Revisão do Modelo de Remuneração Hospitalar pelas Fontes Pagadoras Privadas

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1 Britcham Brasil Comitê de Saúde Seminário Revisão do Modelo de Remuneração Hospitalar pelas Fontes Pagadoras Privadas PAINEL 2 FORNECEDORES DE PRODUTOS E SERVIÇOS PARA SAÚDE SUPLEMENTAR - DESAFIOS E PERSPECTIVAS Ary Ribeiro MD; PhD 09/03/2012

2 ANAHP: 43 hospitais; leitos (6% dos leitos privados no Brasil). Em 2010 respondeu por 14% das despesas assistenciais e 10% das internações do setor privado no Brasil Hospitais por natureza jurídica, 2010 Brasil :6.946 hospitais Fonte de receita Fonte: Observatório ANAHP

3 CONCEITO - SISTEMA DE PAGAMENTO: RISCO PARA CADA STAKEHOLDER SISTEMA DE PAGAMENTO: RISCO PARA CADA STAKEHOLDER Healthcare Payment Reform: From Principles to Action; September HFMA

4 Contexto Atual Remuneração dos Hospitais Prestadores de Serviços (Hospitais) Receita de insumos materiais, medicamentos e gases medicinais Evolução da Distribuição da Receita por Natureza ( em %) Natureza da Receita Diárias e Taxas 31,7% 33,1% 30,3% 29,4% 27,4% Insumos Hospitalares (1) 44,8% 46,3% 48,6% 50,9% 54,0% SADT 12,0% 11,1% 12,6% 11,6% 11,3% Outras de Serviços 3,0% 2,9% 2,5% 3,2% 3,0% Outras Operacionais 8,5% 6,6% 6,0% 4,8% 4,3% Imagem (1) Insumos Hospitalares incluem: materiais hospitalares, medicamentos e gases med Fonte: OBSERVATÓRIO ANAHP,2011 Elevado overhead burocracia na relação com as OPS s Case Hospital em SP: 61 funcionários / 3,6% da folha Contingente envolvido com autorizações / auditoria / faturamento Índice de Glosas entre 3 a 4% (hospitais ANAHP) Prazo Médio de Recebimento de 70 dias (hospitais ANAHP) Custo da desconfiança nas relações entre operadoras e prestadores

5 Contexto Atual O setor possui uma lógica de remuneração que privilegia uma relação de custo/benefício perversa, com custos administrativos elevados e que não geram valor agregado na produção dos melhores resultados de saúde para os beneficiários. GT ANS; Agosto 2010 Documento: Sistemática de Remuneração dos Hospitais que Atuam na Saúde Suplementar: Diretrizes e Rumos

6 Ref: Prof. Afonso Jose de Matos 6

7 GT ANS 2010 DIRETRIZES e RUMOS B. SISTEMÁTICAS DE REMUNERAÇÃO A SEREM ADOTADAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR Baixa Conta aberta Conta aprimorada aberta Aprimorada (tabela compactada) Evento Hospitalar Previsibilidade dos Previsibilidade processos assistenciais Evento Clínico Diária Global Alta Evento Cirúrgico Procedimento Gerenciado Pacote

8 Fatores indutores da mudança Custos de Transação Crescentes Custo da Desconfiança Distorção de Propósitos Resolução CMED Nº 3 Necessidade de Mudanças Estruturais GT ANS; Agosto Documento: Sistemática de Remuneração dos Hospitais que Atuam na Saúde Suplementar: Diretrizes e Rumos

9 GT ANS 2010 DIRETRIZES e RUMOS A. Premissas Tangibilização dos Serviços (escolha) Sustentabilidade (equilibrio econômico-financeiro das partes envolvidas) Multiplicidade das Formas de Remuneração Engajamento dos Médicos Ajuste de Risco (complexidade / perfil clinico) Livre Concorrência Remuneração por Desempenho (valorizar melhor desempenho) Contratualização (RN 42) Padronização (diretrizes clinicas) GT ANS; Agosto Documento: Sistemática de Remuneração dos Hospitais que Atuam na Saúde Suplementar: Diretrizes e Rumos

10 Mudança nos Modelos de Remuneração Visão e Cenários O processo de mudança do modelo de remuneração faz parte da agenda regulatória da ANS e é hoje um ponto de convergência dentre os participantes do setor. Seguindo as premissas adequadas e pressupondo compromisso dos participantes, é ferramenta de evolução do setor Os Hospitais Privados devem se preparar para um cenário com: Maior grau de compartilhamento de risco entre operadoras e prestadores (compartilhar não é transferir!) Transferência de parte de margens de materiais e medicamentos para itens de serviços (diárias e taxas) Interferências de órgãos reguladores e operadoras nos processos de incorporação tecnológica e mesmo de aquisição de OPMEs Requisitos de aprimoramento de gestão (foco na gestão assistencial equipe multiprofissional) Maior demanda por sistemas que integrem informações clinicas, de receitas e de custos, gerando indicadores para a gestão

11 Mudança nos Modelos de Remuneração Hospitais Privados - Desafios: Ter informação em nível adequado / Investir em sistemas de informação e custeio Ter capacidade de fazer a gestão de relacionamento com o Corpo Clínico, desenvolvendo padrões assistenciais Ter conhecimento assistencial (inteligência médica / evidências / estabelecimento de padrões) Conhecer seu mix de procedimentos Ter capacidade de classificar procedimentos por nível de risco e por elegibilidade para forma de remuneração Ter maior capacidade de gestão de custos; inclusive conhecimento dos custos por procedimento Ter capacidade de formular e negociar preços, em modelo menos dependente de margens de materiais e medicamentos Demonstrar que qualidade e segurança assistencial geram redução de custos / despesas para o sistema e ser remunerado por este atributo

12 Mudança nos Modelos de Remuneração Hospitais Privados - Desafios: Desafios para a gestão hospitalar Investimentos na melhoria do sistema de informações econômico-financeiras e assistenciais Gestão do corpo clínico Ganhos de eficiência operacional, via padronização dos processos produtivos, dos insumos, e da revisão dos processos de apoio e administrativos Imagem

13 Mudança nos Modelos de Remuneração Hospitais Privados Desafios para a Gestão Hospitalar: Sistema de informações econômico-financeiras - Sistema de custo hospitalar que apure resultado por área operacional (unidade de negócio), procedimento/especialidade, contrato por OPS É a base de informação necessária para conhecer o hospital sob o ponto de vista econômico/negócio, identificar aonde são gerados os ganhos e as perdas operacionais. É a base, juntamente com o protocolo/guideline médico, para a formatação de preços de procedimentos gerenciados Imagem ( pacotes) e diárias globais. É a base para uma simulação segura da migração de preços de insumos para diárias e taxas. É a fonte de informação para o monitoramento dos resultados das negociações por preço fixo, negociações de migrações de preço, etc...

14 Mudança nos Modelos de Remuneração Hospitais Privados Desafios para a Gestão Hospitalar: Sistema de informações assistenciais - Sistema de indicadores de performance assistencial geral, por procedimento, por equipe médica e por unidade assistencial Núcleo/Assessoria de Epidemiologia ou Qualidade É a base de informação necessária para subsidiar negociações /discussões com operadoras, identificar os diferenciais de qualidade assistencial do Hospital, implantar programas de melhoria de qualidade É a base, juntamente com as informações de custo Imagem hospitalar, para a formatação de preços de procedimentos gerenciados ( pacotes ) e diárias globais. É fonte de informação para ações de gestão do corpo clínico, avaliação de performance de equipes médicas/assistenciais, criação de incentivos associados ao desempenho assistencial

15 Mudança nos Modelos de Remuneração Hospitais Privados Desafios para a Gestão Hospitalar: Gestão do corpo clínico É o maior desafio que temos. - Alinhamento de interesses entre corpo clínico e Hospital. Como enfrentar um cenário de mudança de modelo de remuneração, maior assunção de riscos ao passar a cobrar preços fixos, se o decisor dos recursos a serem utilizados no processo de produção a serem fornecidos pelo Hospital, é alguém que pode não estar alinhado com a instituição hospitalar? Imagem O desafio é ainda maior, num cenário de honorários médicos defasados, praticados pela maioria das OPS s. Hospitais tem investido em programas de relacionamento com corpo clínico, retribuindo aqueles médicos/equipes mais aderentes ás praticas preconizadas pelo Hospital.

16 Mudança nos Modelos de Remuneração Hospitais Privados Desafios para a Gestão Hospitalar: Gestão do corpo clínico - Criação de núcleos/departamentos/centro de especialidades, para aquelas áreas ou especialidades que serão o foco principal de atuação do Hospital. - Considerar ter um Coordenador Médico, remunerado pelo Hospital pelo seu tempo dedicado á atividade de coordenação/gestão do Núcleo - Contratos de gestão com equipes médicas, associando incentivo pecuniário ao resultado obtido nos procedimentos Imagem realizados pela equipe (remuneração por performance: resultados assistenciais, aderência aos protocolos, utilização de insumos e recursos assistenciais). O médico passa a ser parte interessada na utilização racional dos recursos assistenciais.

17 Mudança nos Modelos de Remuneração Hospitais Privados Desafios para a Gestão Hospitalar: Melhoria da eficiência operacional Ganhos de eficiência associados à: - Padronização dos processos produtivos - Padronização dos insumos Nos modelos de remuneração por preço fixo, os insumos (materiais, medicamentos, gases medicinais) deixam de ser receita, e passam a ser custo de produção. Atenção especial a Gestão de Suprimentos Imagem e negociação com fornecedores Revisão de Processos Administrativos, eliminando todas aquelas atividades que não agregam valor ao paciente e investindo na automatização desses processos.

18 Mudança nos Modelos de Remuneração Operadoras de Planos de Saúde - Desafios: Operadoras de Planos de Saúde estarão dispostas a formalizar regras claras de reajuste de preços, com critérios e periodicidade definidos? estarão dispostas a mudar o papel da auditoria de contas médicas para uma auditoria de qualidade? estarão dispostas a associar mecanismos de remuneração por performance aos novos modelos de Imagem remuneração, incentivando a qualidade e segurança assistencial? estarão dispostas a remunerar, adequadamente, o profissional médico, contribuindo para inibir formas de remuneração atreladas a insumos?

19 Perspectivas Analisando o que está ocorrendo nos EUA

20 ...the shift toward value... A transition from volume-based to value-based methods of payment Of the many forces transforming our nation s healthcare system, none is more significant than the turn from payment based on volume to payment based on value. Value is driving a fundamental reorientation of the healthcare system around the quality and cost-effectiveness of care, for, as in any industry, value in health care is defined through the relationship of these two factors: the quality of care and the price paid for it. Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011 Healthcare Financial Management Association.

21 How should providers respond to the demand of value? HFMA survey has identified four capabilities People and culture: The ability to instill a culture of collaboration, creativity, and accountability Business intelligence: The ability to collect, analyze, and connect accurate quality and financial data to support organizational decision making Performance improvement: The ability to use data to reduce variability in clinical processes and improve the delivery, cost-effectiveness, and outcomes of care Contract and risk management: The ability to develop and manage effective care networks and predict and manage different forms of patient-related risk Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011 Healthcare Financial Management Association.

22 The Future State of Value in Health Care assumptions that will push the healthcare system in two directions The first is a trend toward greater provider integration, as accountability for care outcomes spreads across the care continuum. The second is a trend toward greater assumption of risk by providers, as the healthcare system seeks to reduce costs through better management of population health. Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June

23 A range of strategies combining different degrees of integration and risk. A range of payment methodologies will coexist, although emphasis will shift toward the center and right of the grid. Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011

24 Future State of Value Strategy Options to Drive Value Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June

25 Patient Perspectives on Quality Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011

26 Britcham Brasil Comitê de Saúde Seminário Revisão do Modelo de Remuneração Hospitalar pelas Fontes Pagadoras Privadas PAINEL 2 FORNECEDORES DE PRODUTOS E SERVIÇOS PARA SAÚDE SUPLEMENTAR - DESAFIOS E PERSPECTIVAS Ary Ribeiro MD; PhD 09/03/2012