Key words: Laryngeal Neoplasms; Laryngectomy; Larynx.

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1 Artigo Original Análise funcional e oncológica de 100 pacientes submetidos à laringectomia supracricóidea com cricohiodoepiglotopexia Functional and oncological analysis of 100 patients who underwent laryngectomy supracricoid with cricohiodoepiglotopexia Resumo Abstract Lorena Sousa Oliveira 1 Arli Regina Lopes Moraes 2 Ruiter Diego de Moraes Botinelly 3 Andressa Silva de Freitas 4 Emilson de Queiroz Freitas 5 Izabella Costa Santos 6 Sissi Monteiro da Silva 7 Juliana Fernandes de Oliveira 8 Introdução: A Laringectomia Supracricóidea com Cricohiodoepiglotopexia (LSC-CHEP) é uma cirurgia com preservação funcional da laringe indicada para cânceres de laringe iniciais e alguns casos avançados selecionados. Em 1959, Majer e Reider, da Áustria reportaram a primeira concepção de LSC e em 1970 Piquet e Laccourreye da França estabeleceram e popularizaram o uso da LSC. 1 O conceito oncológico de LSC é a completa remoção da cartilagem tireóide, espaços paraglóticos e a preservação da unidade cricoaritenóidea é necessária para manutenção básica da função laríngea 2. Objetivos: Analisar resultados funcionais de 100 pacientes submetidos à LSC com CHEP no Instituto Nacional de Câncer (INCA) no período: Materias e métodos: Análise retrospectiva de 100 pacientes submetidos à LSC com CHEP no INCA. A análise estatística utilizou os testes do chi-quadrado, teste t-student, curvas de sobrevida pelo método Kaplan-Meier. Resultados: A deglutição pela via oral exclusiva aconteceu em 97% dos pacientes e 100% dos pacientes foram descanulizados, em 7% dos casos ocorreu recorrência a sobrevida global em 5 anos foi de 93,5% e a sobrevida específica foi de 98,2%. Discussão: O estudo mostra que à LSC-CHEP oferece uma boa opção de tratamento para tumores iniciais e alguns de tumores avançados de laringe, com excelentes resultados oncológicos e funcionais. Introduction: The supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy (LSC-CHEP) is a surgery with functional preservation of the larynx indicated for early laryngeal cancers and some advanced cases selected. In 1959, the Majer Reider, Austria reported the first design LSC and in 1970 Piquet and Laccourreye of France established and popularized the use of LSC. 1 The concept of LSC for cancer is complete removal of the thyroid cartilage, paraglottic space and the preservation of cricoarytenoid drive is required for basic maintenance of laryngeal function 2. Objectives: Analyze functional outcomes of 100 patients undergoing LSC with CHEP at the National Cancer Institute (INCA) in the period: Materials and methods: Retrospective analysis of 100 patients undergoing LSC with CHEP in INCA. The statistical analysis used the c2 tests, T-student test, survival curves by the Kaplan-Meier method. Results: exclusive swallowing orally was possible in 97% of patients and 100% of patients were decannulated, in 7% of cases occurred recurrence. Overall survival at 5 years was 93.5% and the specific survival was 98.2%. Discussion: The study shows that the LSC-CHEP offers a good treatment option for initial tumors and some advanced laryngeal tumors with excellent oncological and functional results. Key words: Laryngeal Neoplasms; Laryngectomy; Larynx. Descritores: Neoplasias Laríngeas; Laringectomia; Laringe. INTRODUÇÃO A neoplasia maligna de laringe corresponde a aproximadamente 5% de todos os tumores. 3 Apresenta como possibilidades terapêuticas radioterapia e quimioterapia associadas, radioterpaia isolada e diferentes técnicas cirúrgicas. A escolha depende da extensão da doença, apresentação clínica e estado geral dos pacientes, aliada ao controle da doença e a preservação do órgão quando possível. Historicamente, a laringectomia total tem sido a primeira escolha no tratamento de tumores avançados de laringe, embora este procedimento acarrete uma morbidade significativa, incluindo a 1) Residência Médica em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Nacional de Câncer. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço com ênfase em cirurgias de grande porte pelo Instituto Nacional de Câncer. 2) Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital Getúlio Vargas. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer. 3) Residência de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço com ênfase em cirurgias de grande Porte no Instituto Nacional de Câncer. 4) Mestre em Ciências Morfológicas e Doutoranda em Radiologia. Fonaudióloga do Serviço de Integração Humana do Instituto Nacional de Câncer. 5) Residência de Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Nacional de Câncer. Cirurgião titular do serviço de Cirurgia de Cabeça e pescoço do Instituto Nacional de Câncer. 6) PhD em Clínica Cirúrgica pela USP. Cirurgiã de Cabeça e Pescoço do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA. 7) Residência de Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Nacional de câncer. Residência de Cirurgia de Cabeça e Pescoço com ênfase em Cirurgias de Grande Porte pelo Instituto Nacional de câncer. 8) Residência de Cirurgia Geral pelo Hospital da Restauração-Recife-PE. Residente de cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Nacional de Câncer. Instituição: Instituto Nacional de Câncer Correspondência: Lorena Sousa Oliveira - Rua Washington Luiz, 85 ap 1002 Rio de Janeiro / RJ Brasil - CEP: lorenasousaoliveria@hotmail.com Artigo recebido em 22/07/2015; aceito para publicação em 21/01/2016; publicado online em 18/12/2016. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 3, p , Julho / Agosto / Setembro

2 criação de um traqueostoma permanente e perda da voz natural. 4 A Laringectomia Supracricoidea com Cricohiodeepiglotopexia (LSC-CHEP) é uma cirurgia com preservação funcional da laringe indicada para cânceres de laringe iniciais e alguns casos avançados selecionados. Em 1959, Majer e Reider, da Áustria reportaram a primeira concepção de LSC e em 1970 Piquet e Laccourreye da França estabeleceram e popularizaram o uso da LSC. 1 A junção das pregas vocais anteriormente na laringe é definida como Comissura anterior(ca). O carcinoma da laringe é o segundo sítio mais comum de tumores de Cabeça e Pescoço e CA está envolvido em 20% dos tumores glóticos e supraglóticos. Não há um consenso bem estabelecido sobre o tratamento dos tumores glóticos inciais que invadem a CA (T1a, T1b,T2), visto que os tumores desta região tendem a recorrer com mais freqüência, que outros tumores glóticos, seja após cirurgia ou radioterapia. A alta taxa de recorrências pode ser associada à dificuldade de avaliação e estadiamento dos tumores que envolvem esta região e alta freqüência de invasão sutil da cartilagem tireóide. 7 O conceito oncológico de LSC para pacientes com cânceres endolaríngeos é a completa remoção da cartilagem tireóide, espaços paraglóticos, a das estruturas da glote. Apesar da remoção extensa de estruturas laríngeas mencionadas durante a LSC, a preservação da unidade cricoaritenóidea (a cartilagem cricóide e minimamente uma aritenóide móvel) é necessária para manutenção básica da função laríngea. 5 O mecanismo de compensação para deglutição depois da LSC é anteriozação das aritenóides remanescentes que fazem contato com a epiglote em concordância com a flexibilização da mesma, após o movimento posterior da língua. 5 Os dois principais fatores que afetam a morbidade são: recorrência linfonodal e desenvolvimento de um segundo tumor primário (esôfago, pulmão). 6 As indicações cirúrgicas tem sido mudadas e extendidas a estadiamentos mais avançados, devido a melhoria da tecnologia dos exames diagnósticos, principalmente de imagem, permitindo precisar o estadiamento da doença, assim como o surgimento de novos dispositivos cirúrgicos que melhoraram o manejo da técnica cirúrgica. Estas mudanças junto com a biópsia de congelação, que avalia as margens no intra-operatório, permitem o controle das margens de ressecção e tem determinado uma mudança no manejo dos pacientes com câncer de laringe nos últimos 40 anos. 8 O objetivo deste trabalho e a análise funcional e resultados oncológicos de 100 pacientes submetidos à LSC com CHEP no Instituto Nacional do Câncer(INCA) no período de 1997 a MATERIAS E MÉTODOS Análise retrospectiva dos prontuários hospitalares de cem pacientes submetidos a LSC com CHEP no INCA, operados no período de 1997 a O esvaziamento cervical seletivo unilateral ou bilateral era realizado no mesmo tempo cirúrgico. Alguns pacientes foram submetidos a tratamentos prévios com RT isolada, Quimioterapia (QT) associada à RT, e microcirurgia a laser. Radioterapia adjuvante foi utilizada em casos com linfonodos cervicais positivos e/ou invasão da cartilagem tireóide. A análise dos resultados funcionais levou em conta a reabilitação da deglutição, a descanulização e a fonação. Os resultados oncológicos foram avaliados através das curvas de sobrevida. A análise estatística foi feita com o programa XLSTAT, um adicional do Microsoft Office Excel Variáveis quantitativas foram expressas em média e desvio-padrão, variáveis qualitativas foram expressas em frequências e porcentagem. Utilizou-se o teste de qui-quadrado para verificação de dependência entre variáveis e o teste-t de student para comparação de médias. O coeficiente linear de Pearson foi utilizado para identificar a direção e o grau de associação entre variáveis. Foi adotado um intervalo de confiança de 95%, e nível de significância estatística de p<0,05. As curvas de sobrevida foram obtidas pelo método de Kaplan-Meier. RESULTADOS A média de idade dos pacientes no estudo foi de 69,2 ± 8,3 anos (variando entre 52 e 85 anos). Observou-se predomínio do sexo masculino, constituindo 97% dos casos. A maioria dos pacientes era tabagista (70%) e etilista (57%) ao diagnóstico (Tabela 1). A maioria dos pacientes apresentava tumores à direita (45%), com pregas vocais móveis (47%). Quanto ao tamanho do tumor, encontramos: T1(24%); T2(31%); T3(39%); T4a (6%) (Tabela 1). Em 5 casos os pacientes fizeram tratamento prévio:1 (QT + RT), 2 (RT exclusiva), 2 (Microcirurgia a laser). Em 74% dos casos as duas aritenóides foram preservadas. Em 79% das cirurgias, as margens intra-operatórias vistas em congelação foram livres, sem necessidade de ampliação, os demais foram submetidos a ampliação no mesmo tempo cirúrgico, obtendo margens livres após ampliação. Em 21% houve complementação com RT adjuvante. (Tabela 1). Em 97% dos pacientes ocorreu a reabilitação da deglutição em trabalho conjunto com a fonoaudiologia, sem necessidade de via alternativa para alimentação. E em 100% dos pacientes foi possível a descanulização (Tabela 2). Dos pacientes descanulizados 2% apresentaram fístula traqueocutânea, 3% estenose de neoglote,1% granuloma na neoglote (Tabela 3). O tempo de uso de SNE variou de dias com média de 58,35 dias, e mediana de 30 dias. (O paciente que permaneceu 425 dias cursou com intercorrências clínicas que levaram a uma internação prolongada em unidade de terapia intensiva) e a média de uso de 136 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 3, p , Julho / Agosto / Setembro 2015

3 cânula foi de 59,64 dias (Tabela 2). Em 9% dos casos os pacientes apresentavam restrição de consistências na alimentação. Realizamos a Correlação Linear de Pearson entre a idade do paciente e o tempo de retirada da sonda nasoenteral. Não observou-se correlação estatisticamente significativa entre essas duas variáveis (r = -0,02) (Figura 1). Comparando-se a média de tempo de retirada da sonda nasoenteral entre pacientes que se preservou uma ou duas aritenóides, não encontramos correlação estatística entre os dois grupos, verificado pelo teste t student. (p = 0,643). Em 7% dos casos ocorreu recorrência locorregional (Tabela 4) e 5% os pacientes evoluíram com um segundo tumor primário durante o seguimento (Tabela 5). No estudo 79 pacientes apresentaram margens livres e 21 apresentaram margens livres após ampliação. A necessidade de ampliação de margens cirúrgicas foi fator que influenciou a recidiva locoregional (p = 0,01). Tabela 1. Características Gerais. Características Nº de pacientes (%) Sexo Masculino 97 Feminino 3 T classificação T1 24 T2 31 T3 39 T4 6 N Classificação N0 91 N1 7 N2 2 Esvaziamento cervical Unilateral 28 Bilateral 62 Sem esvaziamento 10 Mobilidade das Pregas vocais Fixas 36 Mobilidade reduzida 17 Móveis 47 Preservação das aritenóides na cirurgia Unilateral 26 Bilateral 74 Margens Livres Sim 79 Após ampliação 21 Radioterapia neoadjuvante Não 97 Sim 3 Radioterapia adjuvante Não 79 Sim 21 Figura 1. Tabela 2. Resultados funcionais. Número Média de Tempos (dias) Retirada da SNE 97 58,35 Decanulização ,64 Tabela 3. Complicações tardias. Tipo Tratamento Dilatação endocópica Granuloma da neoglote Fístula traqueocutânea Correção cirúrgica Fístula traqueocutânea Sem tratamento Tabela 4. Recorrência. Estadiamento Local Margens cirúrgicas Tratamento T1N0 Pescoço Livres Cirurgia + RT T2N0 Laringe Livres após ampliação Cirurgia + RT T3N0 Laringe Livres após ampliação QT + RT T3N0 Laringe Livres após ampliação RT T1N0 Laringe Livres Cirurgia + RT T1N0 Laringe Livres Ressecção endoscópica T1N0 Laringe Livres após ampliação RT Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 3, p , Julho / Agosto / Setembro

4 O estadio T não apresentou correlação estatisticamente significativa com a recorrência (p = 0,365). Apenas um paciente do estudo não considerava seu padrão vocal bom e preferia comunicar-se através da escrita. A Sobrevida Global em cinco anos foi de 93,5% (Figura 2) e a Sobrevida Específica foi de 98,2% (Figura 3). DISCUSSÃO Várias opções de tratamento são possíveis para o câncer de laringe. O debate entre oncologistas sejam cirurgiões ou não, permanece. A importância social da função laríngea impõe a preservação do órgão sempre que possível. A preservação de órgãos baseada em protocolos de QT e RT tem resultados oncológicos similares à cirurgia, porém em tumores que infiltram a cartilagem ou em tumores volumosos os resultados dos protocolos de QT e RT não são tão satisfatórios quanto os resultados cirúrgicos, e os resultados funcionais também são pobres. 9 Os bons resultados funcionais são traduzidos pela recuperação de 3 funções básicas nas quais a laringe encontra-se envolvida: fala, respiração e deglutição. Yan et al conseguiram uma média de dias para descanulização dos pacientes e a retirada da Sonda nasoenteral de dias. 3 Naudo et al, analisando uma série de 190 pacientes submetidos à LSC apresentaram índice de descanulação de 99,5% dos pacientes com média de 9 dias e retirada da sonda nasoentérica com média de 16 dias. 10 Pinar et al conseguiram descanulação em 96,4% dos pacientes com média de 11,43 dias e remoção do sonda nasoenteral com sucesso em 96,4% dos pacientes com média de dias. 11 Séries históricas (Lacurreye, Chevalier, De Viicentis) encontraram uma sobrevida global em 5 anos variando Tabela 5. Segundo tumor primário. Local Tratamento Próstata Cirurgia + RT Próstata Cirurgia Esôfago Ressecção endoscópica Orofaringe Ressecção via TORS Língua Cirurgia Tabela 7. Resultados funcionais. Estudo Remoção da SNE Descanulização (média em dias) (média em dias) Yan Naudo Pinar 11 16,79 11,43 CHO 13 26,1 18,4 De Vincentiis Lima Nossa série 58,35 59,64 Tabela 6. Resultados oncológicos. Estudo Número de pacientes Estadiamento Controle local (%) Sobrevida em 5 anos (%) Lacourreye et al T1-T2 98,2 86,5 Lima T3-T De Vincentis ,04 95 Chevalier T2-T3 94,6 84,7 Pinar T1-T ,1 Nossa série 100 T1-T4 99% 95 Figura 2. Figura Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 3, p , Julho / Agosto / Setembro 2015

5 entre: com controle local variando de %. 6,12 Em nosso estudo foi observada uma recorrência locorregional de 7% e obtivemos uma sobrevida global em 5 anos de 93,5% e uma sobrevida específica em 5 anos de 98,3%. Cho et al reportaram recorrência em 11,4%. A sobrevida global em 5 anos foi de 78% e sobrevida livre de doença em 5 anos foi de 82% (13). De Vincentiis et al em seu trabalho com 38 pacientes apresentou 100% de sobrevida em 5 anos e 1 recorrência locorregional (12). Pinar et al em um estudo com 56 pacientes e apresentou sobrevida global 82,1% e sobrevida especifica 86,5% e recorrência de 3,5% 11 Yan et al com 5,77% de recorrência e sobrevida especifica em 5 anos 84,15%. 3 Em nosso grupo de pacientes a complicação precoce mais frequente foi sangramento com 12%, o tardio mais frequente foi a estenose do neoglote com 3% dos pacientes acometidos. Nenhum paciente morreu por complicações cirúrgicas. CONCLUSÃO O estudo mostra que à LSC-CHEP oferece uma boa opção de tratamento para tumores iniciais e alguns de tumores avançados selecionados de laringe. Confirmamos que esta técnica apresenta excelentes resultados no controle oncológico e permite que o paciente recupere as funções laríngeas (fala, deglutição, respiração). BIBLIOGRAFIA 1. Nakayama M, Miyamoto S, Okabe S and Okamoto M (2015). Salvage supracricoid laryngectomy after failed radiotherapy and partial laryngectomy. The Journal of Laryngology & Otology, 2015 Jan;129(1): doi: /s Meijin N, Shunsuke M, Yutomo S, Tabito O, Koichi K, Masayuki H, and Makito OC. One hundred supracricoid laryngectomies with cricohyoidoepiglottopexy: do we achieve better local control? Jpn. J. Clin. Oncol. hyv072 first published online May 15, Wang Y, LI X, Pan Z. Analyses of functional and oncologic outcomes following supracricoid partial laryngectomy. European Archives of Oto- Rhino-Laryngology, p. 1-6, Clayburgh DR, et al. Factors associated with supracricoid laryngectomy functional outcomes. Head & neck, v. 35, n. 10, p , Leszczyńska M, et al. Attempt to improve functional outcomes in supracricoid laryngectomy in T2b and T3 glottic cancers. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, p. 1-7, Page C. et al. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy (CHEP) in the management of laryngeal carcinoma: oncologic results. A 35-year experience. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, v. 270, n. 6, p , Ulusan M, et al. The incidence of thyroid cartilage invasion through the anterior commissure in clinically early-staged laryngeal cancer. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, p. 1-7, Mannelli G, et al. Subtotal supracricoid laryngectomy: changing in indications, surgical techniques and use of new surgical devices. American journal of otolaryngology, v. 35, n. 6, p , Sánchez-Cuadrado I, et al. Oncologic outcomes after supracricoid partial laryngectomy. Otolaryngology--Head and Neck Surgery, Naudo P, et al. Complications and functional outcome after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy. Otolaryngology--Head and Neck Surgery, v. 118, n. 1, p , Pinar E, et al. Supracricoid Partial Laryngectomy Analyses of Oncologic and Functional Outcomes. Otolaryngology--Head and Neck Surgery, v. 147, n. 6, p , De Vincentiis, M, et al. Supracricoid partial laryngectomies: oncologic and functional results. Head & neck, v. 20, n. 6, p , Cho KJ, et al. Supracricoid laryngectomy: oncologic validity and functional safety. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, v. 267, n. 12, p , Laccourreye O, Muscatello L, Laccourreye L, Naudo P, Brasnu D, Weinstein G (1997) Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy for early glottic carcinoma classified as T1 T2N0 invading the anterior commissure. Am J Otolaryngol 15. Lima RA, et al. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy for advanced glottic cancer. Head & neck, v. 28, n. 6, p , Chevalier D, Laccourreye O, Brasnu D, Laccourreye H, Piquet JJ (1997) Cricohyoidoepiglottopexy for glottic carcinoma with fixation or impaired motion of the true vocal cord: 5-year oncologic results with 112 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 3, p , Julho / Agosto / Setembro