MAÍRA ROBERTA DE LIMAS POLYANA BREDA VIEIRA DO CANAL RADICULAR COM CLOREXIDINA GEL A 2% E HIPOCLORITO DE SÓDIO A 5,25% ASSOCIADOS AO EDTA

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1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA MAÍRA ROBERTA DE LIMAS POLYANA BREDA VIEIRA AVALIAÇÃO IN VITRO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DAS PAREDES DO CANAL RADICULAR COM CLOREXIDINA GEL A 2% E HIPOCLORITO DE SÓDIO A 5,25% ASSOCIADOS AO EDTA Itajaí, (SC) 2007

2 2 MAÍRA ROBERTA DE LIMAS POLYANA BREDA VIEIRA AVALIAÇÃO IN VITRO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DAS PAREDES DO CANAL RADICULAR COM CLOREXIDINA GEL A 2% E HIPOCLORITO DE SÓDIO A 5,25% ASSOCIADOS AO EDTA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção de título de cirurgião-dentista do curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof.Ricardo Ferreira Itajaí (SC) 2007

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4 4 AGRADECIMENTOS Aos nossos pais, por todo apoio e confiança, sempre nos motivando e incentivando, nos educando para que nos tornássemos o que somos hoje. Nosso muito obrigada. Amamos vocês! Ao nosso professor orientador Ricardo Ferreira por nos auxiliar sempre que preciso, não somente como orientador mas também como professor e como pessoa. Aos professores da UNIVALI que nos ensinaram com prazer, amor e dedicação e partilharam conosco momentos especiais que jamais esqueceremos. Em especial aos professores Agostinho José Blatt e Osny Thadeu Schauffer por aceitarem fazer parte de nossa banca e serem acima de tudo exemplos para a nossa formação profissional. Ao professor Nivaldo Murilo Diegoli e Elisabete Rabaldo Bottan pela atenção, carinho, paciência, amizade demonstrados a todo momento. Jamais nos esqueceremos de vocês. Aos colegas de classe com os quais convivemos direta e indiretamente, por todos os momentos partilhados por todos esses anos de convívio. Aos funcionários da UNIVALI que contribuíram para a realização deste trabalho.

5 5 AVALIAÇÃO IN VITRO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DAS PAREDES DO CANAL RADICULAR COM CLOREXIDINA GEL A 2% E HIPOCLORITO DE SÓDIO A 5,25% ASSOCIADOS AO EDTA Acadêmicas: Maíra Roberta de LIMAS e Polyana Breda VIEIRA Orientador: Ricardo FERREIRA Resumo: Após a instrumentação dos canais radiculares há a formação da smear layer. Um dos fatores do sucesso da terapia endodôntica é a remoção desta. O objetivo deste trabalho é verificar a efetividade da clorexidina gel a 2% associada ao EDTA a 17% na limpeza das paredes dos canais radiculares, em relação à associação do hipoclorito de sódio a 5,25% e EDTA a 17%, através de microscopia eletrônica de varredura. Foram utilizados 20 dentes incisivos inferiores, preparados pela técnica cervicoapical, divididos em dois grupos de dez dentes cada, sendo no grupo 1 utilizado como substância química auxiliar clorexidina gel a 2% e EDTA a 17% e no grupo 2 hipoclorito de sódio a 5,25% e EDTA a 17%. Os dentes foram divididos ao meio, e aleatoriamente uma das metades de cada dente foi escolhida para ser avaliada através de MEV. As fotomicrografias obtidas foram analisadas por quatro avaliadores, submetidos ao teste cego, que as classificaram por meio de escores. No grupo 1 a limpeza das paredes do canal foi similar a limpeza promovida pelo grupo 2, deste modo devido as suas propriedades a clorexidina destaca-se como uma substância química auxiliar de preparo. Palavras chaves: clorexidina, EDTA, lama dentinária, materiais dentários.

6 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS E MÉTODOS APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO... 50

7 7 1 INTRODUÇÃO O tratamento endodôntico é composto de várias etapas, entre elas podemos citar a instrumentação, desinfecção e obturação do canal radicular. Decorrente da instrumentação há a formação da smear layer, que é o acúmulo de raspas de dentina, restos orgânicos de tecidos pulpares e microorganismos. Esta pode permanecer na superfície das paredes dos canais bem como no interior dos túbulos dentinários, podendo interferir na medicação intracanal e obturação, comprometendo o sucesso do tratamento endodôntico que é almejado. (ARAÚJO et al., 2003) Para a limpeza adequada do sistema de canais radiculares, em decorrência da complexidade anatômica, são imprescindíveis a irrigação, o uso de uma substância química auxiliar e de quelantes durante o preparo. A instrumentação mecânica isoladamente é incapaz de remover, por completo, os detritos, microorganismos e produtos tóxicos das reentrâncias dos canais e túbulos dentinários. É desejável que as soluções irrigadoras possuam quatro propriedades em especial: atividade antimicrobiana, dissolução de tecido orgânico, não toxicidade aos tecidos periapicais e ajuda na limpeza do sistema de canais. (FERRAZ et al., 2001) Várias são as substâncias usadas durante e imediatamente após o preparo do canal radicular. Dentre essas está o hipoclorito de sódio, como uma das mais populares e amplamente pesquisadas, durante quatro décadas, em virtude de suas propriedades, grande poder antimicrobiano e capacidade de dissolver tecidos orgânicos; contudo, é muito irritante aos tecidos periapicais, principalmente em altas concentrações, quando sua ação é mais efetiva. (PASTERNAK JÚNIOR et al., 2002 ; VIEGAS et al., 2002)

8 8 O gluconato de clorexidina gel a 2% também tem sido proposto como substância química auxiliar do preparo dos canais radiculares. Essa substância apresenta um poder antimicrobiano de amplo espectro, substantividade, baixa toxicidade e não tem capacidade de dissolver tecido orgânico, contudo, na forma de gel tem a propriedade de aglutinar detritos, que são facilmente removidos com uma irrigação com soro fisiológico por exemplo. Os quelantes têm a capacidade de fixação e remoção dos íons cálcio, sendo mais utilizados por promoverem a remoção da smear layer e alargamento dos canais radiculares. Um quelante específico para o íon cálcio é o EDTA, que tem ação autolimitante, biocompatível e anti-séptico. (SOARES; GOLDBERG, 2001) É importante, portanto, a associação do hipoclorito de sódio a 5,25% e da clorexidina gel a 2% ao EDTA a 17% por este promover desmineralização da porção inorgânica da smear layer, ação essa não obtida quando estas substâncias são usadas isoladamente. Justifica-se, desta forma, o objetivo desse trabalho que é verificar a efetividade da clorexidina gel a 2% associada ao EDTA a 17% na limpeza das paredes dos canais radiculares, em relação à associação do hipoclorito de sódio a 5,25% e EDTA a 17%, através de microscopia eletrônica de varredura.

9 9 2 REVISÃO DE LITERATURA Para Ringel et al. (1982), é difícil eliminar microorganismos e debris dos canais radiculares durante o seu preparo. Este trabalho comparou os efeitos antimicrobianos da solução de gluconato de clorexidina a 0,2% e solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, em dentes com polpa necrótica. Foram usados 60 dentes unirradiculados. O grupo experimental irrigado com solução de clorexidina a 0,2% continha 30 dentes. Os outros 30 dentes pertenciam ao grupo controle irrigado com hipoclorito de sódio. Amostras microbiológicas foram obtidas nos canais, logo após a abertura. Depois o canal foi limpo e instrumentado com copiosas quantidades dos irrigantes, e logo após nova amostra foi obtida. Após dez dias esses canais foram avaliados, o preparo do canal foi completado e novas amostras foram obtidas antes e depois desse preparo. A última foi obtida antes da obturação do canal. As duas técnicas tiveram resultados similares, onde o gluconato de clorexidina e o hipoclorito de sódio foram igualmente efetivos contra as bactérias. A solução de gluconato de clorexidina pode ser um efetivo irrigante, devido a sua capacidade de ser adsorvida nos tecidos e ser liberada lentamente e também pelo seu poder bactericida. Todos os dentes antes do tratamento continham bactérias aeróbicas e anaeróbicas no canal com polpa necrosada. Na terceira etapa o hipoclorito de sódio apresentou-se mais efetivo que a clorexidina, em promover culturas negativas de aeróbios e anaeróbios, podendo ser explicado pelo aumento do canal na segunda etapa, facilitando a ação solvente deste irrigante. Em função de seu poder solvente de tecido necrótico e exsudato, o hipoclorito de sódio deve ser o irrigante de escolha para dentes com polpa necrótica. Quando usado in vivo a clorexidina a 0,2% não tem maior efeito antimicrobiano que o hipoclorito.

10 10 Segundo Mader et al. (1984), a lama dentinária é detectada nas paredes dos canais que têm sido instrumentados endodonticamente, cobrindo e obstruindo os túbulos dentinários. É constituída de pequenas partículas inorgânicas de tecidos calcificados, material orgânico de polpa necrosada ou polpa vital, processos odontoblásticos, bactérias e células sanguíneas. A smear layer não tem sido observada em canais radiculares que foram pouco ou que não tenham sido instrumentados. Pode ser deletéria, impedindo a ação de medicamentos e o imbricamento de materiais obturadores. Esse estudo usando o MEV é para investigar as características morfológicas da smear layer em dentes que foram endodonticamente instrumentados com limas do tipo K-file, e irrigados com uma solução de NaOCl a 5,25%. Cinco dentes humanos foram usados neste estudo. Os dentes foram tratados começando com o acesso inicial convencional, sendo que uma lima 10 K-file foi passada em todo o comprimento da raiz distal até que fosse visível no forame apical. O comprimento de trabalho foi diminuído 1mm desta distância. Os forames foram fechados com cera para prevenir que a irrigação ultrapassasse o forame e os dentes foram colocados no manequim para simular o tratamento em pacientes. Foi utilizada a técnica coroa-ápice. O canal foi irrigado com 3ml de solução de NaOCl a 5,25% entre o uso de cada instrumento. Depois da última irrigação, o canal foi cheio com 3ml de solução salina com a intenção de acabar com qualquer ação solvente da solução de NaOCl e ou de remover qualquer precipitação que tinha sido formada pela própria instrumentação. Toda a instrumentação endodôntica foi feita pelo mesmo investigador. As raízes distais foram removidas com um disco diamantado, fraturadas ao meio e preparadas para a avaliação em MEV. A smear layer foi examinada de dois modos diferentes. Primeiro o MEV foi usado para avaliar a superfície da lama dentinária. Segundo, a smear layer foi

11 11 observada utilizando o MEV para fazer um meticuloso escaneamento na junção entre túbulos dentinários fraturados e a superfície das paredes do canal até áreas furtivas, aonde foram encontrado túbulos dentinários que estavam fraturados no sentido longitudinal na superfície do canal. Olhando para a smear layer foram encontrados os seguintes resultados: anatomia normal da parede do canal radicular ficou irreconhecível em áreas que foram instrumentadas; a superfície de lama dentinária era tipicamente amorfa, irregular e granular; em algumas áreas a lama dentinária estava mais prenunciada que usualmente; algumas partículas de debris foram vistas nas paredes do canal e túbulos foram visualizados onde aparentemente houve menor instrumentação. Examinando a smear layer, observando o segundo quesito, foi visto uma fina partícula de material dentro de alguns túbulos dentinários. A smear layer usualmente não foi encontrada dentro das áreas fraturadas, mesmo quando presentes adjacentes a esta. Esse estudo revelou que o material que compõe a smear layer não foi encontrado apenas na parede do canal mas, também, dentro de alguns túbulos dentinários. Nenhuma smear layer foi vista na superfície de áreas não preparadas bem como nenhuma quantidade de smear layer no interior dos túbulos dentinários (smear plug) foi observado. Esses achados sugerem fortemente que tanto as superfícies de smear layer, quanto a smear layer presente dentro dos túbulos resultam diretamente dos instrumentos usados no preparo da parede do canal radicular. O material da smear layer deve ser analisado desde a sua superfície até seus prolongamentos dentro dos túbulos dentinários. De acordo com Baumgartner e Mader (1987), vários estudos têm demonstrado que métodos de preparo químico-mecânico no canal radicular não limpam completamente o sistema de canais. A smear layer, que permanece no canal após

12 12 instrumentação pode ser benéfica, pois diminui a permeabilidade dentinária e diminui a penetração de bactérias, mas pode ser considerada deletéria uma vez que impede irrigantes, medicamentos e materiais obturadores de penetrarem nos túbulos dentinários, ou mesmo o seu contato com as paredes do canal. O propósito deste estudo foi o de avaliar a capacidade de limpeza de diferentes substâncias irrigadoras em canais instrumentados e não-instrumentados. Os grupos testados continham cada um quatro pares de dentes e foram divididos em três: Grupo 1: solução salina a 0,9% com NaOCl a 5,25%, Grupo 2: solução salina a 0,9% com EDTA a 15%, e Grupo 3: solução salina a 0,9% com a combinação de NaOCl a 5,25% e EDTA a 15%. Os ápices dos dentes foram fechados com silicona de adição. No Grupo 3 o tecido pulpar foi extirpado e o canal instrumentado pela técnica coroa-ápice com seqüência de limas de 10 a 50. Cada canal foi irrigado com um volume total de 33ml da solução e uma irrigação final com 3ml de solução salina. As soluções foram levadas ao canal com uma agulha 27-gauge e uma seringa endodôntica. Sulcos longitudinais foram feitos na face vestibular e lingual para clivagem de modo a não alcançar o canal, sendo que a fratura foi feita com instrumento manual cortante e as metades das raízes foram colocadas em glutaraldeído a 2,5% e refrigeradas até o ponto de secagem, quando foram levadas a um stub e preparadas para MEV. Fotomicrografias com aumento de 7x, 150x, 500x, 4000x foram tiradas. Três quesitos foram avaliados: a quantidade de debris deixado na parede dos canais, as características das metades instrumentadas e as características das não-instrumentadas. Pelo fato deste trabalho analisar no mesmo dente uma face instrumentada e uma não instrumentada provou-se que a smear layer é proveniente dos instrumentos em contato com a parede do canal. O EDTA comprovou neste trabalho a sua capacidade de dissolução de material inorgânico calcificado, bem como

13 13 o NaOCl a sua capacidade de dissolver material orgânico, remanescentes pulpares e pré-dentina. Quando combinados, o NaOCl e EDTA, estes removeram completamente a smear layer das metades instrumentadas. Essa combinação é mais efetiva na remoção da smear layer, uma vez que nenhuma solução tem a capacidade de dissolver sozinha material orgânico e inorgânico, e também tem um maior efeito antimicrobiano. Nem a solução salina nem o EDTA foram efetivos nas metades com polpa nãoextirpada, uma vez que ambos não possuem efeitos de dissolução de matéria orgânica, ao contrário do NaOCl que dissolveu todos os remanescentes pulpares e pré-dentina das metades não instrumentadas, devido a sua capacidade de dissolver matéria orgânica. A combinação de NaOCl e EDTA foram também efetivos em dissolver remanescentes pulpares e pré-dentina na porção não instrumentada do canal. Todos os regimes de irrigação deste estudo foram efetivos em prevenir o acúmulo de debris superficiais nas paredes do canal radicular. Garberoglio e Becce (1994), relataram o preparo endodôntico serve para facilitar os procedimentos e remover a lama infectada do canal. É importante durante o preparo não apenas remover debris, mas também ter um efeito antimicrobiano no sistema de canais radiculares. Soluções descalcificantes têm sido relatadas como efetivas para a remoção da smear layer. O material desejado deve ser biocompatível com os tecidos periapicais e causar apenas uma desmineralização limitada na dentina e nos túbulos dentinários. O propósito deste estudo foi o de comparar a ação de vários irrigantes endodônticos na remoção da smear layer e da smear plug nas aberturas dos túbulos dentinários. Dois grupos se formaram: Grupo 1 (15 amostras): seis dentes foram irrigados com NaOCl a 5% e friccionados durante 30 segundos com algodão embebido em NaOCl a 5%. Nove raízes foram instrumentadas e friccionadas com agente de

14 14 limpeza contendo na superfície ativa EDTA a 0,2%. Grupo 2 (41 amostras): Os canais das 41 raízes intactas remanescentes foram instrumentadas e copiosamente irrigadas com NaOCl a 1%. Peróxido de hidrogênio a 12% foi então usado na irrigação final. Os canais instrumentados foram divididos em quatro grupos. Grupo 1: NaOCl a 1%, oito amostras, controle; Grupo 2: EDTA a 3%, 15 amostras; Grupo 3:EDTA a 17%, 10 amostras; Grupo 4: ácido fosfórico a 24% e ácido cítrico a 10%, oito amostras. As raízes foram fraturadas ao meio e preparadas para serem examinadas em MEV. Áreas representativas dos terços apical e médio foram fotografadas com aumento de 20x a 5000x. As fotografias foram avaliadas pelos mesmos investigadores usando escores: 0= sem lama dentinária, túbulos dentinários abertos e livres de debris; 1= lama dentinária presente somente na entrada dos túbulos dentinários; 2= lama dentinária delgada cobrindo a superfície, contorno de túbulos dentinários imprecisos, abertura tubular coberta por debris; e 3 = muita lama dentinária, abertura de túbulos dentinários imprecisos. No Grupo 1 Nem NaOCl a 5%, nem EDTA a 0,2% removeram completamente a lama dentinária. No Grupo 2 as amostras enxagüadas com NaOCl a 1%, mostraram muita lama dentinária obstruindo todas as paredes dentinárias e obliterando totalmente o túbulos dentinários. Amostras irrigadas com EDTA a 3% e EDTA a 17% tiveram uma aparência similar, as aberturas tubulares estavam quase sempre limpas e abertas, especialmente no terço médio. No terço apical, plugues de lama dentinária foram observados nos orifícios tubulares em algumas amostras. O NaOCl é comumente usado como irrigante devido a sua ação solvente em tecido orgânico e suas propriedades bactericidas e de limpeza. Porém, ele não removeu a lama dentinária produzida durante a instrumentação do canal radicular. A limpeza das paredes dentinárias com algodão embebido em EDTA a 0,2% teve um efeito

15 15 significativamente melhor, mas não removeu debris presentes em túbulos dentinários. A combinação de EDTA e NaOCl removeu com eficiência os componentes inorgânicos e orgânicos da lama dentinária, e seu uso combinado em grande volume na irrigação final é efetivo para remover esta lama dentinária. Devido à solução de EDTA mudar o ph durante a desmineralização, esta tem efeito autolimitante. As conclusões deste trabalho foram: o NaOCl usado como irrigação final não remove lama dentinária; o EDTA foi efetivo, desmineralizou menos e possivelmente é mais seguro que soluções ácidas na irrigação final; o EDTA a 3% deve ser menos irritante aos tecidos periapicais que o EDTA a 17%, por sua menor concentração. Para Jeansonne e White (1994), o maior objetivo da terapia endodôntica depois da obturação do sistema de canais radiculares, é a sua desinfecção. O hipoclorito de sódio é comumente empregado para desinfecção, porém, é cáustico. Outra solução é o gluconato de clorexidina reconhecido como efetivo agente antimicrobiano, devido as suas propriedades como: amplo espectro, substantividade, ausência de toxicidade que sugere seu uso como solução irrigadora. O propósito deste estudo foi comparar a eficácia antimicrobiana da clorexidina a 2% e hipoclorito de sódio a 5,25% como solução irrigadora de canais radiculares. Foram utilizados dentes recém-extraídos, com canal único, canal distal de molares inferiores e palatal de molares superiores, que tiveram suas polpas removidas bem como lesões de cárie que se estendiam para a polpa ou tecidos periapicais. Os dentes foram armazenados em solução salina e usados 24 horas após a extração. Os irrigantes foram Grupo 1: gluconato de clorexidina a 2%; Grupo 2: hipoclorito de sódio a 5,25% e Grupo 3: soro fisiológico estéril. Foi feito o acesso, remoção do tecido pulpar e preparo biomecânico dos canais. Neste estudo a substantividade não pode ser analisada. Se a atividade antimicrobiana for o único

16 16 requisito para escolha, os resultados deste estudo indicam a clorexidina como solução de escolha, por ser tão efetiva quanto o hipoclorito e ser atóxica aos tecidos. Porém, esta propriedade da clorexidina é incapaz de ultrapassar a importância da dissolução de tecidos orgânicos promovida pelo hipoclorito de sódio, que o torna o agente irrigante de primeira escolha. Em função de sua excelente atividade antimicrobiana a clorexidina pode ser um substituto útil em casos de pacientes alérgicos ao hipoclorito de sódio, bem como em casos de ápices patentes, com o risco de escape pelo periápice do dente, onde a clorexidina seria inócua, ao contrário do hipoclorito de sódio. O sucesso da terapia dos canais radiculares para Sen et al. (1995) depende dos métodos e da qualidade da instrumentação, irrigação, desinfecção e obturação tridimensional do canal radicular. O objetivo da irrigação e instrumentação é preparar um canal limpo e livre de detritos para a obturação. Porém, quando da instrumentação dos canais na terapia endodôntica há a formação de uma lama de material composta de dentina, remanescente de tecidos pulpares e processos odontoblásticos, e algumas vezes de bactérias, sendo chamada de smear layer. Muitos autores afirmam que a smear layer protege contra bactérias e seus produtos, impedindo a sua penetração. Outros observaram que as bactérias podem sobreviver na smear layer e túbulos dentinários, depois do preparo químico-mecânico, e multiplicarem-se e crescerem dentro destes, dependendo do tipo de bactéria e do tempo que permanecem no canal, devendo ser complementado o tratamento com desinfetantes. Têm sido mostrado que essa lama não é uma barreira contra bactérias e atrapalha a ação de desinfetantes, a adesão e o selamento dos túbulos dentinários, interferindo na obturação. Quando não é removida pode desintegrar-se lentamente e dissolver, inundando o material, ou pode ser removida por produtos bacterianos como ácidos e enzimas; portanto, a durabilidade

17 17 apical e coronal deverá ser avaliada por um longo período. Depois de removida existe um risco de reinfecção dos túbulos dentinários e o selamento pode falhar. O hipoclorito de sódio tem atividade de dissolver tecido orgânico, porém, a capacidade de remoção da lama dentinária tem se mostrado insuficiente, promovendo somente uma remoção superficial. Dentre os agentes quelantes os mais usados são à base de ácido diamino etileno tetracético (EDTA) que reage com os íons cálcio da dentina e forma cálcio solúvel e descalcifica a dentina de 20 a 30µm em 5 minutos, sem atividade efetiva no terço apical. Várias associações têm sido usadas, entre elas com peróxido de uréia quando pode ser observada a permanência de resíduos desta combinação no canal como desvantagem. Outra com brometo de amônio quaternário, para diminuir a tensão superficial e aumentar a permeabilidade da solução. O uso de EDTA mostrou a ausência de smear layer, porém, com remanescentes de processos odontoblásticos nos túbulos dentinários. O ácido cítrico parece ser uma solução irrigadora eficiente e mais efetivo que o NaOCl sozinho. Seu melhor uso é na seqüência solução de ácido cítrico a 10%, NaOCl a 2,5%, e solução de ácido cítrico a 10%. O grupo de ácido cítrico com NaOCl não foi tão efetivo quanto o de NaOCl e EDTA a 17% em 25% dos casos. O ácido lático em 50% dos casos não mostra uma abertura eficiente dos túbulos dentinários. O uso da associação de NaOCl e EDTA visa a remoção do componente orgânico e inorgânico da smear layer, pois não existe uma única solução que tenha habilidade para dissolver ambos. De acordo com os trabalhos de Goldman et al. (1982 apud SEN et al.,1995) e Yamada et al. (1983 apud SEN et al.,1995) a mais efetiva solução de trabalho foi de NaOCl a 5,25% e a mais efetiva irrigação final foi com 10ml de EDTA a 17% seguido de 10ml de NaOCl a 5,25%. Maiores estudos são certamente

18 18 necessários para estabelecer uma correlação entre smear layer endodôntica e a performance clínica de limpeza dos canais. Segundo Liolios et al. (1997), a remoção de resíduos e smear layer têm sido foco de muitos estudos, porém, não há nenhum consenso de como deveria ser removida esta lama. O objetivo desse estudo foi avaliar três substâncias descalcificantes e a smear layer depois da instrumentação manual e mecânica. Foram utilizados 70 dentes unirradiculares, com as coroas removidas e com comprimento de trabalho de 1mm aquém do ápice. Para o preparo foram utilizadas limas do tamanho 15 ao 50. O mesmo número de raízes foi instrumentado mecanicamente e manualmente. Após o uso de cada instrumento o canal foi preenchido com NaOCl a 1%. Após o preparo o canal era irrigado com 2ml de uma das soluções do estudo e após 30 segundos com 5ml de água destilada. As três soluções testadas foram Largal Ultra, Tubulicid Plus e ácido cítrico a 50%. Três grupos se formaram de acordo com a instrumentação: 20 foram instrumentados manualmente, 20 com Endolift, e 20 com Endocursor. Cinco dentes compuseram o grupo controle, que não foram irrigados com nenhuma substância. Os dentes foram divididos ao meio e foram analisados em MEV, obtendo fotomicrografias do terço médio e apical do canal. No grupo controle a quantidade de smear layer produzida na instrumentação manual foi menor quando comparada ao Endocursor e Endolift, que obtiveram resultados semelhantes. Na instrumentação mecânica e o uso de solução descalcificadora, o Tubulicid Plus e Largal Ultra obtiveram resultados similares e melhores que o ácido cítrico a 50%. A presença de resíduos neste grupo era maior no terço apical. A instrumentação manual aliada ao uso de soluções descalcificantes, teve melhores resultados quando comparada à instrumentação mecânica. Já este tipo de instrumentação com o uso do ácido cítrico obteve resultados

19 19 inferiores quando comparados ao grupo de instrumentação anterior e as soluções de Tubulicid e Largal Ultra. É sugerido para a remoção da smear layer, o uso de agentes quelantes combinados com NaOCl. Nesse estudo utilizou-se o Largal Ultra que contém EDTA a 15% e Tubulicid Plus que contém EDTA a 3%. Independente da instrumentação, ambos obtiveram resultados similares, removendo a smear layer, abrindo túbulos dentinários e deixando apenas resíduos mínimos. A instrumentação manual produz menos smear layer que a instrumentação mecânica. Para Scelza et al. (2000), as substâncias irrigadoras devem remover parcial, ou totalmente, a smear layer, facilitando a limpeza dos túbulos dentinários, desinfecção por medicamentos e o selamento com materiais. O uso de irrigação com hipoclorito de sódio associado, ou não, com peróxido de hidrogênio a 3% é comum. EDTA e ácido cítrico também têm sido usados freqüentemente na irrigação final. Nenhuma destas substâncias age simultaneamente nos resíduos orgânicos e porções mineralizadas. O EDTA a 17% é capaz de remover a smear layer, mas não é eficiente em dissolver remanescentes pulpares. O ácido cítrico é usado para limpeza dos túbulos dentinários. O objetivo deste trabalho foi avaliar a qualidade de limpeza das paredes do canal usando ácido cítrico, EDTA-Tergentol (EDTA-T) e hipoclorito de sódio com peróxido de hidrogênio para irrigação final. Foram utilizados trinta dentes humanos recentemente extraídos com apenas um canal, distribuídos em três grupos de dez cada, para irrigação final, de quatro minutos e aspiração. Grupo 1 - com 10ml de NaOCl a 1%, 10ml de ácido cítrico a 10% e 10ml de água destilada. Grupo 2 - com 15ml de NaOCl a 0,5%, 15ml de EDTA-T a 17%. Grupo 3 - com 10ml de NaOCl a 5,25%, 10ml de peróxido de hidrogênio a 3% e 10ml de NaOCl a 5,25%. Foram avaliadas por terços (cervical, médio e apical), as aberturas dos túbulos dentinários e a limpeza de acordo com os grupos de

20 20 substâncias utilizadas. O terço cervical apresentou a maior abertura dos túbulos. O grupo 2 foi o que obteve o melhor desempenho. As propriedades químicas das soluções e o volume da substância na irrigação final são importantes. Acrescentar tergentol ao EDTA na irrigação final de quatro minutos diminui a tensão de superfície, resultando em profunda penetração da solução para remover a smear layer. O uso de um solvente de material orgânico e um agente químico tem provado ser indispensável na limpeza do canal. De acordo com Ferraz et al. (2001), a smear layer decorrente do tratamento do canal radicular consiste em remanescentes de dentina e de processos odontoblásticos, tecido pulpar e bactérias. Esta deve ser removida para eliminar as bactérias, facilitar o efeito antimicrobiano intracanal nas desinfecções e melhorar o selamento final dos canais radiculares. O controle microbiano por procedimentos biomecânicos é muito importante para a efetividade do tratamento endodôntico. Em função das complexidades anatômicas de muitos canais radiculares, mesmo depois de meticuloso procedimento endodôntico, resíduos orgânicos e bactérias localizadas no fundo dos túbulos dentinários não podem ser alcançados. Os agentes químicos selecionados como soluções irrigadoras devem possuir atividade antimicrobiana, dissolução de tecido orgânico, não toxicidade aos tecidos periapicais e ajuda na limpeza do sistema de canais. O hipoclorito de sódio apesar de ser um agente antimicrobiano efetivo e excelente solvente de matéria orgânica, é muito irritante ao tecido periapical principalmente em altas concentrações. O gluconato de clorexidina tem sido recomendado como solução irrigadora do canal radicular por sua ação antimicrobiana de amplo espectro, substantividade e pequeno grau de toxicidade, porém, a inabilidade

21 21 da clorexidina para dissolver tecido pulpar tem sido um problema. Esta é aplicada em endodontia sob a forma de gel, mas somente como medicação intracanal, sem nenhuma menção de seu uso como solução irrigadora de canal radicular. O propósito deste estudo foi testar in vitro as habilidades químicas (antimicrobianas) e mecânicas (limpeza) do gluconato de clorexidina baseado em gel de natrosol como solução irrigadora endodôntica. Na avaliação da desinfecção foram utilizados dentes recentemente extraídos com único canal e ápices completamente formados, divididos em: Grupo 1 - vinte dentes irrigados com gluconato de clorexidina gel a 2%; Grupo 2 - vinte dentes irrigados com gluconato de clorexidina líquido a 2%; Grupo 3 - vinte dentes irrigados com hipoclorito de sódio a 5,25%; Controle negativo 1 - cinco dentes irrigados com água destilada e Controle negativo 2 - cinco dentes irrigados com natrosol gel. Na avaliação de limpeza foram usados vinte e cinco dentes recentemente extraídos, canal único e formação do ápice completo. Esses dentes foram divididos em cinco grupos de cinco cada um. O grupo 1 foi irrigado com clorexidina gel a 2%, os grupos 2 e 3 foram preparados usando NaOCl a 5,25% e gluconato de clorexidina líquida a 2% respectivamente. Dez dentes foram irrigados somente com água destilada durante a instrumentação do canal radicular, sendo que cinco desses foram usados como controle negativo. Os outros cinco dentes foram banhados por cinco minutos em NaOCl a 5,25% seguidos por um minuto em EDTA a 17% e foram usados como controle positivo. Os dentes foram fotografados em áreas representativas e foi avaliada a quantidade de resíduos e raspas de dentina. A limpeza dos túbulos dentinários foi observada nos dentes do grupo 1, que foram tratados com gluconato de clorexidina gel a 2% com quase todos os túbulos abertos. O segundo grupo com espécimes irrigados com hipoclorito de sódio a 5,25% mostrou muita smear layer sobre as aberturas dos

22 22 túbulos dentinários, sendo que ocasionalmente alguns túbulos estavam aparentes. Os espécimes do grupo 3 apresentaram pouca smear layer na superfície dos túbulos dentinários. O gluconato de clorexidina tem sido usado, em endodontia, como solução irrigadora na forma líquida. A clorexidina gel tem apenas sido avaliada como medicação intracanal, demonstrando boa performance, embora nesse estudo na forma de gel, produziu a melhor limpeza da superfície da parede de dentina entre as substâncias irrigadoras testadas exceto pelo grupo de controle positivo. Devido a sua viscosidade o gel apresenta uma compensação na inabilidade da clorexidina de remover tecidos pulpares, por proporcionar melhor limpeza mecânica no canal radicular e remover detritos de dentina e tecidos remanescentes, além de ter propriedades antimicrobianas e ação lubrificadora durante a instrumentação. A clorexidina gel tem potencial como solução irrigadora endodôntica de rotina porque promove menor toxicidade e possui amplo espectro antimicrobiano. Marley, et al. (2001), mostraram que um dos mais importantes objetivos na terapia endodôntica não cirúrgica é o de desinfectar o sistema de canais por inteiro antes da sua obturação. O hipoclorito de sódio tem sido o agente irrigador de escolha devido a sua atividade antimicrobiana e habilidade em dissolver tecidos, porém, é responsável por severas reações inflamatórias quando colocado em contato com tecidos vitais. O gluconato de clorexidina é um efetivo agente antimicrobiano oral, tem amplo espectro de ação antimicrobiana, substantividade, e uma relativa ausência de toxicidade. Apresenta sua forma química como sendo uma bisbiguanida catiônica. Aproximadamente 30% do seu ingrediente ativo é retido na cavidade oral e liberada lentamente aos fluidos orais. A atividade antimicrobiana devido à capacidade de

23 23 substantividade tem sido identificada como um elemento potencial de proteção para os tecidos do canal por muitas horas depois da instrumentação. Uma possível vantagem clínica do gluconato de clorexidina em relação ao hipoclorito de sódio é que sendo os dois efetivos como agentes antimicrobianos, é relativamente não tóxico, podendo ser usado em pacientes que são alérgicos ao hipoclorito de sódio. A sua maior desvantagem para irrigação é a falta de capacidade de dissolver tecidos pulpares necróticos. Portanto, tem se deixado como sugestão que essa solução tem grande potencial como irrigante. Uma procura na literatura revelou que nenhum estudo tem investigado qual o efeito que a clorexidina deve ter em cimentos endodônticos e sua capacidade em selar o sistema de canais radiculares. O propósito deste estudo foi de avaliar se o gluconato de clorexidina a 0,12%, quando usado como um irrigante endodôntico, poderia afetar o selamento obtido quando usado três cimentos endodônticos diferentes. Esse estudo relata resultados de curtos períodos de observação, de dias. Os resultados demonstraram que não houve diferença de infiltração na obturação usando gluconato de clorexidina a 0,12% e desse modo, deve ser considerado uma alternativa útil como irrigante endodôntico com nenhum efeito adverso no selamento apical. Pasternak Júnior et al. (2002) explicaram que as substâncias químicas auxiliares usadas durante as fases de irrigação no preparo dos canais radiculares são de fundamental importância. Elas reduzem os detritos preexistentes e aqueles que se acumulam após a fase mecânica do preparo, assim como minimizam as bactérias e substratos necessários ao seu crescimento e toxinas bacterianas. Dentre estas soluções estão o hipoclorito de sódio e o gluconato de clorexidina. O hipoclorito de sódio é amplamente utilizado pela capacidade de dissolver matéria orgânica e agir

24 24 como um efetivo antimicrobiano, mas possui o inconveniente de ser irritante aos tecidos periapicais, quando em contato com estes, através do forame, na terapia endodôntica. A clorexidina se destaca por ser uma substância antimicrobiana de amplo espectro, por possuir substantividade e baixo poder irritativo aos tecidos periapicais. Quando avaliada a ação destas substâncias isoladamente e associadas, foi identificado que o cloreto de clorexidina, resultante da associação da clorexidina a 0,2% com hipoclorito de sódio a 1%, revelou-se menos tóxico. Ocorreu, também, um aumento na ionização da clorexidina, ampliando o poder anti-séptico e reativo do produto. Esta associação atua num ph em torno de 10. De acordo com Viegas et al. (2002), no tratamento endodôntico, uma etapa importante é o preparo químico-mecânico, que tem por objetivo a limpeza, desinfecção e modelagem do sistema de canais radiculares. Durante esse preparo a ação dos instrumentos produz a formação de uma camada de detritos orgânicos e inorgânicos sobre as paredes do canal radicular denominada magma dentinário. Este tem duas camadas, a mais superficial que não está tão aderida à dentina, e a mais profunda que está na embocadura dos túbulos, servindo como um tampão dos túbulos dentinários. Vários estudos demonstraram que o magma dentinário é produzido nas paredes do canal radicular independentemente do tipo de instrumentação utilizada. O magma dentinário produzido durante a instrumentação mecânica do canal forma uma barreira que impede um bom imbricamento do material obturador nos túbulos dentinários e na ação da medicação intracanal. Muitas substâncias irrigadoras auxiliares têm sido testadas para fazer a remoção do magma dentinário. Com o objetivo de avaliar a sua remoção, foram testadas as seguintes substâncias: hipoclorito de sódio a 1%, hipoclorito de sódio a 1% associado ao EDTA a 17% e hipoclorito de sódio a 1%

25 25 associado ao Glyde File Prep. No grupo 1, foi realizada a irrigação com hipoclorito de sódio a 1% e 2ml de solução antes do primeiro instrumento e entre cada instrumento seguinte e após o 5 instrumento foi realizada a irrigação final com 6ml da solução. No grupo 2, foi realizada irrigação com hipoclorito de sódio a 1% e EDTA a 17%, sendo que a irrigação foi com 2ml da solução de hipoclorito e 2ml de solução de EDTA trissódico, agitados mecanicamente no canal com o instrumento apical inicial, no comprimento de trabalho de modelagem (CTM) durante 3 minutos e, finalmente, a última irrigação com 2ml de hipoclorito de sódio a 1%. As raízes foram seccionadas no terço médio e somente a parte apical foi analisada, depois de seccionadas horizontalmente. Apenas metade dessas raízes foi analisada no Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV) e sua escolha foi aleatória. Durante a análise áreas representativas do início do terço apical foram selecionadas e fotografadas com um aumento de 1000 vezes, e numeradas de 1 a 36. Três professores de Endodontia avaliaram a limpeza das paredes de canal no que se refere à presença ou não de magma dentinário, de acordo com o seguinte critério de avaliação: 0: ausência de magma dentinário; 1: magma dentinário moderado; 2: presença de magma dentinário abundante. O NaOCl a 1%, quando usado isoladamente, em 91,7% apresentou paredes dentinárias cobertas por magma dentinário consistente. No grupo do hipoclorito de sódio associado ao EDTA, 75% das amostras estavam isentas de magma dentinário. No grupo 1, o hipoclorito de sódio, dissolveu a matéria orgânica contida nos canais radiculares, mas a instrumentação promoveu a deposição do magma e sobre seu conteúdo mineral o hipoclorito não tem atuação. No grupo 2, a aplicação de EDTA, após o final do preparo do canal, promoveu boa remoção do magma dentinário. Acredita-se que esse resultado

26 26 deve-se à capacidade desmineralizadora dessa substância e em função de sua agitação no interior do canal radicular. O tratamento endodôntico, conforme Araújo et al. (2003), consiste na instrumentação, desinfecção e obturação dos canais radiculares. Em função da anatomia do sistema de canais radiculares, pode ocorrer uma instrumentação falha, daí porque a necessidade de se associar substâncias químicas auxiliares para remover restos pulpares e microorganismos nestas áreas. Decorrente da instrumentação ocorre formação da smear layer (raspas de dentina, restos orgânicos de tecidos pulpares e microorganismos). Esta camada interfere na medicação intracanal, na adesividade e no selamento da obturação. O uso de substâncias irrigadoras diminui a formação da smear layer, assim como o seu acúmulo no terço apical. Os quelantes têm a função de fixação e remoção dos íons de cálcio, removendo a camada de smear layer e aumentando a permeabilidade dos túbulos dentinários. O EDTA é indicado tanto para biopulpectomias como para o tratamento de dentes despolpados, não possuindo contra-indicações se utilizado corretamente, no interior do canal radicular. O EDTA líquido a 17% parece ser o quelante mais favorável ao aumento da permeabilidade dentinária pós-preparo do sistema de canais radiculares, favorecendo a sua limpeza. Segundo Menezes et al. (2003) a smear layer formada durante o preparo do canal é composta de restos de dentina, material orgânico e microorganismos. O seu acúmulo após a instrumentação é causado pela ação direta de instrumentos nas paredes dentinárias, que substituíam os detritos orgânicos e inorgânicos, refinando-os e formando uma smear layer amorfa. A remoção desta lama com o uso de soluções irrigantes é de fundamental importância, uma vez que a sua presença interfere na adesão do material obturador nas paredes do canal, e também devido à presença de

27 27 microorganismos, nos casos de polpa necrótica, que podem interferir na ação dos medicamentos. O hipoclorito de sódio tem sido o mais usado agente irrigador, devido ao efetivo poder antibacteriano e solvente de matéria orgânica, porém, é considerado tóxico aos tecidos periapicais, principalmente em altas concentrações. O gluconato de clorexidina possui amplo espectro antimicrobiano de ação, substantividade e é atóxico, mas não é solvente de tecido orgânico. Devido a sua capacidade de adsorção e liberação lenta de cátions ativos pelos tecidos dentais, pode manter o canal livre de microorganismos mesmo depois do preparo biomecânico. O EDTA possui efeito quelante que desmineraliza e remove os componentes inorgânicos da smear layer, e também aumenta o desempenho das soluções irrigadoras na remoção da lama dentinária. O propósito deste estudo foi o de utilizar microscopia eletrônica de varredura (MEV) para avaliar a remoção da smear layer das paredes do canal radicular preparados e irrigados com NaOCl a 2,5% e gluconato de clorexidina a 2%, associado ou não ao EDTA a 17%. Foram utilizados cinqüenta dentes humanos, com um único canal. Depois de preparados foram divididos ao acaso em quatro grupos experimentais com dez raízes cada e dois grupos controles com cinco raízes cada. Sendo o Grupo 1 de NaOCl a 2,5%, Grupo 2 de NaOCl a 2,5% e EDTA a 17%, Grupo 3 de gluconato de clorexidina a 2%, Grupo 4 de gluconato de clorexidina a 2% e EDTA a 17%, Grupo 5 de solução fisiológica salina estéril e Grupo 6 de solução fisiológica salina estéril e EDTA a 17%. Os canais foram instrumentados e irrigados com 5ml de solução irrigadora entre cada instrumento. Nos grupos 2, 4, 6, depois do preparo foram irrigados com 3ml de EDTA a 17% por dois minutos, seguidos por 5ml da solução usada durante a instrumentação. Os dentes foram divididos ao meio. Os canais foram então avaliados em MEV. Os terços cervicais, médios e apicais dos canais foram avaliados com o

28 28 aumento de 500x e 2000x. As fotomicrografias receberam graduações de acordo com a quantidade de smear layer presente de 0 a 3, sendo: 0 - sem smear layer e todos os túbulos abertos, 1 - quantidade mínima de smear layer com 50% de túbulos abertos, 2 - moderada quantidade de smear layer com menos de 50% de túbulos abertos e 3 - grande quantidade de smear layer com quase todos os túbulos dentinários obstruídos. A análise das fotomicrografias foi feita por três examinadores padronizados. No grupo do hipoclorito de sódio a 2,5% o terço cervical apresentou menor quantidade de smear layer e um grande número de túbulos expostos. Quando o EDTA foi associado, houve a desobstrução dos túbulos dos terços cervical, médio e apical. A associação de EDTA a 17%, que é um solvente de tecido inorgânico, com NaOCl a 2,5%, que é solvente de tecido orgânico, é capaz da remoção completa da smear layer e promove melhor efeito antimicrobiano. O grupo do gluconato de clorexidina a 2% não foi capaz de remover totalmente a smear layer remanescente. Após o uso do EDTA uma limpeza melhor pôde ser verificada expondo túbulos dentinários, mas com alguns detritos similares a cristais na superfície dentinária. O grupo controle teve a superfície completamente coberta com smear layer em todos os terços. Quando o EDTA foi utilizado na irrigação final a smear layer foi removida na extensão total do canal radicular. Portanto, todas as soluções irrigadoras avaliadas não foram efetivas na remoção da smear layer quando utilizadas isoladamente. Não apresentaram diferença na limpeza das paredes por terços, exceto o NaOCl a 2,5% sem EDTA a 17% que apresentou melhor limpeza no terço cervical. O uso de EDTA a 17% aumenta significativamente a remoção da smear layer das soluções avaliadas. De acordo com essa pesquisa a solução de NaOCl a 2,5% por ser solvente de tecido orgânico é a de primeira escolha na irrigação dos canais radiculares. Porém, a solução de gluconato de clorexidina a 2% combinada com

29 29 EDTA a 17% promoveu uma limpeza efetiva das paredes dentinárias e pode por isso ser usada como uma solução irrigante alternativa em pacientes alérgicos ao NaOCl. Yamashita et al. (2003), obtiveram como resultado de sua pesquisa que a limpeza é um dos principais objetivos da preparação dos canais radiculares. Quando realizada cuidadosamente remove microorganismos, permite melhor adaptação de materiais obturadores e acentua a ação dos medicamentos do canal. A escolha de um irrigante é importante, pois eles agem como lubrificantes durante a instrumentação, lançam os debris e bactérias para fora do canal e reagem com a polpa, tecido necrótico e microorganismos e seus subprodutos. O hipoclorito de sódio possui excelentes propriedades para dissolução de tecido e atividade antimicrobiana, porém é tóxico em altas concentrações, possui risco de edema (no caso de extravasamento), potencial alérgico e desagradável odor e sabor. Já a clorexidina possui atividade residual antimicrobiana e biocompatibilidade. Neste estudo utilizaram-se 16 dentes humanos unirradiculares. Foram divididos nos seguintes grupos: Grupo 1: solução salina; Grupo 2: clorexidina a 2%; Grupo 3: hipoclorito de sódio a 2,5%; Grupo 4: hipoclorito de sódio a 2,5% e EDTA a 17%. A preparação foi realizada por um único operador, utilizando a técnica coroa-ápice, a 1mm do ápice radicular. Foram feitas irrigações com 2ml de irrigante entre cada instrumento e 3ml de água destilada para a irrigação final. No grupo 1, após a preparação os canais foram preenchidos com EDTA por 3 minutos e agitados com uma k-file 50 e em seguida foi feita uma irrigação com água destilada. Os espécimes foram então cortados com discos de diamante e preparados para análise em microscópio eletrônico. Aumentos de 200x e 500x foram utilizadas e as amostras avaliadas através de escores de 0 a 3 sendo: 0: superfície livre de debris e resíduos, deixando os túbulos expostos; 1: superfície radicular coberta com resíduo com túbulos

30 30 visíveis em apenas algumas regiões; 2: superfície do canal com uma fina camada de resíduos nos túbulos, sendo estes visíveis em pequenas regiões apenas; 3: superfície totalmente coberta com detritos sem túbulos visíveis. Quatro áreas de cada terço foram analisadas, recebendo escore e depois utilizada a sua média. Os resultados foram analisados estatisticamente por testes não paramétricos. Os resultados do presente estudo mostraram que a limpeza do terço apical foi a pior em todas as soluções, a diminuição do diâmetro do canal radicular e a conseqüente diminuição no fluxo de irrigante provavelmente explica esta dificuldade. O grupo 4 apresentou melhor limpeza em todos os terços. No grupo 3 as paredes do canal não estavam tão limpas quanto no grupo 4. Entretanto, a limpeza no grupo 3 foi melhor que nos grupos 1 e 2, exceto no terço cervical no qual a limpeza com clorexidina foi similar a da com hipoclorito de sódio. No trabalho desenvolvido por Ercan et al. (2004), observou-se que durante o tratamento do canal radicular, é muito importante controlar, através do preparo biomecânico, bactérias e seus subprodutos, que agem no início e desenvolvimento das doenças pulpares e periapicais. Portanto, o recomendado é o uso de substâncias que permitem a neutralização bacteriana e a inativação de toxinas. Estas substâncias são usadas durante e imediatamente após o preparo, e que irão agir nos remanescentes orgânicos de bactérias, que não foram removidos pelo ato mecânico, além de detritos e tecidos pulpares necrosados. Também atuarão dentro dos túbulos dentinários que podem alojar estes microorganismos. É recomendado que estas substâncias tenham atividade antimicrobiana, dissolvam tecidos orgânicos, não sejam tóxicas aos tecidos periapicais e auxiliem na limpeza do sistema de canais. Em função disto estudos sobre irrigantes alternativos estão sendo desenvolvidos. Uma destas substâncias é o

31 31 gluconato de clorexidina, que possui amplo espectro como agente antimicrobiano, é relativamente atóxico e tem ação residual com menor potencial para efeitos adversos. O objetivo deste trabalho foi o de avaliar a eficácia antimicrobiana da clorexidina a 2% e hipoclorito de sódio a 5,25% como irrigante de canal radicular in vivo. Foram utilizados trinta dentes incisivos ou pré-molares com canais únicos. Os dentes foram divididos em dois grupos, um submetido ao uso de gluconato de clorexidina a 2% e o outro ao hipoclorito de sódio. Os dentes foram acessados sob condições assépticas e coletada uma amostra do conteúdo do canal com pontas de papel absorventes, sendo feito então o cultivo de espécimes bacterianos. Após isso, foi feito o preparo biomecânico utilizando em cada grupo 2ml do respectivo irrigante entre cada instrumento. Uma amostra do conteúdo do canal foi obtida de previamente ao seu selamento provisório. Depois de 48 horas foi removida a última amostra do canal e este foi então obturado. Foi feita uma análise estatística entre os períodos antes e após a irrigação e para distinguir a efetividade de cada material. No grupo da clorexidina houve uma diminuição na tendência de crescimento para todas as bactérias antes, imediatamente após e depois de 48 horas. Quando avaliado o grupo do hipoclorito de sódio, a mesma tendência de crescimento foi verificada. Em comparação ao material foi observado que o gluconato de clorexidina foi mais efetivo para os mesmos períodos da amostra (depois da instrumentação e 48 horas depois). Se for considerada a propriedade solvente do material, o hipoclorito deverá ser o de escolha, devido à falta de capacidade do gluconato de clorexidina em dissolver matéria orgânica. Já em relação à atividade antimicrobiana, por ser o gluconato de clorexidina tão efetivo quanto o hipoclorito de sódio e ser atóxico, este deve ser o material de escolha. Portanto, o gluconato de

32 32 clorexidina pode ser considerado efetivo e pode ser utilizado como uma alternativa preferida para o hipoclorito de sódio, principalmente em pacientes alérgicos a este. De acordo com Gonçalves e Dalcomuni (2005), em virtude das dificuldades do uso de hipoclorito de sódio em todos os pacientes, procura-se buscar meios alternativos para a limpeza das paredes do canais radiculares que não causem danos aos tecidos periapicais. Existe a sugestão do uso de clorexidina gel como substância química auxiliar. Foram utilizados nesta pesquisa quinze dentes incisivos inferiores despolpados de humanos, com canal único, que foram preparados pela técnica coroa-ápice e posteriormente clivados e preparados para posterior análise em MEV. Foram utilizados três grupos: Grupo 1: clorexidina gel a 2%; Grupo 2: hipoclorito de sódio a 5,25% associado ao EDTA a 17%; Grupo 3: água destilada. O terço apical do canal foi fotografado com um aumento de 1000x e 2000x. As fotomicrografias obtidas foram avaliadas por cinco docentes de endodontia que utilizaram os escores preconizados por Gambarini (1999): 0= sem smear layer, todos os túbulos limpos e abertos; 1 = sem smear layer ou smear layer superficial, túbulos abertos visíveis, mas com alguns debris ou tecido remanescentes; 2 = moderada smear layer, alguns túbulos abertos e outros fechados; 3 = muita smear layer, maioria ou todos os túbulos fechados. Os dados foram registrados e analisados de forma descritiva. Os resultados obtidos mostraram que a clorexidina gel a 2% apresentou os mesmos resultados nas fotomicrografias de 1000x a 2000x de aumento, variando de 0 a 1 no escore. No grupo 2 houve uma pequena variação nos resultados quando submetidos aos mesmos aumentos. Sendo assim concluiu-se que a clorexidina a 2% na forma de gel tem potencial para ser utilizada como substância química auxiliar pois nas fotomicrografias foram observados superfícies sem lama dentinária ou lama dentinária superficial.

33 33 Teixeira et al. (2005) relataram que durante o preparo do canal, raspas de dentina criadas pela ação dos instrumentos endodônticos, remanescentes de materiais orgânicos e soluções irrigadoras formam a smear layer. Esta pode abrigar bactérias, impedindo o canal de ser desinfectado. Nenhuma solução irrigadora é capaz de agir simultaneamente nos elementos orgânicos e inorgânicos da smear layer. A associação de EDTA e solução de NaOCl foi efetivamente comprovada na remoção da smear layer formada durante a instrumentação endodôntica. O EDTA (15-17%) age nos componentes inorgânicos da smear layer, causando a descalcificação da dentina peri e intertubular, deixando o colágeno exposto. Subseqüentemente, o uso de NaOCl dissolve o colágeno e deixa assim as entradas dos túbulos dentinários mais abertas e expostas. Muitos autores indicaram que os canais devem ser irrigados no final da instrumentação com uma seqüência de uso de EDTA e NaOCl. A presente investigação foi verificar, através de um estudo com MEV, a influência do tempo de irrigação com EDTA e NaOCl, para remover a smear layer intracanal. Vinte e um dentes caninos com canal único foram utilizados. O acesso endodôntico foi obtido, e o comprimento do dente foi determinado pela introdução de uma lima 15 k-file no canal até alcançar o forame apical. O comprimento de trabalho para o preparo do canal foi de um milímetro aquém do comprimento real do dente. O ápice foi vedado com cera e os canais foram preparados. O stop apical foi criado através do uso de três limas mais calibrosas que a inicial, e por causa da sua anatomia, o tamanho do terço apical foi alargado até as limas #40 ou #45. Na seqüência, mais três instrumentos foram utilizados para fazer o escalonamento. O preparo ficou completo após o uso das brocas Gates Gliden números 2, 3 e 4, a 2, 4 e 6mm do ápice respectivamente. Entre o uso de cada lima ou broca, o canal foi irrigado com 2ml de NaOCl a 1%. Dezoito canais foram divididos em

34 34 três grupos, irrigados com 3ml de EDTA e 3ml de NaOCl, usando diferentes tempos de aplicação para cada grupo, sendo Grupo 1: (1min), Grupo 2: (3min) e Grupo 3: (5min). A solução irrigadora foi levada até o canal com uma agulha 22-gauge, a 2mm do comprimento de trabalho. Nenhuma irrigação final foi feita para o grupo 4 (controle). Uma metade de cada dente foi preparada para exame em MEV. As paredes dentinárias dos terços cervical, médio e apical foram observadas em aumento de 1000x e fotomicrografias foram tiradas. A limpeza das paredes do canal foram avaliadas por dois examinadores calibrados, que, desconhecendo o regime de irrigação empregado para cada grupo, atribuíram os seguintes escores: 0= sem smear layer ; 1= smear layer moderada, contorno de túbulos dentinários visíveis, ou filetes parciais de detritos; 2= muita smear layer, contorno de túbulos dentinários obliterados. Os escores atribuídos foram analisados pelo teste de Kruscal-Wallis. No grupo 1 a smear layer nas paredes dentinárias dos terços cervical e médio foram removidas completamente. No terço apical a smear layer dentinária foi removida parcialmente em cinco ou seis espécimes.nos grupos 2 e 3 os resultados foram idênticos. Nenhuma diferença significativa foi vista entre os terços, a smear layer foi completamente removida do terço apical em quatro espécimes e em dois deles a superfície foi parcialmente recoberta como no grupo um. No grupo quatro com exceção do terço cervical em um espécime, a superfície dentinária das amostras ficou completamente cobertas de smear layer. A ação do NaOCl nas paredes instrumentadas dissolveu pré-dentina e expôs dentina, como relatado em outros estudos. No terço apical a smear layer foi removida em cinco espécimes do grupo um e em dois espécimes dos grupos dois e três. O tempo de um minuto provou ser insuficiente para limpar o terço apical, já que as paredes dentinárias de cinco dos seis espécimes ficaram parcialmente recobertas com smear layer. O

35 35 prolongamento do tempo de aplicação do EDTA e NaOCl produz melhor resultado no terço apical.

36 36 3 MATERIAIS E MÉTODOS Foram utilizados 20 dentes incisivos inferiores permanentes humanos recentemente extraídos e armazenados em timol a 1%. Realizou-se a abertura coronária (Foto 1) e uma lima K # 10 foi inserida no canal até aparecer no forame apical (Foto 2). Meio milímetro foi subtraído para estabelecer o comprimento de trabalho. Foto 1: Abertura coronária. Foto 2: Trespasse do forame O forame apical foi selado com cera utilidade para simular a pressão contrária de um tecido apical vital e evitando que a solução irrigadora passasse pelo forame (Foto 3) (GAMBARINI, 1999). Logo após foi realizada a instrumentação dos canais radiculares pela técnica cervicoapical preconizada pela cadeira de Endodontia da UNIVALI. Os

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