Artigo de Investigação Médica Dissertação do Mestrado Integrado em Medicina Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar

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1 Artigo de Investigação Médica Dissertação do Mestrado Integrado em Medicina Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar IMPACTO DO TESTE PRÉ-NATAL (TESTE DE DNA FETAL) NÃO INVASIVO NA DETEÇÃO DE TRISSOMIAS 21, 18 E 13 NO CENTRO MATERNO-INFANTIL DO NORTE Ana Carolina Mazeda Pereira 1 Orientadora: Dra. Luísa Ferreira Vieira 2 Porto, Maio Aluna de 6ºano do Mestrado Integrado em Medicina Endereço eletrónico: carolina_m43@hotmail.com Afiliação:Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto (ICBAS) Endereço: Rua de Jorge Viterbo Ferreira n.º 228, Porto 2 Médica Assistente Graduada de Obstetrícia do Centro Hospitalar do Porto Centro Materno-Infantil do Norte (CMIN), Professora auxiliar convidada do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto

2 AGRADECIMENTOS Impacto do teste pré-natal não invasivo (teste de DNA fetal) na À minha orientadora, Dra. Luísa Ferreira, pela oportunidade concedida e por todo o apoio prestado e disponibilidade demonstrada na elaboração deste trabalho. Aos meus pais, à minha irmã, ao Jorge e à Filipa pelo incentivo e força constantes e incondicionais em mais uma etapa importante da minha vida. Aos meus amigos por estarem presentes em todos os momentos. 2

3 RESUMO Introdução: A trissomia 21, 18 e 13 são das aneuploidias mais comuns durante a gravidez. O teste pré-natal não invasivo não apresenta riscos fetais associados e possui uma taxa de deteção para trissomia 21 de 98,6%, e taxas mais baixas para a trissomia 18 e 13 com 94,9% e 91,3%, respetivamente. Objetivo: Impacto do teste pré-natal não invasivo na deteção das trissomias 21, 18 e 13. Metodologia: Estudo bibliográfico e retrospetivo através da recolha de dados de processos clínicos no período de 1 de Março de 2016 a 28 de Fevereiro de 2017, que incluiu um grupo de gestantes com risco aumentado de aneuploidia num período de consulta de diagnóstico pré-natal no CMIN. Destas, foi selecionado um grupo que optou pela realização do teste pré-natal não invasivo. Resultados: A amostra incluiu 55 gestações de alto risco para aneuploidias que realizaram o teste pré-natal não invasivo em vez de um teste de diagnóstico invasivo. Durante o rastreio pré-natal prévio, 12,7% apresentaram achados ecográficos para aneuploidias e 45,5% apresentaram um rastreio combinado positivo. Dos resultados obtidos no teste prénatal não invasivo, 52 casos apresentaram baixo risco para as aneuploidias 21, 18 e 13, um resultado indeterminado e dois com risco de aneuploidia. Destes dois casos após realização do teste invasivo confirmou-se a suspeita do cariótipo anormal. Entre as gestações que apresentaram um risco combinado positivo no rastreio pré-natal do 1º ou 2º trimestres, todas elas apresentaram baixo risco no teste pré-natal não invasivo. Conclusões: Este estudo permitiu perceber o impacto possível do teste pré-natal não invasivo no diagnóstico destas trissomias, pois possibilitou uma taxa de deteção maior que o rastreio pré-natal implementado e a diminuição da realização de testes invasivos. Estudos a larga escala e de maior duração na população em Portugal poderiam ser realizados para perceção do real impacto deste teste. Palavras-chave: teste pré-natal não invasivo, trissomia 21, trissomia 18, trissomia 13, rastreio combinado pré-natal, teste invasivo 3

4 ABSTRACT Introduction: Trisomy 21, 18 and 13 are very common aneuploidies during pregnancy. Non-invasive prenatal testing has no associated fetal risks and has a detection rate for trisomy 21 of 98,6%, and lower rates for trisomy 18 and 13 with 94.,% and 91,3% respectively. Objective: Impact of non-invasive prenatal testing on the detection of trisomies 21, 18 and 13. Methodology: A bibliographical and retrospective study through the collection of data from clinical trials dating from March 1, 2016 to February 28, 2017, which included a group of pregnant women with an increased risk of aneuploidy during a prenatal diagnostic consultation at the CMIN. From this group, the subjects chosen were the ones that opted to perform the noninvasive prenatal test. Results: The sample included 55 high-risk pregnancies for aneuploidies who underwent non-invasive prenatal testing instead of an invasive diagnostic test. During pre-natal screening, 12,7% had echographic findings for aneuploidies and 45,5% had a positive combined screening. Of the results obtained in the non-invasive prenatal test, 52 cases presented low risk for aneuploidies 21, 18 and 13, an indeterminate result and two with risk of aneuploidy. Of these two cases after the invasive test, the suspicion of the abnormal karyotype was confirmed. Among the pregnancies that showed a combined positive risk in prenatal screening in the 1st or 2nd trimester, all of them presented low risk in the noninvasive prenatal test. Conclusions: This study allowed us to understand the possible impact of non-invasive prenatal testing in the diagnosis of these trisomies, as it allowed a higher detection rate than the prenatal screening implemented and at the same time reduced the need to perform invasive tests. Large-scale, long-term studies with Portuguese population as a subject could be performed to further understand the real impact of this test. Key words: non-invasive prenatal test, trisomy 21, trisomy 18, trisomy 13, prenatal combined screening, invasive test 4

5 ÍNDICE INTRODUÇÃO..8 MATERIAIS E MÉTODOS...11 Tipo de estudo População...11 Análise estatística...12 RESULTADOS...13 DISCUSSÃO...16 CONCLUSÃO.20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS..23 5

6 ÍNDICE DE GRÁFICOS Impacto do teste pré-natal não invasivo (teste de DNA fetal) na Gráfico 1 - Distribuição da amostra por grupos etários.13 Gráfico 2 - Distribuição do risco combinado após RPN do 1º e 2º trimestres 14 Gráfico 3 - Distribuição dos resultados do NIPT.15 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 - Distribuição do total de gestações de alto risco da consulta de DPN analisada.13 6

7 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ACOG β-hcg cfdna CHP CMIN DPN NIPT PAPP-A RPN SG SNS TN American Congress of Obstetricians and Gynecologists Gonadotrofina Coriónica humana β Células livres de DNA fetal Centro Hospitalar do Porto Centro Materno-Infantil do Norte Diagnóstico Pré-Natal Teste Pré-natal Não Invasivo Proteína Plasmática A Ligada à Gravidez Rastreio Pré-Natal Semanas de Gestação Sistema Nacional de Saúde Translucência Nucal T13 Trissomia 13 T18 Trissomia 18 T21 Trissomia 21 7

8 INTRODUÇÃO Em Portugal, a prevalência de anomalias cromossómicas foi de 25,8 casos/10000 nascimentos entre 2011 e 2013, sendo que 84% dos casos foram detetados na fase prénatal. A maioria destas anomalias são aneuploidias, que consistem num tipo de alteração cromossómica em que há adição ou perda do número de cromossomas.(1) O rastreio prénatal para aneuploidias surgiu há mais de 30 anos (2) e um dos seus objetivos primordiais é a deteção precoce das principais cromossomopatias com significância na vida pós-natal, com a realização do teste combinado do 1º trimestre, rastreio bioquímico do 2º trimestre e rastreio integrado que engloba os dados do 1º e 2º trimestres, a fim de fornecer um aconselhamento adequado aos pais.(3) Embora os programas de rastreio se foquem sobretudo na trissomia 21 (T21), visto esta ser a aneuploidia mais prevalente com uma taxa de 13,7 em gestações, a trissomia 18 (T18) e 13 (T13) também apresentam uma taxa de prevalência importante, sendo de 4,9 em gestações em Portugal entre 2011 e (1,2) Segundo as guidelines atuais da Direção Geral de Saúde, o rastreio combinado do 1º trimestre deve ser realizado em todas as mulheres, independentemente da idade e da história familiar, entre a 11 e semanas de gestação (SG) e com comprimento crâniocaudal do feto entre 45 e 84 milímetros. Neste rastreio são combinados os achados ecográficos como a translucência nucal (TN), a presença ou ausência dos ossos próprios do nariz e frequência cardíaca fetal, os marcadores bioquímicos que incluem a análise da fração livre da proteína plasmática A ligada à gravidez (PAPP-A) e da gonadotrofina coriónica humana (β-hcg) no soro materno, com o risco basal baseado na idade materna.(4) Em relação ao rastreio bioquímico, o padrão de aumento ou diminuição dos marcadores afeta o risco para cada uma das trissomias. Nos fetos com trissomia 21 as dosagens da porção livre da β-hcg encontram-se mais elevadas e as concentrações da PAPP-A encontram-se diminuídas, enquanto nos fetos com trissomias 18 ou 13, tanto as concentrações da β-hcg como as da PAPP-A encontram-se diminuídas.(2) O rastreio combinado do 1º trimestre permite-nos obter um risco individual que é também corrigido de acordo com vários fatores, sendo no Centro Materno-Infantil do Norte (CMIN) calculado usando o algoritmo FMF-2012 (Versão 2.8) e que se baseia em estudos extensivos coordenados pela Fetal Medicine Foundation. O risco só é válido se a ecografia for efetuada por um médico acreditado por esta instituição, e se este se submeter regularmente ao programa de controlo de qualidade. O risco obtido é variável para a ocorrência de cada patologia e apresenta um valor de referência, a partir do qual se considera o teste positivo, sendo no CMIN 1:250 para a T21 e 1:100 para a T18 e T13. 8

9 O rastreio combinado do 1º trimestre foi até há pouco tempo considerado o rastreio prénatal (RPN) mais preciso, apresentando uma taxa de deteção para a T21 de 85%-95%, associada a uma percentagem de 5% de falsos positivos, e cerca de 95% para a T18 e T13.(5 7) O rastreio do 2º trimestre realizado entre a 14 e 22ª SG, além da ecografia fetal para datação da idade gestacional, é feito o doseamento de quatro marcadores bioquímicos, α-fetoproteína, estriol livre, β-hcg e inibina A. Este rastreio é menos sensível para a deteção de aneuploidias do que o rastreio combinado do 1º trimestre. No rastreio integrado há a combinação dos dados do 1º trimestre com os dados do 2º trimestre que permite obter uma taxa de deteção significativamente maior.(4) Após um rastreio positivo, é oferecido à grávida a realização de um teste invasivo para um diagnóstico definitivo, nomeadamente a biópsia das vilosidades coriónicas entre a 10 e 13ª SG ou a amniocentese se idade gestacional maior que a 15ª SG, que acarretam riscos de 1%-2% de abortamento além da ansiedade parental associada.(8) Em Portugal, em 65,1% dos casos em que o diagnóstico de aneuploidia foi confirmado, os pais optaram pela interrupção da gravidez, o que confirma a importância deste diagnóstico ser precoce e preciso.(1) Nos últimos anos foi introduzido o teste pré-natal não invasivo (NIPT) que rapidamente alterou a prática obstétrica pois é um teste seguro e precoce. Este teste permite determinar a probabilidade de aneuploidia fetal a partir da análise de células livres de DNA fetal (cfdna) presentes numa amostra de sangue materno, células que resultam da apoptose de células placentárias e de eritroblastos fetais. O cfdna pode ser isolado a partir da 5ª SG, mas, para resultados mais precisos, é recomendada a realização a partir da 10ª SG pois a sua concentração vai aumentando o que permite garantir uma adequada concentração (pelo menos 4%).(9) O NIPT é sobretudo utilizado na deteção das trissomias 21, 18 e 13 e aneuploidias dos cromossomas sexuais, mas também na determinação do sexo fetal.(2) Este teste de rastreio pode oferecer um passo intermédio entre o rastreio combinado e os testes invasivos, sendo utilizado sobretudo como rastreio secundário, ou seja, após um rastreio combinado positivo. Segundo o American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) este teste só deve ser recomendado nas gestações de alto risco, nomeadamente mulheres com idade 35 anos, achados ecográficos sugestivos de aneuploidia, um dos pais portador de translocação robertsoniana, história de gravidez prévia com trissomia, rastreio combinado do 1º trimestre ou rastreio integrado positivos. O NIPT apresenta uma taxa de deteção para a T21 de 98.6%, para a T18 de 94.9% e para a T13 de 91,3%.(8,9) 9

10 A aplicação deste teste na prática obstétrica pode constituir uma medida que leve à redução do número de técnicas invasivas desnecessárias. Este estudo tem como objetivo observar o impacto do NIPT durante a gestação, que embora ainda não disponível no Sistema Nacional de Saúde (SNS), muitas vezes a grávida opta pela sua realização devido à sua inocuidade em relação ao teste invasivo bem como à sua elevada especificidade e sensibilidade. 10

11 MATERIAIS E MÉTODOS Impacto do teste pré-natal não invasivo (teste de DNA fetal) na Tipo de estudo O presente artigo de investigação trata-se de um estudo bibliográfico e retrospetivo que incluiu todas as grávidas de um período (1 vez por semana) de consulta de diagnóstico pré-natal (DPN) (existem dois períodos por semana desta consulta) no Centro Materno Infantil do Norte (CMIN) entre o período de 1 de Março de 2016 a 28 de Fevereiro de 2017 e as quais apresentavam um risco aumentado para aneuploidias. Destas foram selecionadas as grávidas que optaram pela realização do NIPT em vez de um teste invasivo. O estudo foi apresentado à Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar do Porto (CHP), tendo obtido o seu parecer positivo, bem como do Departamento de Ensino, Formação e Investigação e do Conselho de Administração do CHP. População Os dados clínicos e analíticos das grávidas foram obtidos através da consulta de processos clínicos eletrónicos disponíveis no SClínico e no ASTRAIA usados nas consultas de DPN do CMIN. A população em estudo incluiu 314 grávidas de feto único com risco para aneuploidias após um RPN do 1º ou 2º trimestres positivo e o cut-off para considerar o rastreio como positivo foi 1:250 para a T21 e 1:100 para a T18 e T13. Além destes casos, foram ainda incluídas grávidas que a priori já eram consideradas como gestações de alto risco, classificadas pelos critérios da ACOG (mulheres com idade 35 anos, achados ecográficos sugestivos de aneuploidia, um dos pais portador de translocação robertsoniana, história de gravidez prévia com trissomia, rastreio combinado do 1º trimestre ou rastreio integrado positivos). Por fim, foram incluídas, também, as grávidas com cut-off borderline no risco combinado, sendo consideradas gestações com risco intermédio. Do total desta amostra foi selecionado um grupo que optou pela realização do teste pré-natal não invasivo e é este que vai ser alvo de estudo para a perceção do impacto deste teste. Os dados incluídos no estudo foram: número do processo, idade materna, peso materno, história pessoal prévia, idade gestacional no momento da consulta, resultados do rastreio do 1º trimestre e resultados do rastreio do 2º trimestre, se realizado, se realizou ou não teste de diagnóstico invasivo e o resultado do NIPT. A partir dos dados do programa ASTRAIA presentes no processo clínico de cada paciente foi, ainda, retirado o risco combinado para as aneuploidias em estudo. Foram utilizados como fatores de exclusão do estudo gestações com mais de um feto e com peso materno superior a 113 Kg. 11

12 Análise estatística Impacto do teste pré-natal não invasivo (teste de DNA fetal) na Com os dados obtidos foi realizada uma base de dados no programa Microsoft Office Excel 2013 e analisados neste mesmo programa. 12

13 RESULTADOS Entre as 314 gestações de alto risco para aneuploidias que foram observadas no período de consulta mencionado e após aplicação dos fatores de exclusão, não se verificou a ocorrência de gestações gemelares e nas grávidas em que foi possível obter o peso, nenhuma delas se encontrava acima dos 113 Kg. Assim, do total das 314 gestações de alto risco para aneuploidias com indicação de realização de teste invasivo, 103 gestantes não realizaram nenhum teste adicional, ou seja, nenhum teste invasivo nem NIPT. Destas, 42 foram indicadas para a realização da consulta de DPN apenas pela idade materna, 25 gestantes apresentavam um risco borderline (4 casos para a T18 e os restantes para a T21), 14 gestantes apresentaram achados ecográficos sugestivos de cromossomopatias e 10 foram indicadas por história pessoal. Apenas 12 gestantes apresentaram um rastreio combinado positivo, todas elas para T21. Em relação às restantes gestantes, apenas 156 realizaram teste diagnóstico invasivo e 55 optaram pela realização do NIPT, sendo este último grupo de gestações que vai ser alvo de estudo. Portanto, o estudo englobou estas 55 gestações com idade média de 37 anos, com um mínimo de 23 e máximo de 45 anos. Como é possível observar no gráfico I, 76.36% apresentam uma idade igual ou superior a 35 anos no momento do rastreio. 76,36% Idade Materna (n=55) 23,64% <35 anos 35 anos Gráfico 1 - Distribuição da amostra por grupos etários (anos). Total de gestações de alto risco da consulta de DPN (n=314) Teste diagnóstico invasivo (n=156) Sem teste adicional (n=103) NIPT (n=55) Figura 1 - Distribuição do total de gestações de alto risco da consulta de DPN analisada. 13

14 Dos antecedentes pessoais e familiares, constatou-se apenas um caso com história familiar de cromossomopatias. Sobre os antecedentes pessoais, nenhuma das grávidas tinha diabetes mellitus, nem gestações anteriores com cromossomopatias diagnosticadas. Quanto aos resultados obtidos do RPN do 1º e 2º trimestres, apenas 12,7% apresentaram um indicativo ecográfico para aneuploidias (TN aumentada e ausência dos ossos próprios do nariz) e 45,5% apresentaram um rastreio combinado positivo para aneuploidias. De todos os casos, o risco foi positivo para T21, excepto em dois sendo um caso para a T18 e outro para a T13. Risco Combinado (n=55) 14,5% 45,5% 40,0% Risco Reduzido Risco Aumentado Risco Borderline Gráfico 2 - Distribuição do risco combinado após RPN do 1º e 2º trimestres Em relação aos resultados obtidos no NIPT, 52 casos (95%) apresentaram baixo risco para as aneuploidias 21, 18 e 13, houve um caso com resultado indeterminado e dois apresentaram risco de aneuploidia, um deles para T21 e outro para T13. Nestes dois últimos casos após realização do teste invasivo houve confirmação do diagnóstico. Ambos optaram pela realização posterior da interrupção voluntária da gravidez. No caso em que o teste deu um resultado indeterminado, a grávida realizou exame invasivo com posterior resultado negativo. Além destes casos, apenas mais uma gestante com baixo risco no NIPT optou pela realização de teste invasivo por ansiedade parental, que confirmou não haver alterações cromossómicas no feto. 14

15 Resultados do NIPT (n=55) 1,82% 1,82% 1,82% Baixo Risco T13 92,73% T21 Indeterminado Gráfico 3 - Distribuição dos resultados do NIPT. Entre as gestações que apresentaram um risco positivo no 1º ou 2º trimestres (25 gestações), todas elas apresentaram baixo risco no NIPT. Entre as gestações analisadas, foi possível posteriormente, observar a presença ou ausência de cromossomopatias nos recém-nascidos. Entre as 55 gestações, permanecem grávidas 27,3% dos casos, em 14,5% das gestações não foi possível obter um acompanhamento e 3,6% dos casos, como referido anteriormente, optaram pela realização da interrupção da gravidez. Os restantes casos (52,7%), todas apresentaram recémnascidos sem anormalidades cromossómicas, excepto uma das gestantes (1,8%) em que o recém-nascido nasceu com patologia (fibrose quística). 15

16 DISCUSSÃO Após a introdução do NIPT observou-se um declínio na utilização dos testes invasivos. É importante termos em conta que este é considerado um teste de rastreio e por isso classifica as gestantes em alto ou baixo risco em relação a determinadas aneuploidias, ao contrário dos testes de diagnóstico a partir dos quais é possível diagnosticar e eliminar a probabilidade de um feto ter alguma patologia cromossómica. O NIPT pode ser utilizado como teste de rastreio secundário, sendo hoje em dia mais utlizado desta forma, mas existem estudos que o recomendam como rastreio primário. Pela definição, um rastreio secundário é um teste não diagnóstico que é oferecido a um grupo de alto risco classificado por um teste de rastreio prévio.(2,9) No caso das trissomias 21, 18 e 13, como já foi visto, é recomendado pela DGS o rastreio combinado realizado no 1º ou 2º trimestres, tendo em conta vários fatores, que permitem determinar o risco individual e classificar as gestantes em alto e baixo risco.(4) A ACOG, como já referido, defende que o NIPT não deve ser utilizado como método de rastreio primário, apenas como teste de rastreio secundário e sendo uma opção apenas para as gestações de alto risco.(10) O facto de o teste estar recomendado nestas gestações em particular é consequência da variação dos valores preditivos positivos e negativos entre os dois grupos, ou seja, nas gestantes de alto e baixo risco, pois estes valores vão depender da prevalência da aneuploidia na população. Na população em geral, ou seja, de baixo risco, o facto de a prevalência das aneuploidias ser menor leva a valores preditivos positivos mais baixos, isto é, haverá uma menor percentagem de verdadeiros positivos, podendo ser esta uma das principais razões porque este teste não é indicado nesta população. (9 11) No presente estudo, as gestantes utilizaram o NIPT como teste de rastreio secundário, após serem consideradas de alto risco quer por apresentarem um risco combinado positivo, quer pela idade materna, marcadores ecográficos e história pessoal. Observou-se, assim, que mais de 2/3 das gestantes analisadas tinha uma idade igual ou superior a 35 anos, sendo que seriam consideradas à partida gestações de alto risco e destas apenas 50% apresentaram um rastreio combinado positivo. As restantes gestantes (1/3) apresentaram todas elas um risco combinado positivo, sendo por isso consideradas de alto risco Em vários estudos, é demonstrado que as taxas de T21 e outras trissomias autossómicas aumentam com a idade materna. O facto de a maioria das gestantes apresentarem uma idade materna avançada vai ao encontro da evidência que na sociedade atual as mulheres tem filhos cada vez mais tarde e por isso tenham uma maior probabilidade de aneuploidias. Este facto pode estar limitado por a amostra estudada fazer parte de uma consulta de DPN, e por vezes, a idade seja o único fator de risco a priori que leva ao encaminhamento para esta consulta, no entanto a idade 16

17 não deve determinar se a mulher é candidata a RPN e a testes invasivos de diagnóstico, sendo que qualquer um deles possa ser realizado por opção do casal.(2) O NIPT é sobretudo recomendado como um teste de rastreio secundário, sendo o principal objetivo, segundo um contingent model, oferecer às grávidas um outro rastreio antes da realização dos testes invasivos, evitando assim os riscos a eles associados. Esta possibilidade deve-se à sua alta especificidade e baixa percentagem de falsos-positivos (1,25%), ou seja, permite que não sejam realizados testes invasivos desnecessários em gestantes que por outros testes de rastreio as classificaria como alto risco. Também a sua alta sensibilidade permite garantir que gestantes com feto afetado sejam incorretamente classificadas como risco reduzido, se fosse realizado como teste de rastreio primário.(8,9) Assim neste modelo, às gestantes classificadas como alto risco a partir do RPN implementado seria dada a possibilidade de realizarem o NIPT ou realizarem diretamente o teste invasivo, as gestantes com risco intermédio seria oferecida a possibilidade de realização do NIPT e nas gestantes de baixo risco continuariam o RPN implementado.(9) Pela análise dos resultados obtidos neste estudo observou-se que, das gestações em que o RPN de 1º e 2º trimestres tiveram um risco combinado positivo ou alterações ecográficas, consideradas por isso de alto risco, obtiveram um baixo risco no NIPT. Como durante a consulta de DPN, após explicação das vantagens, riscos e limitações de cada teste, as gestantes optaram pela realização do NIPT em vez do teste invasivo e este revelou baixo risco de aneuploidias, levou a que a maioria das gestantes não realizasse posteriormente o teste invasivo. Tal facto comprova a alta especificidade deste teste. Apenas uma gestante classificada como baixo risco, devido a ansiedade parental, realizou a confirmação com o teste invasivo. Nos dois testes em que o NIPT demonstrou o risco de cromossomopatia aumentado, o mesmo foi confirmado com a posterior realização do teste invasivo. Destes dois casos, o RPN apresentou num deles um rastreio combinado sem alterações, e o outro caso apresentou um risco individual borderline quer para T21 quer para T13. Comprovase desta forma a maior sensibilidade do NIPT em relação ao RPN implementado, que permitiu então classificar corretamente as gestantes. Após a avaliação de vários estudos, destaca-se a importância de neste modelo ( contingent model ) se incluírem as gestantes de risco intermédio dando-lhes a oportunidade de realização do NIPT pois, estas representam uma proporção significativa, 8 a 10% em alguns estudos, de gestantes e 10 a 12% do total de casos de T21. Das gestantes avaliadas neste estudo, 14,5% (8 casos) apresentaram um risco intermédio no RPN e uma das gestantes, como referido anteriormente apresentou um NIPT positivo.(9) Foi possível fazer um acompanhamento da gestação completa em algumas das gestantes, e nestas conseguiu-se, assim, comprovar o nascimento do feto sem aparente 17

18 patologia cromossómica. Num dos casos, houve nascimento do feto com fibrose quística, patologia esta que não faz parte do espetro de doenças rastreáveis a partir do NIPT, e que apresentou durante o rastreio ecográfico hiperecogenicidade intestinal, achado sugestivo desta patologia. Em 14,5% das gestações não foi possível obter informações acerca do nascimento dos fetos, que ocorreram sobretudo em instituições privadas. Durante a realização do estudo, houve algumas limitações associadas a este método de rastreio. Uma das maiores limitações deste teste é o preço, sendo que em Portugal varia entre 395 a 700 euros e que, embora este tenha vindo a baixar ao longo do tempo, ainda é um preço elevado tendo em conta o rendimento médio mensal da população e não sendo este comparticipado pelo estado.(12,13) Vários estudos demostraram que o seu uso como contingent model no rastreio da T21 pode ser custoefetivo.(14) Outra das limitações e a partir da análise de vários estudos em que o NIPT é utilizado como um teste de rastreio, foi demonstrado que existem algumas condições que estão associadas a falsos positivos, tais como gestações múltiplas, mosaicismo materno e doença oncológica materna.(9,10). Existem, por outro lado, alguns fatores que podem reduzir a quantidade de cfdna e levar ao aparecimento de falsos negativos. Nestes fatores inclui-se uma idade gestacional precoce, obesidade materna, inadequada colheita ou processamento da amostra e casos de mosaicismo confinado à placenta.(2,9) Estes fatores poderão levar a um resultado indeterminado (1-5%), como ocorreu num caso deste estudo. Não houve dados suficientes acerca da gestante que pudessem comprovar a existência de algum dos fatores que levasse à diminuição do cfdna. Pela avaliação de outros estudos, sabe-se 50% dos casos com resultado indeterminado se deve a uma fração de DNA fetal baixa, sendo recomendado nestes casos a repetição do teste. Outra das suas limitações é o facto de este teste não testar todas as aneuploidias, o que pode limitar o seu uso.(10) De um modo geral, verificou-se que a principal restrição deste estudo é o tamanho da amostra, que se constatou ser reduzida em relação àquilo que seria ambicionado, limitando de certo modo o tipo de conclusões que se podem tirar acerca do estudo. Também o facto de o acompanhamento da gravidez não ter sido realizado até ao seu término em todas as gestações, e podendo comprovar-se o cariótipo do feto, limita as conclusões. Desta forma, seria importante a realização de estudos que englobassem um maior período de tempo e uma maior amostra de modo a permitir ter a confirmação do cariótipo do feto sem a realização de testes invasivos. Deste estudo, e pelos dados obtidos, é possível constatar a elevada sensibilidade e especificidade do NIPT que se sobrepõe às do RPN de 1º e 2º trimestres, e podendo assim, por sua vez, evitar a necessidade de realização de inúmeros exames invasivos e os riscos a eles associados. De todas as gestações que foram avaliadas nesta consulta de diagnóstico pré-natal, que foi alvo do 18

19 estudo, apenas um pouco mais de 1/3 optaram pela realização do teste invasivo e um número semelhante declinou a sua realização após explicação dos riscos. Conclui-se que, embora estes riscos sejam baixos, revelam ser de grande importância para a tomada de decisão dos pais. Esta é então uma das razões mais comumente relatadas para recusar este tipo de diagnóstico. Além disso, os riscos dependem do profissional que realiza o exame, sendo mais elevado em situações de baixos recursos em que os profissionais qualificados são menos prevalentes.(8) Assim, com evicção destes riscos e com taxas de deteção semelhantes, embora com algumas limitações, o NIPT tem-se mostrado uma arma eficaz no rastreio pré-natal. Como é um exame caro, seria importante a realização de vários estudos que pudessem comprovar a sua eficácia na deteção e melhoria no seguimento da grávida podendo ser custo efetivo no SNS. Em vários países europeus, estão a ser realizados estudos para implementação do NIPT no seu sistema de saúde. Um estudo-piloto está a ser realizado na Toscana, em Itália, para demonstrar relação custo benefício da sua implementação no sistema de saúde atual.(15) Já no Reino Unido, depois de demonstrado por alguns estudos, que a implementação do NIPT como parte do programa de rastreio para a T21, segundo o contingent model, seria importante tanto para melhorar a qualidade da assistência à grávida como para melhorar o programa de rastreio, o UK National Screening Committee aguarda respostas do governo.(14) 19

20 CONCLUSÃO As anomalias cromossómicas representam um número substancial entre as anomalias congénitas e correspondem à condição que leva a maior número de interrupções médicas da gravidez, mas também ao grupo em que se verificaram percentagens mais elevadas de casos detetados na fase pré-natal. Nos últimos anos, tem havido um esforço cada vez maior para melhorar o rastreio pré-natal no SNS, bem como para englobar toda a população. Apesar disto, estas anomalias ainda apresentam taxas de prevalência altas e por isso ainda é feito um grande investimento na procura de testes cada vez mais sensíveis e específicos e com menos riscos associados. A partir deste estudo, foi possível perceber o verdadeiro impacto que o NIPT apresenta no rastreio das trissomias 21, 18 e 13, conseguindo apresentar taxas de deteção mais elevadas que o RPN de 1º e 2º trimestres e levando a uma diminuição da realização de exames invasivos que estariam indicados no grupo em estudo. As conclusões retiradas, embora limitadas por vários parâmetros, foram semelhantes a vários estudos já realizados. O primeiro passo de qualquer método de rastreio é o fornecimento de informação objetiva, com a explicação dos benefícios, limitações e consequências associadas a cada teste, para que os casais possam tomar decisões verdadeiramente esclarecidas e autónomas. No caso do NIPT deve ser esclarecido o facto de se tratar de um teste de rastreio e não diagnóstico e elucidar acerca das opções disponíveis após um rastreio indicativo de cromossomopatia. 20

21 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Impacto do teste pré-natal não invasivo (teste de DNA fetal) na 1. Braz P, Machado A, Dias CM. Registo Nacional de Anomalias Congénitas - Relatório Dashe JS. Aneuploidy Screening in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2016;128(1): Park SY, Jang IA, Lee MA, Kim YJ, Chun SH, Park MH. Screening for chromosomal abnormalities using combined test in the first trimester of pregnancy. Obs Gynecol Sci. 2016;59(5): Direção-Geral da Saúde. Programa Nacional para a Vigilângia da Gravidez de Baixo Risco Fairbrother G, Burigo J, Sharon T, Song K. Prenatal screening for fetal aneuploidies with cell-free DNA in the general pregnancy population: a costeffectiveness analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;0(0): Sousa MJ, Ribeiro R, Cruz G, Albuquerque M, Sousa JG, Sousa G. Non-invasive prenatal tests: The new approach in portuguese pregnant population. 2015; Persico N, Boito S, Ischia B, Cordisco A, De Robertis V, Fabietti I, et al. Cell-free DNA testing in the maternal blood in high-risk pregnancies after first-trimester combined screening. Prenat Diagn. 2016;36(3): Allyse M, Minear MA, Berson E, Sridhar S, Rote M, Hung A, et al. Non-invasive prenatal testing: A review of international implementation and challenges. Int J Womens Health. 2015;7: Palomaki G, Messerlian G, Halliday J. Prenatal screening for commom aneuploidies using cell-free DNA. UpToDate ACOG. Cell- free DNA Screening for Fetal Aneuploidy. Obs Gynecol. 2015;126(3):e Williams J, Rad S, Beauchamp S, Ratousi D, Subramaniam V, Farivar S, et al. Utilization of noninvasive prenatal testing: impact on referrals for diagnostic testing. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(1):102.e1-102.e Faria N. Testes de rastreio pré-natal são caros e não substituem a amniocentese. Público [Internet]. 2016; Available from: 21

22 13. Núcleo de Ratreio Pré-Natal. Harmony TM Prenatal Test [Internet]. Germano de Sousa - Centro de Medicina Laboratorial [cited 2017 Mar 18]. Available from: Chitty LS, Wright D, Hill M, Verhoef TI, Daley R, Lewis C, et al. Uptake, outcomes, and costs of implementing non-invasive prenatal testing for Down s syndrome into NHS maternity care: prospective cohort study in eight diverse maternity units. BMJ. 2016;354:i Gerundino F, Giachini C, Contini E, Benelli M, Marseglia G, Giuliani C, et al. Validation of a method for noninvasive prenatal testing for fetal aneuploidies risk and considerations for its introduction in the Public Health System. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;7058(May):

23 ANEXOS 23

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