Aconselhamento genético em Oncologia

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1 Aconselhamento genético em Oncologia Prof. Doutor Manuel Teixeira Director do Serviço de Genética e do Centro de Investigação do IPO-Porto Prof. Catedrático Convidado do ICBAS-UP 1

2 Definição de Aconselhamento Genético O aconselhamento genético é o processo pelo qual se ajuda o consulente a compreender e a adaptar-se às implicações médicas, psicológicas e familiares da contribuição da hereditariedade para a doença; Inclui: interpretação da história médica pessoal e familiar; educação sobre hereditariedade; testes genéticos disponíveis; opções de rastreio, profilaxia e tratamento; aconselhamento para promover decisões informadas e adaptação ao risco ou doença. Objectivos do Aconselhamento Genético Recomendado aos indivíduos com antecedentes de cancro, pessoais e familiares, que sugiram síndrome hereditária; permite aos indivíduos conhecer melhor o cancro hereditário, entender os seus próprios riscos de desenvolver cancro e conhecer as várias opções de rastreio e/ou redução do risco; ajuda as pessoas a tomar decisões informadas sobre se os testes disponíveis são úteis, quer para elas próprias quer para as suas famílias. 2

3 Tarefas de uma Consulta de Oncogenética Revisão detalhada da história familiar, dando especial atenção a afectados; ajuda com a recolha de registos médicos pertinentes; explicação das diferenças entre cancros esporádicos e cancros hereditários; interpretação do padrão ou padrões de cancro na história familiar; discussão da possibilidade de realizar testes genéticos e, se tal estiver indicado, quem é o melhor caso índice da família; revisão do procedimento de um teste genético, caso esteja disponível, incluindo os resultados possíveis, qual o potencial impacto na dinâmica familiar e outros riscos, benefícios e limitações; ajudar a informar os membros da família; recomendações actuais para o rastreio e/ou prevenção de cancros para os quais o consulente possa ter um risco mais elevado. Quando suspeitar de predisposição hereditária? Dois ou mais familiares próximos apresentam o mesmo tipo de cancro; há um padrão de cancro em pelo menos duas gerações; há cancros diagnosticados em idade mais jovem do que habitual na população em geral; são diagnosticadas múltiplas neoplasias primárias num mesmo indivíduo; existe na família uma associação de cancros pouco habitual; existe um padrão de cancros associado um uma síndrome hereditária conhecida. 3

4 Factores podem dificultar a identificação de uma síndrome ou o seu modo de transmissão Família pequena; morte em idade jovem por causa alheia à síndrome; cirurgia profilática, penetrância incompleta ou tardia, expressividade variável; mutação de novo, mosaicismo germinativo; consanguinidade; doação de células germinativas na reprodução medicamente assistida ou não-paternidade. Pressupostos para se oferecer um teste genético O indivíduo tem uma história pessoal ou familiar sugestiva de predisposição hereditária para cancro; o teste tem sensibilidade e especificidade suficientes para ser interpretado adequadamente; o resultado vai ajudar no diagnóstico ou influenciar o tratamento médico ou cirúrgico do doente ou de familiares com risco hereditário de cancro; disponibilização de aconselhamento genético pré e pósteste, permitindo assim o consentimento informado. 4

5 Princípios gerais do aconselhamento genético O aconselhamento não directivo deve predominar no caso de um teste genético com elevada validade clínica para uma doença sem tratamento, de modo a garantir uma decisão autónoma e informada; tratando-se de um teste genético com elevada validade clínica para uma doença com tratamento eficaz, a preocupação principal deverá ser recomendar o acesso aos cuidados de saúde adequados para a doença em causa; Seguir os princípios bioéticos da beneficência, não maleficência, autonomia e justiça, tanto perante os consulentes como os seus familiares em risco. Informação necessária para obtenção de consentimento informado Genes e tipo de mutações a serem testados; implicações de um resultado positivo ou negativo; possibilidade de o teste não ser informativo; opções para estimativa de risco sem teste genético; risco de transmissão do risco à descendência; fiabilidade do teste a realizar; custo do teste e do aconselhamento genético; possíveis benefícios e riscos psicológicos; riscos e protecção contra discriminação genética por empregadores e seguradores; confidencialidade dos resultados; possibilidade de utilização do ADN para investigação futura; opções e limitações de rastreio e profilaxia depois do teste genético; importância de partilhar a informação genética com os familiares em risco; planos posteriores ao teste genético. 5

6 Tipos de doenças genéticas Doenças cromossómicas Doenças monogénicas Doenças genéticas complexas (poligénicas, multifactoriais) Testes genéticos Os testes genéticos de cancro hereditário não são adequados para a população em geral, existindo critérios de elegibilidade; no sentido de fornecer um consentimento informado, é necessário aconselhamento genético antes da eventual colheita de amostras de sangue para testes genéticos de predisposição hereditária para cancro; depois de verificados os critérios de elegibilidade, existem duas abordagens principais para testar um gene específico de cancro hereditário: teste de diagnósico (índice) ou teste preditivo (portador). 6

7 Tipos de testes genéticos Testes genéticos diagnósticos Testes genéticos preditivos Testes de portador Testes farmacogenéticos Testes genéticos diagnósticos (índice) Os testes genéticos diagnósticos têm por fim diagnosticar uma doença genética numa pessoa já com sintomas; os resultados destes testes podem ajudar a decidir como tratar ou lidar com uma doença; podem ainda resolver a incerteza quanto a um diagnóstico clínico, permitindo que as pessoas saibam a doença de que padecem. 7

8 Testes genéticos preditivos (portador) São feitos em pessoas que ainda não têm sintomas, detectam alterações genéticas que sugerem um risco de desenvolver uma doença mais tarde na vida; nas doenças raras, o teste preditivo dá a indicação de se desenvolver a doença, mais tarde na vida, com uma probabilidade elevada estes são os chamados testes présintomáticos; nas doenças comuns, o teste só fornece a indicação de um risco de se vir a desenvolver uma doença, mas não será um indicador exacto porque os factores ambientais têm um papel importante juntamente com o da genética estes chamam-se testes de susceptibilidade. Testes de portador Os testes de portador são usados para identificar as pessoas que são portadoras de um alelo do gene que está associado a uma doença específica; esses portadores, em regra, não apresentam sinais da doença (no caso de doença recessiva), mas os filhos podem ser afectados. 8

9 Testes farmacogenéticos Os testes farmacogenéticos realizam-se para testar a sensibilidade individual a um dado tratamento; por exemplo, algumas pessoas podem precisar de uma dose maior, enquanto outras podem ter uma reacção adversa a um certo medicamento. Teste de diagnóstico caso índice Primeiro teste ao(s) gene(s) na família; normalmente recomendado a quem teve cancro; o objectivo é confirmar se um determinado gene está associado ao padrão de cancro na família; envolve geralmente testar gene(s) inteiro(s), no sentido de tentar identificar uma mutação que interfira com a função do próprio gene; o teste pode confirmar a existência de cancro hereditário, mas não pode descartá-la; se for identificada uma mutação patogénica, a síndrome de cancro hereditário é confirmada e podem realizar-se testes de portador aos restantes membros da família. Os filhos ou irmãos do caso índice na maioria das situações têm 50% de hipóteses de ter herdado a mesma mutação; se não for identificada uma mutação, a existência de cancro hereditário não está descartada. É possível que exista uma mutação que não é detectável com a tecnologia actual ou então pode existir outro gene associado à história familiar de cancro. Em alguns casos, poderá estar indicado repetir o teste noutro membro da família afectada; 10-15% dos resultados têm significado clínico indefinido (variantes de significado desconhecido). 9

10 Teste preditivo (portador) Só está disponível quando uma mutação específica de um gene já está confirmada na família; testa apenas para a presença/ausência dessa mutação específica; o resultado confirma o estado de portador e os riscos de cancro associados, mas não pode prever quando ou se o indivíduo irá desenvolver cancro: resultado positivo: a pessoa herdou um risco elevado para desenvolver tipos de cancro específicos; resultado negativo: a pessoa não herdou um risco elevado, apresentando o risco da população em geral; se possível, o pedido de aconselhamento genético deve incluir cópia do relatório do teste genético de um familiar. Benefícios potenciais dos testes genéticos Para algumas doenças específicas, um teste genético pode fornecer a certeza sobre a doença; um teste genético pode ajudar a diagnosticar uma doença e, assim, permitir o tratamento (se disponível) ou medidas preventivas (se possíveis); os resultados de um teste podem dar informação útil para futuras gravidezes; uma vez que as doenças genéticas são frequentemente hereditárias, a informação de um teste genético pode ser útil para outros membros da família. 10

11 Limitações e riscos possíveis dos testes genéticos Fazer um teste genético, aguardar pelos resultados e depois recebê-los, pode causar uma mistura de emoções, quer as notícias sejam boas ou más; mesmo que um diagnóstico seja confirmado por um teste genético, nem sempre será possível uma intervenção ou um tratamento; nem sempre é possível assegurar a explicação genética de uma doença: o teste para essa doença pode ainda não ter sido desenvolvido ou não estar ainda disponível para aplicação clínica; para muitas doenças para as quais a causa genética da doença já é conhecida não será possível saber a gravidade com que uma pessoa virá a ser afectada; os resultados do teste genético poderão revelar informação genética sobre outros membros da família biológica, em particular no que respeita ao risco genético da doença; os resultados de um teste genético podem, por vezes, revelar segredos da família, respeitantes a paternidade ou adopção. Diagnóstico genético pré-natal e préimplantação Diagnóstico genético pré-natal: usa uma amostra de vilosidades coriónicas ou de líquido amniótico; diagnóstico genético pré-implantação: realizado em uma ou duas células de um embrião em fase de blastómero; o diagnóstico pré-natal está associado a uma decisão de interrupção voluntária da gravidez; o diagnóstico pré-implantação está associado a um procedimento de reprodução medicamente assistida que tem uma taxa de sucesso de cerca de 30%. Questões éticas a ponderar: Se a síndrome afecta crianças; se a penetrância é elevada; qual é a severidade das manifestações; quais as possibilidades que existem para reduzir o risco. 11

12 Seguimento de indivíduos com predisposição hereditária Oncogenética psicologia, oncologia, cirurgia, cirurgia plástica, ginecologia, imagiologia, gastrenterologia, endocrinologia, oftalmologia, pediatria, dermatologia, Urologia, neurologia. 12