CRISTIANE XAVIER MELO FERREIRA AÇÃO ANTIMICROBIANA DE DIFERENTES MEDICAMENTOS INTRACANAIS CONTRA ISOLADOS ENDODÔNTICOS DE ENTEROCOCCUS FAECALIS

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1 CRISTIANE XAVIER MELO FERREIRA AÇÃO ANTIMICROBIANA DE DIFERENTES MEDICAMENTOS INTRACANAIS CONTRA ISOLADOS ENDODÔNTICOS DE ENTEROCOCCUS FAECALIS 2010 i

2 CRISTIANE XAVIER MELO FERREIRA AÇÃO ANTIMICROBIANA DE DIFERENTES MEDICAMENTOS INTRACANAIS CONTRA ISOLADOS ENDODÔNTICOS DE ENTEROCOCCUS FAECALIS Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia). Orientador: Prof. Dr. Julio Cezar Machado de Oliveira UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO 2010 ii

3 ÍNDICE PÁG RESUMO iv ABSTRACT v INTRODUÇÃO 02 REVISÃO DE LITERATURA 05 PROPOSIÇÃO 48 MATERIAIS E MÉTODO 49 RESULTADOS 52 DISCUSSÃO 53 CONCLUSÃO 59 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 60 iii

4 RESUMO A busca pela eliminação de bactérias presentes no interior dos canais radiculares infectados é um dos principais objetivos da terapia endodôntica. Enterococcus faecalis é um bactéria fortemente resistente às substâncias químicas utilizadas nos procedimentos de limpeza e desinfecção dos canais submetidos ao tratamento endodôntico. Este microrganismo é responsável pelo desenvolvimento e persistência de periodontite apical de origem endodôntica. Este estudo teve como objetivo avaliar o efeito antimicrobiano de diferentes pastas preparadas à base de hidróxido de cálcio e/ou clorexidina, freqüentemente descritas na literatura para serem utilizadas como medicamento intracanal. Para isso, diferentes cepas de E. faecalis, sendo quatro cepas obtidas de amostras clínicas, foram expostas às diferentes formulações com medicamentos intracanais através do método de Difusão em Agar. Os resultados mostraram que as pastas compostas por clorexidina nas diferentes concentrações de 0,12 e 0,2% não mostraram diferença estatisticamente significativa entre si. Já quando se avaliou a ação contra E. faecalis das pastas contendo clorexidina a 2%, observou-se que a pasta associada ao hidróxido de cálcio apresentou uma ação antibacteriana significativamente inferior à pasta de clorexidina associada ao óxido de zinco, sugerindo que a associação de clorexidina com hidróxido de cálcio não oferece utilidade na terapia contra infecção endodôntica por E. faecalis. Palavras-chaves: tratamento endodôntico, medicamentos intracanais, Enterococcus faecalis, clorexidina, hidróxido de cálcio. iv

5 ABSTRACT v

6 INTRODUÇÃO Apesar de a diversidade microbiana ter um importante papel na patogenicidade das lesões perirradiculares, resultados recentes têm sugerido que diferentes formas de doenças perirradiculares podem apresentar etiologias bacterianas específicas. De um total de mais de 500 espécies microbianas já isoladas da cavidade oral, um grupo de aproximadamente espécies têm sido freqüentemente detectadas em canais radiculares infectados. Estas espécies podem ser responsáveis pela maioria das doenças perirradiculares em humanos (GOMES, 2002). Enterococos estão envolvidos em uma ampla variedade de infecções em seres humanos, incluindo infecções do trato urinário, sangüíneo, endocárdio, abdômen, vias biliares, feridas e dentro de dispositivos externos (como cateteres intravasculares). Eles também podem se estabelecer como patógeno nosocomial (LIMA et al., 2001). A infecção endodôntica causada por Enterococcus faecalis costuma tornar-se um problema no tratamento de dentes comprometidos endodonticamente, pois este microrganismo é de difícil eliminação, sendo considerada a espécie bacteriana mais comumente isolada nos casos de fracasso do tratamento endodôntico (LIN et al., 2003; GOMES et al., 2008). Reconhecendo o papel dessa bactéria no fracasso da terapia do canal radicular, torna-se importante desenvolver estratégias que promovam o controle das infecções causadas por este microrganismo. 1

7 Muito interesse existe sobre a influência das bactérias que conseguem permanecer no interior dos canais radiculares pós-tratamento endodôntico (PETERS et al., 1995; PETERS et al., 2000; GOMES et al., 2003b). Durante a invasão tecidual, os enterococos normalmente são hábeis em lidar com condições ambientais adversas, incluindo a disponibilidade limitada de nutrientes e de acolhimento das moléculas e células de defesa. Para causar uma infecção, enterococos expressam genes favorecendo sua sobrevivência sob certas condições desfavoráveis ao seu desenvolvimento. E. faecalis apresenta um elevado nível de resistência a uma vasta gama de agentes antimicrobianos e está entre as poucas bactérias facultativas associadas com a persistência da periodontite apical (LIMA et al., 2001). Estudos têm mostrado uma alta proporção de enterococcus (29 a 77%) em canais radiculares com doença perirradicular persistente. (MOLANDER et al.,1998; MÖLLER, 1996; PECIULIENE et al., 2001; HANCOCK et al., 2001; PINHEIRO et al., 2003; ROÇAS & SIQUEIRA, 2004). E.faecalis foi encontrado em alta proporção em canais que foram submetidos a longos períodos de tratamento, como 10 ou mais sessões (SIREN et al., 1997). E. faecalis apresenta grande resistência ao hidróxido de cálcio em função de sua capacidade de suportar elevada alcalinidade, resistindo a ph em torno de 11,5 (BYSTRÖM et al., 1985; HAAPASALO & ORSTAVIK, 1987; SAFAVI et al., 1990; SIQUIERA & UZEDA, 1997: EVANS et al., 2002). Por estes aspectos, sua elevada resistência e sua forte correlação com o fracasso do tratamento endodôntico, E. faecalis foi escolhido como modelo 2

8 microbiano neste estudo com o intuito de avaliar a atividade antimicrobiana de diferentes preparados utilizados como medicação intracanal. A clorexidina é utilizada mundialmente no controle da placa dental e recentemente tem sido sugerida como uma opção de medicação intracanal. A clorexidina é reconhecida pela sua ampla atividade antimicrobiana e sua baixa citotoxicidade, tendo sido por estes motivos, também proposta para utilização na irrigação de canais radiculares durante o tratamento endodôntico. A clorexidina é uma molécula catiônica que exerce os seus efeitos antibacterianos por perturbar a integridade da membrana citoplasmática, causando vazamento do conteúdo intracelular (ZEHNDER, 2006). O uso da clorexidina tem sido proposto em duas formas de apresentação: líquida e gel. Alguns estudos demonstram que a atividade antimicrobiana da clorexidina na forma líquida é igual ou superior a da forma gel quando utilizadas sob contato direto (FERRAZ et al., 2001; GOMES et al., 2001; VIANNA et al., 2004). O hidróxido de cálcio também é um eficaz agente antimicrobiano, sendo muitas vezes empregado como medicamento intracanal, devendo seu efeito a sua elevada alcalinidade. Entretanto alguns estudos revelaram que o curativo intracanal composto apenas por hidróxido de cálcio é ineficaz na eliminação de E. faecalis do interior do sistema de canais radiculares (BASRANI et al., 2003; LIN et al., 2003). 3

9 REVISÃO DA LITERATURA Um dos principais objetivos da terapia endodôntica é a eliminação de bactérias do sistema de canais radiculares. Buscamos obter a desinfecção do sistema de canais radiculares durante o tratamento endodôntico por meio da instrumentação mecânica, ação química das soluções irrigadoras e da terapia medicamentosa intracanal realizada durante as sessões do tratamento endodôntico. Apesar desses procedimentos, microrganismos, especialmente E. faecalis, podem persistir no seio do sistema de canais radiculares e sustentar a presença de periodontite apical (KOMOROWSK et al., 2000). No interior dos canais radiculares ocorre uma seleção dos microrganismos, e esta seleção se deve a fatores como: disponibilidade de nutrientes, baixo potencial de óxido redução, ph, temperatura, interações positivas e negativas entre os microrganismos, além dos mecanismos de defesa do hospedeiro e presença de agentes antimicrobianos e inibidores do crescimento. Estes fatores presentes no sistema de canais radiculares tendem a favorecer o crescimento de espécies anaeróbias estritas (GOMES et al., 1996 a; GOMES, 2002). O sucesso do tratamento endodôntico está diretamente relacionado à eliminação de microrganismos presentes nos canais infectados. Sendo assim, o uso de substâncias que auxiliem na eliminação desses microrganismos vão influenciar no alcance do sucesso do tratamento (ESTRELA et al., 2003). As bactérias são as grandes responsáveis pelo desenvolvimento de doenças pulpares e perirradiculares. Entretanto a sua eliminação através do preparo químico-mecânico e medicação intracanal tem sido um fator de 4

10 fundamental importância para garantia do sucesso do tratamento endodôntico (ASGARY & KAMRANI, 2008). A periodontite apical também pode se desenvolver subseqüentemente ao tratamento devido à contaminação do canal radicular por bactérias de origem coronal (KOMOROWSK et al., 2000). O propósito terapêutico da Endodontia está em atingir o nível ideal de desinfecção de raízes com necrose pulpar. A exclusão do processo patológico e sua reparação ocorrem devido à ação de diferentes agentes usados como medicamentos, tanto durante o preparo químico-mecânico quanto nos intervalos entre as sessões. Microrganismos podem colonizar espaços vazios, inacessíveis à instrumentação e aos agentes irrigadores. Embora o preparo químico-mecânico do canal radicular seja a principal forma de combate à infecção endodôntica, algumas bactérias alojadas nessas áreas podem não ser afetadas, justificando o emprego da medicação intracanal entre as sessões do tratamento para potencializar a desinfecção do sistema de canais radiculares. Sendo assim, tem sido proposto o emprego de medicação intracanal entre as sessões do tratamento para eliminar ou, pelo menos, reduzir o número de microrganismos sobreviventes, favorecendo, desta maneira, o reparo dos tecidos perirradiculares (HALIM et al., 2007). ENTEROCOCCUS FAECALIS A microbiota anfibiôntica da cavidade oral é constituída de aproximadamente 800 espécies bacterianas. Um grande número de diferentes espécies tem sido isolado de infecções endodônticas. Bactérias anaeróbias 5

11 estritas predominam dentro dos canais infectados, seguidas de algumas anaeróbias facultativas e, raramente, aeróbias. Um estudo analisando 100 casos de retratamento de dentes com periodontite apical detectou E. faecalis em 35% dos dentes analisados (PECIULIENE et al., 2000). Bactérias e seus produtos são considerados agentes etiológicos primários para os casos de necrose pulpar e lesão perirradicular. A sua eliminação é um dos mais importantes passos na terapia endodôntica. Os debris são considerados importantes substratos para necrose pulpar, podendo ser removidos através de procedimentos rotineiros de instrumentação e irrigação do espaço pulpar, seguido do uso de uma medicação intracanal com atividade antimicrobiana. Porém, a eficácia dessas medidas depende da vulnerabilidade das espécies envolvidas. Bactérias facultativas como E.faecalis tem sido frequentemente relatadas nos casos de fracasso da terapia endodôntica (GOMES et al., 2002). O E. faecalis apresenta uma prevalência discreta nos diagnósticos de necrose pulpar incipiente, ou seja, casos sem comprometimento patológico crônico do periodonto apical. Porém, é encontrado com alta prevalência nos casos de fracasso dos tratamentos endodônticos. Além disso, o E. faecalis está correlacionado a uma série de patologias sistêmicas importantes, o que indica a priorização do tratamento dessas infecções endodônticas e o retratamento dos casos de insucesso clínico (STUART et al., 2006; SIQUEIRA et al., 2007 b). E. faecalis tem sido um dos poucos microrganismos anaeróbios facultativos associados à flare-ups (MATUSOW, 1995), às infecções 6

12 secundárias e aos casos de insucesso do tratamento endodôntico (ENGSTRÖM et al., 1964; SUNDQVIST et al., 1998). SUNDQVIST em 1992 (a) enfatizou que o E. faecalis é capaz de causar e manter infecções de difícil tratamento, pois são microrganismos resistentes a uma ampla variedade de agentes antimicrobianos. Por isso, a eliminação ou a máxima redução dos microrganismos e seus subprodutos e a prevenção de reinfecção do sistema de canais radiculares têm sido os principais objetivos da prática endodôntica moderna. E. faecalis é frequentemente avaliado como indicador biológico. Alguns fatores podem explicar a grande preocupação com esse patógeno nas infecções endodônticas. Sua alta prevalência nos casos com doenças póstratamento associados com fatores de virulência (substância de agregação, proteína de superfície enterocócica ESP, gelatinase, toxina citolisina, produção de superóxido extracelular, cápsulas de polissacarídeos, resistência a determinados antibióticos) podem facilitar a aderência à célula hospedeira e a matriz extracelular, a invasão tecidual, efeito de imunomodulação e danos causados por toxinas mediadoras (ESTRELA et al., 2008). MOLANDER et al. (1998) examinaram microbiologicamente 100 dentes com tratamento endodôntico e que apresentavam lesões perirradiculares. Os autores observaram que os microrganismos anaeróbios facultativos foram os mais prevalentes, correspondendo a 68% das cepas bacterianas isoladas. Dentre as bactérias presentes, E. faecalis correspondeu a 32% desse total, sugerindo que este microrganismo exerce um importantíssimo papel no insucesso do tratamento endodôntico. 7

13 Enterococos causam uma ampla variedade de infecções em humanos e comumente podem afetar o trato urinário (FELMINGHAM et al., 1992); causar bacteremia (GRANINGER & RAGETTE, 1992); infectar o endocárdio (ELIOPOLOUS, 1992), o trato biliar (KHARDORI et al., 1991), queimaduras (JONES et al, 1986) e próteses (RICHET et al., 1990). Esse gênero bacteriano também pode estar correlacionado a infecções endodônticas, embora, participe em menor proporção da microbiota inicial, a qual é predominantemente composta por espécies Gram-negativas (SUNDQVIST, 1992a; LE GOFF et al., 1997). Em contrapartida, os enterococos são freqüentemente isolados de canais de dentes obturados que apresentam patologia perirradicular crônica. E. faecalis é o responsável por 80-90% das infecções enterococais humanas (RUOFF et al., 1990). Além de ser a espécie enterococal dominante, é comumente a única espécie encontrada em casos de retratamento dos canais radiculares (DAHLEN et al., 2000). LOVE (2001) verificou que a capacidade das células do E. faecalis em causar doença perirradicular em um dente tratado endodonticamente pode depender da competência dessas bactérias em invadir túbulos dentinários e permanecerem viáveis em seu interior. O autor conseguiu demonstrar em suas pesquisas que as células desta bactéria permanecem viáveis, mantêm a capacidade de invadir túbulos dentinários e se aderem ao colágeno na presença de soro humano. ENGSTRÖM, em 1964, verificou que Enterococcus spp. estavam presentes em 20,9% das amostras de dentes com tratamento endodôntico prévio, enquanto representavam 12,1% das amostras de polpas necrosadas. O 8

14 autor relatou a dificuldade de eliminação destes microrganismos do interior dos canais radiculares. PINHEIRO et al. (2003), através de coletas microbiológicas de canais radiculares tratados e fracassados, verificaram que a espécie bacteriana mais freqüentemente isolada foi o E. faecalis, sendo encontrado em 52,94% dos canais radiculares com crescimento microbiano. Neste mesmo estudo, dos 27 casos com a presença deste microrganismo, E.faecalis foi encontrado isoladamente em 18 casos. PECIULIENE et al. (2000, 2001) encontraram cultura pura de E. faecalis em 5 dos 14 casos e em 11 dos 21 casos em que este microrganismo estava presente. Estes achados vão ao encontro de trabalhos como o de MOLANDER et al. (1998) e SUNDQVIST et al. (1998) que, respectivamente, encontraram o E.faecalis em 47% e 38% dos casos de retratamentos endodônticos com cultura positiva. Em estudos usando a técnica de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), RÔÇAS et al. (2004) observaram que E. faecalis esteve mais associado aos casos assintomáticos de infecções primárias do que nos casos sintomáticos, estando a sua presença correlacionada a infecções persistentes. A prevalência deste microrganismo em infecções primárias obteve índices altos quando comparado a estudos utilizando técnicas de identificação através dos métodos de cultura bacteriana ou hibridização de DNA DNA pelo checkerboard. Em um de seus estudos, ESTRELA et al. (2008) avaliaram 229 artigos, sendo 6 referentes a revisão de literatura, 39 relacionados a estudos in vivo (27 9

15 deles em humanos e 12 em animais) e 189 relacionados a estudos in vitro. Dos 39 estudos in vivo, de um total de 159 dentes com infecção endodôntica primária ou secundária, E. faecalis foi detectado em 10% dos casos pela técnica de PCR e em 26,4% dos casos pelo método de cultura. Após o processo de desinfecção (mecanismo de instrumentação associado à ação das soluções irrigadoras), E.faecalis foi identificado em 6,9% dos casos via técnica de PCR e em 7,5% dos casos pela técnica de cultura. Os autores relatam não ter encontrado nenhum estudo longitudinal em humanos investigando a eficácia de hipoclorito de sódio e clorexidina contra E.faecalis nas infecções endodônticas. Considerando estudos anteriores, SUNDQVIST et al. (1998) estudaram a microbiota presente em canais radiculares com necessidade de retratamento endodôntico. Os autores selecionaram 54 dentes obturados e que apresentavam lesão perirradicular persistente. Após remoção do material obturador, foram realizados testes microbiológicos avançados. Os dentes foram retratados e proservados por 5 anos. Os resultados mostraram que a microbiota era principalmente de espécies únicas de microrganismos Grampositivos, sendo que a bactéria que foi isolada e recuperada com maior freqüência foi o E. faecalis. Outro dado apresentado no estudo foi a taxa de sucesso nos retratamentos de 74%. Buscando investigar in vitro a invasão bacteriana no interior dos túbulos dentinários da dentina radicular, AKPATA E BLECHMAN (1982) inocularam 40 dentes extraídos com E. faecalis. Após 1, 2 e 3 semanas de incubação, cortes transversais das raízes foram realizados e avaliados histologicamente. Os 10

16 autores puderam observar que quanto maior o tempo de incubação, maior a invasão do E. faecalis nos túbulos dentinários, sendo essa invasão mais efetiva no terço cervical, menos no terço médio e ainda menos no terço apical. Os resultados evidenciaram a relação existente entre tempo e invasão bacteriana, bem como, o modo de distribuição dos microrganismos nos diferentes segmentos da dentina radicular. No estudo desenvolvido por GOMES et al. (2008), E. faecalis foi a espécie mais freqüentemente identificada nos canais de dentes com lesões perirradiculares, tanto quando utilizando o método de cultura como por método molecular, provavelmente, segundo os autores, por esta espécie bacteriana apresentar uma elevada capacidade de sobreviver aos efeitos do tratamento do canal radicular e à escassez de nutrientes, persistindo como um patógeno em canais radiculares e túbulos dentinários tratados. Estes autores procuraram investigar a presença de nove espécies bacterianas nas raízes de dentes associados às lesões parirradiculares, utilizando-se da técnica da PCR, correlacionando a clínica dos casos com a presença dessas bactérias nas raízes dos dentes avaliados. E. faecalis foi a espécie mais prevalente, sendo detectada em 35 dos 45 casos avaliados (77,8%). Os resultados deste estudo indicaram que E. faecalis foi a espécie mais freqüentemente identificada pelo teste PCR em dentes com ou sem tratamento endodôntico. Todos estes dados relatados indicam que o E. faecalis possui um papel patogênico no insucesso de tratamentos endodônticos. Alguns estudos sugerem que a virulência dessa bactéria pode estar relacionada à resistência a certos medicamentos e à capacidade de sobrevivência no interior dos canais 11

17 radiculares como um microrganismo simples e sem a necessidade de outras bactérias para sua subsistência (FABRICIUS et al., 1982). CLOREXIDINA A clorexidina foi desenvolvida no final de 1940 nos laboratórios da Imperial Chemical Industries Ltd. (Macclesfield, Inglaterra). Inicialmente, uma série de polibiguanidas foram sintetizadas para a obtenção de substâncias antivirais. No entanto, como tinham pouca eficácia, foram postos de lado, sendo redescobertos alguns anos mais tarde como agentes antibacterianos. A clorexidina é composta estruturalmente por dois anéis fenólicos nas extremidades, ligados a um grupamento biguanida de cada lado. Esta bisbiguanida catiônica (carregada positivamente) é uma base forte, sendo considerada a mais potente das biguanidas. A forma de sal oferece maior solubilidade e os primeiros sais apresentados foram os de acetato e cloridrato de clorexidina, entretanto ambos relativamente pouco solúveis em água. O sal digluconato em solução aquosa tem sido o mais utilizado na Odontologia. (LOPES & SIQUEIRA, 1999; ZEHNDER, 2006). Figura 1: Estrutura Química da Clorexidina 12

18 A clorexidina é um antimicrobiano de largo espectro. O mecanismo de ação da clorexidina está relacionado à sua estrutura molecular de bisbiguanida catiônica. A molécula catiônica é absorvida para o interior da membrana celular (carregada negativamente), causando fuga dos componentes intracelulares. Em baixas concentrações, apresenta função bacteriostática. Em concentrações mais elevadas provocará a coagulação e precipitação do citoplasma, apresentando, portanto, função bactericida (LIN et al., 2003). A clorexidina, por ser um agente catiônico, é capaz de se conectar aos componentes aniônicos da superfície bacteriana (grupos fosfatos do ácido teicóico de bactérias Gram-positivas e lipopolissacarídeos de bactérias Gramnegativas), desenvolvendo dessa forma intensa atividade antibacteriana. Essa alteração da permeabilidade da membrana citoplasmática promove precipitação de proteínas citoplasmáticas, altera o balance osmótico, interfere no metabolismo, crescimento, divisão celular, inibe a enzima ATPase e o processo de anaerobiose. Uma outra vantagem é poder ser indicada para pacientes que apresentam alergia a outras substâncias, como ao hipoclorito de sódio, por exemplo, (ESTRELA et al., 2003). A clorexidina é classificada como um composto halogenado, sendo aplicado na odontologia como solução aquosa nas concentrações de 0,2 a 2,0%, compondo a formulação de diferentes tipos de colutórios bucais. Essa substância é incolor e inodora, com uma maior estabilidade em ph de 5 a 8. O soluto mais comum das soluções de clorexidina é o sal digluconato de clorexidina (PÉCORA, 2004). 13

19 Em 1973, FOULKES relatava que o digluconato de clorexidina na forma líquida já era utilizado desde 1957, com boa aceitação entre as concentrações de 0,2% a 2% sobre tecidos cutâneos. A clorexidina é uma base mais estável como sal (gluconato, acetato ou hidrocloreto). Para o uso oral é indicada na forma de sal digluconato, pois é solúvel em água e em ph fisiológico possui a capacidade de dissociar-se em moléculas carregadas positivamente. A aplicação da clorexidina pode ser feita nas formas tópica, imersão e bochechos. Quando em contato com a cavidade oral, a clorexidina sofre adsorção nos dentes, língua e mucosa oral. A ligação aos mucopolissacarídeos salivares e a hidroxiapatita é reversível, de forma que, quando baixa a concentração da substância no meio oral, a clorexidina é liberada. Esta propriedade é chamada de efeito residual ou substantividade. (RÖLLA et al., 1974; RÖLLA et al., 1975; HULL, 1980; ROSLING et al., 1983). Um dos primeiros estudos sugerindo a utilização da solução de clorexidina no tratamento endodôntico foi o trabalho de PARSONS et al. (1980). Neste estudo, os autores buscaram observar a adsorção e liberação da solução de clorexidina por polpas bovinas e amostras de dentina assim como suas propriedades antibacterianas após uma contaminação proposital por E. faecalis. Como resultado, foi observado que as amostras, após serem tratadas com clorexidina, não evidenciaram contaminação depois de 48 e 72 horas de exposição à bactéria. Confirmaram, com isso, que a clorexidina oferece um efeito residual, abrindo caminho para estudos futuros dessa substância como um irrigante endodôntico. 14

20 A substantividade, ou seja, o efeito residual da clorexidina ocorre no interior dos canais radiculares, assim como na cavidade oral (KOMOROWSKY et al., 2000). Devido a sua substantividade, quando a clorexidina é usada como medicação intracanal, tanto em solução pura quanto em associação com hidróxido de cálcio, mantém um íntimo contato com tecidos perirradiculares por um longo período. Entretanto, o conhecimento do seu comportamento sobre esses tecidos é de fundamental importância. Por esse motivo, SEMENOFF et al. (2008) realizaram um estudo para mostrar a resposta tecidual da submucosa bucal de ratos Wistar frente à solução de clorexidina 2%, hidróxido de cálcio e a associação de ambos os produtos. Para esse experimento, 30 espécies foram randomizadamente implantadas com filtros contendo as substâncias distribuídas da seguinte forma: solução de clorexidina 2%, hidróxido de cálcio e solução de clorexidina 2% (grupo teste), hidróxido de cálcio de água destilada e água destilada como grupo controle. Os ratos foram avaliados nos intervalos de 7, 15 e 30 dias. As seções histológicas foram coradas com hematoxilina e eosina. A análise foi realizada em microscopia ótica de 100X, 200X e 400X. Os autores fazem algumas citações de estudos anteriores que revelaram que a clorexidina, em baixa concentração, foi capaz de causar ligeiro aumento na migração de neutrófilos, enquanto que em alta concentração, realizou uma redução dessa migração. Baseado em seus resultados, os autores concluíram que não houve diferença estatisticamente significante entre os materiais testados, entretanto, todos os materiais mostraram uma redução da severidade da reação inflamatória ao longo do tempo de intervalo. 15

21 KHADEMI et al (2006) avaliaram a substantividade do digluconato de clorexidina 2%, hipoclorito de sódio 2,6% e doxicilina em dentes que foram contaminados por período de 14 dias com cepas de E.faecalis. A efetividade das substâncias foi mensurada imediatamente ao início do experimento e após 7, 14, 21 e 28 dias. No estudo, os autores relataram que no período imediato todas as substâncias apresentaram maior atividade antimicrobiana e que esta atividade foi diminuindo com o passar do tempo. Dentre as substâncias avaliadas, a clorexidina apresentou efeito residual superior às demais substâncias testadas. O digluconato de clorexidina vem demonstrando ter propriedades antimicrobianas de longa duração (ação residual) devido à sua capacidade de se ligar reversivelmente às superfícies dentais, hidroxiapatita e mucinas salivares, podendo se desligar dessas estruturas mediante a elevação do gradiente de concentração. Portanto, o digluconato de clorexidina adsorve-se nos tecidos dentais, sendo liberado quando a concentração no meio se reduz. Essa atividade resultante da adsorção e da subseqüente liberação da clorexidina no meio pela dentina é denominada de substantividade. Essa capacidade antimicrobiana de longa duração é demonstrada, especialmente, contra o E. faecalis. (ZAMANY et al., 2003; KOMOROWSKI et al., 2000; BASRANI et al., 2002; SOARES et al., 2007, GOMES et al., 2006). PARSONS et al. (1980) analisando a ação da clorexidina como solução química auxiliar ao preparo químico mecânico dos canais radiculares, observaram a adsorção e liberação da solução de clorexidina em polpas bovinas e em amostras de dentina. No mesmo experimento, eles também 16

22 verificaram as propriedades antibacterianas da clorexidina contra E. faecalis. Os autores relataram que as amostras que foram tratadas com clorexidina, não evidenciaram contaminação depois de 48 e 72 horas de exposição à bactéria. LENET et al. (2000) compararam a substantividade da clorexidina gel e líquida com a pasta de hidróxido de cálcio, pela variação de densidade óptica. Canais radiculares bovinos foram preparados segundo técnica padronizada e, preenchidos com as substâncias citadas, por um período de 7 dias. Decorrido este período, as medicações foram removidas e foi realizada a inoculação de E. faecalis no interior dos canais radiculares por 21 dias. Os resultados demonstraram que os canais radiculares bovinos preenchidos com gel de clorexidina 2%, mesmo depois de removida a medicação, permaneceram apresentando atividade antimicrobiana. Vários estudos têm apontado para a potencial vantagem do uso de gluconato de clorexidina como um medicamento antimicrobiano na terapia endodôntica. A clorexidina possui um largo espectro antimicrobiano podendo, portanto, ser usada efetivamente como solução irrigadora, desinfetando os túbulos dentinários (LOPES & SIQUEIRA, 1999; ZEHNDER, 2006). Os canais radiculares que apresentam uma anatomia complexa, que limitam a ação mecânica dos instrumentos endodônticos necessitam do auxílio de substâncias que apresentem atividade antimicrobiana com amplo espectro de ação, baixa toxicidade, e não sejam alergênicas, de forma a trabalharem como adjunto na redução da carga bacteriana presente nos canais infectados. (FERRAZ et al., 2007) 17

23 Diversos estudos têm relatado que bactérias podem permanecer viáveis em ramificações, istmos e túbulos dentinários no sistema de canal radicular mesmo depois de completado o preparo químico-mecânico. Portanto, tem sido recomendado durante o tratamento do canal o uso de medicamento intracanal com ação antibacteriana, tais como gluconato de clorexidina e hidróxido de cálcio. Devido às suas propriedades antimicrobianas, estes medicamentos buscam também minimizar uma possível reinfecção do sistema de canais radiculares (MORRIER et al., 2003). HELING et al. (1992 b) procuraram avaliar o efeito da solução de clorexidina como medicação intracanal, por meio de estudo in vitro, utilizando cilindros de dentina bovina inoculadas com E. faecalis. Os medicamentos testados foram: solução de gluconato de clorexidina 0,2%, gluconato de clorexidina num dispositivo de liberação controlada (1,2 mg) e paramonoclorofenol canforado. Após análise microbiológica das raspas de dentina coletadas, eles observaram que tanto a solução de clorexidina 0,2% quanto o dispositivo de liberação lenta contendo 1,2 mg de clorexidina a 20% e o paramonoclorofenol canforado se mostraram efetivos em dentina até a profundidade de 0,5 mm nos tempos experimentais de 24, 48 horas e 7 dias. Um novo estudo foi realizado para analisar o efeito antimicrobiano da clorexidina a 2% e do paramonoclorofenol a 2%, ambos em veículo gel, frente ao E. faecalis. Discos de dentina bovina com canais padronizados foram inoculados com E. faecalis. Após aplicação da medicação, clorexidina veiculada em natrosol ou paramonoclorofenol veiculado em carbopol, os espécimes foram incubados a 37 C por 24 horas. Raspas de dentina foram 18

24 coletadas para realização do teste de cultura. A partir dos resultados, eles puderam concluir que o digluconato de clorexidina a 2% apresentou-se mais eficaz na eliminação do microrganismo que o paramonoclorofenol a 2% (GUIMARÃES et al., 2001). Estudos prévios demonstraram a ação antimicrobiana da clorexidina em dentina de canal radicular tratado após um período de até sete dias póstratamento. Este estudo avaliou in vitro a ação antimicrobiana da clorexidina, que foi usada como um medicamento intracanal, por um período de uma semana em raízes de dentes bovinos. Tais resultados mostraram que os elementos tratados com clorexidina por sete dias demonstraram significativamente menos colonização de E. faecalis que os outros espécimes. A clorexidina quando aplicada intracanal tem potencial ação medicamentosa, devendo ser aplicada por um período de pelo menos sete dias (KOMOROWSK et al., 2000). LIMA et al. (2001) buscaram mostrar a eficácia da clorexidina na eliminação de E. faecalis presente em biofilmes induzidos por períodos de um e três dias em filtros de membrana de nitrato de celulose. Os resultados mostraram que de todos os medicamentos testados, apenas o medicamento contendo solução de clorexidina a 2% foi capaz de eliminar completamente o biofilme de um e três dias de indução. Sendo assim, os resultados deste estudo indicaram que a clorexidina pode exercer um importante papel na erradicação da infecção endodôntica associada com dentes que eram refratários à terapia endodôntica convencional. 19

25 Os casos de retratamento requerem o uso de medicamentos intracanal que eliminem ao máximo o número de bactérias, previna sua proliferação, aja como barreira contra a reinfecção e oferta de nutrientes. Alguns autores comentam sobre estudos anteriores que mostraram bons resultados em dentes anteriores que foram retratados usando pasta de hidróxido de cálcio. Alguns estudos mostraram que o uso de hidróxido de cálcio na forma de pasta aplicado em intervalos de 7 dias foi capaz de eliminar e/ou reduzir o número total de bactérias sobreviventes ao preparo químico-mecânico. Já a clorexidina tem sido proposta tanto como irrigante quanto medicação intracanal nos casos de tratamento endodôntico em função da sua eficácia como agente antimicrobiano de largo espectro. O seu uso é muito comum na Odontologia, fazendo parte da rotina dos procedimentos de terapia periodontal e prevenção de cáries (ERCAN et al., 2007). Buscando comprovar sua capacidade antimicrobiana, estudo de DELANY et al. (1982) avaliaram a solução de clorexidina 0,2%, empregando-a em 40 dentes com polpa necrosada e recém extraídos. Os canais foram preparados utilizando solução salina ou clorexidina como solução irrigadora. Após o período de 24 horas, foram realizadas coletas microbiológicas dos canais radiculares. Os autores concluíram que a clorexidina colaborou com a redução da quantidade de microrganismo após preparo químico-mecânico. O grande objetivo da Endodontia é atingir a anti-sepsia dos canais radiculares com a instrumentação e a irrigação. Busca-se a desinfecção e o saneamento, reduzindo ao máximo o número de microorganismos presentes tanto na luz do canal principal como no sistema de canais radiculares. Porém, a 20

26 presença dos microrganismos em locais inacessíveis do sistema de canais e nas profundezas da massa dentinária faz com que eles persistam mesmo após um cuidadoso preparo químico-mecânico. Assim, o uso de substâncias antisépticas como medicamentos intracanais para o combate de microrganismos persistentes ao preparo químico-mecânico tem sido recomendado por muitos pesquisadores. Contudo, tem-se constatado, ainda, resistência de alguns microrganismos, principalmente do E. faecalis, frente à ação anti-séptica de muitos medicamentos intracanais (DUARTE et al., 1997). Os medicamentos intracanais são utilizados como agentes antibacterianos para eliminar bactérias residuais de um canal radicular após a sua instrumentação e irrigação. Tais medicamentos buscam tornar inertes os conteúdos restantes do canal, dissolver tecidos, atuar como uma barreira física e controlar a infiltração apical persistente de fluidos para o sistema de canais radiculares. A clorexidina demonstrou ser mais eficaz contra microrganismos Gram-positivos do que microrganismos Gram-negativos. Estudos compararam in vitro a ação antimicrobiana de Dermacyn, Biopure MTAD, solução de clorexidina a 2% e solução de NaOCl a 5,25% sobre cultura de E. faecalis. Os resultados indicaram que Biopure MTAD apresentou uma maior zona de inibição nas amostras microbianas aeróbias e anaeróbias quando comparado com clorexidina 2% e NaOCl 5,25%. As zonas de inibição para NaOCl 5,25% e clorexidina 2% não foram diferentes entre si, mas ambos resultaram em maiores zonas de inibição que as apresentadas por Dermacyn e o controle, que por sua vez não mostraram diferenças entre si em relação ao halo de inibição (DAVIS et al., 2007). 21

27 A primeira referência ao emprego do hidróxido de cálcio é atribuída a Nygren, em 1838, para o tratamento da fístula dentalis. Somente em 1975 o hidróxido de cálcio passou a ser empregado com curativo de demora em dentes com necrose pulpar. O hidróxido de cálcio é uma base forte (ph 12,8) que se apresenta na forma de um pó branco. Suas propriedades são derivadas dos íons de cálcio e hidroxila, formados a partir de sua dissociação (LOPES & SIQUEIRA, 1999). Segundo ESTRELA (1997), a variação do ph reflete no crescimento bacteriano, uma vez que influencia a atividade enzimática. A velocidade das reações químicas favorecidas pelas enzimas é influenciada pelo substrato. Estas enzimas podem estar presentes tanto extra como intracelularmente. As enzimas extracelulares atuam sobre os nutrientes, carboidratos, proteínas e lipídeos que, por meio das hidrolases, favorecem a digestão. As enzimas localizadas na membrana citoplasmática estão relacionadas com o transporte de substâncias para dentro e para fora da célula, com a atividade respiratória e com a estruturação da parede celular. O transporte pela membrana é fundamental, pois, para suas complexas reações metabólicas, crescimento e reprodução, há necessidade do controle do fluxo de nutrientes (BAZIN & PROSSER, 1988; NEIDHART, 1990; NISENGARD & NEWMAN, 1994). Especula-se que o hidróxido de cálcio quando colocado no interior do canal radicular, em contato direto com a dentina e em presença de água, realize, através da ionização do cálcio e da hidroxila, a alcalinização do meio. Ao alcançar o interior dos túbulos dentinários, os íons hidroxila mudam o ph da dentina deixando o ambiente inadequado à sobrevivência da maioria dos 22

28 microrganismos. A variação do ph em função do tempo foi estudada por NERWICH et al. (1993). O hidróxido de cálcio foi empregado como medicação intracanal em dentes humanos extraídos e os valores de ph foram mensurados por um período de 4 semanas. As alterações de ph observadas permitiram concluir que são necessários de 1 a 7 dias para que o hidróxido de cálcio alcance a dentina radicular externa. Os valores mais altos de ph foram encontrados no terço cervical. A pasta de hidróxido de cálcio é frequentemente utilizada na Endodontia em função da sua capacidade de atuar como barreira física, prevenindo a reinfecção do canal, interrompendo o suprimento de nutrientes para as bactérias remanescentes (SIQUEIRA et al., 1999). O hidróxido de cálcio apresenta ótima ação biológica, ação anti-séptica pelo ph elevado e inibição enzimática microbiana, neutralizador de LPS bacteriano e promove a reparação tecidual por meio da ativação enzimática do hospedeiro. No entanto, não é eficiente à distância e apresenta rendimento razoável contra E. faecalis. Já o digluconato de clorexidina possui ações complementares ao do hidróxido de cálcio. Ela age à distância, mostra efeito antimicrobiano residual, substantividade e é eficaz contra E. faecalis (ESTRELA et al., 2001; SIQUEIRA et al., 2007b). O hidróxido de cálcio tem seu uso defendido como uma medicação intracanal devido as suas propriedades bactericidas. A clorexidina tem sido defendida como uma eficaz solução irrigadora devido a sua atividade antimicrobiana contra microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos. Alguns estudos têm investigado a eficácia de uma mistura de hidróxido de 23

29 cálcio e clorexidina para utilização como um agente antibacteriano contra microrganismos persistentes nos túbulos dentinários. Um desses estudos procurou avaliar a atividade antimicrobiana de vários medicamentos em dentina de canais infectados com E. faecalis. Neste estudo foi avaliado e comparado o efeito antimicrobiano de hidróxido de cálcio e de uma preparação comercial de gluconato de clorexidina 0,12% após um período de 24 horas. Os medicamentos foram testados isoladamente e em combinação, em diferentes profundidades nos túbulos dentinários infectados com o microrganismo. A hipótese era de que a combinação do hidróxido de cálcio e do gluconato de clorexidina pudesse produzir um maior efeito bactericida sobre E. faecalis do que qualquer medicação por si só, entretanto os autores encontraram uma atividade mais pronunciada na formulação que continha apenas hidróxido de cálcio (LYNNE et al, 2003). Muitos estudos demonstraram que hidróxido de cálcio não exerce apenas um efeito antimicrobiano. Também é capaz de neutralizar endotoxina bacteriana. Para facilitar a sua aplicação, guta-percha contendo hidróxido de cálcio foi desenvolvida recentemente. Já a clorexidina é conhecida pela capacidade de se vincular aos tecidos duros e exercer um efeito residual. Apesar de não ser capaz de neutralizar endotoxina bacteriana, a clorexidina é capaz de eliminar bactérias Gram-negativas e Gram-positivas. Muitos estudos avaliam a utilização de clorexidina como solução irrigadora como um suplemento para instrumentação mecânica. As propriedades antimicrobianas da clorexidina sugerem que esta poderia ser uma boa opção para uso como curativo, desde que um adequado sistema de emprego seja utilizado. 24

30 Recentemente, guta-percha contendo clorexidina foi introduzida, permitindo fácil inserção em canais radiculares. Inicialmente, um total de 70 raízes estéreis acessadas foram acompanhadas durante uma semana na cavidade oral de dois voluntários. As raízes foram removidas e as amostras foram obtidas a partir do canal radicular para realização da análise microbiana. As raízes foram medicadas com pasta de hidróxido de cálcio, gel de clorexidina a 5% e uma mistura de clorexidina-hidróxido de cálcio. Os acessos foram fechados com material de colagem e as raízes incubadas durante 1 semana. Após a remoção dos agentes antimicrobianos, as raízes foram novamente marcadas para o crescimento bacteriano. Um papel embebido com tioglicolato foi introduzido em cada canal, e as raízes foram incubadas por mais 1 semana para observar o crescimento bacteriano. Após 1 semana com medicação, houve resultado satisfatório, com redução do crescimento bacteriano em 71% dos casos que usaram gel de clorexidina, 86% dos casos com hidróxido de cálcio e em 21% dos casos para mistura de clorexidina e hidróxido de cálcio, sugerindo que o hidróxido de cálcio poderia interferir com a capacidade antibacteriana da clorexidina quando da sua associação a esta na medicação intracanal (BARTHEL et al., 2002). Em 1993, um estudo foi realizado por VAHDATY et al. (1993) para avaliarem in vitro o efeito desinfetante da clorexidina 0,2% e 2%, de hipoclorito de sódio 0,2% e 2%, e o soro fisiológico sobre os túbulos dentinários infectados com E. faecalis. Raízes de incisivos bovinos foram preparadas em forma cilíndrica, esterilizadas e infectadas com E. faecalis. Os canais radiculares foram irrigados com as substâncias testadas e amostras de dentina foram 25

31 removidas nas profundidades de 100, e µm, para verificar a presença e a quantidade dos microrganismos resistentes. Os resultados revelaram que a clorexidina e o hipoclorito de sódio foram igualmente eficazes como agentes antimicrobianos contra E.faecalis em concentrações similares até uma profundidade de 100µm no interior dos túbulos dentinários. JUNG et al. (1999) conduziram um estudo para avaliação da eficiência da solução de clorexidina em comparação ao hipoclorito de sódio na prevenção de reinfecção coronária de dentes submetidos a tratamentos endodônticos. Foram utilizados canais de dentes bovinos, instrumentados, autoclavados e imersos em clorexidina, solução de hipoclorito de sódio ou solução salina, por 5 minutos, antes de serem obturados. As raízes foram montadas de tal forma que a porção coronária pudesse ser colocada em contato com as bactérias e o ápice radicular ficasse imerso em meio de cultura. Como resultado, os autores observaram uma turbidez do meio em 80% dos espécimes tratados com solução salina e 70% dos tratados com solução de hipoclorito de sódio após 24 horas. O tratamento com solução de clorexidina apresentou a turbidez do meio após o mesmo período estabelecido em apenas 20% dos espécimes, demonstrando assim uma maior eficiência na prevenção da infiltração bacteriana. CHANG et al. (2001) estudaram o efeito do hipoclorito de sódio e da clorexidina em cultura de células. Os autores observaram que o hipoclorito de sódio é lesivo aos tecidos quando em alta concentração e a intensidade dessa ação é dependente do tempo de exposição sobre os tecidos. Somente a clorexidina inibiu a síntese de proteína, mas ambas a substâncias interferiram 26

32 na atividade mitocondrial. Com isso, os autores concluíram que tanto o hipoclorito de sódio quanto a clorexidina, dependendo da concentração e do tempo de exposição dos tecidos, são prejudiciais aos tecidos vivos. FERRAZ et al. (2001) compararam in vitro a atividade antimicrobiana e a capacidade de limpeza do gluconato de clorexidina 2% líquida e em gel, hipoclorito de sódio 5,25% e água destilada. Por meio da microscopia eletrônica de varredura, observaram que a clorexidina em gel promoveu melhor limpeza das paredes dos canais radiculares. A sua incapacidade de dissolver tecido orgânico foi superada pela ação mecânica do instrumento. Os resultados mostraram que não houve diferença na atividade antimicrobiana das substâncias avaliadas. Portanto, os autores concluíram que a clorexidina em gel tem potencial para ser utilizada na Endodontia, pois apresenta ação antimicrobiana significativa. Uma pesquisa semelhante foi realizada por GOMES et al (2001) onde eles avaliaram in vitro a eliminação do E. faecalis utilizando várias concentrações de hipoclorito de sódio (0,5%; 1%; 2,5%, 4% e 5,25%) e clorexidina gel e líquida (0,2%; 1% e 2%). Foram misturados 2 ml de suspensão bacteriana com os irrigantes estudados e colocados em contato por 10, 30 e 45 segundos; 1, 3, 5, 10, 20 e 30 minutos; 1 e 2 horas. Após a análise microbiológica, eles constataram que todos os irrigantes possuem ação antimicrobiana contra o E. faecalis. O tempo necessário para a clorexidina gel 2%, 1% e 0,2% promover culturas negativas foi de 1 minuto, 15 minutos e 2 horas, respectivamente. A clorexidina na forma líquida, em todas as concentrações testadas (0,2%, 1% e 2%), e o hipoclorito de sódio 5,25% foram 27

33 os irrigantes mais efetivos, demorando 30 segundos ou menos para inativarem o E. faecalis. TANOMARU FILHO et al. (2002) compararam o grau de inflamação de alguns irrigantes endodônticos injetados no interior da cavidade peritonial de ratos. Foram utilizados 60 ratos, os quais receberam 0,3 ml de: hipoclorito de sódio 0,5%, clorexidina 2% ou PBS (solução controle). Os animais foram sacrificados após 4h, 24h, 48h, 7dias e o líquido da cavidade peritonial de cada animal foi coletado para quantificação da inflamação. Os resultados demonstraram que o hipoclorito de sódio 0,5% causou irritação tecidual e intensa resposta inflamatória, enquanto que a clorexidina 2% mostrou-se biocompatível, podendo sugerir alternativa ou complemento ao hipoclorito de sódio durante a irrigação. Já GOMES et al. (2003 a) realizaram um estudo in vitro para verificar o tempo necessário para a recontaminação coronária em dentes que tiveram como medicação intracanal hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% ou a associação de ambos. No grupo controle, sem medicação intracanal e selamento coronário, a contaminação aconteceu no dia seguinte à incubação. No grupo dos dentes sem selamento coronário, a recontaminação ocorreu após 3 dias. Foram necessários 7 dias para recontaminar na presença de clorexidina, 1,8 dias para o hidróxido de cálcio e 2,6 dias para o grupo do hidróxido de cálcio + clorexidina gel 2%. Já nos dentes que foram selados com IRM, a recontaminação ocorreu em 13,5 dias com a presença de clorexidina, 17,2 com o hidróxido de cálcio e 11,9 dias com a associação hidróxido de cálcio + clorexidina gel 2%. Os autores concluíram que o selamento coronário 28

34 não previne totalmente a microinfiltração coronária e não houve diferença estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de medicamentos utilizados. SOUSA (2000) avaliou a eficácia antibacteriana do digluconato de clorexidina em gel a 2%, do hidróxido de cálcio (Calen ) e da associação de ambos quando utilizados como medicação intracanal. As substâncias foram testadas em cilindros contendo dentina bovina contaminada com E. faecalis. A análise microbiológica revelou que a clorexidina em gel a 2% foi mais efetiva sobre esse microrganismo e que sua ação antibacteriana é dependente do tempo que ela permanece no interior do canal. Em 2002, ALMYROUDI et al. compararam in vitro a efetividade de quatro substâncias químicas usadas como medicação intracanal: hidróxido de cálcio, gel de clorexidina, PerioChip (uma fórmula de clorexidina em pastilha) e uma mistura de gel de clorexidina com hidróxido de cálcio. Solução salina foi usada como grupo controle. As substâncias foram testadas em 3 diferentes períodos (3, 8 e 14 dias), utilizando dentes humanos previamente contaminados por E. faecalis. Os resultados mostraram que o hidróxido de cálcio eliminou os microrganismos em 3 e 8 dias, mas não foi eficaz no grupo de 14 dias, provavelmente devido a uma queda de ph. A clorexidina, nas diferentes formulações, foi eficaz na eliminação de E. faecalis dos túbulos dentinários, sendo observado um melhor resultado com a utilização da clorexidina na forma de gel. SUKAWAT & SRISUWAN (2002) realizaram um estudo comparando a eficácia antibacteriana de 3 diferentes formulações de hidróxido de cálcio 29

35 usando dentina humana infectada com E. faecalis. Esse material foi exposto às três apresentações de hidróxido de cálcio (hidróxido de cálcio misturado com água destilada, hidróxido de cálcio misturado com 0,2% de clorexidina, e hidróxido de cálcio misturado com paramonoclorofenol canforado), durante um período de 7 dias. A quantidade de dentina infectada obtida passou por uma análise espectrofotométrica. Verificou-se que o hidróxido de cálcio misturado com paramonoclorofenol canforado eliminou E. faecalis presente no interior dos túbulos dentinários. Este resultado foi melhor do que o obtido com hidróxido de cálcio misturado com água destilada ou com clorexidina 0,2%. Hidróxido de cálcio misturado com água destilada e hidróxido de cálcio misturado com 0,2% de clorexidina se mostraram ineficazes contra estas bactérias. Já o estudo de LIN et al. (2003) também comparando o efeito antimicrobiano do hidróxido de cálcio, clorexidina e a combinação de ambos contra E. faecalis, relata que quando comparada ao hidróxido de cálcio, a clorexidina mostrou melhor efeito antibacteriano. A combinação de hidróxido de cálcio e clorexidina apresentou melhor efeito antimicrobiano que o hidróxido de cálcio sozinho, mas esta combinação não mostrou melhor efeito antibacteriano que o da clorexidina sozinha, corroborando os achados de BARTHEL et al. (2002) de que o hidróxido de cálcio além de não aumentar a eficácia da clorexidina teve o efeito de diminuir sua atividade antibacteriana. O efeito antimicrobiano do hidróxido de cálcio é obtido principalmente a partir de sua elevada alcalinidade. Com a presença de agentes tamponantes, apesar do hidróxido de cálcio se difundir muito bem através do Agar, o valor do ph pode 30