Avaliação pré-tratamento com os DAA

Transcrição

1 Avaliação pré-tratamento com os DAA Como lidar com a baixa elegibilidade ao tratamento em coinfectados HCV-HIV? Dra. Aline Gonzalez Vigani Médica Infectologista Grupo de Estudos das Hepatites Virais - Unicamp

2 Dados Epidemiológicos HCV-HIV % de indivíduols HIV + com infecção VHC, dados por país > 20% 5% - 20% 1% -5% ND Center for Disease Analysis 2013 (2)

3 Coinfecção HCV-HIV HIV HCV 40 milhões 175 milhões 10 milhões

4 Prevalência de Infecção pelo VHC em Indivíduos HIV + HCV coinfected coinfectado HIV HIV only + MSM Heterosexual IDUs 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Rockstroh JID 2005; Sulkowski Ann Intern Med 2003; Alter Hepatology 2006; Rotman J Virol 2009; Aceijas Sex Trans Inf 2006

5 Mortalidade em Pacientes com Infecção pelo HIV - França (GERMIVIC Study Group) Mortalidade total Mortalidade AIDS Mortalidade doença hepática 20 Percentagem ,5 6,6 14,1 12, (n=17.487) 1997 (n=26.497) 2001 (n=25.178) 2003 (n=20.940) Rosenthal et al. AASLD 2004; Abstract 572.

6 Elegibilidade para Tratamento Peg / RBV em Monoinfectados pelo HCV 100 % de pessoas Infecção crônica pelo HCV Diagnóstico Avaliação especialista Início do tratamento Eliminação viral Adeyemi 2004, Cachay 2013, Cacoub 2006, Falck-Ytter 2002, Fishbein 2004, Fleming 2003, Gheorghe 2010, Grebely 2009, Groom 2008, Hall 2004, Hallinan 2007, Jowett 2001, Mehta 2006, Morrill 2005, Restrepo 2005, Rocca 2004, Schackman 2007; Stoove 2005,

7 Elegibilidade para Tratamento em Monoinfectados pelo HCV e UDIV 100 % de pessoas Infecção crônica pelo HCV Diagnóstico VHC Avaliação especialista Início do tratamento Eliminação viral Adeyemi 2004, Cachay 2013, Cacoub 2006, Falck-Ytter 2002, Fishbein 2004, Fleming 2003, Gheorghe 2010, Grebely 2009, Groom 2008, Hall 2004, Hallinan 2007, Jowett 2001, Mehta 2006, Morrill 2005, Restrepo 2005, Rocca 2004, Schackman 2007; Stoove 2005,

8 Elegibilidade para Tratamento em Coinfectados HCV/HIV Número de indíduos com co-infecção (30%) (22%) (15%) (8%) (3,4%) (0,7%) Mehta et al, AIDS 2006

9 Elegibilidade para Tratamento em Coinfectados HCV/HIV Descrição da coorte N Inciaram tratamento (%) RVS (% Vancouver ,1 - Baltimore 845 3,4 0,7 Austrália ,0 - Seatle 369 5,0 1,6 Grebely et al, J Hepatology 2006

10 Razões para Não Iniciar Tratamento em Coinfectados HCV/HIV 149 Pacientes 44 (29%) elegíveis TTO 105 (70%) não elegíveis 28 (64%) não iniciaram 9 receio eventos adverso 6 perda seguimento 3 sócio econômico 3 trabalho 2 recaída de drogas 6 outros 24(23%) não aderência 24 (23%) droga ou álcool 22 (21%) doença psquiátrica 13 (12%) descompensação hepática 14 (13%) HIV avançado 8 (8%) comorbidades 16 (10%) iniciaram TTO Fleming et al, CID 2003

11 Razões para Não Iniciar Tratamento em Coinfectados HCV/HIV Razão N (%) Não aderência seguimento clínico 57 (31,4) Doença HIV avançada ou CD4 < 200 cél/mm 3 40 (21,9) Consumo excessivo álcool ou uso de drogas 34 (18,7) Doença psquiátrica 20 (10,1) Cirrose descompensada 11 (6,0) Outras comorbidades 10 (5,5) Paciente recusa tratamento 4 (2,2) Paciente recusa biópsia hepática 4 (2,2) Aguardando biópsia hepática 1 (0,5) Condições sócio econômicas desfavoráveis 1 (0,5) Mendes-Corrêa et al, Braz J Infect Dis 2010

12 Barreiras ao Tratamento Paciente Profissional da saúde Estrutura

13 Barreiras ao Tratamento: Paciente PACIENTE Barreiras Gerais Não buscar acesso aos cuidados da saúde Competição entre prioridades de saúde (saúde mental, comorbidades) Presença de fatores de instabilidade (dependência química, emprego, renda, habitação, tratamento da toxicodependência, falta de apoio social) Barreiras específicas HCV Conhecimento reduzido Poucos sintomas Receio do tratamento Infecção crônica pelo HCV Diagnóstico VHC Avaliação especialista Início do tratamento Eliminação viral

14 Barreiras ao Tratamento: Profissionais PROFISSIONAIS Profissionais dos cuidados da saúde Pouco conhecimento (equívocos sobre quem triar, risco de progressão e tratamento) Percepções equivocadas (encaminhar somente bons candidatos para tratamento) Especialista Profissionais podem ter experiência restrita no manejo do tratamento hepatite C Percepções restritivas (preocupações com a nãoadesão, uso de drogas, a recaída, o risco de re-infecção) Infecção crônica pelo HCV Diagnóstico VHC Avaliação especialista Início do tratamento Eliminação viral

15 Barreiras ao Tratamento: Estruturais ESTRUTURAL Sistema de Saúde Dificuldade no acesso as medicações para o tratamento da hepatite C Sobrecarregado Alto custo das medicações Dificuldade no acesso a serviços de dependência química e alcoólica Diretrizes de triagem e tratamento inadequadas Número insuficiente de profissionais Recursos insuficientes para os gestores e assistentes sociais Infecção crônica pelo HCV Diagnóstico VHC Avaliação especialista Início do tratamento Eliminação viral

16 Tratamento da Hepatite C Estamos na 1ª Onda dos DAAs 2ª onda 3ª onda IFN free 1ª onda Novos DAAs + PR TVR ou BOC + PR

17 Estudo 110: Telaprevir + PegIFN/RBV em Coinfecção HCV/HIV GT Sem TARV EFV/TDF/FTC ATV/ritonavir + TDF/FTC Total RVS (%) n/n = 0 5/ 7 11/ 16 12/ 15 Telaprevir + PegIFN/RBV 28/ 38 2/ 6 4/ 8 4/ 8 PegIFN/RBV 10/ 22 Sulkowski MS, et al. Ann Intern Med. 2013;159:86-96.

18 Estudo P05411: Boceprevir + PegIFN/RBV em Coinfecção HCV/HIV GT RVS (%) n/n = 40/64 10/34 0 Boceprevir + PegIFN/RBV PegIFN/RBV Sulkowski M, et al. Lancet Infect Dis. 2013;13:

19 1ª Geração de IPs Regras de parada

20 1ª Geração de IPs Nº comprimidos Necessidade alimentos Resistência BOC = 12/dia RBV = 4-7/dia TVR = 6/dia RBV = 4-7/dia Interação Droga-droga PI CYP3A4 metabólitos Tratamento é mais efetivo mas muito mais difícil

21 Tratamento da Hepatite C Estamos na 2ª Onda dos DAAs 2ª onda 3ª onda IFN free 1ª onda Novos DAAs + PR TVR ou BOC + PR

22 Estudo C212 : Simeprevir + PegIFN/RBV em Coinfecção HCV/HIV GT RVS 12 (%) n/n = 0 78/ 106 Total 42/ 53 Virgens 13/ 15 Recaída 7/ 10 Parcial 16/ 28 Nulo Dieterich D, et al. EACS Abstract LBPS9/5. Jacobson I, et al. EASL Abstract 1425.

23 PHOTON-1: Sofosbuvir + RBV em Coinfecção HCV/HIV GT1, 2 e RVS 12 (%) n/n 0 87/ /26 28/42 GT1 GT2 GT3 Sulkowski MS, et al. AASLD Abstract 212.

24 STARTVerso4: Faldaprevir + PegIFN/RBV em Coinfecção HCV/HIV GT SVR4 (%) n/n = / 123 Faldaprevir 120 mg* / 86 Faldaprevir 240 mg Faldaprevir 240 mg* *24 sem de terapia; 12 semanas de terapia Rockstroh JK, et al. AASLD Abstract 1099.

25 Tratamento NS5B Não nucleotídeos Inibidores NS5A IPs Nucleotídeos

26 Elegibilidade para Tratamento em Coinfectados HCV/HIV Número de indíduos com co-infecção (30%) (22%) (15%) (8%) (0,7%) Mehta et al, AIDS 2006

27 Como Lidar com a Baixa Elegibilidade ao Tratamento em Coinfectados HCV-HIV? As novas terapias menos tóxicas e mais eficazes irão sem dúvida aumentar a taxa de tratamento entre as pessoas coinfectadas Ainda assim, as novas drogas por si só não irão derrubar as barreiras existentes A infra-estrutura necessária para aumentar a elegibilidade de tratamento para pessoas coinfectadas deve ser desenvolvida agora, em antecipação a melhoria do tratamento

28 Como lidar com a baixa elegibilidade ao tratamento em coinfectados HCV-HIV? Quebrando Barreiras combinação de estratégias: paciente, profissional da saúde e estrutura

29 Quebrando Barreiras: Paciente Fornecer Cuidados gerais da saúde Informação / orientação Acesso a serviços de psiquiatria e tratamento de dependência química Acompanhamento, avaliação e tratamento de comorbidades Suporte a fatores de instabilidade (uso de substância, emprego, renda, habitação, tratamento da toxicodependência, o apoio social )

30 Quebrando Barreiras: Profissionais da Saúde Manejo do abuso de substâncias ilícitas Informação Orientação do paciente Múltiplas Profissionais Médico Múltiplas Enfermeiro Intervenções Assistente Social Farmacêutico Fatores de risco para não aderência Suporte social Estratégias pré tratamento Liu SS, et al. J Clin Gastroenterol Cacoub P, et al. World J Gastroenterol Ghany MG, et al. Hepatology Gujral H, et al. Cleve Clin J Med Alam I, et al. Aliment Pharmacol Ther

31 Quebrando Barreiras: Infraestrutura Implementação Estratégias de triagem e encaminhamento Serviços de tratamento da hepatite C, dependência química Número de profissionais adequado Acesso as medicações para o tratamento da hepatite C Disponibilização de recursos para abordagem multidisciplinar

32 Obrigada