Qualificação e Remuneração de Prestadores. Ary Ribeiro MD; PhD

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1 Qualificação e Remuneração de Prestadores Ary Ribeiro MD; PhD

2 Faz-se necessário reformar o modelo de remuneração dos prestadores hospitalares na saúde suplementar brasileira? Sim, pois o atual modelo, de maneira predominante, induz para que o foco da prestação de serviço seja produção e volume. Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP

3 O setor possui uma lógica de remuneração que privilegia uma relação de custo/benefício perversa, com custos administrativos elevados e que não geram valor agregado na produção dos melhores resultados de saúde para os beneficiários. (GT ANS Diretrizes e Rumos junho 2011) É necessário introduzir mudanças que estimulem o sistema a transformar o pagamento baseado em volume no pagamento baseado em VALOR. Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP

4 1= resultado e segurança assistencial + experiências do paciente 2= custo agregado por todo o episodio do cuidado Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011 Observatório ANAHP

5 Na mudança de modelo de remuneração é de fundamental importância haver clareza do que significa qualidade para os usuários do sistema. O resultado que se busca deve ter esse alinhamento de princípios. Colocando o paciente no lugar que deve ocupar o centro, a primeira dimensão da qualidade é o acesso. Uma vez que haja acesso ao sistema, três outras dimensões são fundamentais: segurança, resultados assistenciais e respeito ao indivíduo. Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011 ; Observatorio ANAHP 2012

6 Uma causa relevante das distorções do atual modelo é a ausência de encadeamento entre gestão assistencial e forma de remuneração Ref: Prof. Afonso Jose de Matos 6

7 GT ANS - Junho 2011 DIRETRIZES e RUMOS A forma de remuneração do evento assistencial é definida pela sua variabilidade. Um avanço conceitual! Baixa Conta aberta Conta aprimorada - aberta Aprimorada (tabela compactada) Evento Hospitalar Previsibilidade dos processos assistenciais Previsibilidade Evento Clínico Diária Global Alta Evento Cirúrgico Procedimento Gerenciado Pacote

8 Pacote x Procedimento Gerenciado Há uma diferença fundamental entre o conceito de pacote (modelo antigo) e o de procedimento gerenciado (modelo novo). O pacote segue, predominantemente, método de precificação dos serviços através de análise retrospectiva dos valores financeiros médios das contas, sem necessariamente ter qualquer relação com uma base técnica. O procedimento gerenciado, tem sua base de precificação a partir de protocolos/gabaritos técnicos e diretrizes clínicas, construídos em conjunto com o corpo clínico do hospital. Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012

9 O procedimento gerenciado proposto na reforma do modelo de remuneração tem diferenças em relação aos pacotes 9

10 Ter a gestão assistencial como o primeiro passo do processo que define a remuneração pelo serviço ofertado, e introduzir a equação de valor são fundamentos imprescindíveis para uma reforma bem-sucedida do modelo de remuneração na saúde suplementar brasileira. Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP

11 Pois devemos aprender com experiências passadas... O modelo de remuneração predominante em um Sistema de Saúde pode ser um potente indutor de mudança da prática assistencial. Essa indução pode ser para o bem ou para o mal do paciente / usuário do sistema, os quais devem ser sempre o foco das ações, para o seu bem. Por exemplo, nos Estados Unidos, a introdução do managed care teve impacto na diminuição dos gastos com saúde, porém, com evidente insatisfação dos usuários do sistema. A principal mensagem dessa experiência é de que o foco foi redução de despesas e não geração de valor, o que não deve ser negligenciado quando se busca mudar o modelo de remuneração na saúde suplementar brasileira. Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP

12 Pressupondo compromisso dos participantes em torno dos conceitos de VALOR, a reforma do modelo poderá ser ferramenta indutora de evolução do setor para melhoria da assistência e ampliação do acesso à saúde suplementar. Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP

13 Premissas gerais para mudança de modelo de remuneração da saúde suplementar brasileira Tangibilização dos serviços Poder de escolha do beneficiário Sustentabilidade Remuneração compatível com custos e manutenção da qualidade Multiplicidade de formas de remuneração Grandes diferenças regionais Engajamento dos médicos Padrões assistenciais Ajuste de risco Níveis de remuneração considerando complexidade Livre concorrência Não criar tabelas únicas (composição e valores) Remuneração por desempenho Valorização dos prestadores com melhor desempenho Contratualização Observar RN 42 e instruções relacionadas Padronização GT ANS- Diretrizes e Rumos; Junho

14 Algumas premissas são fundamentais para que mudanças não causem um desequilíbrio com risco de inviabilidade do sistema. Contratualização de todos os acordos, observando na sua integralidade os itens contratuais previstos nas normativas da ANS; Definição de critérios para aplicação de reajuste dos serviços contratados; Manutenção do equilibrio com metodologia adequada para migração de margens de materiais e medicamentos para diárias e taxas Implantação dos novos modelos com metodologia de projeto-piloto, que nos permita medir e avaliar os impactos e promover eventuais ajustes e correções de rumo. Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP

15 Como os Hospitais que atuam na saúde suplementar brasileira devem se preparar Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012

16 Aumento do engajamento do Corpo Clínico gera reduções de custo adicionais

17 ANS - INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 49, 17 DE MAIO DE 2012 Art. 4º As partes deverão escolher uma das seguintes formas de reajuste: I - índice vigente e de conhecimento público; II - percentual prefixado; III - variação pecuniária positiva; IV - fórmula de cálculo do reajuste. Parágrafo único. Será admitida a previsão de livre negociação no instrumento jurídico, desde que fique estabelecido que em não havendo acordo até o termo final para a efetivação do reajuste, aplicar-se-á automaticamente uma das formas listadas nos incisos de I a IV deste artigo, que deverá ser expressamente estabelecida no mesmo instrumento. Art. 5º É vedada cláusula de reajuste baseada em: I - formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora; II - fórmula de cálculo do reajuste ou percentual prefixado que o valor do serviço contratado seja mantido ou reduzido. Art. 7º Para os instrumentos jurídicos que não estiverem em conformidade com as regras estabelecidas nesta Instrução Normativa, as operadoras de planos privados de saúde terão que se adequar no prazo máximo de 180 dias, a partir da publicação desta IN. 17

18 Descrição Migração de margens. Metodologia para cálculo do aumento nos preços de diárias e taxas para recompor a margem de contribuição do Hospital OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE "A" Demonstração da Margem de Contribuição Diárias e Taxas Materiais Total Receita (-) Custo Variável... (400) (1.050) (1.450) Margem de Contribuição % Margem de Contribuição 60% 30% 42% % de Aumento das Diárias e Taxas OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A SIMULAÇÃO DA MIGRAÇÃO DE PREÇOS (REDUÇÃO DE 10% NOS PREÇOS DE MATERIAIS) = Receita Materiais x % Redução dos Preços Receita das Diárias e Taxas Para compensar a redução de 10% nos preços de materiais, as diárias e taxas deverão sofrer um aumento de 15%, para manter o mesmo nível de margem de contribuição da Operadora de Plano de Saúde. % de Aumento das Diárias e Taxas = x 0, = = 0,15 (15%) OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE"A" Demonstração da Margem de Contribuição Descrição Diárias e Taxas Materiais Total Receita (1000x1,15) (1.500x0,90) (-) Custo Variável... (400) (1.050) (1.450) Margem de Contribuição % Margem de Contribuição 65% 22% 42% O resultado do exemplo de migração de preços confirma, portanto, a manutenção da margem de contribuição de 42,0% Fonte: GT ANS 18

19 Migração de margens. Metodologia baseada na manutenção da margem de lucro operacional especifica para cada uma das Operadoras de Planos de Saúde OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE "X" DEMONSTRAÇÃO DE RESULTADO OPERACIONAL Descrição Diárias e Taxas Materiais Total Receita (-) Custo Total... (2.970) (2.125) (5.095) Lucro Operacional % Lucro Operacional... 1,07% 15,0% 7,4% Margem de Lucro Operacional = Lucro Operacional Receita Operacional % de Aumento das Diárias e Taxas % de Aumento das Diárias e Taxas OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE X SIMULAÇÃO DA MIGRAÇÃO DE PREÇOS (REDUÇÃO DE 5% NOS PREÇOS DE MATERIAIS) Receita Materiais x % Redução dos Preços Receita das Diárias e Taxas x 0, = 0,042 (4,2%) OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE "X" DEMONSTRAÇÃO DE RESULTADO OPERACIONAL Descrição Diárias e Taxas Materiais Total Receita (3.000x1,042) (2.500x0,95) (-) Custo Total... (2.970) (2.125) (5.095) Lucro Operacional % Lucro Operacional... 5,0% 10,5% 7,4% Para compensar a redução de 5% nos preços dos materiais, cujo cálculo está representado pela ponderação do mix da receita, as diárias e taxas devem ser acrescidas em 4,2% dos itens utilizados para a presente simulação. Fonte: GT ANS 19

20 Uma ameaça a sustentabilidade dos hospitais: prazo de recebimento dilatado / ciclo do negócio longo / custos financeiros De 2006 a 2011o prazo médio de recebimento na região Sudeste foi dilatado em 29 dias. O índice de glosa apresenta certa estabilidade, em níveis elevados 20

21 Qualificação de Prestadores e a Agenda da ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 275, DE 1º DE NOVEMBRO DE 2011 Art. 1º Esta Resolução dispõe sobre a instituição do Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS. 1º O QUALISS consiste de um sistema de medição para avaliar a qualidade dos prestadores de serviço na saúde suplementar,por meio de indicadores que possuem validade, comparabilidade e capacidade de discriminação dos resultados. 2º Um dos objetivos dos indicadores selecionados é a disseminação de informações sobre a qualidade assistencial: I - aos beneficiários, visando o aumento de sua capacidade de escolha; II - aos prestadores, visando o fomento de iniciativas e estratégias de melhoria de desempenho; e III - às operadoras de planos privados de assistência à saúde,visando a uma melhor qualificação de suas redes assistenciais.

22 No. Casos ICS-CVC / CVC-dia Histórico 6,0 Incidência de ICS-CVC na UTI Adulto - HIAE 5,7 5,0 4,0 3,0 3,0 2,0 1,0 1,3 1,5 0,

23 Data 85 casos de ICS-CVC em UTI evitados de 2008 a 2010 Custo incremental associado a 1 caso de ICS-CVC = R$ Duração da hospitalização adicional = 19,5 dias De 2008 a 2010 R$ economizados pela fonte pagadora dias de leito liberados 368 saídas (4,5 dias de permanência)

24 JOHN HOPKINS MELHORIA EM MEDIDAS DE EFICIÊNCIA TVP ~10% de mortalidade TVP aumenta o tempo de permanência em 6,1 dias TVP aumenta o custo do cuidado em $7,769 Baseline em 2004, em 12 meses, houve redução em TVP em 79 casos evitados: Vascular em 28 casos Reabilitação em 9 casos Gineco/Onco em 18 casos Transplantes em 17 casos Urologia em 7 casos ISTO SIGNIFICOU UMA MAIOR EFICIÊNCIA ASSISTENCIAL: MENOS 482 DIAS DE INTERNAÇÃO MENOS $613,751 EM CUSTOS

25 INFECÇÕES E COMPLICAÇÕES -DADOS - USA Paciente com INFECÇÃO DA CORRENTE SAGUÍNEA RELACIONADA A CATETER VENOSO PROFUNDO $35-56k USD de custo adicional/caso dias adicionais de permanência hospitalar % de mortalidade atribuída Paciente com PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA $40k USD de custo adicional/caso dias adicionais de permanência hospitalar % de mortalidade atribuída Patient com INFECÇÃO EM FERIDA CIRÚRGICA: $340k USD de custo adicional/caso adicionais de permanência hospitalar +9% de mortalidade atribuída

26 Uma distorção atual... No modelo atual, melhoria de resultados e segurança assistencial representam diminuição de receita. Tanto a lógica da remuneração como a do reconhecimento devem mudar! Um cenário desejável......prestadores concorrendo entre si pela excelência......prestadores comparados por seus resultados (qualidade x custo)......prestadores excelentes, recompensados com mais pacientes... (e com pagamento diferenciado)... Porter Teisberg Repensando a Saúde-2006

27 ...Leaders drive values, values drive behaviors, and behaviors drive performance. The collective behaviors define an organization s culture...

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