ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES ENDODÔNTICAS

Transcrição

1 ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES ENDODÔNTICAS Prof. Dr. Cláudio Galuppo Diniz INFECÇÕES ENDODÔNTICAS A endodontia é definida como ramo da odontologia que estuda a forma, função, patofisiologia e terapia das alterações prejudiciais da polpa dentária e tecido periapical. O tratamento endodôntico é indicado sempre que as estruturas internas do dente são afetadas, como nos casos de exposição da polpa, pulpite e necrose pulpar, com a finalidade de manter a saúde do tecido pulpar, ou parte dele, revertendo a injúria dos tecidos periapicais. Polpa A polpa é o tecido frouxo, de origem mesenquimal, que ocupa a cavidade interna do dente, denominada de canal pulpar. O canal pulpar presente na coroa e raiz é classificado como câmara pulpar e canal radicular, respectivamente. Prof. Cláudio 1

2 O tecido pulpar é composto de vasos sangüíneos, vasos linfáticos, feixes nervosos, substâncias intercelulares e células especializadas. Tem as funções formadora, nutricional, sensorial e de defesa. A função sensorial da polpa responde a estímulos de dor. As fibras nervosas adentram o canal radicular através do delta apical. Além disso, acredita-se que o estímulo de dor se dê pelo rápido deslocamento de fluidos no interior dos túbulos dentinários frente à injúria, que provocam distorções mecânicas no tecido pulpar próximo à dentina (teoria hidrodinâmica). Infecção pulpar: penetração, fixação, implantação e multiplicação microbiana no tecido pulpar, implicando em danos teciduais Prof. Cláudio 2

3 Todas as bactérias na cavidade bucal têm a oportunidade de invadir do espaço do canal radicular. => Entretanto, apenas um grupo restrito de espécies tem sido identificado em canais radiculares infectados As doenças da cavidade bucal, predominantemente cárie e doença periodontal, desenvolvem-se em lugares onde um biofilme já está estabelecido. Estas doenças ocorrem devido a mudança nas condições ambientais, o tipo e as combinações microbianas presentes no momento. Na superfície dental, o aumento do número de microrganismos acidogênicos, resultam na desmineralização -cáries. Um aumento no número de bactérias proteolíticas no sulco gengival resultam no desenvolvimento da doença periodontal. A infecção dos canais radiculares é única na cavidade bucal, visto que ela se estabelece em um ambiente previamente livre de microrganismos. Prof. Cláudio 3

4 CONSIDERAÇÕES GERAIS Em Endodontia, as bactérias e seus subprodutos representam um papel chave na produção de alguns problemas clínicos. Mesmo quando a terapia endodôntica é executada de forma adequada, o fracasso pode ocorrer decorrente de bactérias localizadas em lacunas de reabsorção cementária, no cemento, em canais laterais e deltas, em túbulos dentinários e na lesão periapical. Até os anos 70, acreditava-se que os microrganismos facultativos eram as bactérias predominantes em canais radiculares infectados. Limitações técnicas - aerobiose. Após a década de 70 - bacteriologia de anaeróbios: alteração de conceitos, técnicas e condutas clínicas Fatores associados à agressão da polpa Agentes físicos X agentes químicos X agentes biológicos Agentes físicos a) Mecânicos Traumatismos dentários com ou sem fraturas coronárias e/ou radiculares: Podem causar distúrbios pulpares tanto por lesão física ao tecido como por exposição da polpa à infecção, ou ambos fatores associados Movimentação dentária induzida por tratamento ortodôntico; Iatrogenias causadas durante preparo de cavidades por instrumentos rotatórios ou manuais, com possível exposição acidental da polpa Fatores patológicos associados a desgastes dentários como atrição, abfração erosão e abfração Abfração = perda de tecidos duros decorrentes de forças oclusais traumáticas que provocam flexões dentais levando a alterações do esmalte, dentina e cemento, distantes do local da olcusão traumática. Prof. Cláudio 4

5 Fatores associados à agressão da polpa Agentes físicos X agentes químicos X agentes biológicos Agentes físicos b) Térmicos Calor gerado por broca durante o preparo cavitário; Calor gerado pelo uso de laser em preparos cavitários e procedimento de clareamento, dentre outros; Liberação de calor durante reações de fixação de materiais restauradores (resinas, silicatos e cimentos); Aquecimento causado durante o polimento de restaurações; Materiais de moldagem aquecidos; Contato prolongado de substâncias quentes ou frias com restaurações metálicas em dentes sem proteção adequada do complexo dentinopulpar. Fatores associados à agressão da polpa Agentes físicos X agentes químicos X agentes biológicos Agentes físicos c) Elétricos correntes galvânicas causadas pelo contado entre materiais restauradores de diferentes potenciais elétricos com a saliva que pode agir como eletrólito. Quando a irritação é prolongada pode causar necrose pulpar ou atração de bactérias para a área afetada (anacorese) d) Energia radiante Raios X e radiação ionizante podem agredir o tecido pulpar Prof. Cláudio 5

6 Fatores associados à agressão da polpa Agentes físicos X agentes químicos X agentes biológicos Agentes químicos Para que um agente químico possa causar irritação/agressão à polpa não é necessário que atinja diretamente o tecido pulpar, porém, por meio dos prolongamentos odontoblásticos, os agentes podem danificar as células pulpares Os prolongamentos odontoblásticos começam nas junções dentina-esmalte e dentino-cemento e se estendem até a polpa, através da dentina. Importantes ao metabolismo da dentina Ácidos usados no condicionamento dentinopulpar; Materiais restauradores provisórios; Materiais utilizados na limpeza e desinfecção de preparos cavitários Fatores associados à agressão da polpa Agentes físicos X agentes químicos X agentes biológicos Agentes biológicos Agressões biológicas são representadas por microrganismos e seus produtos Principais responsáveis pela indução e manutenção das alterações patológicas nos tecidos pulpares Ao contrário da cavidade bucal, a polpa e os tecidos periapicais são áreas normalmente sem microrganismos. Sua presença sugere alterações patológicas: A infecção dos canais radiculares é única na cavidade bucal, visto que ela se estabelece em um ambiente previamente livre de microrganismos. Prof. Cláudio 6

7 DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA Prof. Cláudio 7

8 DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA Prof. Cláudio 8

9 INVASÃO BACTERIANA DA POLPA DENTAL Em condições normais, os envoltórios naturais do dente (esmalte e cemento), protegem e isolam a dentina e a polpa dental da agressão por parte de bactérias e seus produtos. Em situações adversas, estes tecidos, perdidos, criam um potencial para invasão do tecido pulpar por bactérias, e a conseqüente instalação de um processo infeccioso. As primeiras vias de acesso que as bactérias utilizam para atingir a polpa são: Túbulos Dentinários Exposição Pulpar Periodonto Contiguidade (extensão) Anacorese hematogênica TÚBULOS DENTINÁRIOS Toda vez que a dentina é exposta por perda de esmalte ou cemento, a polpa é colocada em risco devido à permeabilidade relativamente alta da dentina normal - presença dos túbulos dentinários. => Esta permeabilidade é aumentada quando se aproxima da polpa, devido ao aumento do diâmetro e da densidade tubulares. Assim, teoricamente, uma dentina exposta oferece uma franca via de acesso para as bactérias alcançarem o tecido pulpar. Bactérias chegam à dentina de basicamente três formas: - Contaminação de uma área de dentina exposta por saliva; - Formação de biofilme sobre uma superfície dentinária exposta; - Processo de cárie. Prof. Cláudio 9

10 Muitas vezes, antes mesmo que bactérias atinjam diretamente a polpa, seus produtos como enzimas, toxinas, ácidos graxos, compostos sulfurados e amônia, difunde-se pelo fluido dentinário alcançando a polpa. Difusão de produtos bacterianos pela dentina induz alterações inflamatórias do tecido pulpar. Em lesões cariosas profundas, a concentração de produtos bacterianos tóxicos pode exceder esta capacidade de drenagem da microcirculação, principalmente se esta se encontra alterada pelo processo inflamatório. A intensidade da resposta inflamatória pulpar sobre uma área de dentina cariada dependera do balanço entre os produtos bacterianos que alcançarem a polpa e a capacidade de drenagem da microcirculação pulpar. Prof. Cláudio 10

11 ICB/UFJF - Microbiologia Aplicada à Prof. Cláudio 11

12 EXPOSIÇÃO PULPAR A cárie dental é causa mais comum de exposição pulpar. - Quando a lesão de carie destrói quantidade suficiente de tecido dentinário, a polpa torna-se exposta diretamente a microrganismos e seus produtos, presentes tanto na lesão cariosa quanto na saliva - em resposta a polpa torna-se inflamada. - A extensão da inflamação dependerá de fatores como número e virulência dos microrganismos, resistência do hospedeiro, estado da microcirculação e grau de drenagem do edema gerado durante a inflamação. Prof. Cláudio 12

13 Trauma ou procedimentos iatrogênicos. - A exposição iatrogênica da polpa não oferece maiores problemas se ocorrer de forma asséptica. - Contudo, se houver contaminação pela saliva ou pelo próprio instrumento que promoveu a exposição, a resposta da polpa dependerá: Número e virulência dos microrganismos introduzidos; Estado de saúde pulpar; Tratamento e medidas restauradoras a serem instituídos. Trauma ou procedimentos iatrogênicos. - A exposição iatrogênica da polpa não oferece maiores problemas se ocorrer de forma asséptica. - Contudo, se houver contaminação pela saliva ou pelo próprio instrumento que promoveu a exposição, a resposta da polpa dependerá: Número e virulência dos microrganismos introduzidos; Estado de saúde pulpar; Tratamento e medidas restauradoras a serem instituídos. Prof. Cláudio 13

14 PERIODONTO As bactérias e seus produtos presentes na bolsa podem ter acesso à polpa via forames laterais associados a ramificações do canal (canal lateral), túbulos dentinários e forame apical. Dentes íntegros, acidentalmente luxados podem ser infectados com microrganismos do sulco gengival ou bolsa periodontal, por meio da membrana periodontal. Estes microrganismos podem alcançar a região apical ou o forame de canais laterais e em seguida a polpa Microrganismos periodontais podem ser disseminados em virtude de manobras (ex. curetagem gengival) e são drenados via circulação linfática podendo penetrar nos tecidos pulpares. Entre as bactérias envolvidas, observa-se predomínio de anaeróbios estritos no canal radicular em relação à bolsa periodontal. Apesar disso, enquanto na bolsa periodontal o número de espécies bacterianas isoladas é mais elevado, no canal radicular este número é mais reduzido. CONTIGUIDADE (EXTENSÃO) Microrganismos podem se disseminar através dos tecidos periapicais para outro ápice próximo ou forame lateral, do mesmo ou de outro dente, passando a infectar o canal correspondente Nestes casos a progressão da lesão é a via de contaminação do dente vizinho ou de outra raíz do mesmo dente Prof. Cláudio 14

15 ANACORESE HEMATOGÊNICA O fenômeno pode ser definido como a atração que tecidos inflamados ou necrosados exercem sobre bactérias presentes na circulação sangüínea durante uma bacteremia. Estas bactérias passam a colonizar estes tecidos alterados, estabelecendo um processo infeccioso. Existem evidencias que sugerem esta via de infecção da polpa. Ex: dentes traumatizados que, mesmo sem apresentarem exposição pulpar podem desenvolver uma exposição pulpar e conseqüente lesão perirradicular. - Após o trauma o feixe vásculo-nervoso que penetra pelo forame apical pode ser lesionado, resultando em necrose pulpar. Contudo o trauma pode resultar em numa lesão no ligamento periodontal, rompendo vasos sangüíneos, aracterizado clinicamente por hemorragia sulcular. - Bactérias que colonizam o sulco gengival pode, então, ter acesso à corrente sangüínea pelo rompimento destes vasos, ocorrendo uma bacteremia. - Se a polpa for afetada pelo trauma estas bactérias irão ser atraídas para estes tecidos que, uma vez desprovido de sua circulação, não oferecem maiores resistências à sua colonização. MICROBIOTA ENDODÔNTICA A maioria das infecções endodônticas polimicrobiana => anaeróbios estritos. Ecologia da microbiota endodôntica Qualquer bactéria presente na cavidade bucal pode invadir o canal radicular e participar da instalação de um processo infeccioso. Entretanto, o nº de bactérias presente em um canal radicular infectado é muito restrito - mais de 800 espécies na cavidade bucal. Pressões seletivas ocorrem no interior do sistema de canais radiculares que favorecem o crescimento de algumas espécies e inibem o de outras. Existem fortes indícios de que os fatores determinantes da microbiota endodôntica sejam seletivos para anaeróbios, especialmente as espécies assacarolíticas. Os principais determinantes ecológicos da microbiota endodôntica incluem: Influencia dooxigênio edophdoambiente Disponibilidade de nutrientes; Interações bacterianas, dos tipos comensalismo e antagonismo; Mecanismos de defesa dos hospedeiros Prof. Cláudio 15

16 TIPOS DE INFECÇÕES ENDODÔNTICAS: Intrarradiculares: Infecção primária Infecção secundária Infecção persistente Extrarradiculares TIPOS DE INFECÇÕES ENDODÔNTICAS: Intrarradiculares: Infecção primária - Infecção mista -10 a 30 espécies por canal - Predomínio de anaeróbios estritos Prof. Cláudio 16

17 TIPOS DE INFECÇÕES ENDODÔNTICAS: Intrarradiculares: Infecção primária - Infecção mista -10 a 30 espécies por canal - Predomínio de anaeróbios estritos TIPOS DE INFECÇÕES ENDODÔNTICAS: Intrarradiculares: Infecção secundária Durante a intervenção profissional: - Placa bacteriana - remanescente de cárie; - Falha no isolamento do campo; - Instrumentos ou produtos usados no tratamento contaminados. Entre sessões: - Micro-infiltração do selamanto temporário; - Perda do selamento temporário; - Fratura dentária; - Dente aberto para drenagem Após a intervenção do profissional: - Microinfiltração do selamento temporário; - Perda da restauração; - Cárie secundária ou recidivante; - Fratura dentária; - Retardo em restaurar Prof. Cláudio 17

18 TIPOS DE INFECÇÕES ENDODÔNTICAS: Intrarradiculares: Infecção persistente - Microrganismos que resistiram às manobras do preparo químico-mecânico; - Oriundos de infecção primária ou secundária; - Podem levar ao fracasso da terapia endodôntica Etiologia de infecções secundárias ou persistentes: Infecções simples ou mistas; Em caso de tratamento adequado : 1 a 5 espécies; Em caso de tratamendo inadequado : 2 a 26 espécies; Predomínio de facultativos TRATAMENTO ENDODÔNTICO A eliminação dos microrganismos dos canais radiculares infectados tem sido uma constante preocupação em Endodontia. Pesquisas científicas tem avaliado: Eficácia da instrumentação mecânica, Influência da irrigação, Tipo e eficácia da medicação intracanal e antibioticoterapia sistêmica Ainda hoje, o melhor e mais seguro método é a criteriosa limpeza do conteúdo séptico-necrótico- uma vez que os microrganismos presentes não podem ser alcançados pelas células de defesa do hospedeiro. Prof. Cláudio 18

19 TRATAMENTO ENDODÔNTICO O tratamento endodôntico, consiste na limpeza e desinfecção dos canais radiculares e preenchimento dos mesmos com material isento de microrganismos em condições assépticas, impedindo a reincidência da infecção. ESTRATÉGIAS DE ELIMINAÇÃO MICROBIANA Preparo químico-mecânico Medicação intracanal Obturação do sistema de canais radiculares Terapia antibiótica sistêmica Cirurgia perirradicular Prof. Cláudio 19

20 MEDICAMENTOS DE USO LOCAL EM ENDODONTIA O preparo químico-mecânico do canal radicular reduz significantemente os microrganismos predominantes na microbiota endodôntica, entretanto, microrganismos persistentes sobrevivem Incapacidade do preparo químico-mecânico em removê-los (complexidades anatômicas), permanência de material nutritivo que propicia o restabelecimento da contaminação do espaço pulpar. A medicação intracanal ideal deve ter boa ação antibacteriana, e ser capaz atingir áreas não alcançadas pela instrumentação, como istmos, ramificações, reentrâncias e túbulos dentinários. Contribuir para a máxima redução das bactérias que eventualmente ficaram protegidas da ação letal das substâncias químicas irrigantes do canal radicular Várias substâncias antimicrobianas têm sido utilizadas como medicação intracanal, seja para promover a redução microbiana ou a neutralização das endotoxinas: Hidróxido de sódio PolimixinaB Lisozima Formocresol Clorexidina Hipoclorito de sódio Hidróxido de cálcio Prof. Cláudio 20

21 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO Dentre os medicamentos intracanais destaca-se o Ca(OH) 2, por possuir atividade antibacteriana pronunciada, pela sua alcalinidade e por neutralizar a molécula de lipidio A O hidróxido de cálcio possui ph entre 12,5 a 12,8, o qual promove a liberação de íons hidroxilas em meio aquoso, elevando o ph do meio. A difusão desses íons no interior dos túbulos dentinários e a permanência por um tempo de contato direto ideal são necessários para que ocorra redução na população microbiana Pela liberação de íons hidroxilas, mata ou inativa bactérias, promove a obturação física do espaço do canal, bloqueando efetivamente o acúmulo de exsudatos, o que reduz os nutrientes e elimina o espaço para as bactérias se multiplicarem. Provável mecanismos de ação: destruição da membrana citoplasmática, desnaturação das proteínas e oxidação de fitas de DNA. HIPOCLORITO DE SÓDIO O NaOClreage com molécula de água formando NaOH(hidróxido de sódio, base forte) e HOCl(ácido hipocloroso, ácido fraco). O hidróxido de sódio atua como solvente orgânico e de gordura, formando sabão (reação de saponificação), O ácido hipocloroso: Liberar cloro que se liga ao grupamento NH2 dos aminoácidos, formando as cloraminas-interfe no metabolismo celular. Inibe a função enzimática bacteriana por oxidação irreversível dos grupos SH (sulfidrila) de enzimas bacterianas A toxicidade do NaOClé diretamente proporcional à concentração. Sua injeção acidental nos tecidos periapicais causam complicações aos tecidos, por poderem gerar: Dor severa, rápido desenvolvimento de edema, hematoma, necrose, abscessos. Prof. Cláudio 21

22 CLOREXIDINA A clorexidina tem sido recomendada como uma substância irrigadora alternativa ao NaOCl devido a sua biocompatibilidade. Detergente catiônico, disponível nas formas de acetato, hidrocloreto e digluconato e o seu mecanismo de ação está relacionado à natureza catiônica. É rapidamente atraída pela carga negativa da superfície bacteriana, sendo adsorvida à membrana celular por interações eletrostáticas, provavelmente por ligações hidrofóbicas ou por pontes de hidrogênio, sendo essa adsorção concentração-dependente. Em dosagens elevadas => precipitação e coagulação de proteínas citoplasmáticas e morte bacteriana. Em doses mais baixas => integridade da membrana celular é alterada, resultando num extravasamento dos componentes bacterianos de baixo peso molecular CLOREXIDINA Seu uso tem sido proposto na forma de sal digluconato, liquído ou gel, em diferentes concentrações tanto como agente irrigante dos canais radiculares como medicação intracanal. Características positivas da clorexidina: a) Ação antimicrobiana imediata; b) Amplo espectro de ação sobre bactérias Gram-positivas, Gram-negativas, anaeróbias, facultativas e aeróbias, leveduras e fungos especialmente Candida albicans; c) Relativa ausência de toxicidade; d) Capacidade de adsorção pela dentina e lenta liberação da substância ativa, o que prolonga sua atividade antimicrobiana residual Resistência cruzada entre biocidas e antimicrobianos Prof. Cláudio 22

23 USO DE ANTIBIÓTICOS EM INFECÇÕES ENDODÔNTICAS O uso de antibióticos por via sistêmica, nos casos de infecções endodônticas é indicado na profilaxia antibiótica de pacientes de risco para endocardite bacteriana durante a terapia endodôntica ou quando há infecções periapicais agudas coma presença de sinais e sintomas de disseminação do processo, tais como febre, mal estar, celulite ou trismo. De acordo com as recomendações da American Heart Association o uso profilático de antibióticos é recomendado nos seguintes procedimentos endodônticos: Instrumentação além do ápice dental, Cirurgia perirradicular, Reimplante de dentes avulsionados (perdidos por trauma) CONSIDERAÇÕES FINAIS INFECÇÃO INTRA-RADICULAR PRIMÁRIA INFECÇÃO INTRA-RADICULAR SECUNDÁRIA / PERSISTENTE Predomínio: Gram negativos anaeróbios estritos. Predomínio: Gram positivos facultativos Gêneros frequentemente encontrados: Treponemas, Porphyromonas, Tanerella, Dialister Gêneros frequentemente encontrados: Enterococcus, Pseudorambacter, Streptococcus, Candida ELIMINAÇÃO PÓS TRATAMENTO: Fácil eliminação, geralmente são eliminados após tratamentos criteriosos com estratégias antimicrobianas. ELIMINAÇÃO PÓS TRATAMENTO: Difícil, geralmente resiste ao tratamento endodôntico. Resistência ao Ca(OH) 2 Prof. Cláudio 23

24 Prof. Cláudio 24