com diferentes soluções, através de MEV nos terços apical, médio e coronal. Foram utilizados 36 dentes humanos extraídos, com necrose pulpar e

20 20 lesão apical visível radiograficamente, os quais foram divididos em 4 grupos: grupo 1) solução salina; grupo 2) CHX a 2%; grupo 3) NaOCl a 2,5% e grupo 4) NaOCl a 2,5% + EDTA 17%. Cada grupo foi irrigado com 2 ml da solução a cada troca de instrumento e 3 ml de água destilada foi usada para irrigação final. No grupo 4 a irrigação final foi realizada com EDTA. Após o PBM, os dentes sofreram cortes longitudinais e foram devidamente fixados para análise em MEV. Os resultados mostraram melhor limpeza das paredes dos canais radiculares do grupo 4, onde pôde se observar que as mesmas estavam quase sempre livres de resíduo, e os túbulos dentinários estavam visíveis. O grupo 3 não limpou como o grupo 4, entretanto, apresentou resultados melhores que os grupos 1 e 2, exceto no terço cervical em que observaram limpeza semelhante entre NaOCl e CHX. O terço apical apresentou os piores resultados com todas as soluções testadas. Önçag et al., em 2003, compararam as propriedades antibacterianas e toxicidade do NaOCl a 5,25%, da CHX líquida a 2% e CHX líquida a 0,2% mais cetrimide a 0,2%. O efeito antibacteriano dos irrigantes foi examinado in vitro após 5 minutos e 48 horas em dentes humanos extraídos, os quais foram infectados com E. faecalis e irrigados com 2 ml de cada solução, além da irrigação com água destilada (grupo controle). As amostras foram coletadas dos canais radiculares com pontas de papel absorvente, transferidas para meio BHI e incubadas. A ocorrência de turbidade no meio foi indicativa de remanescente bacteriano no canal radicular. Os resultados demonstraram que a CHX a 2% foi superior aos demais irrigantes, não havendo amostra que apresentasse crescimento bacteriano em 5 min ou 48 horas. O efeito residual (substantividade) foi avaliado in vivo, onde amostras de cultura bacteriana foram coletadas antes do tratamento de canais radiculares infectados de dentes decíduos contendo tecido pulpar necrótico. Os irrigantes foram utilizados no PBM dos canais radiculares, que foram mantidos vazios durante 48 horas. O crescimento bacteriano aeróbio/anaeróbio facultativo e anaeróbio foram comparados previamente e após 48 horas da irrigação. Para as bactérias anaeróbias, a CHX em ambas as concentrações foi significativamente mais efetiva do que o NaOCl a 5,25%. Para as bactérias aeróbias/anaeróbias facultativas a CHX a 2% foi superior às demais substâncias testadas. A toxicidade foi avaliada in vivo, injetando os irrigantes no tecido subcutâneo de ratos, e a reação inflamatória ocorrida foi analisada após 2 horas, 48 horas e 2 semanas. A solução mais tóxica foi o hipoclorito de sódio, seguida da CHX a 0,2% mais cetrimide 0,2% e por último a CHX a 2%, que foi a solução que apresentou menor reação inflamatória nas primeiras horas, porém após 2 semanas os resultados

21 21 das duas soluções de CHX praticamente se igualaram, não havendo diferença entre ambas quanto à toxicidade. Menezes et al. (2004) compararam a eficácia das soluções de hipoclorito de sódio a 2,5% e clorexidina a 2% contra o E. faecalis e a C. albicans após instrumentação de canais radiculares humanos previamente contaminados. As amostras microbiológicas foram coletadas com pontas de papel absorvente estéreis, logo após a instrumentação e irrigação, como também após um período de 7 dias, e o crescimento microbiano foi determinado por contagem em UFCs. Ambas as substâncias foram eficazes na primeira amostra para os dois microrganismos, eliminando-os totalmente. Na segunda amostra a CHX demonstrou maior ação antimicrobiana e exibiu seu efeito residual, não permitindo a recolonização pelo E. faecalis, ao contrário do grupo irrigado com NaOCl. Vianna et al., em 2004, investigaram, in vitro, a atividade antimicrobiana da CHX a 0,2%, 1% e 2% (gel e líquida) contra patógenos endodônticos e compararam os resultados com os obtidos com NaOCl a 0,5%, 1%, 2,5%, 4% e 5,25%. As espécies de microrganismos usadas no experimento foram: E. faecalis, S. aureus, C. albicans, P. gingivalis, P. endodontalis e P. intermedia, e o tempo necessário para cada irrigante produzir total inibição do crescimento microbiano foi avaliado, através de diluição em ágar. Os resultados encontrados foram semelhantes ao estudo anterior, de Gomes et al. (2001), e a metodologia adaptada do mesmo experimento, porém utilizando outros patógenos além do E. faecalis. A CHX líquida em todas as concentrações e o gel de CHX a 2% eliminaram os microrganismos facultativos (E. faecalis) e os aeróbios (S. aureus e C. albicans) em 1 minuto ou menos. Apenas 15 segundos foram necessários para todas as soluções de CHX eliminar os microrganismos anaeróbios estritos gramnegativos (P. gingivalis, P. endodontalis e P. intermedia). O efeito antimicrobiano mais efetivo ocorreu com o NaOCl a 5,25%, CHX a 2%(líquida) e CHX a 1% (líquida), todos no mesmo nível, seguidos pela CHX a 0,2% (líquida) e CHX 2% (gel). Todos eles levaram 1 minuto ou menos para eliminar todos os microrganismos testados. O irrigante menos efetivo foi a CHX gel a 0,2%, que levou um período máximo de 2 horas na eliminação microbiana. Silva et al., em 2004, avaliaram, histopatologicamente, a eficácia do PBM utilizando como soluções irrigadoras o NaOCl a 1%, 2,5% e 5%, a solução de CHX a 2% e soro fisiológico ( grupo controle), em dentes de cães preenchidos com LPS (lipopolisacarídeo) bacteriano após pulpectomia. Os animais foram mortos após 60 dias e os dentes fixados, desmineralizados e corados com hematoxilina e eosina para

22 22 verificação da contaminação bacteriana. Apesar do infiltrado inflamatório encontrado nos grupos da CHX a 2% e NaOCl a 5% ser menos severo que os demais, o LPS não foi totalmente inativado e os autores concluíram que o PBM associado à diferentes soluções irrigadoras não inativou completamente a endotoxina bacteriana. Okino et al., em 2004, avaliaram a capacidade de dissolução do tecido pulpar de várias soluções irrigadoras, utilizando dentes bovinos. Os irrigantes testados foram: NaOCl a 0,5%, 1% e 2,5%; solução e gel de CHX a 2%, e água destilada. Os fragmentos pulpares foram pesados e colocados em contato com 20 ml de cada substância testada em uma centrífuga a 150 r.p.m. até total dissolução. Os autores concluíram que tanto a CHX quanto a água destilada não foram capazes de dissolver tecido pulpar, e o hipoclorito de sódio em todas as concentrações foram eficientes na dissolução, sendo que a velocidade da mesma variou conforme a concentração, ou seja, quanto mais concentrada a solução, maior a velocidade de dissolução pulpar. Ercan et al. (2004) compararam, em um estudo in vivo, a atividade antibacteriana de soluções de clorexidina a 2% e de hipoclorito de sódio a 5,25%, avaliada em 30 canais radiculares de incisivos e pré-molares com necrose pulpar e lesão periapical, que foram divididos aleatoriamente em 2 grupos. Após contagem de UFCs nas placas das amostras obtidas antes, após o preparo biomecânico, e após 48 horas, foi observado que a CHX demonstrou ser mais efetiva. Porém, os autores concluíram que ambas as soluções foram eficazes na redução de microrganismos e podem ser usadas com sucesso como soluções irrigadoras. Vianna et al. (2006) determinaram in vivo, o grau de redução microbiana depois do preparo biomecânico de canais radiculares humanos contendo tecido pulpar necrosado, utilizando como soluções irrigadoras o NaOCl a 2,5% e a CHX gel a 2%. Foram utilizados 32 dentes, que foram divididos em 2 grupos e irrigados com as substâncias citadas. A avaliação da carga bacteriana foi realizada através do teste PTQ-PCR, técnica considerada altamente sensível, de alta precisão e com amplo alcance de quantificação, por alcançar populações (espécies) bacterianas incultiváveis, e por UFCs. Os resultados demonstraram que a carga bacteriana foi substancialmente reduzida em ambos os grupos, sendo maior no grupo do NaOCl. Os autores concluíram que o NaOCl além de possuir maior capacidade na eliminação dos microrganismos, também remove maior quantidade de matéria orgânica do interior do canal radicular. Khademi, Yazdizadeh e Feizianfard, em 2006, afirmaram em seu estudo a importância da instrumentação para uma penetração efetiva do agente irrigante e

23 23 maior capacidade de ação do mesmo, na eliminação de debris e da smear layer do terço apical. Concluíram que é necessária a instrumentação mínima até um instrumento de diâmetro 30 durante o PBM a fim de potencializar os efeitos da solução irrigadora no interior do canal radicular. Berber et al. (2006) enfatizaram em seu estudo que a eficiência da redução microbiana do sistema de canais radiculares está diretamente relacionada ao volume da solução e freqüência da irrigação como também à profundidade da agulha de irrigação. Os autores encontraram em seu estudo uma redução bacteriana acima de 95% utilizando solução salina em grande volume (18 ml), associada à instrumentação. Sena et al. (2006) investigaram a atividade antimicrobiana do NaOCl a 2,5% e 5,25% e da CHX a 2%, gel e líquida, como soluções irrigadoras frente a biofilme contendo espécies de E. faecalis, S. aureus, C. albicans, P. intermedia, P. gingivalis P. endodontalis e F. nucleatum. Os biofilmes microbianos foram imersos em cada solução irrigadora por 30 seg, 5, 10, 15, 30 e 60 min, com e sem agitação mecânica. Solução salina foi utilizada como controle, e os resultados foram contados em UFCs, por teste de diluição em ágar. Os autores concluíram que a agitação mecânica da substância no interior do canal radicular resulta na eliminação dos microrganismos em menor tempo, e os agentes antimicrobianos na forma líquida, especialmente o hipoclorito de sódio a 5,25% e a clorexidina a 2%, eliminaram os microrganismos testados mais rapidamente. Tanomaru Filho et al. (2006) avaliaram in vivo o efeito antimicrobiano do PBM com diferentes soluções irrigadoras. Após indução experimental das lesões periapicais, 78 canais radiculares de pré-molares de cães foram preparados utilizando as seguintes soluções irrigadoras: grupo 1) NaOCl a 2,5%; grupo 2) CHX a 2%; grupo 3) soro fisiológico; grupo 4) não foi realizado o PBM (controle). A avaliação microbiológica do canal radicular foi realizada pela contagem de UFCs. A coleta microbiológica foi realizada antes e 30 dias após o PBM, utilizando 2 cones de papel absorvente em cada canal radicular. As placas de cultura foram incubadas em ambiente de aerobiose, anaerobiose e microaerofilia. Os resultados demonstraram que houve redução dos microrganismos nos grupos NaOCl e CHX, com maior efetividade para a solução de clorexidina. Os grupos que utilizaram solução fisiológica e no grupo controle houve aumento do número de microrganismos. Os autores concluíram que o emprego das soluções irrigadoras durante o PBM promoveu a redução da microbiota endodôntica, no entanto ainda foi possível observar um considerável número de microrganismos. Segundo os mesmos, isto pode ter ocorrido

24 24 devido ao fato da segunda coleta microbiológica ter sido realizada num período de 30 dias, possibilitando a reinfecção do canal radicular pelos microrganismos remanescentes dentro do sistema de canais radiculares. Ruff, McClanahan e Babel, em 2006, compararam a eficácia antifúngica do NaOCl a 6%, da solução de CHX a 2%, do EDTA e do BioPure MTAD (doxiciclina+tween 80+ácido cítrico) como irrigante final para C. albicans in vitro. Foram utilizados 48 dentes unirradiculares, divididos em 4 grupos, cada um com um controle positivo e negativo. Após o PBM, os dentes foram inoculados com C. albicans e incubados por 72 horas. Os grupos foram irrigados como segue: grupo 1) 1 ml de NaOCl a 6%; grupo 2) 0,2 ml de CHX a 2%; grupo 3) 1 ml de EDTA e grupo 4) 5 ml de BioPure MTAD. As amostras depois de coletadas foram contadas em UFCs. Os resultados mostraram que o NaOCl e a CHX foram igualmente efetivos e estatisticamente superiores ao BioPure MTAD e EDTA quanto à atividade antifúngica. Os autores salientam quanto à limitação dos resultados devido a infecção ser de apenas um microrganismo, e que uma avaliação mais acurada poderia incluir vários irrigantes para combater as infecções polimicrobianas usualmente envolvidas nos processos infecciosos endodônticos. Estrela et al. (2007) determinaram a eficácia antimicrobiana da água ozonizada, ozônio gasoso, hipoclorito de sódio a 2,5% e clorexidina líquida a 2% em 30 canais radiculares humanos contaminados com E. faecalis por um período de 60 dias. A água ozonizada tem sido sugerida no tratamento de infecções endodônticas, e o ozônio tem sido utilizado na indústria para eliminar bactérias da água. O ozônio é um gás azul, irritante, tóxico e instável, além de ser muito reativo. O efeito antimicrobiano do ozônio advém da oxidação dos componentes celulares microbianos, resultado de sua alta reatividade. As soluções irrigadoras testadas circularam por um artefato através de um fluxo constante durante 20 minutos. As amostras foram coletadas e posteriormente incubadas a 37 C por 48 horas. O crescimento bacteriano foi analisado por turbidade do meio de cultura, após imersão em BHI. Os autores concluíram que a irrigação com água ozonizada, o NaOCl, a CHX e a aplicação de ozônio gasoso não foram suficientes para inativar o E. faecalis. Davis, Maki e Bahcall, em 2007, investigaram a ação antimicrobiana de Dermacyn, CHX a 2%, BioPure MTAD e NaOCl a 5,25% sobre o E. faecalis. Dermacyn é uma água superoxidada, utilizada na Medicina, que apresenta amplo espectro de ação antimicrobiana e é extremamente biocompatível. O Biopure MTAD também possui propriedades antimicrobianas e capacidade em remover a smear layer.

25 25 Foram utilizadas 18 placas de Petry preparadas com BHI em meio ágar e inoculadas com E. faecalis. Cada placa conteve 5 discos de papel, que foram saturados cada qual com uma das substâncias, e o último disco serviu como controle (água destilada). As placas foram divididas em 2 grupos: grupo 1) (n=9) incubado aerobicamente, e grupo 2) (n=9) incubado anaerobicamente por 48 horas a 37 C, e posteriormente foi medido o maior diâmetro da zona de inibição microbiana. O BioPure MTAD mostrou mais zonas de inibição microbiana que os demais. O NaOCl e a CHX mostraram mais zonas de inibição microbiana que o Dermacyn, e o tamanho da zona de inibição entre o NaOCl e a CHX não foi significante. O Dermacyn e o grupo controle não apresentaram zonas de inibição microbiana. Gomes-Filho et al., em 2008, compararam a reação do tecido conectivo subcutâneo de ratos ao NaOCl a 2,5% e 5,25%, à CHX a 2% solução e gel, e à solução salina 0,9% em termos de biocompatibilidade. As áreas com reação inflamatória foram avaliadas quantitativamente após injeção de 0,1 ml de cada irrigante subcutaneamente, após 2h, 48h, 14 dias e 30 dias, e o número de células inflamatórias foram contadas com magnificação de 25X. Os resultados indicaram que o NaOCl a 5,25% foi o irrigante endodôntico mais tóxico, e que as outras soluções tiveram um comportamento similar ao final dos 30 dias de avaliação MEDICAÇÃO INTRACANAL (MIC) Barbosa et al. (1997) compararam a atividade antibacteriana do paramonoclorofenol canforado (PMCC), clorexidina 0,12% e 0,2% (solução) e pasta de hidróxido de cálcio, clínica e laboratorialmente. No experimento clínico, canais radiculares que ainda apresentaram culturas positivas uma semana depois do completo preparo químico-mecânico e com medicação de PMCC na câmara pulpar, foram então medicados com uma das três substâncias testadas. Amostras foram retiradas do canal radicular uma semana depois. No experimento laboratorial, o teste de difusão em ágar foi utilizado para avaliar a atividade inibitória dos medicamentos contra bactérias comumente encontradas nas infecções endodônticas. Os resultados mostraram que clinicamente todos os medicamentos foram efetivos na redução ou eliminação da microbiota endodôntica, enquanto que na avaliação laboratorial o PMCC mostrou as maiores zonas de inibição bacteriana contra as bactérias testadas.

26 26 No estudo de Lenet et al. (2000), os autores avaliaram a eficácia de 2 veículos de liberação de CHX - um sistema de liberação controlada e um gel - e pasta de Ca(OH)2, e a substantividade antimicrobiana frente à dentina de 60 canais radiculares bovinos extraídos e contaminados com E. faecalis. Nos dentes medicados com clorexidina gel a 2% por 7 dias, foram notadas propriedades antimicrobianas por pelo menos 21 dias para o E. faecalis, atingindo resultados significativamente melhores que a pasta de hidróxido de cálcio e a clorexidina de liberação controlada (um sistema experimental contendo CHX a 25% imersa em solução salina, na forma de cone de guta percha). Os autores referiram que uma desvantagem do uso do gel seria a dificuldade de remoção do interior do canal radicular, e que o sistema experimental em forma de guta percha facilitaria tanto a colocação como a remoção do medicamento. Almyroudi, McHugh e Saunders, em 2002, compararam in vitro a capacidade de quatro desinfetantes como medicação intracanal: pasta de hidróxido de cálcio, clorexidina gel 1%, clorexidina na forma de liberação controlada (PerioChip ) e clorexidina gel com pasta de hidróxido de cálcio em proporções iguais. Solução salina foi usada como controle. As substâncias foram testadas por três períodos de tempo: 3, 8 e 14 dias, utilizando dentes humanos previamente contaminados com Enterococcus faecalis. O hidróxido de cálcio foi efetivo frente ao E. faecalis nos grupos dos dias 3 e 8, não apresentando o mesmo efeito no grupo de 14 dias. As diferentes formulações de clorexidina foram efetivas por todos os períodos de tempo e em todas as profundidades de dentina. Mais especificamente, a clorexidina gel e a combinação da mesma com o hidróxido de cálcio funcionaram melhor que o PerioChip. Segundo os autores, a CHX na forma de liberação controlada (PerioChip ) não demonstrou ser apropriada para uso no canal radicular. Para eles, a CHX pareceu ser uma boa alternativa como MIC, porém ressaltaram que futuras pesquisas in vivo são necessárias para testar sua eficiência clínica. Outros estudos têm demonstrado o elevado efeito antimicrobiano da clorexidina comparada ao hidróxido de cálcio ou associada a ele. Segundo Evans et al. (2003), a pasta de hidróxido de cálcio com solução de clorexidina 2% foi significativamente mais efetiva contra E. faecalis nos túbulos dentinários do que a pasta de hidróxido de cálcio com água, quando colocados como MIC por 7 dias. A contagem microbiana foi dada em UFCs/mg das amostras de dentina bovina coletadas e suspensas em solução BHI. Os resultados sugerem que a ação antimicrobiana da CHX e a associação da mesma com Ca(OH)2 frente ao Enterococcus faecalis é superior ao hidróxido de cálcio sozinho, possivelmente devido ao fato da ação antimicrobiana do mesmo depender do contato direto com a bactéria, não a eliminando do interior dos túbulos dentinários.

27 27 Avaliando a eficácia do gluconato de clorexidina gel 2% e do hidróxido de cálcio contra E. faecalis em dentes bovinos, Gomes et al. (2003) concluíram que o gel de clorexidina sozinho foi mais efetivo que o hidróxido de cálcio, corroborando os estudos anteriores. Os resultados mostraram que o gel de CHX sozinho inibiu o crescimento do E. faecalis depois de 1, 2, 7 e 15 dias. O hidróxido de cálcio não foi eficaz em todos os períodos de tempo. A combinação CHX + hidróxido de cálcio foi efetiva após 1 e 2 dias, sendo que entre 7 e 15 dias teve sua atividade antibacteriana reduzida. Lin et al. (2003), concluíram em seu estudo que a capacidade antibacteriana da clorexidina aumenta com o tempo. O estudo utilizou 27 dentes bovinos extraídos e infectados com E. faecalis, que foram divididos em 3 grupos: grupo 1) clorexidina a 5% durante 7 dias (sistema de liberação controlada - Activ Point ); grupo 2) irrigação com clorexidina a 0,2%; grupo 3) grupo controle. Amostras de pó dentinário obtidas do lúmen do canal radicular foram examinadas para a presença de bactérias vitais por inoculação em placas de infusão (BHI) e contagem em UFCs. Foi observada infecção bacteriana pesada na camada próxima ao lúmen no grupo controle, diminuindo rapidamente de camada em camada até a profundidade de µm, os quais continham várias centenas de UFCs. O grupo 2 mostrou redução significante das bactérias viáveis em cada camada de dentina e o grupo 1 mostrou que foram completamente eliminadas. Os resultados sugerem que como medicação, a CHX (Activ Point ) durante 7 dias dentro do canal radicular, obteve o máximo efeito antibacteriano, não sendo detectada presença de bactérias até a profundidade de 500 micrômetros no interior dos túbulos dentinários. Amorin, Aun e Mayer (2004) determinaram em seu estudo as CIMs de CHX e PMC frente a cepas de microrganismos encontrados com freqüência em canais radiculares infectados. As CIMs foram determinadas por método de diluição em ágar, definidas como a menor concentração de clorexidina ou paramonoclorofenol que previne crescimento bacteriano visível. A maior CIM do PMC foi frente ao E. faecalis, e a da CHX foi frente a P. aeruginosa, entretanto, os valores de CIM observados são bem menores do que as concentrações usualmente utilizadas na terapia endodôntica. Os resultados sugerem que ambos agentes foram efetivos em inibir o crescimento de todos os microrganismos testados, sendo eficientes quando usados como MIC. Schäfer e Bössmann (2005) investigaram a eficácia antimicrobiana da clorexidina e duas formulações de hidróxido de cálcio em dentes humanos extraídos e contaminados com Enterococcus faecalis. Após 3 dias de incubação com a MIC, a

28 28 clorexidina em solução a 2% mostrou-se mais efetiva do que a pasta de hidróxido de cálcio e a associação da clorexidina com a pasta de hidróxido de cálcio. Segundo os autores, não houve aumento na eficiência do hidróxido de cálcio pasta quando a clorexidina foi adicionada. Os resultados sugerem que a CHX é efetiva na eliminação do E. faecalis dos túbulos dentinários. Lambrianidis et al., em 2006, consideraram em seu estudo a dificuldade de remoção da MIC composta por hidróxido de cálcio associado à clorexidina em solução e gel, prejudicando a obturação final do canal radicular. Concluíram que nenhum medicamento foi removido efetivamente, com ou sem o uso da lima de patência, e a pasta de hidróxido de cálcio + CHX em gel foi associada à maior quantidade de resíduo deixado no interior do canal radicular. Soares et al., em 2006, analisaram o efeito da instrumentação rotatória e a associação de Ca(OH)2 + CHX na antissepsia do sistema de canais radiculares, em dentes de cães com lesões apicais crônicas induzidas. Após a primeira amostra microbiológica, 18 canais radiculares foram instrumentados com o sistema Profile e irrigados com solução de NaOCl a 5,25%, com irrigação final de EDTA a 14,3%, seguida de irrigação com soro fisiológico. Os canais radiculares foram preenchidos com MIC (pasta de hidróxido de cálcio pró-análise associada à solução de CHX a 2%) após secagem, e mantidos com a mesma durante 21 dias. Após esse período, os canais radiculares foram limpos, secos e selados temporariamente. A segunda amostra microbiológica (final) foi coletada após 4 dias, e realizada a contagem em UFCs. Como grupo controle foram utilizados 8 canais radiculares sem tratamento endodôntico. Os resultados obtidos permitiram concluir que a instrumentação rotatória com solução de NaOCl a 5,25%, associada a MIC de Ca(OH)2 + CHX por 21 dias, ofereceu uma antissepsia satisfatória reduzindo significativamente a microbiota intracanal, bem como a incidência do biofilme periapical. Siqueira Jr., Paiva e Rôças (2007) avaliaram a redução bacteriana após o PBM utilizando como solução irrigadora a CHX líquida a 0,12% e uma MIC de Ca(OH)2 associado ao gel de CHX a 0,12%. Foram selecionados 13 dentes com necrose pulpar e lesão apical. Amostra bacteriana foi coletada antes do tratamento (S1), após o PBM utilizando a CHX como irrigante (S2), e após 7 dias com a MIC (S3). As bactérias cultiváveis foram contadas e identificadas por análise genética seqüencial. Os resultados obtidos foram: S1: todos os canais radiculares positivos para bactérias; S2: 7 casos ainda com bactérias cultiváveis; S3: 1 caso com presença bacteriana. Frente ao exposto, os autores concluíram que o PBM associado com irrigação de CHX a

29 29 0,12% reduziu significativamente o número de bactérias, porém em apenas metade dos casos manteve o canal radicular livre das mesmas, e que a MIC durante 7 dias aumentou significativamente o número de casos que produziram culturas negativas. Maia Filho et al. (2008) compararam a atividade antibacteriana in vitro de algumas medicações sobre E. faecalis. As substâncias testadas foram: Ca(OH)2 pasta, CHX gel a 2%, NaOCl a 5% e extrato de própolis. A sensibilidade do microrganismo foi avaliada qualitativamente através de teste de difusão em ágar para todas as substâncias após um período de 24 horas, e quantitativamente para o extrato de própolis por teste de diluição em ágar (avaliar a CIM). Os autores concluíram que a CHX foi mais efetiva na eliminação do E. faecalis que o Ca(OH)2, o qual foi mais efetivo que o extrato de própolis, que por sua vez foi superior ao NaOCl. Mohammadi e Shahriari (2008) compararam, in vitro, a substantividade antimicrobiana do BioPure MTAD, da CHX a 2% e do NaOCl a 2,6% frente ao E. faecalis em dentina radicular de incisivos. As amostras de dentina contaminadas foram coletadas em baixa rotação com brocas esféricas e colocadas em infusão BHI para posterior contagem do crescimento das colônias em UFCs, em tempos experimentais de 0, 7, 14, 21 e 28 dias, respectivamente. Na primeira amostra, o NaOCl demonstrou a maior ação antibacteriana, entretanto, nos demais dias, o BioPure MTAD demonstrou ser mais efetivo. Os autores concluíram que o BioPure MTAD possui mais substantividade que a CHX, e que o NaOCl não possui substantividade.

30 30 3 CONCLUSÃO Frente ao exposto neste estudo, e respondendo aos objetivos propostos inicialmente, pode-se concluir que: - A CHX apresenta alta atividade antimicrobiana no sistema de canais radiculares, substantividade após o PBM e biocompatibilidade tecidual, sendo indicada como solução irrigadora no tratamento de canais radiculares, principalmente em casos de dentes com ápices incompletos, perfurações radiculares e cirurgias parendodônticas. - Em virtude do seu efeito residual, pode ser utilizada como solução irrigadora em casos de necrose pulpar e retratamentos endodônticos, sendo uma boa alternativa como substância química no tratamento de infecções endodônticas. - A melhor forma de utilização da CHX como solução irrigadora é em solução, na concentração de 2%.

31 31 - A ação antimicrobiana e a substantividade da CHX aumentam proporcionalmente com o aumento da sua concentração, sendo que a ativação ultrassônica final e a agitação mecânica incrementam a sua ação antimicrobiana. - A clorexidina tem se comportado como uma boa opção de medicação intracanal, relacionada com suas características antimicrobianas e de substantividade. Porém, sua aplicabilidade clínica necessita ainda de maiores confirmações quanto ao seu uso, isolado ou em associações.

32 32 REFERÊNCIAS ALMYROUDI, A.; McHUGH, S.; SAUNDERS, W.P. The Effectiveness of Various Disinfectants Used as Endodontic Intracanal Medications: An In Vitro Study. Journal of Endodontics, Chicago, v. 28, n. 3, p , Mar AMORIM, C. V. G.; AUN, C. E.; MAYER, M. P. A. Susceptibility of some oral microorganisms to chlorhexidine and paramonochlorophenol. Brazilian Oral Research, São Paulo, v. 18, n. 3, p , Jul/ Sept BARBOSA, C. A.M. et al. Evaluation of the Antibacterial Activities of Calcium Hydroxide, Chlorhexidine, and Camphorated Paramonochlorophenol as Intracanal Medicament. A Clinical and Laboratory Study. Journal of Endodontics, Chicago, v. 23, n. 5, p , May BERBER, V. B. et al Efficacy of various concentrations of NaOCl and instrumentation techniques in reducing Enterococcus faecalis within root canals and dentinal tubules. International Endodontic Journal, Oxford, v. 39, n.1, p.10-17, Jan DAVIS, J. M.; MAKI, J.; BAHCALL, J. K. An In Vitro Comparison of the Antimicrobial Effects of Various Endodontic Medicaments on Enterococcus faecalis. Journal of Endodontics, Chicago, v. 33, n. 5, May ERCAN, E. et al. Antibacterial Activity of 2% Chlorhexidine Gluconate and 5,25% Sodium Hypochlorite in Infected Root Canal: In Vivo Study. Journal of Endodontics, Chicago, v. 30, n. 2, p , Feb ESTRELA, C. R. A. Eficácia antimicrobiana de soluções irrigadoras de canais radiculares. Goiânia: UFG, Dissertação (Mestrado em Microbiologia), Instituto de Patologia Tropical de Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás GO, Goiás, ESTRELA, C. et al. Antimicrobial Effect of 2% Sodium Hypochlorite and 2% Chlorhexidine Tested by Different Methods. Brazilian Dental Journal, Ribeirão Preto, v. 14, n. 1, p , Jan ESTRELA, C. et al. Antimicrobial efficacy of ozonated water, gaseous ozone, sodium hypochlorite and chlorhexidine in infected human root canals. International Endodontic Journal, Oxford, v. 40, n.2, p , Feb

33 33 EVANS, M. D. et al. Efficacy of Calcium Hydroxide: Chlorhexidine Paste as an Intracanal Medication in Bovine Dentin. Journal of Endodontics, Chicago, v. 29, n. 5, p , May GOMES, B. P. F. A. et al. In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus faecalis. International Endodontic Journal, Oxford, v. 34, n.6, p , Sept GOMES, B. P. F. A. et al. Effectiveness of 2% chlorhexidine gel and calcium hydroxide against Enterococcus faecalis in bovine root dentine in vitro. International Endodontic Journal, Oxford, v. 36, n.4, p , Apr GOMES-FILHO, J. E. et al. Comparison of the biocompatibility of different root canal irrigants. Journal Applied Oral Science, Bauru, v. 16, n. 2, p , Feb HAUMAN, C. H. J; LOVE, R. M. Biocompatibility of dental materials used in contemporary endodontic therapy: a review. Part 1. Intracanal drugs and substances. International Endodontic Journal, Oxford, v. 36, n.2, p , Feb HIZATUGU, R. et al. Etiopatogenia das Doenças Endodônticas. In: Endodontia em Sessão Única Mito ou Realidade? São Paulo: Atheneu, p KHADEMI, A.; YAZDIZADEH, M.; FEIZIANFARD, M. Determination of the Minimum Instrumentation Size for Penetration of Irrigants to the Apical Third of Root Canal Systems. Journal of Endodontics, Chicago, v. 32, n. 5, p , May LAMBRIANIDIS, T. et al. Removal efficacy of various calcium hydroxide/ chlorhexidine medicaments from the root canal. International Endodontic Journal, Oxford, v. 39, n. 1, p , Jan LENET, B.J. et al. Antimicrobial Substantivity of Bovine Root Dentin Exposed to Different Chlorhexidine Delivery Vehicles. Journal of Endodontics, Chicago, v. 26, n. 11, p , Nov LEONARDO, M.R. Endodontia: tratamento de canais radiculares - princípios técnicos e biológicos. São Paulo: Artes Médicas, 2005.