Vômitos em pediatria

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1 Vômitos em pediatria Fisiopatologia, clínica e manejo Matias Epifanio Gastroenterologista e Nutrólogo Pediátrico pela SBP. Serviço de Gastropediatria Hospital São Lucas e Santo Antônio. Doutor em Pediatria pelo Programa de Pôs Graduação da PUCRS. Professor de Pediatria da PUCRS. Vice-Presidente da Sociedade de Pediatria do RS.

2 Objetivos Lembrar as 4 vias principais que afetam o Centro do Vômito Causas principais de vômitos em pediatria Reconhecer padrões clínicos que nos ajudem a determinar a causa Diferentes Receptores: Muscarínicos, colinérgicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos, histamínicos, neuroquinina, opioides etc. Interações destes receptores com medicamentos.

3 Porque saber sobre os vômitos? Vômito/regurgitação: - Um dos motivos mais frequentes de consulta em pediatria Pode ser: Um sintoma de um processo autolimitado Primeira manifestação de um processo grave Vômitos podem causar, desiquilíbrio eletrolítico, complicações metabólicas e necessidade de internação

4 VÔMITO É a expulsão do conteúdo gástrico, acompanhado por contração dos músculos abdominais, rebaixamento do diafragma e abertura do cárdia.

5 CONCEITOS NÁUSEA É uma desagradável sensação subjetiva, associada com o desejo de vomitar. Fisiologicamente é o resultado de perda do tônus gástrico, contratação duodenal e refluxo do conteúdo duodenal para o estômago (sialorréia, taquicardia, palidez, sudorese). Regurgitação É definida como expulsão não forçada de alimentos do estômago pela boca. Não se observa a presença de náuseas ou esforço abdominal. Silva et al, 2009

6 Vida real, na prática Domingo as 21 h, toca o telefone: - Doutor, Ana está vomitando, o que eu faço?!!! Que legal que me ligou, saudades!!!

7 Alterações que causam vômitos???? De Camp L. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008

8 Lembrar 4 perguntas 1. Será que este, é um sintoma de um processo autolimitado? 2. Será a primeira manifestação de um processo grave? 3. Posso supor de onde, e como se origina o vômito? 4. Devemos tratar com antieméticos? Qual? Lembrar a fisiopatología para fazer associações

9 O VÔMITO É UM DOS PRINCIPAIS MECANISMO DE DEFESA DO ORGANISMO

10 Medicamentos históricos Sangrias Gengibre Menta Incenso

11 Zona do gatilho quimiorreceptora Centro do Vômito (Gerador do reflexo do vômito) Complexo vagal dorsal

12 Fisiopatologia do vômito 4 vias principais A êmese é controlada por uma área denominado de Centro do Vômito, o qual recebe estímulos de diversas partes do organismo: 4 vias principais 1) A zona do gatilho quimiorreceptora (ZGQ) localiza-se no bulbo, 4º ventrículo, (Zona postrema) A ZGQ é rica em receptores Dopamínicos (D 2 ) e receptores de Serotonina/5-hydroxitriptamina(5-HT 3 ) 2) O sistema vestibular é importante na cinetose através do VIII nervo craniano. Mostra-se rico em receptores muscarínicos(ach M ) e histamínicos (H 1 ) BRUNTON LL. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 12ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, Guidelines. Nausea and Vomiting.

13 Fisiopatologia do vômito 3) O SNC desempenha um papel nos vômitos devido a distúrbios psiquiátricos e stress, odores, fatores psicológicos, etc + Frequente 4) Os nervos aferentes vagais e espinhais do trato gastrointestinal. A irritação da faringe, inervada pelo nervo vago, provoca resposta proeminente de náuseas e esforço para vomitar. A irritação da mucosa gástrica, determina liberação de serotonina na mucosa. A ativação desses receptores estimulam o centro do vômito e a ZQG. São ricos em receptores 5-HT 3. Cheng A. Paediatr Child Health. 2011

14 Cortex Estimulos sensoriais Ansiedade, memória Irritação meningea Aumento de pressão intracraneal Zona quimioreceptora Complexo vagal dorsal 4 vias principais Drogas, alt.metabólicas GI Serotonina liberada pelas celulas enterocromafines Obstrução Estasis Inflamação Toxinas bacterianas VOMITING Centro do CENTRE vômito Vestibular Movimento lesão SNC Opioides + nausea

15 GASTROINTESTINAIS Mecanoreceptores e Quimioreceptores Distensões Contrações Compressões Irritação mucosa Ácidos Alcalinos Temperatura Toxinas Fármacos: Anestésicos e quimioterápicos

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18 Zona do gatilho quimiorreceptora Centro do Vômito (Gerador do reflexo do vômito) Complexo vagal dorsal

19 Cortex Estimulos sensoriais Ansiedade, memória Irritação meningea Aumento de pressão intracraneal Zona quimioreceptora Complexo vagal dorsal Muscarinico Neurokinin-1 Histamina Serotonina Cannabinoides Dopamina Drogas, alt.metabólicas GI Serotonina liberada pelas celulas enterocromafines Obstrução Estasis Inflamação Toxinas bacterianas VOMITING Centro do CENTRE vômito Vestibular Movimento lesão SNC Opioides + nausea Harlos M. WRHA Adult and Pediatric Palliative Care

20 - Doutor Ana está vomitando, o que eu faço? Será que este, é um sintoma de um processo autolimitado? Ou Não? Avaliações regulares nas fases iniciais de um quadro que origina vômitos, irá garantir que doenças graves não sejam negligenciadas e que as complicações secundárias da desidratação não surjam. 1. Será que este, é um sintoma de um processo autolimitado? 2. Será a primeira manifestação de um processo grave? 3. Posso supor de onde, e como se origina o vômito? 4. Sempre devemos tratar com antiemeticos? Qual?

21 Agudo Tem outra causa diferente de uma gastroenterite infecciosa? Existe alguma razão pela qual a reidratação oral não é apropriada? Crônico A criança precisa de admissão ao hospital para reidratação? Idade Posso pensar em etiologias e descartar outras

22 Perguntar circunstâncias e identificar possiveis causas o Horário/ relação com as refeições----rge ou gastroparesia o Inicio agudo/crónico?-----doença de base o Volume/conteúdo obstrução? Regurgitação? o Presença de sangue/bilis-----mallory Weiss? o Persistentes/transitórios? Avaliar tempo entre síntomas o Sintomas associados (febre, perturbações do TI, dor abdominal) o Inquérito alimentar (24-48h)? Tóxinas, infeccioso? o Medicamentos e alergias? Alergia alimentar? o História doença prévia (cirugias)----bridas?

23 Perguntar circunstâncias e identificar possiveis causas Nauseas intermitentes com saciedade precoce, distenção posprandial. Nauseas seguidas de vômitos com conteúdo alimentar, indica esvaziamento gastrico retardado (gastroparesia) Nauseas intermitentes, com cólicas intensas e alteração do hábito intestinal ou ruidos hidroaéreos. Nauseas seguidas de vômitos volumosos pode indicar obstrucão. Gouin S. Pediatrics. 2012

24 Perguntar circunstâncias e identificar possiveis causas Nauseas agravadas pelo movimento (rotação da cabeça) pode indicar componente vestibular. Nauseas persistentes por cheiro ou visão, sem vômitos, pode indicar uma causa química. Nauseas matinais com/sem vômitos associados a cefaleia pode indicar aumento da pressão intracraneal. Nauseas e vômitos associados a ansiedade pode indicar um componente cortical.

25 Gastroparesia É a condição de esvaziamento diminuída do conteúdo gástrico para o duodeno, na ausência de uma obstrução mecânica; isso pode causar vômitos pós-prandial. O vômito geralmente ocorre muitas horas após a ingestão de alimentos. DRGE As seguintes condições podem causar gastroparesia: Cirurgia com dano do nervo vago (por exemplo, fundoplicatura) A utilização de drogas tais como opiáceos ou anticolinérgicos Distúrbios metabólicos, como hipocalemia, acidose, ou hipotireoidismo Gastroenteropatia eosinofílica Doenças neuromusculares, como paralisia cerebral, diabetes mellitus, pseudo-obstrução e distrofia muscular. Doença viral (gastroparesia pós-viral) +++ < 3 anos. Youssef. Neurogastroenterol Motil. 2015

26 Gastroenterite típica infecciosa Incubação 24-48hs Febre vômitos diarréia 24-48hs 24-48hs 2-8 dias de diarréia Norovirus Guarino A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

27 Surto por alimentos Transmitida pela agua Frutos do mar/mariscos Aves domésticas Comió algo diferente? Hoje? Carne cru ovos Maiones/cream Torta s Atb/Quimio Cont/Pessoa Guarino A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

28 Os distúrbios gastrointestinais funcionais representam uma parte muito importante da patologia gastroenterologica. Mais da metade dos pacientes atendidos nas consultas de gastroenterologia pediátrica fazê-lo por esta razão, e aproximadamente 10% das consultas pediátricas. - Constitui o avanço das técnicas de investigação e diagnóstico que apóiam esse novo conceito de interação de cérebro e intestino, referente aos distúrbios gastrointestinais funcionais. Critérios de ROMA IV

29 Critérios de ROMA IV

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32 Capítulo 3 Padrões de Disturbios Funcionáis do Vômito Em lactantes: "Vômitos Inocentes" (RGE funcional) "O vômito nervoso (estresse na alimentação, pouco ganho de peso) Síndrome infantil de ruminação Ruminação em portadores de deficiencia mental Gag - vômito induzido Vômitos causados pela fase oral, aberrante de deglutição. Vômitos durante as birras (involuntário) "Vômitos Contencioso" (auto-induzido para fins de manipulação) Vômitos Oral-defensivo Vômitos causados por nojo, repulsa ou raiva reprimida. Náuseas e vômitos antecipatória Vômitos associados com ataques de pânico Síndrome do vômito cíclico Vômitos como um sintoma de Transtorno de Conversão Vômitos associados com Transtorno de Somatização Outros tipos de vômitos auto-induzidos: Bulimia, anorexia

33 Qualquer criança que está vomitando sangue /bile Dor abdominal intenso, vómitos projetivos Distensão abdominal Febre alta Taquicardia persistente ou hipotensão Rigidez de pescoço/ ou fotofobia Crianças com alguma doença crônica, o pouco ganho de peso Bebês abaixo dos 6 meses de idade Requerem uma consideração cuidadosa de diagnóstico diferencial e estado de hidratação

34 Tratamento não farmacológico Evitar odores Transmitir segurança/traquilizar Corregir desidratação, alterações eletroliticas Descomprimir, corregir constipação Higiene oral Reduzir porções e utilizar alimentos frios Reduzir ou eliminar as sondas ou tubos

35 A identificação de diferentes neurotransmissores envolvidos nos vômitos permitiu o desenvolvimento de um grupo distinto de agentes antieméticos que possuem afinidade por vários receptores Quanto maior a afinidade do fármaco com o receptor, mais eficaz é o medicamento. Quanto mais locais de ações mais efeitos...(adversos)

36 Medicamentos são como os lápices

37 Cortex Estimulos sensoriais Ansiedade, memoria Irritação meningea Aumento de pressão intracraneal Zona quimioreceptora Complexo vagal dorsal Muscarinico Neurokinin-1 Histamina Serotonina Cannabinoides Dopamina drogas, alt.metabólicas GI Serotonina liberada pelas celulas enterocromafines Obstrução Estasis Inflamação Toxinas bacterianas VOMITING CENTRE Centro do vômito Vestibular Movimento Lesão SNC Opioides + nausea Harlos M. WRHA Adult and Pediatric Palliative Care

38 RECEPTORES /ANTAGONISMOS D 2 H 1 Ach M 5HT 2 5HT 3 5HT 4 CB NK 1 Metoclopramida Domperidona Haloperidol Methotrimeprazine Clorpromazina(amplictil) Olanzapine Proclorperazina ++ + Dimenidrinato (Dramin) Ondansetron ++++ Granisetron ++++ Escopolamina Dronabinol (++) Nabilone (++) Sativex (++) Aprepitant +++ Harlos M. WRHA Adult and Pediatric Palliative Care

39 ANTIEMÉTICOS : ANTAGONISTA DOS RECEPTORES Antieméticos D 2 Ach H 1 5-HT 3 Metoclopramida (Plasil) Clorpromazina Prometazina (Fenergan)(Amplictil) Ondansetrona (Vonau) Dimenidrinato (Dramin)(Meclizina) Quanto maior afinidade do fármaco com o receptor, mais eficaz é o medicamento. Quanto mais locais de ações mais efeitos...(adversos) Harlos M. WRHA Adult and Pediatric Palliative Care

40 EFEITOS COLATERAIS DOS ANTIEMÉTICOS Antidopaminérgicos ( bromoprida, domperidona, metoclopramida, cisaprida) Liberação extrapiramidal / Hiperprolactinemia / Alargamento QT Bloqueadores de receptores H1 (prometazina, dimenidrato, cinarazina) Sedação Antimuscarinicos # escopolamina Retenção urinária / Boca Seca / Sedação Bloqueadores de receptores 5-HT3 Cefaleia leve / Constipação ou diarréia / Rubor facial Harlos M. WRHA Adult and Pediatric Palliative Care

41 Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents (Review) 2011 The Cochrane Collaboration.

42 Conclusões dos autores Ondansetron oral aumentou a proporção de crianças que cessaram o vômito e reduziu o número dos que necessitaram de reidratação intravenosa e internação. Ondansetron por via intravenosa e metoclopramida reduziu o número de episódios de vômito e internação, e dimenidrinato como supositório reduziu a duração de vômitos.

43 Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2011

44 The Cochrane Library, MEDLINE e EMBASE Aliment Pharmacol Ther 2016; 44:

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47 Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: Conclusões Em comparação com o placebo, a administração de ondansetron para o vômito em crianças com gastroenterite aguda pode melhorar a eficácia da terapia de reidratação oral.

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49 Critérios de elegibilidade Inclusão Crianças de 1 ano a 12 anos 2 ou mais episódios de vômito (24 hs) com suspeita clínica de GEA Com indicação pelo médico assistente para receber antiemético via intramuscular Não ter recebido antiemético nas últimas 24 horas Aceitação dos pais ou responsáveis pela inclusão de seu dependente no estudo

50 AS CRIANÇAS SÃO AVALIADAS PELO MÉDICO DO PSPed INTERVENÇÃO Se, VÔMITOS (e preencher os critérios de inclusão) RANDOMIZAÇÃO DA CRIANÇA PELO ENFERMEIRO (Grupo A ou Grupo B ou Grupo C) O Médico prescreve o antiemético: conforme o peso da criança Grupo A Bromoprida (10mg/2ml) Dose: 0,15mg/kg/dose. Máximo (10mg; para crianças com peso > 40 kg) Grupo B Metoclopramida (10mg/2ml) Dose: 0,15mg/kg/dose. Máximo (10mg; para crianças com peso > 40 kg) Grupo C Ondansetron(8mg/4ml) Dose: 0,15mg/kg/dose. Máximo (8mg; para crianças com peso > 40 kg) E N F E R M E I R O Antes de medicar, avalia e anota os dados da criança em um formulário. O técnico de enfermagem administra a medicação e orienta manter a criança em NPVO por 30 minutos. 30 minutos após ser medicada, orienta a mãe a oferecer liquido para testar a aceitação oral da criança, pausadamente. Aos 60 min a criança será reavaliada pelo enfermeiro, anotando o resultado do tratamento. M É D I C O O médico avaliou a criança, 60 minutos após ter sido medicada. Se o vômito persistia (mais de 4 episódios) e/ou a criança não aceitava líquido oral, o médico assumia a condução do caso.

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54 Farmacocinética ONDANSETRONA Dissolução oral instantânea - 50 segundos. Biodisponibilidade oral de 60%, o pico máximo de plasma aparecendo 1-2 h após a administração. Desnecessário a ingestão de água. Metabolismo hepático, é excretado nas fezes e na urina. Formulação com eficácia comprovada por ensaio clínico Uma meia-vida de cerca de 3 h. Segurança Sturm J. Pediatr Emerg Care. 2012

55 ONDANSETRONA via sobrelingual 6 meses a 1 ano: 2mg 1 a 3 anos: 3mg 0,15 mg/kg/dose 3 a 12 anos: 4mg > 30kg: 8mg

56 Perguntar circunstâncias e identificar possiveis causas. Avaliações regulares nas fases iniciais de um quadro irá garantir que doenças graves não sejam negligenciadas e que as complicações secundárias da desidratação não surjam. Associar com etiologias por idade, agudas ou crónicas, e lembrar as RED FLAG.

57 Pensar na etiologia e utilizar um bloqueador 1) Zona do gatilho quimiorreceptora 2) Vestibular 3) Cortex 4) GI/ vias periféricas 1) D2 e 5HT3 antagonistas 2) Antihistaminicos and Anti-muscarinicos 3) Antihistaminicos and Ansioliticos 4) D2 e 5HT3 antagonistas

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