II Simpósio Internacional Câncer de Cabeça e Pescoço 2 de agosto de 2013

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1 II Simpósio Internacional Câncer de Cabeça e Pescoço 2 de agosto de 2013 Coordenadores: Fernando Maluf e José Roberto Podestá Bloco de Avanços na Patologia, Radiologia, e Tratamento com Preservação de Órgãos do Câncer de Cabeça e Pescoço Moderadores: Fabio Montenegro e Fernando Dias A invasão de cartilagem ou de osso é contra-indicação para os protocolos de preservação de órgãos? SIM: Lenine Garcia Brandão NÃO: Sérgio Samir Arap

2 Declaração de conflito de interesse Declaro não ter conflitos de interesse Dr. Sérgio Samir Arap Assistente Doutor Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço HCFMUSP

3 Antes de discutir o assunto: O que realmente é uma invasão de cartilagem? T4a - Tumor invades through the thyroid cartilage and/or invades tissue beyond the larynx (e.g. trachea, soft tissues of neck including deep extrinsic muscles of the tongue, strap muscles, thyroid, or esophagus)... toda a cartilagem tireóide e/ou... Michaelis: Through: direto, sem interrupção; completo, terminado, até o fim, totalmente; do começo ao fim, diretamente; de uma extremidade a outra, de lado a lado, através de, do princípio ao fim, de parte a parte, até o fim A grave implicação prognóstica da invasão de cartilagem por tumores de laringe ou hipofaringe é refletida no TNM, que automaticamente classifica o tumor em T4. Hermanek P et al. TNM Classification of Malignant Tumors, 1992: Hermanek P, et al. TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use, 1993:19 28 TNM Classification of Malignant Tumors 7th ed, 2009

4 Estas invasões são iguais?

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9 Becker M et al. Radiology 2008: 249, 551 Becker M. Eur J Radiol 2000: 33, 216

10 Invasão neoplásica da cartilagem ou osso é geralmente associada com menor resposta a irradiação e alto risco de recorrência tumoral do que envolvimento de partes moles, e pode também resultar em necrose radioinduzida Becker M et al. RadioGraphics 1997;17:5 26. Castelijns et al. Eur Radiol 1996;6: Curtin HD. Radiology 1989;173:1 11. Curtin HD. Radiology 1995;194: Castelijns JA et al Radiology 1996;198: Million RR. Head Neck 1989;11: Wolf GT. N Engl J Med 1991;324:

11 Acurácia dos achados da tomografia computadorizada em pacientes submetidos a laringectomia por câncer de laringe 107 laringectomias consecutivas com TC de alta qualidade pré-operatória TC identificou 23 casos de invasão de cartilagem tireóide e 27 casos de extravasamento extralaríngeo AP final identificou 12 casos de invasão de cartilagem tireóide, 29 casos de penetração da cartilagem e 45 casos de extravasamento extralaríngeo TC identificou somente 59% dos casos (17/29) de penetração da cartilagem e 49% dos casos (22/45) de extravasamento extralaríngeo AP final identificou que 40% dos casos com extravasamento NÃO APRESENTAVAM infiltração da cartilagem (18/45) Valor preditivo positivo de penetração da cartilagem e extravasamento são respectivamente 74 e 81% Risco de subestadiamento! Beitler JJ et al. J Clin Oncol. 2010;28:2318.

12 Superestadiamento por invasão de cartilagem por TC em carcinoma de laringe e o efeito potencial de uso em preservação de órgão por QT/RDT 61 doentes com CEC T3 ou T4 de laringe ou hipofaringe submetidos a laringectomia O VPP baixo de TC sugere que uma boa parte dos pacientes submetidos a laringectomia poderiam ser tratados com preservação de órgãos se fosse realizado um estadiamento mais detalhado ao diagnóstico Risco de superestadiamento! 47% (9/19) dos pacientes passaram det4 para pt3 após revisão patológica Li BJ et al. The British Journal of Radiology 2011,84, 64

13 Tratamento do câncer de cabeça e pescoço Orofaringe Cirurgia deve ser considerada em tumores de glândula salivar menor ou CEC que persistem ou recidivam após QT/RDT. Acesso à orofaringe pode ser feito por mandibulotomia, faringotomia lateral ou cirurgia transoral robótica (TORS) Hipofaringe Os carcinomas de hipofaringe avançados com invasão de laringe e destruição da cartilagem requerem cirurgia primária Laringe Manejo de tumores avançados de laringe que requeriam laringectomia total foi revolucionado pelos resultados do estudo do VA. Cânceres avançados de laringe (T3 e T4) são tratados com protocolos de preservação de órgãos com QT/RDT concomitante. Laringectomia total é reservada para falhas terapêuticas após QT/RDT ou para casos muito avançados com invasão de cartilagem tireóide ou cricóide. Shah JP, Gil Z. Oral Oncology 2009: 45, 394

14 Invasão de cartilagem ou osso por carcinomas avançados de cabeça e pescoço: alta dose de cisplatina intraarterial e concomitante radioterapia para preservação de órgão Protocolo de QT intraarterial (cisplatina) e concomitante RDT convencional iaqt por 4 semanas, e RDT concomitante para primário e drenagens Dois grupos, seguimento mínimo de 9 meses, mediana 40 meses: 45 casos de T4 com evidência de invasão de osso ou cartilagem (vários sítios) 90 casos sem invasão Samant S et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127(12):1451.

15 Invasão de cartilagem ou osso por carcinomas avançados de cabeça e pescoço: alta dose de cisplatina intraarterial e concomitante radioterapia para preservação de órgão Protocolo de QT intraarterial (cisplatina) e concomitante RDT convencional iaqt por 4 semanas, e RDT concomitante para primário e drenagens Dois grupos, seguimento mínimo de 9 meses, mediana 40 meses: 45 casos de T4 com evidência de invasão de osso ou cartilagem (vários sítios) 90 casos sem invasão Samant S et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127(12):1451.

16 Fatores preditivos de resultado funcional pior após QT/RDT em pacientes com câncer avançado de laringe Mesmo grupo anterior Seguimento de 6 meses para CEC estadio III e IV 45 doentes livres de doença 16 pacientes necessitaram traqueo ou PEG (TRAQ 13, PEG 13, ambos 10) até 6 meses Análise de variáveis pré-tratamento (classificação TN, esvaziamento, invasão maciça de cartilagem, subsítio, idade, estado pulmonar e paralisia ou fixação de prega vocal) Necessidade de TRAQ e PEG: fixação de prega vocal Disfunção laríngea: T4 e invasão maciça de cartilagem Piora de função de deglutição e necessidade de TRAQ ou PEG: fixação de prega vocal associado a disfunção pulmonar Importante: fixação de prega vocal necessita de nasofibrolaringoscopia para avaliação!!!!!!! Staton J et al. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Jul :43-47.

17 Quimioseleção como estratégia para preservação de órgãos em pacientes com CEC T4 de laringe com invasão de cartilagem Estudo de revisão retrospectivo 36 pacientes com CEC T4 de laringe com invasão de cartilagem (n=16) ou invasão e extravasamento extralaríngeo (n=20) Tratados com um ciclo de cisplatina (ou carbo) e 5 FU Resposta >50% do primário QT/RDT seguido de QT adjuvante com platina e 5FU para as respostas completas Resposta < 50% depois de QT indução, foram para LT e RDT pós operatória 81% (29/36) tiveram >50% de resposta. Destes, 27 receberam QT/RDT definitiva 85% (23/27) tiveram resposta histológica completa, com preservação de laringe de 58% Worden et al. Laryngoscope 119: 1510, 2009

18 Quimioseleção como estratégia para preservação de órgãos em pacientes com CEC T4 de laringe com invasão de cartilagem Sobrevida global T4 (atual UMCC 9520) vs T3 (outro estudo UMCC 0056) Worden et al. Laryngoscope 119: 1510, 2009

19 Quimioseleção como estratégia para preservação de órgãos em pacientes com CEC T4 de laringe com invasão de cartilagem Sobrevida livre de laringectomia T4 (atual UMCC 9520) vs T3 (outro estudo UMCC 0056) Worden et al. Laryngoscope 119: 1510, 2009

20 QT/RDT para pacientes com câncer de laringe com grande volume Análise retrospectiva de dados de coorte prospectiva 55 de 80 pacientes (69%) com CEC T4 de laringe de grande volume (extensão para base da língua, invasão de cartilagem, partes moles ou esôfago) todos somente volumosos Stenson et al. Head Neck 2012: 34, 1162

21 QT/RDT para pacientes com câncer de laringe com grande volume somente volumosos todos Stenson et al. Head Neck 2012: 34, 1162

22 Significância prognóstica de invasão de cartilagem tireóide e cricóide em câncer de laringe e hipofaringe tratados com estratégias de preservação de órgãos Estudo retrospectivo, não randomizado, de T3 e T4 de laringe e T4 de hipofaringe tratados com RDT e QT concomitante Invasão maior e menor de cartilagem tireóide e cricóide AJCC 7ed T3 invasão menor (limitada à lâmina interna) e T4 - invasão maior (ambas as lâminas) em tumores de laringe (para hipofaringe, qq invasão = T4) Wagner MM, et al. Rad Oncol 2012,

23 Curvas Kaplan-Meier para controle local comparativa entre invasão menor (ou sem invasão) e invasão maior. Controle local em dois anos 81% no grupo menor e 55% no grupo maior (p=0,045) Wagner MM, et al. Rad Oncol 2012,

24 Curvas Kaplan-Meier para sobrevida global comparativa entre invasão menor (ou sem invasão) e invasão maior. Sobrevida global em dois anos 64% no grupo menor e 65% no grupo maior (p=0,82) Wagner MM, et al. Rad Oncol 2012,

25 Postoperative Complications of Salvage Total Laryngectomy 662 doentes com câncer de laringe 183 doentes submetidos a laringectomia: LT 113 e LST 70 Cirurgia de resgate: 32 doentes pós RDT e 38 pós QT/RDT 40% de complicações Complicações locais em 28%, sendo a maioria fístula faringo-cutânea Complicações mais frequentes no grupo tratado com LST e QT/RDT quando comparado com LT primária Local 45% vs 25% (P=0,02) Fístula 32% vs 12% (P=0,012) Análise multivariada mostra QT/RDT como fator de risco para complicações Ganly I; Patel S; Matsuo J; Singh B; Kraus D; Boyle J; Wong R; Lee N; Pfister DG; Shaha A; Shah JP. Cancer 2005;103:

26 Cost Comparison of Surgery vs Organ Preservation for Laryngeal Cancer Levantamento de custos no ano de 2003, nos EUA Considera os custos de todas as complicações associadas a ambos procedimentos Custo de Laringectomia total com RDT: U$ 30138,00 Custo de QT (2 ciclos) + RDT: U$ 33052,00 Importante: Complicações da QT: 8% Custo com complicações: U$ 5478,00 Complicações de cirurgias sem QT/RDT prévia: 13% Complicações de cirurgias após QT/RDT: 30% Custo complicações peri-operatórias: U$ 5306,00 Custo complicações com fístulas: U$ 24915,00!!!!!!!!! Davis, GE; Schwartz, SR; Veenstra, DL;Yueh, B. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131:21-26

27 Conclusões: Up to date 2012 Tratamento do câncer de cabeça e pescoço locoregional avançado (estadio III e IV): laringe e hipofaringe Tratamento para tumores com invasão limitada de cartilagem (T4a) é controverso Destruição significativa de cartilagem antes do tratamento pode ser uma indicação de laringectomia primária, pois a destruição limita a probabilidade de resposta adequada e recuperação funcional da laringe em tratamentos de preservação, com aumento da probabilidade de necrose radioinduzida The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 1991; 324:1685 Becker M. Eur J Radiol 2000; 33:216

28 Conclusões: Up to date 2012 Tratamento do câncer de cabeça e pescoço locoregional avançado (estadio III e IV): laringe e hipofaringe Porém, a presença de invasão de cartilagem por si não necessariamente impede um tratamento de preservação. Quando os achados não são claros, uma tentativa de preservação funcional de laringe deve ser tentada, com cirurgia de resgate se necessário. Pacientes que não são candidatos para preservação de órgãos incluem aqueles com destruição de ambas as pregas vocais, idosos cuja toxicidade ao tratamento é problemática, e aqueles com destruição extensa da cartilagem pelo primário Samant S et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127(12):1451 Knab BR et al. Ann Oncol 2008; 19: 1650 Rodriguez CP et al. Head and Neck 2008; 30: 1535 Worden FP et al. Laryngoscope 2009; 119:1510

29 Opinião e conduta pessoal, e individualizada Invasão grosseira de cartilagem = laringectomia, seguido de RDT ou RDT + QT independente da função não indico preservação de princípio Invasão mínima de cartilagem = sem perda da função laríngea clínica e pela laringoscopia Primeira opção: procedimento cirúrgico de preservação, seguido de RDT ou RDT + QT caso haja recusa do paciente, protocolo de preservação, desde que seja informado que há maiores riscos e complicações em laringectomia de resgate e paciente consinta

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