FRANCINE ALLAGE LUANA PALOMA DE MELO INFILTRAÇÃO CERVICOAPICAL EM DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE - INFLUÊNCIA DE UM PLUGUE DE CIMENTO

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1 1 FRANCINE ALLAGE LUANA PALOMA DE MELO INFILTRAÇÃO CERVICOAPICAL EM DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE - INFLUÊNCIA DE UM PLUGUE DE CIMENTO PROVISÓRIO-ESTUDO MICROBIOLÓGICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador (a): Mabel Philipps Co-Orientadora: Maria Cristina Serra de Queiroz Itajaí (SC) 2007

2 2 AGRADECIMENTOS Agradecemos inicialmente a Deus, por nos conceder o dom da vida, saúde, paz e também preserverança e serenidade para vencer mais esta etapa e encarar os novos desafios que estão por vir. Aos nossos pais, que ao cumprirem o dever de ser pai e mãe nos educaram de maneira tão nobre, nos dando carinho, atenção, apoio, segurança e que sempre acreditaram em nossa capacidade, abdicando seus sonhos para realização dos nossos. A vocês devemos a nossa formação humana e profissional. Enfim, a vocês que enchem o peito de orgulho a cada sonho conquistado, nossa eterna gratidão!!! À nossa orientadora Profa. Mabel Philipps, pela atenção dedicada para a realização deste trabalho, transmissão de conhecimentos, paciência, carinho e respeito, nossos maiores sentimentos de amizade e admiração. Á nossa co-orientadora, Professora Maria Cristina S. de Queiroz, pelos esclarecimentos e grande conhecimento sobre a microbiologia. Ao nosso amigo e Prof. Osny Thadeu Schauffer por aceitar fazer parte da nossa banca e ser acima de tudo exemplo para nossa formação profissional. Ao setor de apoio à pesquisa do Curso de Odontologia, especialmente à Profa. Elisabete Rabaldo Bottan, por sua paciência e suas valiosas considerações ao longo deste trabalho se dedicando de maneira extraordinária para a conclusão deste trabalho e também ao Professor Nivaldo pelo auxílio prestado sempre que precisamos. À Tatiana, pela sua ajuda e grande disposição, nos acompanhando em toda parte prática deste estudo, no laboratório de microbiologia Aos funcionários, Flávio e Josué, que contribuíram para execução deste trabalho, em especial ao Serginho, pela paciência, auxílio prestado e tempo dedicado a nos ajudar durante todo este percurso e também ao Pacheco, pelo auxílio na aquisição dos dentes.

3 3 INFILTRAÇÃO CERVICOAPICAL EM DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE - INFLUÊNCIA DE UM PLUGUE DE CIMENTO PROVISÓRIO-ESTUDO MICROBIOLÓGICO. Francine ALLAGE e Luana Paloma de MELO Orientadora: Mabel PHILIPPS Co-Orientadora: Maria Cristina Serra de QUEIROZ Defesa: Setembro de 2007 Resumo: O objetivo deste trabalho foi avaliar a infiltração cervicoapical em dentes tratados endodonticamente, testando a eficiência de um plugue de cimento temporário (Cimpat) sobre a obturação. Para tanto, foram utilizados 33 corpos-de-prova divididos em quatro grupos, ou seja, Grupo I: 12 dentes obturados. Grupo II: além de obturados, protegidos com um tampão de 1mm de Cimpat. Grupo III: controle positivo. Grupo IV: controle negativo. A infiltração foi testada por meio da suspensão de Staphylococcus aureus na concentração de 1,5x 10 8 e saliva artificial, e foi detectada pela alteração de cor do meio seletivo que, na presença do Staphylococcus aureus, passa de rosado para amarelo. Estes foram observados diariamente por 90 dias. O grupo controle positivo demonstrou a passagem do microorganismo, através do forame apical, alterando a cor do meio. No grupo controle negativo a cor do meio permaneceu inalterada durante todo o período. O grupo que apresentou melhor resultado foi o grupo II, mostrando que o plugue de Cimpat diminui consideravelmente a infiltração marginal coronária. Palavras-chave: microinfiltração, materiais provisórios, tratamento endodôntico.

4 4 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS E MÉTODOS Procedimento de pesquisa Procedimento clínico Dispositivo para fixação dos dentes Análise Microbiológica Leitura dos resultados APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO... 54

5 1 INTRODUÇÃO O tratamento dos sistemas de canais radiculares envolve a recuperação do dente comprometido nos seus aspectos funcionais e estéticos. Para que isso ocorra são realizadas manobras de limpeza, desinfecção e modelagem do sistema endodôntico onde a sanificação e sua manutenção, são de extrema importância, pois, com isso ocorre a eliminação de microorganismos levando à reparação dos tecidos lesados. (PAIVA; ANTONIAZZI, 1993) Por outro lado, a correta obturação do espaço endodôntico e a aprimorada restauração do elemento dental, evitam a proliferação e recontaminação bacteriana, pois, ao ocupar, de forma densa e hermética, o espaço criado pela modelagem, inviabiliza a sobrevivência de microorganismos e evita a estagnação de líquidos, oferecendo condições para que haja o reparo dos tecidos perirradiculares. (SOARES; GOLDBERG, 2001; SALAZAR-SILVA et al., 2004) Concluída a obturação, há necessidade de um perfeito selamento do canal radicular, pois a possibilidade de infiltração no sentido cervicoapical é considerada um dos fatores determinantes no fracasso do tratamento endodôntico. A recontaminação do sistema de canal radicular pode ocorrer quando há exposição do material obturador ao meio bucal, devido a situações como: cárie recorrente; fratura ou falha do material restaurador; demora em realizar a restauração definitiva do dente com perda do selamento marginal, do material temporário ou ainda durante os próprios procedimentos restauradores. (KHAYAT et al., 2003)

6 6 Todas estas situações proporcionam o contato direto da saliva com a obturação do canal radicular, o que favorece a desintegração do cimento obturador, permitindo o trânsito de bactérias através da obturação comprometendo, assim, o tratamento endodôntico. Torabinejad et al. (1990) demonstraram que as bactérias ou seus produtos podem atravessar toda uma boa obturação de canal em um prazo que varia de 20 a 30 dias. E, Magura et al. (1991) ao evidenciarem a penetração de saliva através de obturações endodônticas, em curtos períodos de tempo, sugeriram que canais radiculares expostos à flora oral por um período de três meses ou mais sejam retratados. Na clínica de Endodontia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), concluída a obturação do canal radicular, a restauração definitiva da coroa dental não é realizada imediatamente. Observa-se, então, muitas vezes, que no retorno do paciente para o acompanhamento clínico e radiográfico, ou seja, em torno de seis meses após o tratamento endodôntico, a restauração definitiva ainda não foi realizada e que o material utilizado provisoriamente no selamento coronal sofreu alterações, fraturas ou perdas. Esta condição, de acordo com a literatura, pode levar o tratamento endodôntico ao fracasso, em função da infiltração, no material obturador, poder atingir os tecidos periapicais. Diante de tais constatações, a disciplina tem proposto a proteção da obturação endodôntica com uma camada de material restaurador provisório, previamente à colocação do cimento de ionômero de vidro, que servirá como restaurador temporário da coroa dental. Há comprovação de que este tipo de material possa proteger a obturação do canal radicular de maneira eficiente, evitando que a infiltração

7 7 cervicoapical invalide o tratamento endodôntico, tornando-se assim, uma importante contribuição para o sucesso da terapia endodôntica. Assim, a busca de dados que confirmem a efetividade deste material tem sido objeto de investigação no curso de Odontologia da UNIVALI. Trabalho testando o comportamento de corpos-de-prova com plugue de cimento provisório quanto à infiltração de corantes, evidenciou um melhor desempenho da capacidade seladora do plugue em relação aos grupos controles (SANSÃO; KNEBEL, 2006). No entanto, utilizando bactérias, Nicolau e Meller (2006) não observaram diferença quando foi utilizado o plugue. Apesar de utilizarem diferentes metodologias, estas pesquisas ainda apontam a necessidade de se dar continuidade a esta linha de investigação, com vistas a dirimir as dúvidas suscitadas. Portanto, o objeto desta pesquisa vem ao encontro desta necessidade, ou seja, estudar se a adaptação de um plugue de cimento provisório (Cimpat) sobre o material obturador impede a infiltração no sentido cervicoapical, através de análise microbiológica, identificando-se a presença, ou não, de bactérias através do material obturador.

8 8 2 REVISÃO DE LITERATURA De Deus (1982) afirmou que o tratamento e a obturação dos canais radiculares em uma única sessão é um assunto que sempre mereceu polêmica e, às vezes, incompreensão entre os profissionais da odontologia. Uma escola de pensamento ainda considera melhor conduta a de se coadjuvar o preparo do canal radicular com um curativo de demora para se completar o saneamento do canal e para dar repouso aos tecidos periapicais inflamados, evitando exacerbações. Entretanto, aumentou-se gradativamente a tendência e as indicações de se realizar o tratamento e a obturação dos canais radiculares no mais curto prazo e com menor número de sessões de trabalho. Isto se deve principalmente à introdução de novos equipamentos especializados; à simplificação e introdução de novas técnicas de instrumentação do canal radicular; à experiência acumulada já por profissionais competentes e pesquisadores; aos fatores inerentes ao tempo disponível por parte do paciente e do profissional. Matloff et al. (1982) compararam a eficácia de vários métodos utilizados para avaliar a microinfiltração marginal em canais radiculares obturados. Foram utilizados 63 dentes unirradiculares, os quais foram preparados e obturados. Estes foram divididos em grupos de vinte dentes e expostos a soluções de azul de metileno, Cálcio 45, Carbono 14, Iodo 125 por 48 horas. Foram então comparados os graus de infiltração. Verificou-se que o azul de metileno infiltrou mais que alguns componentes encontrados na saliva, o que sugere não ser esta uma escolha adequada.

9 9 Leal et al. (1984) afirmaram que quando não se realiza o tratamento do sistema de canais radiculares em uma mesma consulta, é indiscutível a necessidade do emprego de um bom selador provisório entre sessões, pois somente assim estaremos seguros quanto aos bons resultados que esperamos obter do preparo biomecânico e da colocação de medicação intracanal. Madison et al. (1987) compararam a microinfiltração coronária em dentes tratados endodonticamente. Os dentes foram preparados biomecanicamente e para a obturação utilizaram a técnica da condensação lateral e os cimentos AH26, Sealapex e Roth`s. O grupo controle positivo foi obturado apenas com guta-percha. O controle negativo foi obturado com cimento e guta-percha. Após a presa do material o acesso coronário ficou exposto à saliva artificial por uma semana, sendo então imersos em tinta Nanquin por 48 horas. A infiltração foi medida desde a junção esmalte/cemento até o ponto máximo de penetração da tinta. Os resultados demonstraram que no controle positivo houve penetração do corante em todo o comprimento do canal, enquanto no controle negativo não houve penetração de corante. A infiltração foi significativamente maior no grupo do cimento AH26, seguido pelos cimentos Sealapex e Roth s que não demonstraram diferença significativa entre si. Swanson e Madison (1987) avaliaram o tempo necessário para ocorrer a microinfiltração quando o material obturador era exposto aos fluidos bucais. Utilizaram setenta dentes humanos que foram preparados e obturados através da técnica da condensação lateral com o cimento Roth. Após 48 horas, o material obturador foi exposto à saliva artificial por um período de 3 a 56 dias, em seguida os dentes foram imersos em tinta Nanquin por 48 horas para evidenciar a infiltração. Os resultados mostraram, por meio de medidas lineares, que todos os dentes expostos à saliva

10 10 apresentaram infiltração ao longo da obturação que variou de 79 a 85 % do canal radicular. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos expostos à saliva nos diferentes períodos de tempo. Rocha e Soares (1988) relataram que o número de sessões de um tratamento endodôntico independe, muitas vezes, da vontade ou da capacidade profissional. É compreensível e aceitável que inúmeros fatores, alguns controláveis, outros não, possam influir decisivamente no número de atendimentos necessários à conclusão da terapêutica endodôntica. Da mesma forma, não há dúvidas sobre a necessidade de um selamento hermético da abertura coronária, entre as consultas para impedir a contaminação da cavidade pulpar pela saliva e possibilitar, também, a efetiva ação da medicação escolhida como curativo de demora. Cruz Filho e Pécora (1990) afirmaram que o selamento provisório da cavidade de acesso ao canal radicular tem o objetivo de evitar a sua contaminação, com fluidos, materiais orgânicos e microorganismos da cavidade bucal e, além disso, evitar a passagem do medicamento do interior do canal radicular para o meio bucal. Para cumprir este objetivo o material selador provisório não deve apresentar alteração dimensional e sim possuir alta resistência mecânica. Caso estas propriedades não sejam preenchidas, o efeito da medicação no controle da inflamação e do contingente microbiano do canal radicular estará prejudicado não permitindo a concretização do objetivo esperado. Torabinejad et al. (1990) determinaram o tempo necessário para a infiltração de bactérias em canais radiculares obturados os quais foram expostos a dois tipos de microorganismos. Foram usados 45 incisivos superiores, preparados e obturados com a técnica de condensação lateral sendo que foram deixados no canal radicular 10mm de

11 11 material obturador. Com exceção de 1mm ao redor do ápice toda a superfície da raiz foi coberto com duas camadas de verniz de unha. Os dentes foram fixados dentro de um recipiente de vidro de maneira que apenas 2mm da região apical ficasse exposta à solução estéril de fenol com 3% de lactose. Trinta e três dentes formaram um grupo experimental: 16 dentes no grupo I em caldo de Proteus vulgares e 17 dentes em Staphylococcus epidermidis. Doze dentes formaram o grupo controle: 8 dentes como controle positivo, cujo os canais foram obturados com um simples cone de guta-percha simulando uma obturação defeituosa, sendo 4 dentes para cada tipo de bactéria. Quatro dentes formaram o controle negativo, com obturação de guta-percha e exposição à saliva artificial estéril. Os resultados mostraram que no grupo do Proteus vulgaris o tempo necessário para que a bactéria chegasse ao ápice através dos 10mm de material obturador variou entre 10 e 73 dias, cerca de 0,2mm por dia. Para o Staphylococcus epidermidis o tempo esteve entre 15 e 51 dias, cerca de 0,4mm por dia. No grupo controle positivo o tempo foi de 1 a 4 dias (exceto para uma amostra). No grupo controle negativo não houve alteração de cor da solução de fenol após 90 dias. Fidel et al. (1991) analisaram in vivo, o comportamento de alguns materiais seladores provisórios, em dentes posteriores, relacionando-se com as condições da cavidade endodôntica. Afirmaram que a cavidade endodôntica clássica, ou seja, com todas as paredes é a melhor para evitar danos aos materiais seladores provisórios e que esses danos aumentam progressivamente à medida que diminui o número de paredes de uma cavidade. Como o comportamento dos materiais provisórios depende do número de paredes da cavidade endodôntica, pensam, cada vez mais, em tratamento endodôntico sempre que possível em uma única sessão.

12 12 Holland et al. (1991) analisaram a infiltração após a obturação do canal de dentes humanos com diferentes cimentos obturadores. Os cimentos estudados foram: óxido de zinco e eugenol, Fill Canal, Rickert, AH26, Sealapex, CRCS, New B2, e um cimento experimental. Com a finalidade de avaliar quantitativamente a infiltração marginal ocorrida, 24 horas e 75 dias após a obturação, foram mergulhados em solução de azul de metileno em ambiente com vácuo. Nos resultados observou-se que, de um modo geral, as infiltrações marginais são mais proeminentes em um tempo mais longo. Além disso, notou-se que os cimentos obturadores a base de hidróxido de cálcio e resina epóxi evidenciaram, menor grau de infiltração marginal do que os cimentos a base de óxido de zinco e eugenol. Magura et al. (1991) avaliaram in vitro a infiltração coronária por meio de penetração de saliva humana, utilizando dois métodos de análise: exame histológico e penetração de corante. Utilizaram 160 dentes, obturados pela técnica da condensação lateral e cimento Roth s. As aberturas de acesso foram seladas com IRM e colocadas em umificador por uma semana. Em seguida, 100 dentes tiveram as restaurações provisórias removidas e, juntamente com os demais que permaneceram com as coroas seladas, foram mantidos em saliva humana a 37ºC e 100% de umidade em períodos de 2, 7, 14, 28 e 90 dias. Os resultados mostraram que a penetração de saliva avaliada pelo corte histológico foi significantemente menor quando comparada com a análise da infiltração de corante. Quanto maior o tempo de exposição à saliva, maior era a infiltração coronária. Ao final de três meses de imersão dos dentes em saliva, ocorreu um aumento significante da infiltração marginal em todos os grupos, que permaneceram ou não com cimento provisório, sem diferença estatística significante entre eles. Os

13 13 autores enfatizaram que canais radiculares obturados, não restaurados definitivamente no período de três meses, devem ser retratados. Fachin e Silva (1993) fizeram uma avaliação da influência do preparo radicular sobre o selamento apical (infiltração apical), comparando duas técnicas utilizadas em endodontia, seriada e escalonada. A instrumentação seriada vem sendo modificada pela instrumentação escalonada que proporciona um preparo cônico de apical a cervical, alivia a curva cervical da entrada do canal e facilita a introdução de instrumentos até o terço apical, favorecendo a chegada de mais cones acessórios no terço apical, deixando a massa obturadora mais densa, diminuindo assim a infiltração apical. A obturação deve ser hermética, preenchendo todos os nichos do canal radicular, especialmente na porção apical, selando o forame e impedindo que fluidos ou microorganismos ingressem ou saiam do canal comprometendo o sucesso da endodontia. O presente estudo mostrou estreita relação entre a técnica de preparo do canal e o grau de infiltração apical, confirmando que a técnica escalonada apresentou menor grau de infiltração. Kayat et al. (1993) monitoraram o tempo necessário para que as bactérias presentes na saliva humana penetrassem em canais obturados. Os dentes foram preparados e obturados sob duas condições: técnica da condensação lateral ou vertical empregando o cimento Roth s. O remanescente obturador possuía 10mm de extensão. Montaram um dispositivo a fim de isolar o meio de cultura estéril da coroa dentária, local onde se aplicava a saliva humana coletada diariamente. Assim, no momento que ocorria a turvação do meio de cultura estéril, se estabelecia a infiltração através da obturação. A média de dias para a infiltração ocorreu entre 8-48 dias para o grupo da condensação lateral e 4-36 para a condensação vertical. Por estes dados, percebe-se a

14 14 heterogeneidade dos resultados em um mesmo grupo. Provavelmente, a dificuldade na obtenção de espécimes obturados exatamente iguais com a mesma quantidade de cimento e mesma qualidade, implique na obtenção destes dados. Wu e Wesselink (1993) através de um levantamento bibliográfico observaram a variedade de corantes utilizados, e assim a característica individual em relação ao tamanho da partícula, concentração e ph. Outra situação verificada foi a diversidade na forma de aplicação dessas substâncias que inclui variação no tempo de imersão, submissão dos espécimes a testes de estresse. Todos estes aspectos parecem influenciar diretamente no comportamento dos corantes nos testes de microinfiltração. Uma evidência científica deste fato é a diversidade nos resultados encontrados quando se analisa o mesmo material. Dependendo do corante e da sua forma de aplicação, obtêm-se muitas vezes resultados contraditórios. Paula et al. (1994) descreveram que um dos pontos mais críticos do tratamento endodôntico é a contaminação da totalidade ou de parte do sistema de canais radiculares por infiltração, através do selamento provisório. Os autores realizaram um estudo para avaliar o grau de infiltração de quatro tipos de seladores temporários e observaram que o Cimpat obteve o resultado menos favorável, pois apresentou infiltração exagerada, porém, na literatura, não foram encontrados, até o momento, estudos relevantes em relação ao Cimpat. Saunders e Saunders (1994) estudaram in vitro a microinfiltração coronária de materiais restauradores temporários: Cavit G, Kalzinol e IRM. Os autores observaram que todas as restaurações expostas à saliva artificial após um período de apenas três dias, apresentaram infiltração coronária. Por este motivo, salientaram que a infiltração cervical é fator importante que interfere com o sucesso do tratamento endodôntico,

15 15 sendo essencial uma atenção maior para a prevenção da microinfiltração durante e após a terapia endodôntica. Ray e Trope (1995) correlacionaram a qualidade do selamento coronário com a condição radiográfica periapical. Foram avaliados radiograficamente 1010 dentes tratados endodonticamente e restaurados. Foi considerada a qualidade do tratamento endodôntico, a qualidade das restaurações e a presença ou ausência de lesão periapical. Do total, 61,07% dos dentes encontravam-se sem lesão apical. A presença de um bom selamento coronário significou mais casos sem lesão apical (80%) quando comparado com aqueles em que somente a obturação radicular foi considerada boa (75,7%). E o efeito contrário também foi identificado, ou seja, restaurações inadequadas resultaram em maiores casos de lesão apical (48,6%). Foi ressaltada a importância do selamento coronário e radicular na manutenção da saúde da região periapical, pois nessas ocasiões, 91,4% apresentavam-se sem alteração periapical. Polo et al. (1996) relataram que, muitas vezes, faz-se necessária a colocação de medicação intracanal, cuja adequada atuação depende de um bom selamento coronário, evitando-se a troca de fluidos com o meio bucal, e, portanto, impedindo a contaminação da cavidade endodôntica. Os autores avaliaram a capacidade de vedamento cervical dos materiais restauradores temporários: IRM, Cimpat Branco e a sua associação, e constataram que a capacidade de selamento do Cimpat Branco mostrou-se satisfatória. Ao observarem os espécimes preenchidos com IRM notaram infiltração em toda a extensão da interface dente/restauração; já o grupo com selamento duplo houve a infiltração do corante na interface dente/irm e na junção dos dois materiais seladores.

16 16 Malone e Donnelly (1997) avaliaram in vitro a contaminação, via coronária, em toda a extensão, de canais radiculares obturados. Os autores utilizaram as bactérias presentes na saliva humana, em canais obturados com cone único de guta-percha e dois tipos de cimento: Super EBA e Ketac Endo. Após a obturação dos canais e endurecimento do cimento obturador, os dentes tiveram seus materiais seladores provisórios removidos e os canais foram expostos à saliva humana com a utilização de um dispositivo similar ao de Khayat et al. (1993) durante 60 dias. Os resultados mostraram que não houve penetração bacteriana através do forame apical para ambos os cimentos testados durante o período de 60 dias. Pinheiro et al. (1997) salientaram que a hermeticidade da cavidade pulpar entre sessões ou após o procedimento endodôntico é de grande importância para obtenção do sucesso do tratamento uma vez que a utilização de uma eficiente restauração provisória deve ser capaz de evitar a contaminação do sistema de canais radiculares por microorganismos e fluidos da cavidade bucal. Novos materiais seladores temporários de melhor qualidade têm proporcionado um ganho de qualidade e maior rapidez nas conclusões dos tratamentos odontológicos. Um material selador provisório ideal deve possuir algumas propriedades como: facilidade de inserção e remoção, boa resistência à abrasão e à compressão, adequado selamento da interface material restaurador-dente, variação dimensional próxima àquela do elemento dentário, compatibilidade com as drogas usadas, ser estético, ter rápido endurecimento, não interferir na efetividade dos materiais seladores definitivos, possuir boa atividade antibacteriana, insolubilidade em saliva e custo acessível. Siqueira Júnior (1997) salientou que, quando um canal radicular é selado coronariamente, pode ser recontaminado e reinfectado entre as sessões, por vários

17 17 meios, entre eles: microinfiltração através do material selador temporário; degradação ou fratura do material selador temporário, podendo ameaçar o sucesso da terapia endodôntica. Bonetti Filho et al. (1998) descreveram que é necessário utilizar materiais que ofereçam excelente capacidade seladora e resistência capazes de suportar as forças mastigatórias, atuando como barreira mecânica às infiltrações marginais. Lucena (1998), em um estudo in vitro, avaliou o selamento no sentido cervicoapical de canais radiculares obturados pela técnica da condensação lateral com cones de guta-percha (foi escolhida devido as suas excelentes funções como impermeabilidade, biocompatibilidade com os tecidos periapicais, boa estabilidade dimensional, inalterabilidade da cor do dente e possibilidade de remoção do interior do canal), sistema Ultrafil, e obturadores Thermafil. Com essa finalidade 68 dentes tiveram suas coroas seccionadas e foram preparadas pela técnica escalonada e utilizou-se o E.D.T.A. para auxiliar na remoção de detritos. A seguir, foram reunidos em 5 grupos experimentais, grupo controle positivo e negativo. Em todos os espécimes o cimento obturador empregado foi o Fillcanal. Concluída a etapa de obturação todas as cavidades de acesso, com exceção daquelas pertencentes ao grupo controle positivo, foram seladas com Lumicon e ficaram a 37 C, em 100% de umidade, por 48 horas. Decorrido este período o selamento foi removido, exceto nos dentes que faziam parte do grupo controle negativo. A superfície radicular de todos os dentes, com exceção do milímetro final, foi impermeabilizada. O selamento foi testado por meio da suspensão de Staphylococcus aureus e saliva artificial, que ao serem colocados na parte externa do dispositivo montado para a realização do experimento, entravam em contato com a porção coronária da obturação. A chegada do microorganismo à região apical foi

18 18 detectada pela alteração de cor do meio seletivo, no qual os ápices estavam imersos, e que na presença do Staphylococcus aureus, passava de rosa para amarelo. (CHAPMAN, 1945) Todos os dispositivos (corpos-de-prova) foram incubados a 37, e observados diariamente durante os 90 dias com a finalidade de detectar a presença do microorganismo. Houve passagem do microorganismo ao longo dos canais radiculares, em todas as obturações independentes da técnica utilizada. Os resultados revelaram um percentual de 85,71%, 100% e 68,42% para a técnica da condensação lateral, sistema Ultrafil e obturadores Thermafil, respectivamente. Soluti et al. (1998) investigaram in vivo a infiltração marginal coronária e o tempo necessário após exposição dos canais obturados ao meio bucal, por meio de análise histológica dos tecidos periapicais. Quarenta caninos inferiores de gatos foram utilizados, sendo que, dezesseis dentes receberam selamento coronário provisório após o tratamento endodôntico e outros dezesseis ficaram expostos à cavidade bucal em um período de 1 a 150 dias. Os animais foram sacrificados e os dentes removidos para análise dos resultados. O exame histológico dos tecidos periapicais mostrou não haver diferença estatística significante entre os dentes que permaneceram com os acessos coronários selados e não selados, no período de 3 meses. Entretanto, após 5 meses de experimento, houve diferença estatística significante na infiltração marginal coronária entre os grupos com e sem o selamento provisório. Com base nos resultados obtidos, os autores sugeriram que após 5 meses de exposição aos fluidos bucais os canais radiculares obturados devem ser retratados. Hizatugu et al. (1999) defendem o tratamento endodôntico em sessão única por uma série de razões, dentre elas a de que o material selador provisório não é eficiente,

19 19 permitindo a penetração de saliva e, conseqüentemente, de microorganismos, voltando a contaminar o sistema de canais recém-limpos. Siqueira Júnior et al. (1999) testaram a infiltração coronária em dois cimentos obturadores a base de hidróxido de cálcio após exposição à saliva humana. Após o preparo os dentes foram irrigados com o E.D.T.A. para remoção da smear layer, e obturados pela técnica da condensação lateral utilizando guta percha e os seguintes cimentos: Sealapex e Sealer 26. O remanescente obturador foi de 10mm. Após a adaptação dos dentes no dispositivo e a exposição à saliva, foram analisados num período de 60 dias. Trinta e cinco por cento dos espécimes do grupo Sealer 26 e 80% dos canais obturados com Sealapex mostraram completa recontaminação em 60 dias. O Sealer 26 apresentou uma infiltração significativamente menor que o Sealapex. Fidel et al. (2000) afirmaram que a dificuldade de escolha de um cimento provisório deve-se, principalmente, à ampla variedade de materiais passíveis de serem utilizados como seladores, e também à seleção daquele que apresente as propriedades tidas como ideais. Siqueira Júnior et al. (2000) avaliaram in vitro a infiltração coronária de microorganismos em canais obturados por três diferentes técnicas. Os dentes foram expostos à saliva humana e avaliados por 60 dias. Os resultados mostraram que um número significativo de dentes foram contaminados entre 30 e 60 dias e que não houve nenhuma diferença significativa entre as técnicas testadas. Os autores relataram também que os microorganismos podem invadir e colonizar o sistema de canais radiculares obturados. No caso em que as células microbianas, seus subprodutos, ou os dois, alcançarem os tecidos perirradiculares, eles podem induzir ou perpetuar uma

20 20 patologia periapical, sendo esta uma importante causa do insucesso do tratamento endodôntico. Valera e Cia (2000) com o objetivo de minimizar a infiltração bacteriana, realizaram estudos para verificar a capacidade impermeabilizante de três diferentes tipos de materiais colocados sobre a superfície de obturações de canais radiculares. Utilizaram sessenta dentes unirradiculares com canais retos. As coroas dentárias foram removidas e o comprimento das raízes padronizadas e selecionadas de acordo com o diâmetro de seus forames. A superfície externa das raízes foi impermeabilizada com duas camadas de esmalte para unhas. A obturação foi executada pela técnica da condensação lateral com cones de guta-percha e cimento obturador Sealer 26. As raízes foram divididas em quatro grupos: Grupo 1: grupo controle, não foi utilizado nenhum tipo de material impermeabilizante; Grupo 2: adesivo Super Bond; Grupo 3: cimento de óxido de zinco e eugenol; Grupo 4: adesivo dentinário Prime & Bond. Foram feitas avaliações das infiltrações marginais ocorridas via cervical, na interface dente/material selador e obturador. Os resultados mostraram que obturações expostas à saliva apresentaram as maiores médias de infiltrações. O Super Bond (G2) apresentou a menor média de infiltração, seguido do Prime & Bond (G3), que permitiu níveis de infiltrações pequenos. Portanto, o contato da saliva diretamente com o material obturador aumenta significativamente as medidas das infiltrações. Sendo assim, é necessária a proteção do remanescente das obturações e das paredes dentinárias, após o corte do material obturador para colocação de pinos intracanais. Almeida (2001) afirmou que em algumas situações, os canais radiculares já obturados podem entrar em contato com irritantes da cavidade oral quando ocorre a infiltração através do material restaurador temporário ou permanente; fratura ou perda

21 21 do material; quando há um atraso na realização da restauração permanente; fratura do elemento dental, ou em casos de cárie recorrente onde há exposição do material obturador. O autor realizou um estudo para avaliar, in vitro, a infiltração marginal coronária de canais radiculares obturados. Os dentes foram divididos em 3 grupos; o Grupo 1 com 10 dentes obturados com o cimento Sealer 26 e 10 dentes com cimento do tipo Grossman, pela técnica de condensação lateral. No Grupo 2, os canais radiculares receberam uma irrigação final com 15ml de solução de EDTA a 17%, e a seguir tiveram seus canais obturados, de modo idêntico ao grupo 1. Grupo 3, os canais radiculares receberam aplicação adicional de laser e, a seguir, obturaram-se os canais radiculares conforme o grupo 1. Os resultados evidenciaram que o cimento Sealer 26 permitiu menor infiltração coronária que o cimento tipo Grossman, de modo estatisticamente significante. A utilização do hipoclorito de sódio a 1% + EDTA a 17% e hipoclorito de sódio a 1% + laser não apresentaram diferença estatisticamente significante entre si, e propiciaram menor infiltração coronária que os canais irrigados somente com a solução de hipoclorito de sódio a 1%. Barroso et al. (2001) afirmaram que alguns materiais restauradores provisórios tomam presa em contato com a umidade, e durante essa reação, a expansão de seu volume inicial acontece contribuindo para uma melhor adaptação marginal e, conseqüentemente, um selamento mais eficaz pode ser conseguido. Dalçoquio et al. (2001) relataram que o selamento hermético dos canais radiculares impede a passagem de líquidos oriundos dos tecidos perirradiculares ou da cavidade bucal, que estagnados poderiam comprometer o sucesso da terapia endodôntica.

22 22 Moreira et al. (2001) realizaram um estudo comparando alguns tipos de materiais seladores temporários. Os dentes foram imersos em solução de azul de metileno a 0,5%, por 72 horas. Os resultados mostraram que as menores infiltrações ocorreram com o Cimpat Blanc, seguido por Cavit R, Pulpo San e IRM. Oliveira (2001) afirmou que a microinfiltração marginal ou infiltração depende basicamente de dois fatores: a interface material/esmalte/dentina e as propriedades físico-químicas dos materiais restauradores e ou obturadores. Estudos sobre a infiltração marginal têm sido realizados, com base em três pontos de vista: infiltração que ocorre com o uso de materiais seladores provisórios; infiltração marginal apical de canais radiculares obturados, e estudos sobre infiltração marginal coronária. Os procedimentos endodônticos exigem, quando realizados em várias sessões de atendimento, a colocação de uma medicação como curativo entre sessões, quer para proteger o complexo dentina/polpa, a polpa propriamente dita, quer para a desinfecção dos canais radiculares contaminados. Essa medicação deve atuar no interior dos canais radiculares com o objetivo de destruir ou diminuir a quantidade de microorganismos que não foram destruídos durante a fase da biomecânica. Assim, para que a medicação intracanal faça seu efeito, ela deve ficar contida no interior do canal radicular e não ser contaminada pelos fluidos da cavidade bucal. Desse modo, após a sua colocação, o dente deve receber um material selador provisório de modo a funcionar como isolante entre o meio bucal e o canal radicular. Pécora (2001) avaliou in vitro a infiltração marginal coronária de canais radiculares obturados com observância dos seguintes fatores: efeito da remoção da smear layer durante a instrumentação dos canais e a utilização de dois tipos de cimentos obturadores. Seus resultados mostraram que a utilização de procedimentos

23 23 que removam a smear layer, como a associação de hipoclorito de sódio a 1% + E.D.T.A. a 17% propiciam menos infiltração marginal coronária que os canais irrigados somente com a solução de hipoclorito de sódio a 1%. Dezan Junior et al. (2002) salientaram que a dificuldade que se tem em definir com precisão o significado biológico dos resultados obtidos nos estudos de microinfiltração ocorre devido ao maior peso molecular das endotoxinas bacterianas com relação ao peso molecular do corante azul de metileno que é menor. Ghisi e Pacheco (2002) afirmaram que o desempenho do material restaurador temporário Cimpat pode ser explicado pela reação de presa do material, que está relacionada à absorção da umidade natural presente na cavidade oral, pois ao absorver umidade, sofre expansão tornando-se um fator positivo. Zaia et al. (2002) avaliaram a capacidade seladora de quatro materiais colocados no assoalho da câmara pulpar com a finalidade de impedir a microinfiltração coronária. Foram usados cem molares inferiores humanos, preparados seguindo os procedimentos da técnica híbrida. Os canais foram obturados com guta-percha pela técnica de condensação lateral com cimento Endomethasone. O forame apical dos dentes foi selado com resina epóxi e as raízes com duas camadas de esmalte de unha, exceto a abertura coronal. A seguir os dentes foram imersos em tinta da Índia por cinco dias. A maior profundidade da penetração do corante ao longo de cada canal foi medida em milímetros, e estas medidas foram convertidas em percentagem. Os resultados foram: Coltosol - 4,85%; IRM - 6,38%; Vidreon R - 32,2; Scotchbond 54,35%; Controle positivo 62,07%. Os autores concluíram que nenhum dos materiais testados foi capaz de evitar a microinfiltração em todas as amostras. O Vidreon R e o Scotchbond demonstraram os piores resultados quando usados para impedir a microinfiltração

24 24 coronal. O IRM e o Coltosol foram significantemente melhores do que os outros em impedir a microinfiltração. Barbosa et al. (2003a) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar in vitro a influência na infiltração marginal coronária, após o preparo para pino, de cimentos obturadores de canal e de cimentos temporários colocados sobre o remanescente obturador. Utilizaram cem dentes humanos uniradiculares retos e rizogênese completa. Os dentes foram divididos, constituindo 8 grupos experimentais e 2 grupos controles. Foram realizadas obturações pela técnica da condensação lateral com dois tipos de cimento obturadores: Sealer 26 Modificado e Roth, utilizados em quatro dos grupos experimentais. Os outros dois grupos experimentais não tiveram seus remanescentes obturadores protegidos por nenhum tipo de material. No controle positivo, os canais não foram obturados, permanecendo aberto no acesso coronário e no forame apical. No controle negativo, os canais foram obturados, mas não preparados para pino. A avaliação da infiltração foi analisada desde a porção coronária da obturação, ou do plugue, até a porção de maior profundidade de penetração do corante. Os valores médios foram os seguintes: o Lumicon foi o cimento que apresentou melhor resultado, seguido do Coltosol e por último o Cavitec, sendo que este apresentou infiltração semelhante aos que estavam sem plugue. O Sealer 26 modificado teve melhor qualidade seladora que o Roth. Ocorreu infiltração total no grupo controle positivo e nenhuma infiltração no controle negativo. Portanto, o tipo de cimento obturador de canal pode influenciar significativamente no selamento marginal e um plugue de cimento provisório protege o remanescente da obturação do canal, sendo eficaz no tratamento. Barbosa et al. (2003b) preocupados que a infiltração no material obturador de dentes com preparo para pino intracanal atinja os tecidos periapicais, preconizaram o

25 25 uso de um plugue de cimento provisório na proteção do remanescente do material obturador. Justificaram que, ao tomarem presa em contato com a umidade, esses materiais expandem o seu volume inicial, contribuindo assim para uma melhor adaptação marginal e, conseqüentemente, um selamento mais eficaz do material obturador. Entretanto, é importante uma eficiente obturação do canal radicular e, além disso, utilizar um cimento com boas propriedades físicas e biológicas. Carvalho et al. (2003) utilizando bactérias no teste de infiltração observaram que os grupos em que o Cimpat estava presente, obtiveram os melhores resultados de vedamento microbiano. Gomes et al. (2003) realizaram um estudo in vitro para saber o tempo requerido para a recontaminação dos canais obturados e medicados com hidróxido de cálcio, clorexidina gel a 2% ou com uma combinação de ambos. O gel de Clorexidina a 2%, em endodontia, foi proposto como um medicamento irrigante do canal radicular. Demonstrou-se que o clorexidina tem efeitos inibitórios nas bactérias encontradas geralmente em infecções endodonticas. A clorexidina tem atividade antimicrobiana para os microorganismos Gram-positivos e Gram-negativos. Ricucci e Bergenholtz (2003) analisaram os achados histológicos e microbiológicos em dentes que tiveram seus canais obturados expostos à cárie e ao meio ambiente oral por motivos de perda da restauração ou fraturas por um período prolongado de tempo. Foram incluídos no estudo apenas dentes que foram acompanhados por um período de três anos ou mais e que perderam suas restaurações por um período de no mínimo três meses. Alguns canais obturados encontravam-se sem a restauração há muito tempo. A maioria dos espécimes não apresentou lesão óssea periapical que pudesse ser identificada radiograficamente e

26 26 lesões osteolíticas foram observadas em apenas cinco espécimes. Secções longitudinais nos elementos revelaram presença abundante de bactérias na entrada dos canais e nos túbulos dentinários, mas estas estavam ausentes nos terços médio e apical de todos, exceto em dois espécimes. Células inflamatórias sugerindo a presença de bactérias foram encontradas em sete de trinta e nove dentes examinados. Em todos os outros espécimes não existiam células inflamatórias ou eram esparsas e associadas à extrusão do material obturador. Sendo assim, os autores concluíram que canais radiculares bem preparados e bem obturados resistem à penetração bacteriana mesmo que permaneçam por longo tempo abertos e expostos à cavidade oral. Carvalho et al. (2004) afirmaram que para a manutenção da sanificação entre sessões do tratamento endodôntico, há necessidade do uso de um selamento provisório, que tem como objetivo evitar a contaminação do canal radicular com fluidos, materiais orgânicos e microorganismos da cavidade bucal e também evitar a passagem da medicação intracanal para o meio externo. Para cumprir esse objetivo, o material selador provisório não deve apresentar alteração dimensional e deve possuir alta resistência mecânica. Ainda não foram reunidas, em um único material temporário, todas as propriedades físicas necessárias para um bom selamento. Os autores avaliaram qualitativamente a penetração do corante evidenciador azul de metileno em dois diferentes materiais restauradores provisórios: Cimpat Rosa e Ionômero de Vidro. Os resultados mostraram que a penetração do corante ocorreu em quase todas as amostras, sendo que o material com melhores resultados para prevenir a infiltração foi o Cimpat rosa. Holland et al. (2004) avaliaram in vitro a infiltração marginal coronária, após obturação do canal e preparo para pino empregando-se ou não um plugue protetor.

27 27 Cem dentes humanos unirradiculares tiveram seus canais preparados biomecanicamente e obturados pela técnica da condensação lateral com cones de guta-percha e os cimentos CRCS e Endofill. Após o preparo para pino os remanescentes das obturações mediam 5mm e foram ou não protegidas por um plugue de 1mm dos seguintes materiais restauradores provisórios: Cotosol, Super Bonder, CRCS e Endofill. Os espécimes foram imersos em solução de azul de metileno a 2% por 24 horas. As infiltrações foram mensuradas linearmente e a presença dos plugues influenciou positivamente nos resultados. Oliveira et al. (2004) avaliaram alguns novos produtos lançados no mercado com adoção de ciclagem térmica e identificação da infiltração marginal por meio da passagem de íons de níquel. Utilizaram para o estudo oitenta e três caninos unirradiculares, que foram divididos em sete grupos: o grupo 1 selado com F2000, o grupo 2 com Dentalville, o grupo 3 com Cavit W, o grupo 4 com guta-percha mais duas camadas de Super Bonder, o grupo 5 com Citodur, o grupo 6 com Cimpat W, e o grupo 7 com Coltosol. O controle negativo com seis dentes, foi selado com Cimpat W mais duas camadas de Super Bonder e o controle positivo também com seis dentes, foram selados com cone de papel absorvente mais bolinha de algodão. Os resultados mostraram que todos os cimentos provisórios testados permitiram infiltração marginal na interface cimento/tecido dental, exceto quando se utilizou guta-percha associada ao Super Bonder e Cimpat W associado ao Super Bonder. A ordem decrescente de infiltração dos cimentos provisórios, ou seja, dos que permitiram maiores infiltrações de íons de níquel para as menores, até nenhuma foi a seguinte: Cimpat W e Coltosol ; Coltosol e F2000 ; Cavit W, Citodur e Dentalville ; Dentalville, guta-percha associada ao Super Bonder e controle negativo.

28 28 Salazar-Silva et al. (2004) descreveram que a maior preocupação na terapia endodôntica radica no combate a microorganismos pertencentes à flora endodôntica e a recontaminação entre sessões. Especial importância tem sido dada às restaurações coronárias, sejam provisórias ou definitivas, pois o seu uso inadequado pode contribuir com o insucesso do tratamento endodôntico. Contrariamente, uma boa restauração coronária está relacionada com a ausência da inflamação perirradicular. Para que o selamento seja efetivo, é necessário o devido conhecimento das técnicas de preenchimento bem como as propriedades físicas destes materiais. Nesse sentido, diferentes materiais vêm sendo empregados, entre eles, o Cavit, Cimpat, Citodur, Coltosol que mostraram melhor capacidade de vedamento, mas com pouca resistência aos esforços mastigatórios. Portanto, sugere-se o selamento duplo como procedimento de eleição para a prevenção da infiltração bacteriana. Silva e Souza (2004) relataram que a guta-percha não possui aderência às paredes do canal radicular, o que permite uma interface suscetível à infiltração bacteriana e de fluidos teciduais. Sendo assim, deve ser associada aos cimentos obturadores, pois é por meio da capacidade de vedação desse material, aderindo-se à dentina e à guta-percha, que se obtém a obliteração desses espaços melhorando a qualidade do selamento, reduzindo assim, a microinfiltração. Os autores avaliaram a influência do uso do E.D.T.A. a 17%, entre outros métodos, sobre a infiltração bacteriana em obturações radiculares de dentes bovinos. Concluíram que dentre os grupos experimentais, o E.D.T.A. a 17% demonstrou menores índices de infiltração bacteriana. Vale et al. (2004) relataram que durante o tratamento endodôntico, muitas vezes há necessidade da realização de outras sessões, devido, por exemplo, à inabilidade do

29 29 operador, dificuldades anatômicas, dentes com alto grau de inflamação e dentes com necrose pulpar, implicando na colocação de um material selador provisório de uma sessão para outra. Este material deve possuir como propriedades: evitar infiltração dos fluidos bucais, suportar esforços mastigatórios, unir-se bem ao dente, não ser poroso, resistir à abrasão e a compressão, ser de fácil colocação e remoção, ser compatível com os medicamentos utilizados, ter boa aparência e propriedades antimicrobianas. Vários materiais seladores já foram testados e aprovados, como, por exemplo, o Cimpat rosa, e outros lançados recentemente tais como o Citodur Hard e Citodur Soft. O objetivo deste estudo foi avaliar a capacidade seladora dos materiais provisórios descritos acima. Os resultados mostraram que o melhor selador provisório foi o Citodur Hard não umedecido, seguido do Cimpat rosa umedecido, no qual ocorreu discreta contaminação. Carvalho et al. (2005) observaram que a literatura indica vários materiais restauradores temporários e sabe-se que existe diferentes grau de infiltração marginal associados a eles. No entanto, percebe-se que há uma deficiência no que se refere à avaliação do tempo de permanência dessa restauração, ora curto ora excessivamente longo. Avaliaram a infiltração marginal, in vitro, em dentes submetidos a tratamento endodôntico e que receberam restauração temporária em diversos períodos de tempo (7, 14, 30 e 90 dias). Foram empregados 124 dentes humanos. Os canais foram obturados com Endofill e cones de guta-percha sob condensação lateral. A impermeabilização foi realizada com três camadas de esmalte para unha. Os dentes foram distribuídos nos seguintes grupos: dois grupos como controle positivo e negativo respectivamente. O grupo três composto de quarenta amostras, onde os dentes foram impermeabilizados externamente, e a abertura coronária foi selada com material

30 30 Obturador Temporário Dentalville (Dentalville ). No grupo quatro, também com quarenta amostras, a abertura coronária foi selada com IRM e no grupo cinco, a abertura coronária foi selada com Vidrion R. Cada grupo foi dividido em um subgrupo A, B, C, D, que respondeu ao número de dias a que a amostra ficou imersa em corante. Os resultados mostraram que os maiores níveis de infiltração foram observados para o IRM, mas com todos os materiais ocorreu infiltração. Portanto, o autor relatou que a fase final imediata do tratamento endodôntico é a confecção de uma restauração definitiva seguida de proservação. Shipper et al. (2005) explicaram que, após a fase de controle microbiológico da terapia endodôntica, a obturação do canal radicular é realizada para selar o sistema de canais do ambiente externo. A obturação tem por função: impedir a sobrevivência da maioria das bactérias; estagnar o fluxo do líquido derivado do tecido periapical para alcançar as bactérias sobreviventes no sistema do canal radicular e atuar como uma barreira, impedindo a reinfecção do canal radicular. Entretanto, os materiais e as técnicas de obturação atuais falham em todas estas três exigências. Estudos in vitro têm confirmado a alta infiltração de raízes obturadas com cimento e guta-percha, no prazo de 30 dias usando técnicas laterais ou verticais de condensação. O selamento coronário, após o tratamento do canal radicular, tem se mostrado crítico para a saúde periapical. Silva Neto (2005) salientou que o selamento tridimensional dos canais inclui o uso da guta-percha associada a um cimento obturador. A guta-percha é escolhida devido às suas reconhecidas propriedades físicas, mecânicas e biológicas: ao passo que o cimento tem o intuito de garantir o selamento da obturação a longo prazo, além de se