FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA ELIDIANE ZANATTA

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1 FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA ELIDIANE ZANATTA SMEAR LAYER: TÉCNICAS E SOLUÇÕES UTILIZADAS EM SUA REMOÇÃO PASSO FUNDO 2012

2 1 ELIDIANE ZANATTA SMEAR LAYER: TÉCNICAS E SOLUÇÕES UTILIZADAS EM SUA REMOÇÃO Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann PASSO FUNDO 2012

3 2 ELIDIANE ZANATTA SMEAR LAYER: TÉCNICAS E SOLUÇÕES UTILIZADAS EM SUA REMOÇÃO Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms Mateus Silveira Martins Hartmann Orientador Profa. Ms Flávia Baldissarelli Profa. Ms Caroline Zamin

4 3 DEDICATÓRIA À Deus, que sempre esteve comigo. Muitas vezes pensei que este momento nunca chegaria. Queria recuar ou parar, no entanto Tu estavas presente, na alegria ou na tristeza, fazendo da derrota uma vitória, da fraqueza uma força. Não cheguei ao fim, mas ao início de uma longa caminhada. Aos pais Osana e Celso, Obrigada pelo apoio, pelas orações, pelas renúncias e sacrifícios. Obrigada pelo incentivo, amor e carinho durante essa fase. As minhas irmãs Diulia e Claudia, por terem escutado minhas angústias e alegrias. Obrigada por terem sempre torcido e me apoiado. Ao meu noivo Leno, que sempre esteve presente com sorriso amigo e um beijo de conforto. Minhas desculpas pelos momentos que me ausentei na procura de novos horizontes. Obrigada pela confiança e demonstração de amor.

5 4 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Prof. Ms Mateus Silveira Martins Hartmann, pela honra de ser sua orientada, pelas horas dedicadas ao meu trabalho. Obrigada pela disponibilidade, sinceridade, humildade e exemplo. A você meu reconhecimento e profundo respeito. A toda equipe de professores do CEOM, Os verdadeiros professores que impressionaram minha vida não foram necessariamente os que sabiam mais, mas aqueles que me guiaram além das teorias, das filosofias e das técnicas. As minhas colegas de especialização, pelo coleguismo, companheirismo e amizade. Jamais esquecerei nossa turma de doze mulheres...saudades As minhas amigas, Emeli, Gisele, Tamires e Taisa. Obrigada pela amizade sincera e divertida. Não esquecerei nossos momentos de compras, bate-papo e risadas.

6 5 Não basta ter belos sonhos para realizá-los. Mas ninguém realiza grandes obras se não for capaz de sonhar grande. Podemos mudar nosso destino se nos dedicarmos à luta pela realização de nossos ideais. É preciso sonhar, mas com a condição de crer em nossos sonhos; de examinar com atenção a vida real; de confrontar nossa observação com nosso sonho de realizar escrupulosamente nossa fantasia. Sonhos, acreditem neles. Lenin

7 6 RESUMO A limpeza tridimensional, a modelagem do sistema de canais radiculares e a obturação são os principais objetivos do tratamento endodôntico. O preparo químicomecânico dos sistemas de canais radiculares deposita uma camada denominada smear layer nas paredes dentinárias e para a remoção desta camada soluções quelantes são utilizadas. Sendo assim, o objetivo desse trabalho foi verificar a eficácia das soluções irrigadoras e as técnicas com maior poder de remoção de smear layer durante o preparo químico-mecânico, analisando também as soluções que podem substituir o EDTA e os diferentes protocolos para a remoção de smear layer. Concluiu-se com base nesta revisão de literatura que o EDTA 17% continua sendo a solução quelante que possui maior poder de remoção de smear layer. A irrigação final com agitações manual, sônica e ultrassônica promove uma limpeza mais eficaz do terço apical, sendo este o protocolo mais utilizado nos dias atuais. Palavras-chave: Endodontia. EDTA. Preparo do canal radicular. Quelantes. Camada de esfregaço.

8 7 ABSTRACT The tridimensional cleaning, the shaping of root canal systems and the filling are the main objectives of the endodontic treatment. The chemomecanical peparation of the root canal systems deposits a coating called smear layer on dentin walls and for removal of this coating chelating solutions are used. This way, the objective this study was hold true the efficiency of the irriganting solutions and the techniques with the higher power of removal the smear layer during the chemomecanical peparation analysing also the solutions that could replace the EDTA and the differents protocols for the removal of the smear layer. Based on this literature review, was concluded that the EDTA 17% keeps being the chelating solution that has the higher power of removal of the smear layer. The final irrigation with manual agitation, sonic and ultrasonic, promoves a cleaning more effective of apical third, being this the protocol more used in the present days. Key Words: Endodontic. Edetic Acid. Root Canal Preparation. Chelating. Smear layer.

9 8 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS # - diâmetro % - porcentagem - marca registrada C graus Celsius CDTA - trans -1,2-cyclohexanediaminetetracetic acid CHX clorexidina EDTA ácido etilenodiaminotetracético EDTA C associação de EDTA e Cetavlon EGTA ethyleneglycotetraacetic acid MEV microscopia eletrônica de varredura mg/kg miligramas por quiligrama min minutos ml mililitros mm milímetros MTAD doxiciclina, ácido cítrico e detergente tween 80 NaOCl hipoclorito de sódio ph potencial hidrogeniônico PQM preparo químico-mecânico QMIX EDTA, CHX e um detergente s segundos V/L vestíbulo-lingual x vezes

10 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICE... 38

11 10 1 INTRODUÇÃO A limpeza tridimensional, a modelagem do sistema de canais radiculares e a obturação são os principais objetivos do tratamento endodôntico. Devido à complexidade da anatomia dos canais radiculares que são formados por canais laterais, secundários, acessórios, colaterais e deltas apicais. Existem áreas onde os instrumentos não têm ação efetiva, sendo assim, a limpeza mecânica é incompleta e insuficiente. Para isso, necessitasse de substâncias químicas auxiliares que atuem em áreas inacessíveis aos instrumentos (MELLO et al., 2010). Segundo McComb e Smith (1975), a smear layer é produzida nas paredes do canal radicular durante a instrumentação, independente do método utilizado. Estudos têm demonstrado que o PQM do canal radicular deposita matéria orgânica (tecido pulpar e micro-organismos) e inorgânica (resto de dentina). Este resto de dentina pode dificultar a penetração de soluções desinfectantes e de cimentos impedindo assim que ocorra um selamento hermético dos canais radiculares. A eficácia dos irrigantes dos canais radiculares depende de uma série de fatores: instrumento apical final, calibre da agulha de irrigação, quantidade da solução, tempo de irrigação e técnica de agitação da solução (MELLO et al., 2008; MANCINI et al., 2009; VIOLICH e CHANDLER, 2010). O hipoclorito de sódio é a substância química mais amplamente utilizada no preparo biomecânico do sistema de canais radiculares, e tem sido sistematicamente utilizado na Endodontia em concentrações variando de 0,5% para 5,25%. No entanto, apesar de sua atividade antimicrobiana excelente e capacidade de dissolver materiais orgânicos, esta solução por si só não é capaz de remover smear layer. Os agentes quelantes apresentam-se em diversas formulações e concentrações de EDTA, ácido cítrico, ácido láctico, ácido tânico, ácido poliacrílico, combinados ou não com agentes umectantes (detergentes). O uso de CHX 2% e NaOCl 2,5% sozinhos não são capazes de remover a camada de esfregaço das paredes dos canais radiculares. Instrumentos de ultrassom, lasers e agentes quelantes têm sido usados durante a instrumentação dos canais radiculares. Com isso 1 min de EDTA agitado com ultrassom e irrigação final com NaOCl é eficiente para remoção de smear layer

12 11 (TORABINEJAD et al. 2003; SILVA et al. 2008; VASCONCELOS et al. 2007; KUAH et al. 2009). Sendo assim, o objetivo desta revisão de literatura é verificar a eficácia das soluções irrigadoras e as técnicas com maior poder de remoção de smear layer durante o preparo químico-mecânico, analisando também as soluções que podem substituir o EDTA e os diferentes protocolos para a remoção de smear layer.

13 12 2 REVISÃO DE LITERATURA Os restos pulpares e resíduos dentinários resultantes da instrumentação poderão, caso não haja irrigação, acumular-se acumulando no interior do canal radicular e principalmente na região apical. A influência da smear layer pode comprometer o tratamento endodôntico, uma vez que, pode servir de abrigo ou selar microorganismos no interior dos canalículos dentinários, impedindo a ação de medicamentos para a limpeza e interferindo na qualidade da obturação dos canais radiculares (DIEP e BRAMANTE, 1997). Diep e Bramante (1997) analisaram a eficiência da limpeza radicular com o uso do EDTA com diferentes modos de aplicação nos terços cervical, médio e apical nas paredes vestibular e lingual. Sessenta pré-molares inferiores foram instrumentados com técnica telescópica, tendo como instrumento de memória três acima do diâmetro anatômico e telescopiangem com três instrumentos acima do instrumento de memória. Utilizaram limas FlexoFile de #15 a #40. Os dentes foram divididos em 10 grupos. Grupo 1: recebeu água destilada durante a instrumentação e EDTA ao final por 1 min na parede proximal, o Grupo 2 recebeu a mesma irrigação mas na parede lingual; Grupo 3: água destilada e EDTA alternados entre cada instrumento na parede proximal, o Grupo 4 recebeu na parede lingual; o Grupo 5: recebeu NaOCl 1% e EDTA alternados entre cada instrumento e água destilada ao final na parede proximal, o Grupo 6 recebeu na parede lingual; o Grupo 7 recebeu EDTAC durante a instrumentação e água destilada ao final na parede proximal, o Grupo 8 foi na parede lingual; o Grupo 9 recebeu água destilada durante a instrumentação na parede proximal e o Grupo 10 na parede lingual. Os dentes foram seccionados e fotografados e avaliados por terços num aumento de 1000x. A eficiência de limpeza de diferentes modos de aplicação de EDTA teve a seguinte ordem crescente: 1) EDTAC durante a instrumentação; 2) EDTA 1 min após a instrumentação; 3) EDTA alternado com água destilada; 4) EDTA alternado com NaOCl 1%; 5) água destilada. Entre o terço cervical e médio não houve diferença estatística, já entre eles e o terço apical a diferença foi significante. Referindo-se às paredes, a proximal estava mais limpa.

14 13 Menezes, Zanet e Valera (2003) avaliaram através da MEV a capacidade de limpeza, remoção de smear layer e debris das paredes de canais radiculares preparados e irrigados com soluções de NaOCl 2,5%, CHX 2% e soro fisiológico. Utilizaram 50 dentes unirradiculares e foram preparados até lima #45. Durante o preparo foram feitas irrigações com as soluções: Grupo 1: NaOCl 2,5%; Grupo 2: NaOCl 2,5% seguido de EDTA 17% por 2 minutos; Grupo 3: CHX 2%; Grupo 4: CHX 2% seguido de EDTA 17% por 2 minutos; Grupo 5: soro fisiológico (5 raízes) e Grupo 6: soro fisiológico e EDTA 17% por 2 minutos (5 raízes). Após o preparo, os canais radiculares foram irrigados com as soluções em teste, as raízes foram cortadas no sentido V/L. Utilizaram MEV para avaliar os terços cervical, médio e apical, e verificaram a presença de smear layer e debris. Os resultados mostraram que o uso do EDTA diminuiu significativamente a smear layer para todas as soluções avaliadas em todos os terços. Quando não se utilizou o EDTA, somente para o grupo do NaOCl, verificou-se quantidade significativamente maior de smear layer no terço apical. Exceto para a CHX, o uso de EDTA diminuiu significativamente a quantidade de debris. Concluíram então que, após o preparo, faz-se necessária à utilização do EDTA a fim de promover melhor limpeza das paredes dos canais radiculares. Teixeira, Felippe e Felippe (2005) verificaram a influência do tempo de remoção de smear layer usando EDTA 15% e NaOCl 1%. Dividiram os dentes em quatro grupos e utilizaram instrumentação manual até limas #40 e #45, associada a Gates Glidden, e irrigados com 2 ml de NaOCl 1% a cada troca de instrumento. Variando o tempo de irrigação final (3 ml de NaOCl 1% com 3 ml de EDTA 15% ) em 1 min (grupo 1); 3 min (grupo 2); 5 min (grupo 3) e um grupo sem irrigação final (grupo 4). O tempo de 1 min mostrou-se insuficiente para a remoção da smear layer no terço apical, no entanto, o aumento do tempo de ação (grupo 2 e 3) produziu paredes dentinárias mais limpas em todos os terços da raiz do dente. Sousa, Bramante e Taga (2005) avaliaram o potencial irritativo do EDTA 15%, EGTA 15%, ácido cítrico 15% e soro fisiológico (controle) durante a fase exsudativa do processo inflamatório. Aplicaram intravenosamente na veia caudal lateral de 32 ratos machos da linhagem Wistar, variação albina, 20 mg/kg de azul de Evans 2%. Em

15 14 seguida, no tecido subcutâneo da região dorsal dos animais injetaram 0,01 ml das soluções testes. Após os intervalos de ½, 1, 3 e 6 horas, os animais foram mortos, suas peles dorsais foram excisadas e submetidas à análise do corante extravasado pela espectrofotometria de absorção de luz. Os dados obtidos foram avaliados pela análise de variância e teste de Tukey. Em todos os períodos de tempo estudados, os maiores valores de corante extravasado foram observados no grupo do EDTA, seguido pelos grupos do EGTA e ácido cítrico, em comparação ao grupo controle. Houve diferença estatisticamente significante entre todas as soluções testadas. Quando consideraram o fator tempo, notaram diferença significante entre os grupos de 3 e 6 horas. Entretanto, não houve diferença entre os grupos de tempo de ½ e 1 hora. Dentre os ácidos orgânicos avaliados, os resultados demonstraram que o ácido cítrico apresentou o menor potencial irritativo. Médici e Froner (2006) avaliaram in vitro a efetividade de remoção de smear layer de algumas soluções irrigantes para a limpeza dos canais radiculares. Compararam a capacidade de limpeza da CHX gel 2%, gel de Ricinus communis, NaOCl 1% e NaOCl 1% com EDTAC 17%. Utilizaram 24 pré-molares humanos extraídos e foram divididos em quatro grupos, irrigaram cada grupo com as soluções acima citadas e observaram sob MEV. Somente a associação de NaOCl 1% com EDTAC 17% foi eficiente na remoção da smear layer. Não houve diferença estatística entre os terços médio e apical neste grupo, mas a capacidade de debridamento da CHX gel 2%, gel de Ricinus communis foi comparável a NaOCl 1%, por sua vez, não removeram completamente a smear layer. Marques et al. (2006) avaliaram a remoção de smear layer por meio da MEV e quantificaram a liberação de íons cálcio resultante da irrigação com as soluções quelantes estudadas, por meio da espectrofotometria de absorção atômica. Dezesseis caninos extraídos foram instrumentados com a técnica step-back e divididos em 3 grupos, G1: EDTAC a 17%; G2: CDTA a 17% e G3: EGTA a 17%, sendo utilizado 1 ml de cada solução a cada troca de instrumento, totalizando no final 8 ml. As soluções foram coletadas após o uso. Os dentes foram seccionados longitudinalmente e as raízes examinadas por MEV para verificação de smear layer nos terços por meio de escores (variando de 1 a 4). Com relação ao smear layer, o teste de Friedman evidenciou diferença estatisticamente significante. Comparando-

16 15 se o EGTA 17% ao EDTAC 17% e ao CDTA 17%, sendo que os canais irrigadas irrigados com estas duas soluções apresentaram menor quantidade de smear layer que aqueles irrigados com EGTA. As soluções de EDTAC 17% e CDTA 17% apresentaram maiores quantidades de íons cálcio quando comparadas ao EGTA 17%. Desta forma, concluíram que a associação destas metodologias pode contribuir para o entendimento da ação das soluções quelantes no interior dos canais radiculares. Tinaz et al. (2006) avaliaram a capacidade de remoção de smear layer com EDTA ativado com ultrassom e com um algodão enrolado em um alargador. Doze dentes unirradiculares foram instrumentados com alargadores e limas K até #40, a cada troca de instrumento receberam 1 ml de NaOCl 2,65%. Após a instrumentação, os dentes foram divididos em: grupo A, EDTA agitado no final da instrumentação com um algodão enrolado em um alargador durante 1 min; grupo B, EDTA agitado com ultrassom durante 1 min; grupo C, irrigado com EDTA e NaOCl (grupo controle negativo); grupo D, irrigado com água destilada (grupo controle positivo). Sob MEV avaliaram os terços radiculares e perceberam que quando compararam as técnicas, o algodão enrolado no alargador foi tão bem sucedido quanto a ativação com ultrassom na remoção de smear layer. Todos os grupos apresentaram escores mais elevados de smear layer no terço apical em comparação com o terço coronal, mas não foram registradas diferenças significativas. O EDTA agitado com algodão enrolado em um alargador pode reduzir a erosão dentinária e diminuir o tempo de exposição do irrigante às paredes do canal radicular. Vasconcelos et al. (2007) avaliaram in vitro a eficácia da CHX gel 2% em comparação com o NaOCl 2,5%, associada ou não ao EDTA 17% durante o preparo biomecânico. Cinquenta dentes unirradiculares com formação completa do ápice foram aleatoriamente divididos em cinco grupos e receberam as seguintes soluções: G1 solução salina, G2 - NaOCl 2,5%, G3 CHX 2%, G4 NaOCl 2,5% + EDTA 17% e G5 - CHX 2% + EDTA 17%. Os dentes do G1 foram subdivididos em dois grupos de controle (um grupo somente irrigado com solução salina e outro grupo irrigado com solução salina e após preparo biomecânico irrigado com NaOCl 2,5% agitado com ultrassom durante 5 min e mais 1 min de EDTA). Os terços coronal e médio foram preparados com brocas Gates-Glidden e o terço apical foi preparado

17 16 com instrumentação manual. Em todos os grupos, 2 ml de solução irrigante foram utilizadas após cada troca de instrumento. Os dentes foram seccionados no sentido V/L e preparados para análises em MEV. As fotomicrografias foram classificadas de acordo com uma escala de pontuação por dois examinadores. Os dados foram analisados estatisticamente por Kruskal-Wallis e Dunn com nível de significância de 1%. Os melhores resultados foram obtidos nos grupos em que o irrigante foi utilizado seguido pelo agente quelante. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os G4, G5 e no grupo controle positivo (p <0,01). Os grupos G2, G3 e controle negativo foram significativamente diferentes aos outros, apresentando uma pior capacidade de limpeza. Concluíram que o uso do agente quelante é necessário para se obter paredes limpas nos canais radiculares e túbulos abertos e sem detritos. O uso de CHX 2% e NaOCl 2,5% por si só não são capazes de remover a camada de esfregaço das paredes dos canais radiculares. Estrela et al. (2007) investigaram a capacidade de limpeza de superfícies dos canais radiculares promovidas pelo vinagre de maçã, NaOCl 2,5%, CHX 2% e EDTA por meio de MEV. Utilizaram vinte e quatro incisivos centrais superiores que foram distribuídos em três grupos experimentais (n=18) e dois grupos controle. O grupo 1 foi irrigado com vinagre de maçã; grupo 2 com NaOCl 2,5%; grupo 3 com CHX 2% associado com irrigação final com 3 ml de água destilada; grupo controle positivo preparo do canal radicular irrigado com água destilada; grupo controle negativo canais radiculares não preparados mas irrigados com 3mL de EDTA 17%. Os dentes foram instrumentados até lima K #45. A cada troca de instrumento recebiam 3 ml da solução irrigante respectiva a cada grupo. Metade das amostras de cada grupo tiveram os canais radiculares secados e preenchidos com EDTA 17% por 3 min. Os dentes foram seccionados longitudinalmente, avaliados através de fotomicrografias e a limpeza das superfícies foi analisada através de escores. A limpeza dos canais radiculares foi semelhante em todos os terços, com exceção do NaOCl e CHX cuja limpeza diminuiu significativamente em direção apical. Em contrapartida, a combinação do EDTA às soluções irrigadoras aumentou significativamente a capacidade de limpeza em todos os casos. Na comparação total das soluções irrigantes o melhor resultado foi obtido pela combinação vinagre de maçã associado ao EDTA.

18 17 Silva et al. (2008) avaliaram a eficácia de SmearClear comparada com EDTA na remoção de smear layer dos canais radiculares de dentes permanentes após instrumentação. Utilizaram 30 raízes unirradiculares que foram instrumentadas com técnica manual crowdown. A cada troca de instrumento usaram 3,6 ml de NaOCl 2,5% e os dentes foram divididos em 3 grupos. Grupo 1: recebeu EDTA 14,3% agitado durante 3 min por limas K e neutralizado com NaOCl 2,5%. Grupo 2: SmearClear durante 1 min conforme instruções do fabricante e neutralizado com NaOCl 2,5%. Grupo 3 (controle): não houve remoção de smear layer. As avaliações dos terços coronal, médio e apical foram feitas com auxílio de MEV e um sistema de pontuação. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos 1 e 2, mas diferiram do grupo 3. Concluíram que SmearClear foi tão eficiente quanto EDTA sugerindo que ambas soluções servem para tal fim. Mello et al. (2008) analisaram a influência de diferentes volumes de EDTA 17% na remoção de smear layer usada como irrigante final. Selecionaram 40 raízes unirradiculares que foram preparadas com Sistema ProTaper de S1 a F3 e a cada troca de instrumento foram irrigados com 1 ml de NaOCl 1%. Foram divididos em quatro grupos: A, 5 ml de EDTA 17%; B, 10 ml de EDTA 17%; C, 15 ml de EDTA 17% e D, 10 ml de NaOCl 1%. A quantidade de solução foi lentamente injetada e aspirada com intervalo maior que 3 min. Os dentes foram lavados com 5 ml de solução salina, secados e seccionados axialmente para serem avaliados em MEV. Não houve diferença estatística entre os três grupos experimentais, mas quando comparados com o grupo controle (D) existiu diferença. As paredes dos canais radiculares irrigadas com NaOCl apresentaram alta camada de smear layer, enquanto que nos outros grupos apresentaram quase todas as paredes livres de smear layer e uma pequena quantidade de detritos. Quando os terços coronal, médio e apical foram comparados não houve diferença. Os resultados desse estudo mostraram que 5 ml de EDTA 17% em cada canal radicular proporciona uma boa remoção de smear layer e deixa os túbulos dentinários abertos. Lottanti et al. (2009) avaliaram o efeito de EDTA, ácido etidrónico e ácido peracético associados a NaOCl para dissolução de smear layer e descalcificação da dentina radicular após a instrumentação. Foram utilizados pré-molares unirradiculares e divididos em grupos de 12 cada. O grupo controle recebeu descalcificação radicular

19 18 com 30 min de EDTA 17%. O grupo 1 foi irrigado com NaOCl 1% durante a instrumentação e após recebeu água deionizada. O grupo 2, NaOCl 1% durante e EDTA 17% após; o grupo 3, mistura 1:1 de NaOCl 2% e ácido etidrónico 18% durante e após instrumentação; o grupo 4, NaOCl 1% durante e ácido peracético 2,25% após. O tempo de irrigação durante a instrumentação foi de 10 ml por 15 min e a final de 5 ml por 3 min. As raízes foram seccionadas no sentido V/L e analisadas com MEV. Nos grupos onde foram utilizados agentes desmineralizantes houve redução estatisticamente semelhante na camada de smear layer enquanto que no grupo que foi irrigado com NaOCl seguido de água estavam quase que completamente cobertos de smear layer. Os grupos irrigados com EDTA por 3 min como irrigante final mostraram bom desempenho na remoção de smear layer. Concluíram que o ácido etidrónico e o ácido peracético podem substituir a solução convencional de EDTA. Comparando a eficácia de BioPure MTAD, EDTA 17% e ácido cítrico 42%, Mancini et al. (2009) compararam a capacidade de remoção de smear layer e os efeitos erosivos no terço apical dos canais radiculares destas três soluções. Foram selecionados 96 incisivos centrais superiores com indicação de exodontia. Os dentes foram instrumentados com sistema de NiTi GT até as limas e a cada troca de instrumentos foram irrigados com NaOCl 5,25%. Após a instrumentação receberam irrigação final da seguinte forma: Grupo MTAD, 1 ml de MTAD por 1 min seguido de 3 ml de NaOCl 5,25%, Grupo EDTA, 1 ml de EDTA 17% por 1 min seguido por 3 ml de NaOCl 5,25%, Grupo ácido cítrico, 1 ml de ácido cítrico 42% por 1 min seguido de 3 ml de NaOCl 5,25%, Grupo controle, 1 ml de NaOCl 5,25% por 1 min seguido de 3 ml de NaOCl 5,25%. No final todos os grupos foram irrigados com água destilada. A avaliação da remoção de smear layer e da erosão foi feita através da MEV. Não houve diferença estatística significativa entre o grupo controle e o grupo ácido cítrico, enquanto o EDTA e MTAD mostraram diferença com o grupo controle. Concluíram que esses protocolos não são suficientes para a remoção completa de smear layer especialmente no terço apical. Os efeitos erosivos não puderam ser avaliados devido a presença de smear layer. Mais estudos devem ser realizados para um bom protocolo de remoção de smear layer do terço apical.

20 19 Ballal et al. (2009) analisaram sob MEV a capacidade de remoção de smear layer de EDTA 17% e ácido maléico 7% nas paredes dos canais radiculares. Oitenta dentes unirradiculares foram divididos em três grupos experimentais: grupo EDTA: 5 ml de EDTA 17% durante 1 min, seguido de 5 ml de NaOCl 2,5% por 1 min; grupo ácido maléico: 5 ml de ácido maléico por 1 min seguido de 5 ml de NaOCl 2,5% por 1 min; e um grupo controle: 5 ml de solução salina 0,9% por 1 min. Ao final todos os dentes foram irrigados com 5 ml de água destilada e analisados em MEV para avaliação da presença ou ausência de smear layer nos terços coronal, médio e apical. Nos terços coronal e médio não houve diferença significativa entre EDTA e ácido maléico, ambos tiveram eficácia na remoção de smear layer. No entanto, no terço apical o ácido maléico teve melhor desempenho que o EDTA. A irrigação final com ácido maléico 7% é mais eficiente que EDTA 17% na remoção de smear layer no terço apical. Concluíram que a aplicação de 1 min de ácido maléico seguido de NaOCl 2,5% é um irrigante final eficiente na remoção de smear layer. Sen, Erturk e Piskin (2009) estudaram a remoção de smear layer e a capacidade erosiva de diferentes concentrações de EDTA na instrumentação dos canais radiculares. Utilizaram 40 raízes unirradiculares que foram instrumentadas pela técnica step-back e irrigadas a cada troca de instrumento com 1 ml de NaOCl 2,5%. Após a instrumentação os dentes foram divididos em 4 grupos e receberam EDTA nas seguintes concentrações, 15%,10%, 5% e 1%, durante 5 minutos. Depois dos 5 ml de EDTA, receberam irrigação com 5 ml de NaOCl 2,5%, seguida de 2,5 ml de água destilada. As raízes foram analisadas em terços (coronal, médio e apical) quanto a sua quantidade de remoção de smear layer e capacidade erosiva sob MEV. Os resultados mostraram que não houve diferença significativa na remoção de smear layer com as diferentes concentrações de EDTA. Somente quando comparado o terço coronal com o apical que houve diferença na presença de smear layer. Enquanto EDTA 15%, 10% e 5% mostraram padrões similares de erosão nas paredes dos canais radiculares, EDTA 1% mostrou erosão restrita. Concluíram que EDTA 1% pode ser usado clinicamente para remoção de smear layer e causa menor erosão. Kuah et al. (2009) avaliaram a efetividade de EDTA 17% na remoção de smear layer com ou sem ultrassom. Cento e cinco pré-molares extraídos foram divididos em sete

21 20 grupos, foram instrumentados com Sistema Profile e receberam diferentes protocolos de irrigação final. Grupo A: 5 ml de solução salina por 3 min com ultrassom seguido de 5 ml de solução salina; grupo B: 5 ml de NaOCl 1% por 3 min seguido de 5 ml de NaOCl 1%; grupo C: 5 ml de NaOCl 1% por 3 min com ultrassom seguido de 5 ml de NaOCl 1%; grupo D: 5 ml de EDTA 17% por 3 min seguido de 5 ml de NaOCl 1%; grupo E: 5 ml de EDTA 17% por 3 min com ultrassom seguido de 5 ml de NaOCl 1%; grupo F: 5 ml de EDTA 17% por 1 min seguido de 5 ml de NaOCl 1%; grupo G: 5 ml de EDTA 17% por 1 min com ultrassom seguido de 5 ml de NaOCl 1%. Os terços médio e apical foram avaliados quanto a quantidade de debris e smear layer sob MEV. Os grupos D, E, F e G tiveram desempenho melhor comparado com os grupos que receberam NaOCl e solução salina na remoção de debris e smear layer. Os grupos E e G apresentaram mais dentes com remoção completa de debris e smear layer. Concluíram que 1 min de EDTA agitado com ultrassom e irrigação final com NaOCl é eficiente para remoção de smear layer. Gregorio et al. (2009) tiveram como objetivo avaliar a capacidade de penetração nos túbulos dentinários do NaOCl 5,25% sozinho ou em combinação com o EDTA 17% utilizando ativação sônica e ultrassônica. Oitenta raízes unirradiculares foram utilizadas e instrumentadas com Sistema ProTaper até lima F1, a cada troca de instrumento irrigaram com 1,5 ml de NaOCl 5,25%. Após eles foram preparados e quatrocentos e oitenta canais laterais foram simulados com lima #6 em 2, 4,5 e 6 mm do comprimento de trabalho. Os dentes foram divididos: Grupo 1 (n=20) NaOCl 5,25% + ativação sônica; Grupo 2 (n=20) NaOCl 5,25% + ativação ultrassônica; Grupo 3 (n=20) NaOCl 5,25% + EDTA 17% + ativação sônica; Grupo 4 (n=20) NaOCl 5,25% + EDTA 17% + ativação ultrassônica; mais grupo controle (convencional). Foram utilizados 3 ml de NaOCl e 3 ml de EDTA nos grupos. Usaram 1,5 ml de NaOCl associado a um agente contrastante e mais 1 min de ativação sônica ou ultrassônica. O EndoActivador foi utilizado por 1 min 2 mm aquém do comprimento de trabalho e o ultrassom foi utilizado em 3 ciclos de 20s cada, também 2 mm aquém do comprimento de trabalho. As amostras foram avaliadas por imagens gravadas através do microscópio óptico e da avaliação radiográfica após a irrigação com uma solução de contraste. As ativações sônicas e ultrassônicas resultaram em melhor irrigação dos canais laterais em 4,5 e 2 mm

22 21 aquém do comprimento de trabalho em comparação com a irrigação com agulha convencional (controle). Não houve diferença significativa entre ultrassom e irrigação sônica e a adição de EDTA não resultou em melhor penetração do irrigante. Mozayeni et al. (2009) determinaram a eficiência do MTAD como irrigante final na remoção de smear layer comparado com o EDTA 17% após o uso de NaOCl 5,25%. Utilizaram cinquenta e cinco dentes unirradiculares que foram instrumentados com Sistema Hero 0.06 e 0.04 até instrumento #40 e irrigados com 1 ml de NaOCl 5,25% a cada troca de instrumento. A seguir foram divididos em três grupos, Grupo 1: (controle, n=5) NaOCl 5,25%; Grupo 2: EDTA 17% (n=25); Grupo 3: MTAD (n=5). Para garantir que a solução irrigadora entrasse em contato com toda a parede do canal radicular utilizaram um algodão envolto em uma lima #15, até o comprimento de trabalho, embebido na solução de cada grupo e deixaram em repouso por 4 min, movimentaram para cima e para baixo 4-5 vezes e irrigaram com mais 4 ml da solução, totalizando 5 min. Após as raízes foram separadas longitudinalmente e preparadas para análise. Os túbulos dentinários irrigados com MTAD estavam mais limpos no terço apical do que quando irrigados com EDTA 17%. Concluíram que o MTAD é uma solução irrigante eficaz na remoção de smear layer. Irala et al. (2009) analisaram por meio de MEV a capacidade de remoção de smear layer das paredes do canal radicular após o PQM. Utilizaram 25 pré-molares unirradiculares que foram instrumentados com Sistema ProTaper até F3. Durante o PQM empregaram como coadjuvante: Grupo 1, NaOCl 1% + EDTA; Grupo 2, NaOCl 1% + vinagre de maça 4,86%; Grupo 3, vinagre de maça 4,86%; Grupo 4, NaOCl 1% + vinagre de álcool 4,59% e Grupo 5, vinagre de álcool 4,59%. Os dentes foram seccionados longitudinalmente e analisados por MEV. Concluíram que todas as substâncias testadas, associadas ou não, foram efetivas na remoção da smear layer. No terço cervical, o NaOCl associado ao EDTA removeram completamente a smear layer, mas no terço apical os túbulos estavam obliterados em todos os grupos testados, independente da solução utilizada. Zand et al. (2010) testaram a hipótese de uma formulação de NaOCl gel 2,5% associado a solução salina ser tão eficaz quanto o NaOCl 2,5% associado ao EDTA 17% como irrigante final na remoção de smear layer. Selecionaram 40 dentes

23 22 unirradiculares para o estudo. Os dentes foram instrumentados com sistema Race e receberam diferentes irrigações durante o PQM: grupo 1 (n=15), 5 ml de NaOCl 2,5% durante instrumentação, 1 ml de EDTA 17% deixado no canal radicular durante 2 minutos e enxague final com 5 ml de água destilada; grupo 2 (n=15), NaOCl 2,5% gel aplicado nos canais radiculares através dos instrumentos seguido de irrigação com soro fisiológico após cada troca de instrumento, 1 ml de EDTA 17% deixado no canal radicular durante 2 minutos e enxague final com 5 ml de água destilada; grupo controle (n=10) soro fisiológico a cada troca de instrumento, 1 ml de água destilada e enxague final com 5 ml de água destilada. Os dentes foram seccionados longitudinalmente, avaliados com MEV e pelos testes de Kruskal-Wallis e de Mann-Whitney para comparações de pares. O teste de Kruskal-Wallis mostrou diferença significativa entre as soluções nos terços coronal, médio e apical e o teste de Mann-Whitney não mostrou diferença entre NaOCl solução e NaOCl gel nos terços apicais. Maior quantidade de smear layer foi encontrada no grupo controle. Concluíram que o NaOCl gel é eficaz na remoção de smear layer. Rodig et al. (2010) avaliaram a efetividade da limpeza de diferentes soluções na remoção de debris e smear layer em canais radiculares curvos. Raízes mesiais de 80 molares inferiores foram instrumentadas com Sistema FlexMaster até instrumento 40.02, irrigados a cada troca de instrumento com 3 ml de NaOCl. Após a instrumentação eles foram divididos: grupo 1 sem agitação do irrigante; grupo 2, agitação com ultrassom; grupo 3, ativação com Sistema EndoActivator e grupo 4, ativação com CanalBrush. As soluções utilizadas foram NaOCl 3% e EDTA 20% (5 ml de cada). O tempo de agitação foi de 1min para cada irrigante nos grupos 2, 3 e 4. As raízes foram seccionadas longitudinalmente, observadas com MEV e avaliadas com 200 e 1000 vezes de aumento. Quanto à remoção de debris não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. A agitação das soluções removeu melhor a smear layer do que o grupo controle e o Sistema EndoActivator mostraram superior remoção comparado com ultrassom e CanalBrush. Mas a remoção de debris não teve melhor eficácia com a agitação. Valera et al. (2010) avaliaram através da MEV a limpeza dos canais radiculares de 60 dentes unirradiculares após instrumentação e irrigação com NaOCl 2,5% associada a CHX 2% líquida ou gel, associados ou não ao EDTA. Os grupos foram

24 23 assim divididos: G1) NaOCl + CHX líquida; G2) NaOCl + CHX líquida + EDTA + solução salina; G3) NaOCl + CHX gel; G4) NaOCl + CHX gel + EDTA + solução salina; G5) solução salina e G6) solução salina + EDTA. Após instrumentação avaliaram a limpeza dos terços coronal, médio e apical através de MEV e os dados foram avaliados estatisticamente através de análise de variância e teste de Tukey. O número de túbulos abertos foi maior no G4 em todos os terços da raiz, mostrando diferença estatisticamente significativa com G1, G2 e G5. O G1 apresentou maior quantidade de túbulos fechados que G2. Concluíram que irrigação com NaOCl e CHX gel seguido por EDTA e solução salina produziu maior limpeza das paredes do canal radicular. Mello et al. (2010) tiveram como objetivo avaliar a capacidade de limpeza final com EDTA 17%. Foram instrumentados dezesseis dentes unirradiculares e divididos em dois grupos. O grupo 1 recebeu irrigação contínua de 5 ml de EDTA durante 3 min e o grupo 2, irrigação com 1 ml de EDTA durante 6 segundos, inundados por 2 minutos e 30 segundos e irrigação final com 4 ml por 24 segundos. Dois dentes foram obtidos como grupo controle e irrigados com 5 ml de NaOCl 1% por 3 minutos. Os dentes foram seccionados e analisados sob MEV. O grupo com irrigação contínua apresentou mais superfícies livres de smear layer comparada ao grupo que recebeu irrigação e canais radiculares inundados de solução. Quando os terços radiculares foram comparados dentro de cada grupo não houve diferença estatisticamente significante. Concluíram que uma lavagem contínua com 5 ml de EDTA 17% pode remover eficientemente a camada de smear layer em todas as paredes do canal radicular. Caron et al. (2010) tiveram como objetivo avaliar a eficiência da remoção de smear layer depois de usar como agitação da solução irrigante um cone principal de gutapercha, RinsEndo e Endoactivator em comparação com a irrigação final convencional. Canais radiculares mesiais de 50 molares inferiores foram instrumentados com sistema rotatório ProTaper e irrigados com NaOCl 3%. Os dentes foram divididos em Grupo controle negativo (n=5) que não receberam irrigação final após travamento do cone principal; Grupo controle positivo (n=5) que receberam inundação por 5 min de EDTA 17%, seguida de inundação de NaOCl 3% por mais 5 min; Grupo que não recebeu agitação na irrigação final, foi irrigado com

25 24 EDTA 17% (1 min) e NaOCl 3% (30s); Grupo com ativação manual, recebeu EDTA 17% agitado com o cone principal por 1min e após NaOCl 3% agitado por 30 s; grupo com ativação automática, recebeu EDTA 17% agitado com RinsEndo por 1 min e após NaOCl 3% agitado por 30s; Grupo ativado com ativação sônica recebeu EDTA 17% agitado com EndoActivator por 1 min e após NaOCl 3% agitado por 30 s. Realizaram irrigação final com soro fisiológico em todos os dentes. As raízes foram seccionadas para análise de remoção de smear layer nos terços médio e apical em MEV. Os níveis mais elevados de limpeza foram encontrados nos grupos com ativação da solução. Nos terços médio e apical o grupo que teve menor eficácia foi o grupo sem ativação. Os grupos com ativação manual e de ultrassom mostraram significativa melhora na remoção de smear layer comparados a outros grupos no terço apical. Cavassim et al. (2010) compararam a remoção de smear layer e a exposição das fibras colágenas da superfície radicular após a aplicação de cinco diferentes concentrações de ácido cítrico. Duzentos e setenta raízes foram divididos em seis grupos (n=45). O grupo controle recebeu irrigação com solução salina e os demais grupos com ácido cítrico a 0.5, 1, 2, 15 e 25%. Esses seis grupos foram subdivididos (n=15) de acordo com o método de aplicação de cada solução. Foram utilizados os seguintes métodos: 1) aplicação passiva com bolinha de algodão; 2) aplicação com microbrush 3) aplicação em forma de polimento com bolinha de algodão. Cada um desses três subgrupos ainda foi dividido (n=5) em aplicações de 1, 2 e 3 min. Durante cada período de aplicação as soluções eram renovadas durante 30 s. Os dentes foram analisados sob MEV. As aplicações de ácido cítrico foram mais eficazes que as aplicações de solução salina. Os melhores resultados para exposição das fibras colágenas foi encontrada com a aplicação de ácido cítrico a 25% com microbrush durante 1 e 3 min. Dai et al. (2011) avaliaram a eficácia de remoção de debris e smear layer dos terços coronal, médio e apical dos canais radiculares. Cinquenta dentes unirradiculares foram selecionados e instrumentados com Sistema ProTaper. Todos os dentes receberam irrigação inicial com 5 ml de NaOCl 5,25% e as seguintes soluções como irrigante final (5 ml): (1) QMix I (ph=8), (2) QMix II (ph=7,5), (3) água destilada, (4) EDTA 17%, (5) BioPure MTAD. Tanto a irrigação inicial quanto a final foram de 2

26 25 min cada. Os dentes foram seccionados e avaliados em MEV. Quando foi avaliada a remoção de smear layer em toda extensão do canal radicular, diferenças foram observadas entre os grupos, exceto quando o grupo 1 foi comparado com o 4 e o grupo 2 comparado com o 4. Na avaliação dos terços de cada canal radicular todos os grupos diferiram significativamente entre si, com exceção do grupo 2 comparado com o 5. Já quanto a remoção de debris não houve diferença significativa entre os grupos. Concluíram que as duas versões QMIX são tão eficazes quanto o EDTA na remoção de smear layer após irrigação inicial com NaOCl e que nenhuma dessas substâncias é completamente eficaz na remoção de debris das paredes dos canais radiculares. Peeters e Suardita (2011) investigaram a eficácia da irrigação do EDTA com laser na remoção de smear layer e debris do terço apical comparado com a irrigação ultrassônica. Foram utilizados 40 pré-molares inferiores unirradiculares instrumentados com limas K até #20.02 (Controle, Laser 1 e 2) ou #30.02 (Laser 3). Durante a instrumentação os dentes foram irrigados com 3 ml de NaOCl 3% e 3 ml de EDTA 17% alternados entre cada troca de instrumento, posteriormente foram irrigados com 10 ml de água destilada. Para remover a smear layer utilizaram 5 ml de EDTA 17%. No grupo controle usaram irrigação passiva com ultrassom durante 60s. No grupo Laser 1 a solução foi agitada por 60 s, no grupo Laser 2 a solução foi ativada por 30 s e no grupo Laser 3 a solução também foi agitada por 60 s. Na irrigação final foram usados 5 ml de EDTA 17%. Os dentes foram seccionados longitudinalmente e avaliados por MEV 1 mm aquém do ápice radicular. Houve diferença significativa entre a remoção de smear layer e debris do grupo Laser 1 e do grupo controle, Laser 2, e Laser 3. Canais radiculares completamente limpos foram encontrados no grupo Laser 1. O uso de um laser com uma ponta de fibra óptica simples é um método alternativo para a remoção de smear layer da região apical de um canal radicular reto. Qian, Shen e Haapasalo (2011) avaliaram e compararam o nível de erosão na dentina radicular após uso de diferentes soluções irrigantes em sequências alternadas. Utilizaram 84 dentes unirradiculares que tiveram suas porções coronal e apical seccionados, apenas o terço médio (5 mm de comprimento) foi utilizado no experimento. Eles foram instrumentados, seccionados no sentido V/L e divididos em

27 26 grupos que receberam NaOCl 5,25%, EDTA 17%, EGTA 17% e ácido cítrico 10% em diferentes tempos e sequências. Os dentes foram avaliados com MEV. A abertura dos túbulos dentinários foi analisada por um método semiautomático. O uso das diferentes soluções resultou em remoção completa da camada de smear layer. Erosão na dentina peritubular e intertubular foi detectada quando utilizado EDTA 17%, EGTA 17% e ácido cítrico 10% na lavagem inicial seguido de NaOCl 5,25%. Esta erosão em algumas regiões resultou em fusão dos túbulos dentinários principalmente nos grupos que receberam ácido cítrico e NaOCl. Concluíram que, mais estudos devem ser realizados, pois a dureza da dentina é diferente nos terços apicais. Dadresanfar et al. (2011) estudaram o efeito do ultrassom na irrigação final utilizando EDTA e MTAD e avaliaram seus efeitos na remoção de smear layer, debris e suas capacidades de erosão. Cinquenta e oito dentes unirradiculares foram instrumentados com Sistema ProTaper até F3 e 2 ml de NaOCl 2,6% foram utilizados a cada troca de instrumento. Os dentes foram divididos em grupo controle positivo (n=5): instrumentação sem irrigação entre instrumentos e água destilada como irrigante final, já o grupo controle negativo (n=5): não receberam instrumentação, foram irrigados com EDTA durante 1 min e em seguida irrigado com 5 ml de NaOCl 2,6%. As sequências de irrigação final foram: grupo A, 1 ml de EDTA seguido de 5 ml de NaOCl 2,6%; grupo B, 1 ml de MTAD por 5 min agitado com uma lima #15, em seguida lavados com 4 ml de MTAD; grupo C, 1 ml de EDTA ativado com o ultrassom por uma lima #15 durante 1 min; grupo D, 1 ml de MTAD por 5 min ativado também com o ultrassom durante 1 min, seguido de irrigação com mais 4 ml de MTAD. Os dentes foram seccionados longitudinalmente e avaliados por MEV através de escores. O EDTA resultou em maior erosão no terço coronário quando comparado com o MTAD associado a ultrassom. EDTA com ultrassom tiveram maior erosão nos terços coronal e médio. Não houve diferença significativa de remoção de smear layer e debris nos grupos experimentais. Concluíram que o MTAD utilizado conforme instruções do fabricante induz menor erosão dentinária e tem adequada remoção de smear layer e debris. A agitação do EDTA causou maior erosão, não havendo necessidade dessa agitação em canais amplos.

28 27 Blank-Gonçalves et al. (2011) avaliaram a eficácia do irrigante na remoção de smear layer em canais radiculares curvos com diferentes técnicas de agitação. Utilizaram sessenta e duas raízes mesiais de molares inferiores com curvatura de 33 instrumentadas com Sistema ProTaper até F2. Como irrigação final receberam 6 ml de NaOCl 2,5% e foram divididos em três grupos. Todos os grupos foram irrigados com 5 ml de EDTA 17% e 5 ml de NaOCl 2,5%. O grupo da irrigação convencional recebeu 2,5 ml de EDTA 17%, deixado no canal por 60 s, sem agitação, lavado com mais 2,5 ml de EDTA 17%. Após aspiração foi irrigado com 2,5 ml de NaOCl 2,5%, deixado por 30s e lavado com mais 2,5 ml de NaOCl 2,5%. O grupo da irrigação ultrassônica recebeu 2,5 ml de EDTA 17% ativado com ultrassom durante 60 s, lavado com 2,5 ml de EDTA 17%. Após aspiração foram irrigados com 2,5 ml de NaOCl 2,5% com ativação semelhante por 30 s, seguido de irrigação de 2,5 ml de NaOCl 2,5%. O grupo EndoActivador recebeu protocolo semelhante ao do ultrassom. Foram analisados os terços apicais das raízes mesiais sob MEV. Houve uma diferença significativa entre a irrigação convencional e a ativada (ultrassom e EndoActivator). Concluíram que o ultrassom e EndoActivador são eficazes na remoção de smear layer. Daghustani et al. (2011) compararam a remoção de smear layer após a instrumentação com EDTA 24% ou EDTA 3% com e sem um agente tensoativo. Sessenta raízes mesiais de molares inferiores extraídos foram instrumentadas com Sistema Profile e após divididos em quatro grupos, grupo A: EDTA 24%, grupo B: EDTA 3% com agente tensoativo, grupo C: EDTA 3% e grupo D: (controle) NaOCl 0,5%. Utilizaram 2 ml de solução por canal radicular e ao final mais 2 ml de NaOCl 0,5%. As raízes foram seccionadas no sentido longitudinal, analisaram os terços por MEV. A análise estatística não mostrou diferença em relação à presença de smear layer entre grupos de teste nos terços coronais e apical. No terço médio, o grupo B foi significativamente mais limpo do que os outros grupos. O agente tensoativo em combinação com EDTA não melhorou a limpeza do canal radicular e não houve diferença entre as diferentes concentrações de EDTA na remoção de smear layer. De Deus et al. (2011) investigaram o tempo de exposição e a concentração de ácido peracético na remoção de smear layer. Seis terceiros molares extraídos cirurgicamente tiveram suas partes dentinárias da porção coronária seccionadas na

29 28 forma de discos (3±0.3 mm de espessura). As soluções testadas foram ácido peracético 0,5% e 2,25% e EDTA 17%. Os espécimes foram divididos em três grupos, receberam exposição de 15, 30, 60 e 180 s e foram analisados. De modo geral, EDTA e ácido peracético 2,25% produziram valores mais elevados de AF (frações de área) do que a solução de ácido peracético 0,5%. Nenhuma diferença significativa foi observada em AF entre 15 e 30 s. Após 60s de exposição, todas as soluções testadas produziram AF semelhante, enquanto a 180 s, AF de ambos EDTA e ácido peracético 2,25% continuaram a aumentar. Concluíram que após 60 s de contato, o ácido peracético de 0,5% dissolve a smear layer, bem como o ácido peracético 2,25% e EDTA 17%. Nischith et al. (2012) avaliaram o efeito da smear layer no selamento apical em dentes tratados endodonticamente. Sessenta incisivos centrais superiores recémextraídos foram instrumentados manualmente até lima #50 e foram divididos em: grupo A (n=25), receberam EDTA 17% e NaOCl 3% alternadamente como irrigantes; grupo B (n=25), receberam MTAD e grupo controle (n=10) receberam água salina durante a irrigação. Após a instrumentação e irrigação os dentes foram obturados com guta-percha pela técnica de condensação lateral usando cimento AH-Plus. Os dentes foram restaurados com Cavit-G e impermeabilizados com duas camadas de esmalte e uma de cera pegajosa, exceto nos 3 mm apicais, também foram imersos em tinta corante por uma semana. Eles foram seccionados longitudinalmente e tiveram seus materiais de preenchimento removidos. A penetração do corante foi medida através de um esteriomicroscópio. Houve diferença significativa no grau de penetração do corante entre os grupos A e B com o grupo controle. O MTAD revelou melhor selamento apical comparado com o grupo A e o controle. A remoção de smear layer melhora em longo prazo o selamento apical e sucesso dos dentes tratados endodonticamente. Wu et al. (2012) compararam o efeito de quatro agentes descalcificantes combinados com NaOCl 3% a 60 C na remoção de smear layer. Utilizaram quarenta e cinco dentes unirradiculares que instrumentados com o Sistema ProTaper até o instrumento F3. A cada troca de instrumento os dentes foram irrigados com 1 ml de NaOCl 3% a 60 C durante 1 min. Após o preparo, os den tes foram irrigados conforme os quatro grupos: Grupo EDTA, 1 ml de EDTA 17% irrigado durante 1

30 29 min; Grupo ácido cítrico, 1 ml de ácido cítrico 20% irrigado durante 1 min; Grupo MTAD, 1 ml de Biopure MTAD irrigado por 1 min; Grupo SmearClear, 1 ml de SmearClear irrigado por 1 min e Grupo controle, 1 ml de NaOCl 3% a 60 C durante 1 min. A quantidade de solução foi de 11 ml de NaOCl 3% a 60 C, 1 ml de agente descalcificante e 5 ml de água destilada. Os dentes foram seccionados longitudinalmente e avaliados sob MEV. Os quatro agentes descalcificantes foram mais eficazes na remoção de smear layer nos terços coronal e médio do que no terço apical. Todos foram eficazes, mas o que mais removeu smear layer foi o EDTA 17% quando comparado com o MTAD e SmearClear. Stojicic et al. (2012) avaliaram a eficácia do irrigante QMIX contra bactérias de placas mistas em fase planctônicas, biofilmes e Enterococcus faecalis. Além disso, avaliaram a remoção de smear layer. Três dentes unirradiculares tiveram suas coroas dentinárias e os terços apicais seccionados e foram instrumentados com brocas LN tamanho 1-6. A porção do dente foi cortada em cinco discos, estes foram separados por terços e divididos em três grupos. As amostras foram expostos a 1 min e 2 min as soluções de QMIX, EDTA 17% e água, sendo o tempo total em 5 min. Como supostamente a smear layer não tinha sido removida completamente eles foram expostos a 10 ml das seguintes soluções: NaOCl 6% durante 5 min, água destilada por 1 min, QMIX ou EDTA 17% ou água destilada por 5 min e lavagem final com água destilada por 1 min. As amostras foram avaliadas por MEV. O QMIX e o EDTA foram capazes de remover a smear layer em 5 min, mas algumas áreas ainda estavam com os túbulos dentinários obliterados. Concluíram que o QMIX possui resultado similar ao EDTA. Rossi-Fedele et al. (2012) revisaram os efeitos indesejados após interações entre NaOCl e CHX e os quelantes EDTA e ácido cítrico. De artigos analisados apenas dezenove serviram para o estudo. Para evitar a utilização dessas soluções em conjunto e prevenir ou reduzir a ocorrência de reações prejudiciais sugeriram as seguintes estratégias: uso do NaOCl com EDTA, usar as soluções alternadas, esvaziar ou secar os canais radiculares antes de trocar essas soluções; uso do NaOCl com CHX deve ser evitado devido a formação de precipitados, mas eles podem ser usados quando existir uma irrigação entre eles com água, ácido cítrico ou

31 30 EDTA; CHX e agentes quelantes, o ácido cítrico e ácido maléico podem ser usados com a CHX pois não interagem, mas com o EDTA forma um precipitado. Conforme revisão de literatura, os resumos dos artigos estão expostos na tabela 1.

32 31 3 DISCUSSÃO Existem controvérsias quanto à remoção ou permanência da smear layer nas paredes dos canais radiculares. Alguns estudos relatam que deve ser removida porque possui espessura e volume imprevisíveis, grande quantidade de bactérias, detritos e tecidos necróticos. Além disso, atua como substrato para as bactérias e estas podem se infiltrar nos túbulos dentinários e impossibilitar a desinfecção dos agentes irrigantes. Pode atuar também como uma barreira para os materiais obturadores impedindo um bom escoamento do cimento junto aos túbulos dentinários. A smear layer pode ser removida dos canais radiculares com soluções quelantes que vão depender do ph e tempo de exposição. Os métodos mais atuais para a remoção de smear layer são: remoção química, agitação manual, sônica, ultrassônica, laser e a associação de algumas destas técnicas (VIOLICH e CHANDLER, 2010). A combinação do NaOCl e do EDTA é a mais utilizada pelos cirurgiões-dentistas e indicada durante o processo de limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares. Após a instrumentação o uso de EDTA como irrigante final ou associado ao NaOCl foi essencial para deixar os túbulos dentinários limpos e sem detritos (MENEZES, ZANET e VALERA, 2003; VASCONCELOS et al., 2007; SEN, ERTURK e PISKIN, 2009; VALERA et al., 2010; DAGHUSTANI et al., 2011; WU et al., 2012). Uma irrigação contínua com 5 ml de EDTA 17% removeu eficientemente a smear layer em todas as paredes do canal radicular (MELLO et al., 2008; MELLO et al., 2010). A necessidade de se encontrar substâncias alternativas que limpassem as paredes dentinárias levou autores a verificarem o efeito do vinagre de maçã e outras substâncias ácidas. O vinagre de maçã quando associado ao EDTA 17%, associado ao NaOCl 1% ou usado isoladamente tiveram bons resultados na remoção de smear layer (ESTRELA et al., 2007; IRALA et al., 2009). O ácido maléico é um ácido orgânico fraco e utilizado como um agente condicionante na dentística restauradora, já na Endodontia, se aplicado por 1 min seguido de NaOCl 2,5% é eficaz na remoção de smear layer do sistema de canais radiculares (BALLAL et al., 2009). O

33 32 ácido etidrónico 18% e o ácido peracético 2,25% quando usados de forma alternada durante a instrumentação ou na irrigação final podem substituir o EDTA 17% (LOTTANTI et al., 2009). Outra solução usada é o MTAD, que além de minimizar a erosão dentinária tem poder de remoção de smear layer e possui atividade antimicrobiana (TORABINEJAD et al., 2003; MOZAYENI et al., 2009; DADRESANFAR et al., 2011; WU et al., 2012). A QMIX é uma solução nova na Endodontia e deve ser utilizada como irrigante final após o uso de NaOCl, tem capacidade de remoção de smear layer e atividade antimicrobiana dada pela CHX de sua composição. Estudos recentes vêm mostrando que a solução QMIX possui resultados comparáveis e de igual eficácia ao EDTA 17% (TORABINEJAD et al., 2003; MOZAYENI et al., 2009; DADRESANFAR et al., 2011; WU et al., 2012). A melhoria das técnicas de irrigação é necessária para que ocorra uma maior limpeza especialmente no terço apical de canais radiculares curvos e esse aumento pode ser dado pela agitação das soluções. Como técnica de agitação, o uso do ultrassom esta recebendo um grande destaque quando comparado com a irrigação convencional (seringa) e sônica (GREGORIO et al., 2009; KUAH et al., 2009; BLANK-GONÇALVES et al., 2011). Em contrapartida, o uso do EndoActivator possui resultados iguais ou superiores ao uso do ultrassom (CARON et al., 2010; RODIG et al., 2010). O terço apical possui túbulos dentinários mais exíguos que se ramificam em um sistema canalicular com inúmeras anastomoses. Na análise dos artigos, o terço apical apresentou abundante acúmulo de smear layer, independentemente do protocolo utilizado, confirmando que é um local de anatomia peculiar no canal radicular (MANCINI et al., 2009). Alguns resultados satisfatórios foram conseguidos com o uso de 1 min de EDTA 17% agitado com ultrassom e irrigação final com NaOCl na remoção de smear layer (KUAH et al., 2009). Sem esquecer que, um bom protocolo de irrigação alternada entre NaOCl e uma solução quelante ou uma irrigação final sem agitação também resultam em excelentes resultados (MELLO et al., 2010; WU et al., 2012; STOJICIC et al., 2012)..

34 33 4 CONCLUSÕES Segundo o exposto nessa revisão de literatura pode-se concluir que: 1. MTAD, QMIX, vinagre de maça, SmearClear, ácido peracético e etidrónico possuem resultados comparáveis ao EDTA na remoção de smear layer; 2. O uso de uma solução quelante ao final do PQM e imediatamente antes da irrigação final com a solução irrigante é o protocolo mais utilizado para a remoção de smear layer; 3. A agitação manual, sônica e ultrassônica das soluções irrigadoras promovem uma melhor remoção de smear layer no terço apical; 4. O EDTA 17% contínua sendo a solução quelante que possui melhor poder de remoção de smear layer.

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