Estratégia de tratamento em pacientes coinfectados HIV/HCV

Transcrição

1 Estratégia de tratamento em pacientes coinfectados HIV/HCV Dr. Paulo Roberto Abrão Ferreira Prof. Adjunto da Disciplina de Infectologia da UNIFESP CRT DST Aids de São Paulo

2 Conflito de Interesse Atividades de pesquisa clínica: Roche, BMS, ABBVIE. Palestrante: Janssen, ABBVIE, Gilead, BMS. Apoio para atividades de educação médica: Janssen, ABBVIE, GSK, MSD, BMS, Gilead. Realização de elastografia hepática pelo FIBROSCAN, em medicina pública e privada. Funcionário público federal e estadual. Membro do comitê técnico assessor de Hepatites Virais da SBI Membro do comitê técnico assessor do programa estadual de hepatites virais de São Paulo.

3 Identificação DMD, masculino, branco, 49 anos (36 anos ao início do acompanhamento, em 2004), natural e procedente de São Paulo (capital), comerciante.

4 Início do Acompanhamento Sem doenças prévias. Homem que faz sexo com homens. Fumante. Uso moderado de bebidas alcoólicas (< 40 g ao dia). Uso recreativo de maconha, cocaína inalatória e anfetaminas. Outubro de 2004, após um episódio de febre prolongada, recebeu o diagnóstico de infecção pelo HIV. Apresentava HIV RNA cp/ml LTCD céls./mm 3. Nesta ocasião, foi feita a suspeita de infecção recente pelo HIV.

5 Sorologias de Iniciais As sorologias de rotina tinham os seguintes resultados: Sífilis (teste treponêmico) não reagente e VDRL não reagente, Anti-HAV total reagente, HBsAg não reagente, anti-hbc total reagente, anti-hbs reagente (150 UI/ml), Anti-HCV não reagente.

6 Conduta Neste Momento? Naquela época, a opção, conforme o PCDT HIV foi de postergar o início do tratamento (CD4 elevado) antirretroviral TARV e manter o seguimento clínico regular.

7 Seguindo... Em maio de 2005, paciente passou em consulta, no Atendimento Extra, por alergia pelo corpo. Realizada a sorologia para sífilis, que foi reagente, com VDRL 1/128. Realizado tratamento para sífilis secundária com penicilina benzatina UI, IM, com sucesso.

8 Sífilis no Brasil 45,0 42,7 40,0 35,0 Taxas Adquirida: aumento de 32,6%. Gestante: aumento de 20,4%. Congênita: aumento de 20,4%. 32,2 Taxas (3) 30,0 25,0 25,2 20,0 17,9 15,0 10,0 5,0 0,0 11,8 3,7 2,4 0,8 11,2 9,3 7,5 6,0 5,0 6,5 4,8 5,4 3,3 4, Adquirida Gestantes Congênita FONTE: MS/SVS/Sistema de Informação de Agravos de Notificação NOTAS: (1) Casos notificados no Sinan até 30/06/2016. (2) Sífilis adquirida em maiores de 12 anos e sífilis congênita em menores de um ano. (3) Taxas de sífilis adquirida por habitantes; e taxas de sífilis em gestantes e sífilis congênita por nascidos vivos.

9 Eficácia das Estratégias de Prevenção em Estudos Clínicos Controlados Study ART for prevention; HPTN 052, Africa, Asia, Americas PrEP for discordant couples; Partners PrEP, Uganda, Kenya PrEP for heterosexual men and women; TDF2, Botswana Medical male circumcision; Orange Farm, Rakai, Kisumu PrEP for MSMs; iprex, Americas, Thailand, South Africa Sexually transmitted diseases treatment; Mwanza, Tanzania Microbicide; CAPRISA 004, South Africa HIV vaccine; RV144, Thailand Efficacy (%) Effect Size, % (95% CI) 96 (73-99) 73 (49-85) 63 (21-84) 54 (38-66) 44 (15-63) 42 (21-58) 39 (6-60) 31 (1-51) 100 Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011

10 CV e Transmissão I=I Plos One 2013, 8(2):e55747

11 Populações-chave e populações prioritárias Populações-chave são subgrupos populacionais que apresentam maiores taxas de prevalência de infecção do HIV quando comparadas à taxa observada na população em geral - 0,4% (figura abaixo) ; Populações prioritárias são de forte caráter transversal que sobrepõe vulnerabilidades que esses grupos demográficos possuem, dada sua proporção em relação à população do país. Populações-chave Fonte: Ministério da Saúde, 2017

12 Prevenção Combinada Combinação de algumas das diferentes estratégias de prevenção (biomédicas, comportamentais e estruturais), pois apresenta a ideia de movimento em relação às possibilidades de prevenção, tendo as intervenções estruturais (marcos legais) como base dessas conjugação. As três intervenções devem ser planejadas para operar de forma integrada. Fonte: Ministério da Saúde, 2017

13 Algum Tempo Depois... Em dezembro de 2010, durante o acompanhamento de rotina, foram observados os seguintes exames: ALT 667 UI/ml, AST 284 UI/ml, BT 1,8 mg/ml, BD 1,0 mg/ml, FALC 110 UI/ml, GGT 408 UI/ml, RNI 1,1, Albumina 4,6 g/ml (restante não relevante). VDRL 1/8. LTCD céls./ml, HIV RNA cp/ml.

14 Hipóteses Diagnósticas? Medicamentos, drogas ilícitas, abuso de álcool, medicamentos naturais Doença auto-imune, outras doenças hepáticas não infecciosas Infecção aguda por HBV Reativação da hepatite B

15

16

17 173 pacientes 10,4 % de soroprevalência Dados não publicados, 2017

18 INFECÇÃO AGUDA por HCV: Relatos em HSHs HIV+ ao redor do mundo Canada 1 51 cases UK 4,5 589 cases Belgium cases Germany cases Swiss cases France 7 29 cases Denmark cases The Netherlands 8,9 127 cases Japan cases USA 2,3 44 cases Korea 15 3 cases Lebanon 13 1 case Taiwan cases Hong Kong cases Australia cases Total number of cases reported in the literature from these countries 1. Burchell AN, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2015;26:17 22; 2. Luetkemeyer A, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;41:31 6; 3. Cox A, et al. Gastroenterology 2009;136:26 31; 4. Giraudon I, et al. Sex Transm Infect 2008;84:111 5; 5. Ruf M, et al. Euro Surveill 2008;13:1 3; 6. Vogel M, et al. Clin Infect Dis 2009;49:317 8; 7. Gambotti L, et al. Euro Surveill 2005;10:115 7; 8. Urbanus A, et al. AIDS 2009;23:F1 F7; 9. Arends JE, et al. Neth J Med 2011;69:43 9; 10. Bottieau E, et al. Euro Surveill 2010;15:1 8; 11. Rauch A, et al. Clin Infect Dis 2005;41: ; 12. Barfod TS et al. Scand J Infect Dis. 2011;43:145 8; 13. Dionne-Odom J, et al. Lancet Infect Dis 2009;9:775 83; 14. Nishijima T, et al. J Acquir Immune Defic Sundr 2014;65:213 7; 15. Lee S, et al. Korean J Intern Med 2016; doi: /kjim ; 16. Sun YH, et al. J Clin Microbiol 2012;50:781 7; 17. Lin AWC, et al. J Int AIDS Soc 2014;17:19663; 18. Matthews GV, et al. Clin Infect Dis 2009;48:650 8

19 Hepatite C Aguda Anti-HCV não reagente, HCV RNA , GT HCV 1b. Optado por iniciar TARV, antes de tratar a hepatite C, com EFV + TDF + LAM. 1/2012 HIV RNA indetectável e LTCD céls./ml.

20 Evolução do Tratamento com P+R Tratado com Interferon Peguilado e Ribavirina de 2/2011 => 2/2012. Durante o curso terapêutico, apresentou moderados a intensos sintomas semelhantes à gripe, depressão e fadiga. Dermatite. Anemia moderada. Iniciados sintomáticos, venlafaxina e eritropoetina. RVS 24 (8/2012), ALT 18, AST 13, restante sem alterações relevantes. HCV RNA indetectável em novembro de 2012 e março de Manteve, neste período, ALT e AST < 20 UI/ml

21 O Paciente Apresentou Recidiva Passou a ser acompanhado apenas com a colega infectologista, que fazia o seguimento da infecção pelo HIV. Em julho de 2015, apresentou ALT 126 UI/ml e AST 56.

22 Incidência de HCV sexualmente transmitida em HSH com HIV-aids: Revisão Sistemática e Metanálise A soroconversão do HCV aumentou de 1991: 0.42/100 paciente-anos para 2010: 1.09/100 paciente-anos e 2012: 1.34/100 pessoas-anos As infecções foram atribuídas a comportamento de alto risco, incluindo sexo traumático e sexo com uso de metanfetaminas Hagan et al. AIDS 2015

23 Reinfecção Hill A, et al.: Five-Year Risk of Late Relapse or Reinfection with Hepatitis C after Sustained Virological Response: Meta-analysis of 49 Studies in 8534 Patients. 22nd Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, February 23-26, 2015; abstract 654

24 Resistência Transmitida: Casal HSH HIV+ com Reinfecção com HCV resistente ao telaprevir (V36M) Franco et al. Gastroenterology 2014; Hill et al CROI 2015 (#654)

25 Estratégias de Vigilância do HCV em PVHIV Vigilância anual para anti-hcv em todos pacientes Anti-HCV como exame de rotina basal e depois anualmente nos susceptíveis Rastreamento de reinfecção direcionado (HCV RNA): Pacientes com elevação de transaminases Pacientes com evidências de comportamento de risco (DSTs, uso de drogas injetáveis, chemsex )

26 De novo HCV e Sífilis HCV RNA UI/ml (mantida mais de 6 meses), GT HCV 1a, VDRL 1/64 Elastografia: Rigidez - 5,4 kpa (IQR/mediana = 8%) => compatível com F0; CAP 199 db/m (IQR/mediana = 12%) => compatível com esteatose hepática grau 0. Paciente com hipercolesterolemia ColT 248 mg/dl, chdl 36 mg/dl, cldl 141 mg/dl, Triglicerídeos 275 mg/dl. Risco cardiovascular em 10 anos de 21%. Em uso de atorvastatina 20 mg ao dia. Quadro depressivo, em uso de venlafaxina 75 mg ao dia.

27 TasP para HCV com os DAA Redução de casos na coorte holandesa, HSH HIV+ Ampla utilização da DAA reduz a incidência de hep. C aguda? Pré-DAA (2014) versus DAA (2016) ,2/1000 PYFU, 95% CI 9,1-13,7 93 casos em 8290 PYFU ,5/1000 PYFU, 95% CI 4,1-7,2 49 casos em 8691 PYFU Redução absoluta de novos casos e reinfecções (52%) p<0,001 Proporção de reinfecção estável (21/93 em 2014 e 12/49 em 2016, p=0,8) Boerekamps A et al., CROI 2017, abstract LB137

28 O que Temos nas Diretrizes

29 EASL 2018

30 Indicações PCDT 2018 Tratamento Universal Regime SOF+DCV LDV/SOF SOF+SMV VrOD EBR/GZR SOF+RBV SOF+P/R Genótipo 1a não cirrótico Genótipo 1b não cirrótico ou cirrótico CTP A Cirrótico compensado Genótipo 1a (CTP A) Genótipo 2 Genótipo 3 Cirrótico compensado Genótipo 2 (CTP A) Cirrótico compensado Genótipo 3 (CTP A) Cirrótico descompensado Genótipos 1-6 Coinfecção HIV/HCV (GT1) Experimentado a Boceprevir ou Telaprevir Os medicamentos utilizados em pacientes coinfectados HCV-HIV devem ser compatíveis com a TARV Genótipo 4 Genótipos 5 e 6 Paciente anos ou > 35kg PCDT para Hepatite C e coinfecções, Brasil, 2018

31 Interações Medicamentosas entre TARV e Antivirais Diretos Contra o HCV Sempre revisar todas as medicações em uso e avaliar possíveis interações.

32 Final Feliz? (Por Enquanto...) Trocado EFV por LPR/r, 15 dias antes do início dos DAA Iniciado tratamento com Sofosbuvir + Daclatasvir (60 mg) 12 semanas entre 1/17 até 4/17 RVS12 em 7/17 Segunda reinfecção em abril 2018

33 MUITO OBRIGADO! HEPATOAIDS DE JUNHO HOTEL MAKSOUD PLAZA SÃO PAULO - SP