Cirurgia Transoral Robótica (TORS): Avaliação das complicações, morbidade e resultados oncológicos em 5 anos da utilização da

Transcrição

1 Ministério da Saúde COORDENAÇÃO DE ENSINO Cirurgia de Cabeça e Pescoço com Ênfase em Cirurgias de Grande Porte Ruy Gomes Neto Cirurgia Transoral Robótica (TORS): Avaliação das complicações, morbidade e resultados oncológicos em 5 anos da utilização da TORS no Instituto Nacional de Câncer INCA-RJ Rio de Janeiro Ano 2017

2 Ruy Gomes Neto Cirurgia Transoral Robótica (TORS): Avaliação das complicações, morbidade e resultados oncológicos em 5 anos da utilização da TORS no Instituto Nacional de Câncer INCA-RJ Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva como requisito parcial para a conclusão da Residência Médica em Cirurgia de Cabeça e Pescoço com Ênfase em Cirurgias de Grande Porte. Orientador (a): Dr Fernando Luiz Dias Rio de Janeiro Ano 2017

3 Ruy Gomes Neto Cirurgia Transoral Robótica (TORS): Avaliação das complicações, morbidade e resultados oncológicos em 5 anos da utilização da TORS no Instituto Nacional de Câncer INCA-RJ Avaliado e Aprovado por: Dr. Fernando Luiz Dias Ass. Dr. Roberto Rego Monteiro de Araújo Lima Ass. Dr. Ullyanov Bezerra Toscano de Mendonça Ass. Rio de Janeiro, / /. Rio de Janeiro Ano 2017

4 Aos mestres que estiveram ao meu lado sempre ensinando a arte da medicina e da cirurgia de cabeça e pescoço, a minha esposa pela paciência e apoio nestes 3 anos

5 RESUMO GOMES NETO, R. Cirurgia Transoral Robótica (TORS): Avaliação das complicações, morbidade e resultados oncológicos em 5 anos da utilização da TORS no Instituto Nacional de Câncer INCA-RJ Introdução: A cirurgia transoral robótica (TORS) surgiu como grande arma para o tratamento dos tumores do trato aerodigestivo alto. Está modalidade de tratamento foi implantada no Instituto nacional de Câncer- RJ desde 2012 e desde então tem sido utilizada em larga escala, nosso objetivo é demostrar nossos resultados oncológicos atingidos com essa tecnologia além de sua segurança, e redução nos índices de morbidade dos pacientes. Materiais e métodos: Foi um estudo retrospectivo de análise dos 132 prontuários dos pacientes submetidos a TORS na nossa instituição. Aonde levamos em conta os principais marcadores de morbidade, complicações e sobrevida global e livre de doença. Resultados: Foram 132 cirurgias, nosso índice de complicação foi de 10,61% sendo que apenas 3 pacientes necessitaram ser reoperados, todos os pacientes retiraram a sonda enteral e a traqueostomia. A sobrevida global dos pacientes submetidos a TORS como tratamento primário 86,2% e a sobrevida livre de doença 83,0%. Já os pacientes submetidos a cirurgia robótica como resgates a sobrevida global foi de 51,5% e a sobrevida livre de doença no mesmo período foi de 42,2 %. Palavras-chave: CIRURGIA TRANSORAL ROBOTICA; CÂNCER DE OROFARINGE; CARCINOMA EPIDERMOIDE; TORS; CIRURGIA ROBOTICA.

6 ABSTRACT GOMES NETO, R. Transoral Robotic Surgery (TORS): Evaluation of complications, morbidity and oncologic results in 5 years of the use of TORS at the National Cancer Institute INCA-RJ Introduction: Transoral Robotic surgery (TORS) has emerged as a great weapon for the treatment of tumors of the upper aerodigestive tract. This treatment modality has been implemented at the National Cancer Institute since 2012 and it has been used on a large scale, our objective is to demonstrate our oncological results achieved with this technology in addition to its safety and reduction of morbidity rates. Materials and methods: It was a retrospective study, with 132 medical records of patients submitted to TORS at our institution. We used a markers of morbidity, complications, overall, specific and disease-free survival rates to demostrate the oncologic results. Results: There were 132 surgeries, our complication rate was 10.61%, and only 3 patients required reoperation, all patients removed the enteral catheter and tracheostomy. The overall survival of patients submitted to TORS as primary treatment was 86.2% and disease-free survival 83.0%. Among patients undergoing robotic surgery as salvage the overall survival was 51.5% and disease-free survival in the same period was 42.2%. Keywords: ROBOTIC TRANSORAL SURGERY; OROPHARYX CANCER; EPIDER- MOID CARCINOMA; TORS; ROBOTIC SURGERY.

7 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Características Gerais da população 5 Tabela 2. Tipos Histológicos 6 Tabela 3. Esvaziamento Cervical 7 Tabela 4. Sítio dos Tumores submetidos a tratamento primário 8 Tabela 5. Estadiamento dos pacientes submetidos a tratamento primário 9 Tabela 6. Localização dos Resgates 10 Tabela 7. Estadiamento de pacientes submetidos à cirurgia de resgate 11 Tabela 8. Margens Cirúrgicas 12 Tabela 9. Tratamento Adjuvante 13 Tabela 10. Complicações 13 Tabela 11. Morbidade 14 Tabela 12. Procedimento Cirúrgico 14 Tabela 13. Recidiva 15 Tabela 14. Óbitos 16 Tabela 15. Comparação dos resultados oncológicos 25 Tabela 16. Comparação da Morbidade 26

8 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1. Tratamento Primário Sobrevida Global 17 Gráfico 2. Tratamento Primário Sobrevida Livre de Doença 18 Gráfico 3. Tratamento Primário Sobrevida Específica 18 Gráfico 4. Sobrevida especifica de acordo com estadiamento no tratamento primário 19 Gráfico 5. Resgates Sobrevida Global 20 Gráfico 6. Resgates Sobrevida Livre de Doença 20 Gráfico 7. Resgates Sobrevida Específica 21 Gráfico 8. Resgates Sobrevida específica de acordo com o estadiamento nos resgates 21

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO MATERIAIS E METODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...28

10 1 1. INTRODUÇÃO A cirurgia robótica foi desenvolvida com o objetivo de aumentar a eficiência dos procedimentos cirúrgicos, desde 1985 com o desenvolvimento do primeiro robô (KWOH, 1988). A cirurgia robótica tem sido empregada em diversas especialidades, já com seus benefícios bem estabelecidos principalmente na urologia (DAVIS, 2000). O'Malley e Weinstein demostraram a utilização da cirurgia transoral robótica (TORS) nos tumores de laringe e orofaringe (HOCKSTEIN, WEINSTEIN, 2005), utilizando o sistema davince (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) com segurança nos seres humanos (O MALLEY JR, 2006; HOCKSTEIN, 2006). Junto com o emprego dessa essa nova tecnologia temos o aumento da incidência cada vez mais significativa dos tumores de orofaringe, nos estados unidos cerca de 12,000 novos casos foram diagnosticados em 2011 (ACS, 2009), sendo principalmente na amígdala e base de língua. No brasil, segunda a estimativa do Instituto Nacional de Câncer em 2016 é de casos novos em homens e novos casos em mulheres. Como opção terapêutica para os tumores de orofaringe temos a cirurgia, radioterapia, a combinação de radioterapia e cirurgia ou de radioterapia e quimioterapia (MACHTAY, 1997), assim a cirurgia transoral robótica se insere nesse panorama com algumas vantagens como a diminuição do tempo cirúrgico, de internação hospitalar, de dependência de sonda enteral e traqueostomia, todos esses fatores diminuem a morbidade comparando com a cirurgia aberta. Além do baixo risco de complicações é possível obtermos margens seguras e um resultado oncológico satisfatório (MOORE, 2009; BOUDREAUX, 2009; GENDEN, 2009) e a possibilidade de diminuirmos a dose de radioterapia poupando o paciente dos efeitos adversos (MACHTAY, 1997). Nosso objetivo é demostrar a experiência do grupo de Cirurgia Transoral Robótica do Instituto Nacional de Câncer desde 2012, mostrando a segurança da técnica, diminuição da morbidade dos pacientes com a avaliação do tempo de sonda de alimentação, traqueostomia, internação hospitalar e duração do procedimento além da ocorrência de complicações, nas cirurgias robóticas realizadas para patologias benignas e para o câncer de orofaringe, demostrando os resultados oncológicos obtidos

11 2 nos pacientes com carcinoma de orofaringe tratados tanto de forma primaria como com cirurgia de resgate através da TORS em um seguimento de no mínimo 12 meses.

12 3 2. MATERIAIS E METODOS Foi realizado um estudo retrospectivo com a análise dos prontuários de todos os paciente submetidos a cirurgia transoral robótica no período de 2012 a 2015 no Instituto Nacional de Câncer, em um primeiro momento todos os pacientes foram incluídos no estudo para avaliarmos a incidência das complicações e dependência de traqueostomia e sonda de alimentação, posteriormente separamos somente os pacientes com neoplasias malignas por cada sitio da orofaringe que receberam como tratamento inicial a cirurgia transoral robótica e observamos o estadiamento, as margens cirúrgicas, a necessidade ou não de adjuvancia e a sobrevida. Analisamos também a sobrevida nos casos de resgate através da TORS. Os cálculos de Sobrevida global e livre de doença foram feitos utilizando o método de Kaplan-Maier com o software IBM SPSS Statistics 22. Utilizamos o davinci Surgical Robot (Intuitive Surgical, Sunnyvale, California, USA) em todos os procedimentos, o paciente foi considerado apto a realizar esse tipo de procedimento após a avaliação secundaria de um dos nos especialistas em cirurgia robótica através de exame físico, laringoscopia indireta, nos casos de dúvida em relação ao acometimento da nasofaringe foi realizado nasofibroscopia, além de tomografia de cavidade oral e orofaringe em todos os pacientes e nenhum deles apresentou características como invasão da nasofaringe, acometimento dos vasos no espaço parafaríngeo e invasão óssea. A abertura de boca também foi um fator decisivo na hora da indicação da cirurgia robótica. Os pacientes foram todos submetidos à anestesia geral, em alguns a intubação foi oral, em outros foi nasal, a depender da localização do tumor e da preferência do cirurgião. O afastador utilizado foi preferencialmente o FK Retractor (Olympus), porém em alguns casos utilizamos o Dingman. O afastador foi posicionado de forma que todos os limites do tumor estavam visualizados para isso o afastador FK Retractor possui lâminas de diferentes curvaturas, tamanhos e forma, a fim de expor a base da língua até a laringe (O`MALLEY JR, 2006). Foi então feita a assepsia e antissepsia tanto da cavidade oral quanto da face do paciente e colocado os campos estéreis, após isso o sistema se aproxima pela à direita do paciente em um ângulo de 45 graus, utilizamos sempre uma ótica de 0 graus e um braço do sistema com a Maryland e

13 4 outro com a pinça com o monopolar, o cirurgião realizou o procedimento no console e o auxiliar próximo a cavidade oral com o aspirador e o clipador para em caso de necessidade realizar a hemostasia, após a ressecção em bloco da lesão o material foi avaliado através de congelação em relação às margens, foi realizada a revisão da hemostasia, colocado cola biológica e neste momento, de acordo com o tipo e o tamanho da ressecção, realizaram-se traqueostomia e passagem de sonda enteral. O leito cirúrgico ficou cruento na maioria dos casos e nas primeiras 48 horas já se observava tecido de granulação recobrindo toda a região operada.

14 5 3. RESULTADOS Foram realizadas 132 cirurgias utilizando o sistema DaVinci no período de 2012 a 2015, quando analisamos todos os procedimentos e incluímos as doenças benignas, onde 76,2% da população era do sexo masculino, 23,48% eram mulheres. Os tumores eram principalmente da amígdala, seguido da base da língua e região supra glótica, em 3 casos o tumor era de parede posterior da orofaringe e 1 caso de tumor do espaço parafaríngeo. Em relação ao lado da lesão os tumores eram principalmente unilaterais, 47,72% à direita e 39,39% à esquerda, somente 12,88 eram bilaterais. A idade média dos pacientes foi de 61 anos, conforme a tabela 1. Tabela 1. Características gerais da população Características gerais da população Sexo Masculino ,52% Feminino 31 23,48% Sitio da Robótica Amígdala 70 53,03% Base de Língua 49 37,12% Parede Posterior 3 2,27% Supra glote 9 6,82% EPF 1 0,76% Lado Direita 63 47,73% Esquerda 52 39,39% Bilateral 17 12,88% Idade Média 61,06 Total de Pacientes ,00%

15 6 Foram realizadas 114 ressecções de tumores malignos e 18 de tumores benignos, dos malignos o histopatológico predominante foi de carcinoma epidermoide 91,2% seguido dos tumores de glândula salivar que foram 2 casos de carcinoma mucoepidermoide e 2 casos de carcinoma adenoide cístico totalizando 3,5% dos casos e outros achados foram de linfoepitelioma, linfoma, carcinoma papilífero de tireoide metastático e carcinoma neuroendócrino. Os carcinomas epidermoides quando avaliados de acordo com seu grau de diferenciação 76% foram de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado, 17,3% pouco diferenciado e apenas 2,9 bem diferenciados. Quando observamos os tipos histopatológicos benignos a hiperplasia foi o tipo predominante em 77,8% dos casos, outros tipos encontrados foram a displasia, adenoma pleomórfico, osteoma e processo cicatricial, todos apareceram apenas uma vez (Tabela 2). Tabela 2. Tipos Histológicos Tipos Histológicos Pacientes Malignos ,4% Benignos 18 13,6% Total ,0% Malignos Carcinoma Epidermoide ,2% Carcinoma de Glândula Salivar Menor 4 3,5% Linfoepitelioma 2 1,8% Linfoma 2 1,8% Carcinoma Papilífero 1 0,9% Carcinoma Neuroendócrino 1 0,9% Benignos Hiperplasia 14 77,8% Displasia 1 5,6%

16 7 Processo cicatricial 1 5,6% Osteoma 1 5,6% Adenoma Pleomorfico 1 5,6% Grau de Diferenciação dos Carcinomas Epidermoides Bem diferenciado 3 2,9% Moderadamente diferenciado 79 76,0% Pouco diferenciado 18 17,3% Total ,0% Dos pacientes com câncer (109), 65(59,63%) tiveram a TORS como tratamento primário, já 44 (40,37%) foram pacientes que tinham tumores recidivados e a cirurgia foi de resgate. 58 foram submetidos a cirurgia associada com Esvaziamento Cervical, destes 49 estavam no grupo do tratamento primário com o TORS e apenas 9 no grupo de cirurgia de resgate conforme a Tabela 3. Tabela 3. Esvaziamento Cervical Esvaziamento Cervical Pacientes Não 51 46,79% Seletivo 16 14,68% ECRM 40 36,70% Bilateral 2 1,83% Total ,00% Resgates 1 - Não 35 79,55%

17 8 2 - Seletivo 2 4,55% 3 - ECRM 7 15,91% 4 - Radical e Modificado 0 0,00% Total ,00% Tratamento primário 1 - Não 16 24,62% 2 -Seletivo 14 21,54% 3 - ECRM 33 50,77% 4 - Radical e Modificado 2 3,08% Total ,00% Quando levamos em conta apenas os pacientes submetidos a TORS como tratamento primário, 38 (58,46%) tinham tumores localizados na amígdala, 20 tinham tumor na base da língua (30,77%), 6 na região supra glótica, e apenas 1 na parede posterior (Tabela 3). De acordo com o TNM, a maioria dos pacientes submetidos a TORS eram T1(43%) ou T2(40%), N0 em 27 casos (41,54%) conforme a Tabela 4. Tabela 4. Sítio dos tumores submetidos a tratamento primário Sítio dos tumores submetidos a tratamento primário Pacientes Amígdala 38 58,46% Base de Língua 20 30,77% Parede Posterior 1 1,54% Supra glote 6 9,23% Total ,00%

18 9 Tabela 5. Estadiamento dos pacientes submetidos a tratamento primário Estadiamento dos pacientes submetidos a tratamento primário Pacientes Tis 1 1,54% T ,08% T ,00% T3 8 12,31% T4 2 3,08% N ,54% N ,00% N2a 4 6,15% N2b 15 23,08% N2c 3 4,62% M ,00% M1 0 0,00% Total ,00% Os pacientes submetidos a cirurgia de resgate através da TORS, em sua maioria tinham tumores primário na amígdala 17(38,64%) casos, seguido da laringe com 11 (25%), base da língua com 5 (11,36%) conforme mostra a Tabela 5. Nesses casos o sitio da recidiva ou segundo primário, portanto local da ressecção robótica na maioria das vezes foi a base da língua em 50% dos casos, seguindo da amígdala em 38,64%, da supra glote em 6,82% e da parede posterior em apenas 2 casos.

19 10 Tabela 6. Localização Resgates Localização Resgates Sitio da Robótica Amígdala 17 38,64% Base de Língua 22 50,00% Parede Posterior 2 4,55% Supra glote 3 6,82% Sitio Primário Amígdala 11 25,00% Base de Língua 5 11,36% Parede Posterior 1 2,27% Laringe 11 25,00% Hipofaringe 6 13,64% Cavidade Oral 6 13,64% Fora da CP 1 2,27% Nasofaringe 1 2,27% Palato Mole 1 2,27% Primário oculto 1 2,27% Total ,00% Quanto ao estadiamento dos tumores submetidos à cirurgia de resgate, a maioria foi estadiado como T2, foram 20 pacientes (45,45%), seguido dos T1 com 40,91%. Em relação ao status do pescoço 90,91% tinham o pescoço negativo no exame físico (Tabela 7).

20 11 Tabela 7. Estadiamento pacientes submetidos a cirurgia de resgate Estadiamento pacientes submetidos a cirurgia de resgate Pacientes T ,91% T ,45% T3 6 13,64% T4 0 0,00% Tis 0 0,00% N ,91% N1 2 4,55% N2a 0 0,00% N2b 1 2,27% N2c 0 0,00% N3 0 0,00% M ,00% M1 0 0,00% Total ,00% Quando avaliamos as margens obtidas na TORS, tivemos margens livres em um primeiro momento em 57,80% dos casos, foi necessário ampliar as margens em 34,86% dos casos e os limites foram comprometidos mesmo após ampliações em 7,34% dos casos. Se levarmos em conta apenas os pacientes submetidos a cirurgia robótica como tratamento primário, 67,69% dos pacientes apresentaram margens livres sem necessidade de ampliação 27,69% apresentaram margens livres após ampliação e 4,63% tiveram os limites comprometidos. Já no caso das cirurgias de resgates 11,36% apresentaram limites comprometidos mesmo após ampliação (Tabela 8).

21 12 Tabela 8. Margens Cirúrgicas Margens Cirúrgicas Geral Pacientes Livre 63 57,80% Livre após ampliação 38 34,86% Comprometida 8 7,34% Total ,00% Tratamento primário Livre 44 67,69% Livre após ampliação 18 27,69% Comprometida 3 4,62% Total ,00% Resgates Livre 19 43,18% Livre após ampliação 20 45,45% Comprometida 5 11,36% Total ,00% Dos pacientes que foram submetidos à TORS como tratamento primário, 50,77% dos casos foram encaminhados à radioterapia adjuvante, 6,15% fizeram tratamento concomitante com quimioterapia e radioterapia após a ressecção robótica e 43,08% não necessitaram de nenhum tratamento complementar (Tabela 9).

22 13 Tabela 9. Tratamento Adjuvante Tratamento Adjuvante Radioterapia 33 50,77% Quimio e radioterapia 4 6,15% Nenhum 28 43,08% Total ,00% Para avaliarmos o índice de complicação utilizamos toda a população, os 132 pacientes submetidos a cirurgia robótica, tanto os com os resultados histopatológicos benignos e malignos, Apenas 14 pacientes apresentaram algum tipo de complicação, sendo o sangramento a mais comum que ocorreu em 6,03% dos pacientes submetidos à TORS, seguido do trismo em 3,03% dos casos (Tabela 10). Tabela 10. Complicações Complicações Sangramento 8 6,06% Trismo 4 3,03% Infecção Local 1 0,76% Pneumonia 1 0,76% Total 14 10,61% Pacientes ,00% A morbidade dos pacientes foi avaliada através da persistência ou não da sonda enteral e da necessidade de traqueostomia. Como utilizávamos a alimentação enteral de rotina na maioria dos pacientes submetidos à cirurgia robótica por no mínimo 10 dias pudemos avaliar a persistência da sonda a partir de então, assim encontramos uma taxa de persistência da sonda em 50% dos pacientes com uma média de 14,2 dias e a mediana de 10,5 dias, todos os pacientes submetidos à TORS se reabilitaram em algum momento do seguimento e todos retiraram o cateter enteral.

23 14 Já necessidade de traqueostomia ocorreu em 39 (29,55%) dos pacientes, sendo que 38 pacientes tiveram a traqueostomia indicada no momento da TORS, um dos pacientes necessitou ser traqueostomizado de urgência nas primeiras 24 horas do procedimento e 7 pacientes já tinham traqueostomia definitiva devido a tratamento de tumor primário prévio. Dos pacientes submetidos à traqueostomia na cirurgia robótica o tempo mínimo foi de 2 dias e o máximo de 186, com uma média de 29,7 dias e encontramos uma mediana de 15 (Tabela 11). Todos os pacientes foram decanulados em algum momento do acompanhamento. Tabela 11. Morbidade Morbidade Tempo Dias Pacientes Média Mediana Tubo de Alimentação 66 50,00% 14,2 10,5 Traqueostomia 39 29,55% 29,77 15 Total ,00% O tempo de internação dos pacientes variou 24 horas até 41 dias com uma média de 4,5 dias, já o tempo total de cirurgia em minutos variou entre 15 minutos até 238 minutos com uma média de 65,4 minutos e a mediana de 55 minutos. A tabela 12 mostra o tempo de cirurgia descriminando o tempo de console e tempo de preparo do robô que em média foi de 19,6 minutos e 45,8 minutos respectivamente. Tabela 12. Procedimento Cirúrgico Procedimento Cirúrgico Média Mediana Tempo de Internação em dias 4,5 4,0 Tempo de Preparo 19,6 20,0 Tempo de console 45,8 35 Tempo de Cirurgia 65,4 55,0

24 15 Os pacientes com tumores malignos tiveram seguimento por um período de 3 a 55 meses com uma média de 23,5 meses. Nesse período 29,36% dos pacientes apresentaram recidiva, destas 75% foram recidivas locais, 15,63% cervicais e 9,38% à distância. Quando levamos em conta apenas os pacientes submetidos à TORS seguido ou não de tratamento adjuvante como tratamento primário somente 9 (13,85%) pacientes apresentaram recidiva, destes 4 (44,44%) foram locais, 2 (22,22%) cervicais e 3 (33,33%) a distância. Já os pacientes submetidos à cirurgia de resgates tiveram uma taxa de recidiva de 52,27% (23 casos das 44 cirurgias), sendo 86,96% locais (20 casos) e 3 cervicais 13,04%. No grupo dos resgates ninguém apresentou recidiva à distância (Tabela 13). Tabela 13. Recidiva Recidiva Tratamento Primário Local 4 44,4% Cervical 2 22,2% Distancia 3 33,3% Total 9 100,0% Resgates Local 20 86,90% Cervical 3 13,40% Distancia 0 Total % Dos 132 pacientes tanto com tumores malignos e benignos submetidos a TORS, 34 (25,76%) evoluíram para o óbito em algum momento, 76,47% destes tiveram como causa recidiva tumoral, 14,71% causas clinicas, 1 paciente teve segundo tumor primário e 2 pacientes com histopatológico benigno na TORS morreram de causas relacionadas a doença de base fora da cabeça e pescoço. Apenas 1 paciente morreu durante a internação por discrasia sanguínea devido a coagulopatia previa. Quando levamos em conta somente os pacientes submetidos a tratamento primário apenas 11 (16,92%) evoluíram para o óbito, 7 (63,64%) com recidiva, 3 com causas clinicas e 1 com um segundo primário.

25 16 Já os pacientes submetidos a cirurgia de resgate com a TORS, 21 (47,73%) morreram, sendo 19 (90,48%) com recidiva, e 2 de causas clinicas (9,52%). Tabela 14. Óbitos Óbitos Tratamento Primário Recidiva 7 63,64% Clinico 3 27,27% Segundo Primário 1 9,09% Total ,00% Resgates Recidiva 19 90,48% Clinico 2 9,52% Segundo Primário 0 0,00% Total ,00% Benignos 2 5,88% Total 34 25,76% Os resultados oncológicos foram divididos em 2 grupos, naqueles pacientes que foram submetidos a cirurgia transoral robótica como tratamento primário encontramos uma sobrevida global em 24 meses de 86,2% e de 74,2% em 36 meses com uma estimativa de sobrevida média de 48,9 meses (Gráfico 1), já a sobrevida livre de doença neste mesmo período foi de 88,5% em 24 meses e 86,0% em 36 meses com uma estimativa média de sobrevida livre de 48,1 meses (Gráfico 2), avaliamos também a sobrevida especifica que em 24 meses foi de 91,5% e em 36 meses foi de 83,1%, com uma estimativa média de sobrevida de 48,6 meses para esses pacientes (Gráfico 4). Comparamos também a sobrevida especifica de acordo com o estadiamento T e encontramos uma sobrevida especifica de 90,3% nos T1 e T2 em 24 meses e de 84,7% em 36 meses com uma estimativa média de sobrevida especifica neste grupo de 51,1 meses, já nos T3 e T4 evidenciamos uma sobrevida especifica de 100%

26 17 em 24 meses e 75% em 36 meses com uma estimativa média de sobrevida especifica de 34,8 meses (Gráfico 4). Gráfico 1. Tratamento Primário Sobrevida Global

27 18 Gráfico 2. Tratamento Primario Sobrevida Livre de Doença Gráfico 3. Tratamento Primário Sobrevida Específica

28 19 T1 e T2 T3 e T4 Gráfico 4. Sobrevida específica de acordo com estadiamento no tratamento primário Quando levamos em conta os pacientes submetidos a cirurgia robótica como resgates encontramos uma sobrevida global em 2 anos de 68,4% e 23,9% em 3 anos, com a estimativa média de sobrevida global de 28,2 meses (Gráfico 5). A sobrevida livre de doença em 24 meses foi de 49,2 % e em 36 meses 32,1% com a estimativa de sobrevida livre de doença de 23,9 meses. (Gráfico 6). Já a sobrevida especifica em 24 meses foi de 71,9% e em 36 meses foi de 25,1% com uma estimativa de sobrevida especifica média de 29,3 meses (Gráfico 7). Calculamos também a sobrevida especifica de acordo com o estadiamento, os pacientes com T1 e T2 tiveram uma sobrevida especifica de 71,9% em 24 meses e 21,4% em 36 meses, com uma estimativa de sobrevida especifica de 29,2 meses. Os pacientes com T3 e T4 apresentaram a sobrevida especifica em 24 meses de 75% e em 36 meses de 50%, a estimativa de sobrevida específica neste grupo foi de 30 meses.

29 20 Gráfico 5. Resgates Sobrevida Global Gráfico 6. Resgates Sobrevida Livre de Doença

30 21 Gráfico 7. Resgates Sobrevida Específica T1 e T2 T3 e T4 Gráfico 8. Resgates - Sobrevida específica de acordo com o estadiamento nos resgates

31 22 4. DISCUSSÃO O tratamento dos tumores da orofaringe tem sido um desafio devido ao grande aumento do número de novos casos associados principalmente a infecção pelo HPV, o maior desafio é obtermos resultados oncológicos satisfatórios (controle local, regional e a distância), preservando a deglutição e a fala. Tradicionalmente o tratamento cirúrgico com margens livres sempre foi considerado a melhor opção seguindo de radioterapia (PARSON, 2002), Devido à grande morbidade destes acessos para acessar a orofaringe muitos desses acessos foram perdendo espaço para tratamentos minimamente invasivos e para associação de quimioterapia e radioterapia. Alguns autores propuseram acessos minimamente invasivos como a cirurgia transoral a laser (STEINER, 2003) e alguns acessos transorais laterais (HOLSINGER, 2005; LACCOURREYE, 2005), a dificuldade para exposição e obtenção de margens livres, em um campo limitado tem sido o principal desafio para essas técnicas. Com o surgimento da TORS utilizando sistema davinci com uma visão 3D e com aumento tornou-se possível a realização da ressecção em bloco dos tumores na orofaringe com margens cirúrgicas seguras e diminuindo a morbidade comparando com a cirurgia aberta As características dos pacientes submetidos à TORS no INCA neste período foram parecidas com as encontradas na literatura como sexo masculino, idade média de 61 anos, a maioria dos pacientes com T1 ou T2, além disso a localização do tumor submetido à ressecção era na orofaringe principalmente na amígdala e base da língua (WEINSTEIN, 2012). A grande maioria dos tipos de tumor eram de carcinoma epidermoide em proporção parecida com o encontrado na literatura (ZHEN, 2012). Na nossa estatística optamos por separar os pacientes submetidos à cirurgia primária da cirurgia de resgate com objetivo de divulgar os resultados oncológicos separados para avaliarmos o real benefício da utilização do TORS nas duas modalidades de tratamento já que quando a cirurgia é de resgate ficou demonstrada uma maior dificuldade na exposição e no reconhecimento pré-operatório e intra-operatório da extensão da doença. Esta diferença ficou evidente quando observamos o número de recidiva, de margens comprometidas e de óbito relacionados à recidiva, além da

32 23 taxa de sobrevida livre e doença e global nos pacientes submetidos à cirurgia de resgate quando comparados com os pacientes submetidos à cirurgia como tratamento primário. A incidência de margens comprometidas foi de apenas 4,62% compatível com os demais procedimentos descritos na literatura quando comparados com o acesso transoral convencional (MOORE, 2009) e com a cirurgia a laser (GRANT, 2006). Porém quando avaliamos nossa margem nas cirurgias de resgates, encontramos um número maior de margens comprometidas, principalmente devido à dificuldade de definirmos os limites tanto no pré-operatório através da tomografia, quanto no intra-operatório devido a radioterapia prévia. Isso se reflete diretamente na sobrevida quando calculada principalmente se comparamos as cirurgias primárias com os resgates. Nosso tempo de seguimento variou de 12 a 56 meses, a média de seguimento foi de 23,5 meses, portanto devemos avaliar nossos resultados de forma preliminar pois o ideal seria um seguimento de pelo menos 5 anos para avaliarmos a sobrevida global e livre de doença desses pacientes, porém como a utilização da TORS na cirurgia de cabeça e pescoço é recente os dados na literatura também são preliminares. Analisamos separadamente a sobrevida dos pacientes submetidos à TORS como cirurgia primária dos pacientes submetidos à cirurgia de resgate. A sobrevida dos pacientes submetidos à cirurgia como tratamento primário foi de 86,2% em 24 meses que foi nosso tempo médio de seguimento, há apenas um estudo, somente com tumores iniciais e a cirurgia robótica como terapia única com uma sobrevida global em 18 meses de 100%, porém a população era de apenas 30 casos e 4 casos apresentaram recidiva (WEINSTEIN, 2012). Numa revisão sistemática com diversos trabalhos publicados com resultados oncológicos da TORS, porém com tempos de seguimentos diferentes e na sua maioria com um número menor de casos, a taxa de sobrevida global encontrada foi de 91% e a sobrevida livre de doença foi de 90% (KELLY, 2014). Nos pacientes que foram submetidos a TORS como terapia de resgate encontramos uma sobrevida de 51,5 %, e a sobrevida livre de doença foi de 42,2%, números próximos com os encontrados na cirurgia a laser, A cirurgia a laser e aberta tem mostrado uma sobrevida global de aproximadamente 51% e 64,5% respectivamente (GRANT, 2006; NICHOLS, 2011). Um estudo prospectivo demostrou uma sobrevida de 74% com a TORS comparando do 43% no grupo dos pacientes submetidos a ci-

33 24 rurgia aberta (WHITE, 2013). Levando em conta o número significativo de complicações na cirurgia convencional em algumas series até de 64% (PARSON, 2002) e com resultados oncológicos similares ou inferiores (WHITE, 2013). Quando avaliamos as complicações imediatas a taxa de sangramento foi considerada pequena e segura sendo a maioria controlado clinicamente, apenas em 3 casos foi necessária revisão da hemostasia, os pacientes que apresentaram trismo também foram reabilitados com fisioterapia sem necessidade de outra intervenção. A deglutição e a aspiração foi avaliada de acordo com a persistência da sonda enteral, 50,00% dos pacientes necessitaram de suporte enteral além do previsto, o tempo médio de permanência da sonda foi de 14,42 dias e a mediana foi de 10,5 dias, até o final do seguimento todos os pacientes que estão em controle atualmente tiveram a sonda enteral retirada, um estudo multicêntrico relata em 5% a taxa de dependência da alimentação enteral após 1 ano de seguimento (WEINSTEIN, 2012), a qual é menor que a relatada em qualquer outro tipo de tratamento (MACHTAY, 2008), somente Steiner e cols, 2003, descreverem uma taxa de 1,6 em 44 meses de acompanhamento, como durante nosso seguimento todos os pacientes vivos estão sem a dependência da sonda e somente um paciente necessitou da sonda por 15 meses mas foi retirada e paciente está em dieta oral em controle com a equipe de fonoaudiologia. Foi indicado traqueostomia no perioperatório para prevenir a insuficiência respiratória no pós-operatório devido a possibilidade edema da laringe e orofaringe ou para prevenir bronco aspiração em caso de sangramento em 29,55% dos casos, somente um paciente teve que realizar o procedimento de urgência por insuficiência respiratória após o procedimento, o tempo de permanência da traqueostomia foi em média de 29,77 dias com uma mediana de 15 dias, esses dados são bem próximos aos dados do tempo de permanência da sonda já que no nosso serviço devido ao grande volume de pacientes temos revisões desses pacientes semanais e tanto a sonda quanto a traqueostomia acabam sendo retiradas na mesma consulta. Nenhum dos pacientes em controle atualmente está traqueostomizado. O tempo de internação dos pacientes foi em média de 4,5 compatível com o que ocorre nos outros grandes centros que utilizam a TORS e igual ao que foi publicado com a utilização do laser (GRANT, 2006).

34 25 Nosso tempo cirúrgico foi cronometrado a partir do momento em que o paciente foi anestesiado, em média a cirurgia demorou cerca de 65,5 minutos com em média 19,6 para preparo e posicionamento do robô e 45,8 minutos em média do tempo de console. Essa medida é difícil existem muitas variáveis extra cirurgia que podem influenciar como o tempo da congelação entre outros, além disso em um de nossos casos foi necessária reconstrução microcirúrgica com retalho de antebraço. As Tabelas 15 e 16 comparam nossos resultados com os resultados já descritos na literatura. Tabela 15. Comparação dos resultados oncológicos Comparação dos resultados oncológicos Tempo de Seguimento Sobrevida Recorrência Livre de Sobrevida Margens Ano em meses n locoregional doença Global Positivas INCA - RJ - Terapia Primaria a % 89% 86% 3 Olsen SM a % 82% 94% 0 Mercante G % 95% 91% 0 Weinstein GS a % 92% 98% 1 Sinclair CF a % 99% 99% 4 Moore EJ a % 91% 99% 0 De Almeida JR ,50% 94,00% 91,00% 57 Weinstein GS

35 26 Tabela 16. Morbidade n Morbidade Persistência da Complicações Sonda enteral INCA - RJ 132 0% 14 Olsen SM 17 3% 0 Mercante G. 11 4% 4 Weinstein GS 25 2% 4 Sinclair CF 42 1% 0 Moore EJ. 33 1% 0 De Almeida JR Weinstein GS 192 5% 29

36 27 5. CONCLUSÃO A cirurgia transoral robótica utilizando o sistema davinci é oncologicamente segura sendo possível obter margens livres com segurança, tanto para tratamento de tumores de orofaringe como de supra glote, Os pacientes submetidos à TORS obtiveram taxas de dependência de alimentação enteral e de traqueostomia baixa, o que demostra uma reabilitação rápida e uma baixa morbidade ao procedimento, além disso o fato de não relatarmos nenhum óbito em função da cirurgia, ou nenhum tipo de sangramento importante que não fosse possível o controle exceto por um caso de paciente com distúrbio de coagulação nos leva a conclusão de que a cirurgia é extremamente segura. Apesar de nossos resultados e os descritos na literatura serem bastante promissores, ainda é necessário um tempo maior de seguimento e um número maior de pacientes a fim de provar a efetividade no tratamento oncológico. Com a difusão da tecnologia e a disponibilidade cada vez maior de e a evolução da tecnologia do sistema davinci, além do treinamento de novos profissionais e o aprimoramento dos já habilitados, sem dúvida a TORS é uma arma importante no tratamento dos tumores malignos e benignos da orofaringe, laringe e hipofaringe.

37 28 REFERÊNCIAS ALMEIDA J.R. et al. Oncologic Outcomes After Transoral Robotic Surgery: A Multiinstitutional Study. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. v.141, no.12, Dec, p AMERICAN CANCER SOCIETY. Cancer Facts and Figures Atlanta (GA): American Cancer Society; BOUDREAUX B.A. et al. Robot-assisted surgery for upper aerodigestive tract neoplasms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. v.135, p DAVIES B. A review of robotics in surgery. Proc InstMech Eng v.214, p GENDEN E.M. DESAI S. SUNG C.K. Transoral robotic surgery for the management of head and neck cancer: a preliminary experience. Head Neck. v.31, p GRANT D.G. et al. Carcinoma of the tongue base treated by transoral laser microsurgery, part one: Untreated tumors, a prospective analysis of oncologic and functional outcomes. Laryngoscope. v.116, no.12, Dec, p HOCKSTEIN N.G. et al. Robotic microlaryngeal surgery: a technical feasibility study using the davinci surgical robot and an airway mannequin. Laryngoscope v.115, p HOCKSTEIN N.G. O MALLEY JR B.W. WEINSTEIN G.S. Assessment of intraoperative safety in transoral robotic surgery. Laryngoscope. v.116, p HOLSINGER F.C. et al. Transoral lateral oropharyngectomy for squamous cell carcinoma of the tonsillar region: I. Technique, complications, and functional results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. v.131, no.7, Jul, p KELLY K. et al. Oncologic, functional and surgical outcomes of primary Transoral Robotic Surgery for early squamous cell cancer of the oropharynx: a systematic review. Oral Oncol. v.50, no.8, Aug, p KWOH Y.S. et al. A robot with improved absolute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain surgery. IEEE Trans Biomed Eng v.35, p

38 29 LACCOURREYE O. et al. Transoral lateral oropharyngectomy for squamous cell carcinoma of the tonsillar region, II: an analysis of the incidence, related variables, and consequences of local recurrence. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. v. 131, p MACHTAY M. et al. Combined surgery and postoperative radiotherapy for carcinoma of the base of radiotherapy for carcinoma of the base of tongue: analysis of treatment outcome and prognostic value of margin status. Head Neck. v.19, p MACHTAY M. et al. Factors associated with severe late toxicity after concurrent chemoradiation for locally advanced head and neck cancer: an RTOG analysis. J Clin Oncol. v.26, no.21, Jul p MERCANTE G. et al. Transoral robotic surgery (TORS) for tongue base tumours. Acta Otorhinolaryngol. v.33, no.4, p MOORE E.J. et al. Transoral resection of tonsillar squamous cell carcinoma. Laryngoscope. v.119, no.3, Mar, p MOORE EJ, OLSEN KD, KASPERBAUER JL. Transoral robotic surgery for oropharyngeal squamous cell carcinoma: a prospective study of feasibility and functional outcomes. Laryngoscope. v.119, p NICHOLS A.C. et al. Surgical salvage of the oropharynx after failure of organ-sparing therapy. Head Neck. v.33, no.4, p O MALLEY JR B.W. et al. Transoral robotic surgery (TORS) for base of tongue neoplasms. Laryngoscope. v.116, p OLSEN S.M. et al. Transoral surgery alone for human-papillomavirus-associated oropharyngeal squamous cell carcinoma. Ear Nose Throat J. v.92, no.2, p PARSONS J.T. et al. Squamous cell carcinoma of the oropharynx: surgery, radiation therapy, or both. Cancer. v.94, no.11, Jun 1, p SINCLAIR C.F. et al. Patient-perceived and objective functional outcomes following transoral robotic surgery for early oropharyngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.v.137, no.11, p STEINER W. et al. Transoral laser microsurgery for squamous cell carcinoma of the base of the tongue. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. v.129, no.1, Jan, p

39 30 WEINSTEIN G.S. et al. Transoral robotic surgery alone for oropharyngeal cancer: an analysis of local control. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. v.138, no.7, Jul, p WEINSTEIN G.S. et al. Transoral robotic surgery: a multicenter study to assess feasibility, safety, and surgical margins. Laryngoscope. v.122, no.8, Aug, p WEINSTEIN G.S. O MALLEY JR B.W. HOCKSTEIN N.G. Transoral robotic surgery: supraglottic laryngectomy in a canine model. Laryngoscope. v.115, p WHITE H. et al. Salvage surgery for recurrent cancers of the oropharynx: comparing TORS with standard open surgical approaches. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. v.139, no.8, Aug 1, p ZHEN W. et al. The National Cancer Data Base report on squamous cell carcinoma of the base of tongue. Head Neck. v.26, no.8, Aug, p