Síndromes Isquêmicas Coronarianas Agudas. Roberto Luiz Marino

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2 Síndromes Isquêmicas Coronarianas Agudas Roberto Luiz Marino Belo Horizonte 2009

3 Síndromes Isquêmicas Coronarianas Agudas Projeto gráfico e editoração eletrônica: Folium Editorial 2009 by Roberto Luiz Marino Folium Editorial Av. Carandaí, 161 Sala Belo Horizonte MG Tel.: (31) folium@folium.com.br Ficha catalográfica M337s Marino, Roberto Luiz Síndromes Isquêmicas Coronarianas Agudas. / Roberto Luiz Marino. Belo Horizonte: Folium, p. ISBN: Coração: problemas cardíacos. I. Título. CDU: Todos os direitos autorais reservados e protegidos pela Lei nº 9.610, de fevereiro de É proibida a duplicação desta obra, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia ou outros) sem a permissão prévia, por escrito, do Autor.

4 Lista de Abreviaturas L AAS AC ACC ACO ADP AHA AI AINH Alt. Ao ATC AVC BAV BAVT BB BIA bpm BRE Ácido Acetil Salicílico Antagonistas dos Canais de Cálcio American College of Cardiology Anticoagulante Oral Difosfato de Adenosina American Heart Association Angina Instável Antiinflamatório não Hormonal Altura Aorta Angioplastia Coronariana Acidente Vascular Cerebral Bloqueio Atrioventricular Bloqueio Atrioventricular Total Betabloqueador Balão Intra-aórtíco Batimentos por minuto Bloqueio do Ramo Esquerdo

5 CASS CATE CEC CIV CK CK-MB CKT CRVM DA DAC DHL DM ECG ECO EQ ESC EV FA FC FDA FE GUSTO HAS HBPM HMT HNF IAM IAMCSST IAMNQ IAMNSST Coronary Artery Surgery Study Cateterismo Cardíaco Circulação Extra-corpórea Comunicação interventricular Creatina Fosfoquinase Fração MB da Creatina Fosfoquinase Creatina Fosofoquinase Total Cirurgia de Revascularização Miocárdica Descendente Anterior Doença Arterial Coronariana Dehidrogenase Lástica Diabetes Mellitus Eletrocardiograma Ecocardiograma Estreptoquinase European Society of Cardiology Endovenoso Fibrilação Atrial Freqüência Cardíaca Food and Drug Administration Fração de Ejeção Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries Hipertensão Arterial Sistêmica Heparina de Baixo Peso Molecular Hospital Madre Teresa Heparina Não Fracionada Infarto Agudo do Miocárdio Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento do ST Infarto Agudo do Miocárdio não Q Infarto Agudo do Miocárdio sem supradesnivelamento do ST

6 IAMQ Infarto Agudo do Miocárdio com onda Q ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva ICO Insuficiência Coronariana IECA Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina IV Intravenoso LDL Low Density Lipoprotein min. Minuto MV Murmúrio Vesicular MVO 2 Consumo Miocárdico de Oxigênio Oxigênio O 2 OMS PA PAC PAD PAS PCP PCR PTTa RNI RR RRR Rx SaO2 SBC SC SCC Segm. SI SICA SICACSST Organização Mundial de Saúde Pressão Arterial Pronto Atendimento Cardiológico Pressão do Átrio Direito Pressão Arterial Sistólica Pressão Capilar Pulmonar Proteína C reativa Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado Reação Normatizada Internacional Redução Risco Redução Relativa do Risco Raio x Saturação de Oxigênio Sociedade Brasileira de Cardiologia Subcutâneo Sociedade Canadense de Cardiologia Segmento Síndrome Isquêmica Síndrome Isquêmica Coronariana Aguda Síndrome Isquêmica coronariana aguda com supradesnivelamento do ST

7 SICANSST SL SNC SS ST Síndrome Isquêmica coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST Sublinqual Sistema Nervoso Central Sopro Sistólico Segmento ST TCA TE TEP TIMI Tn TNC TNI TNT TTPa TV TACTICS TIMI 18 Treat angina with Aggrastat + and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy Tempo de Coagulação Ativado Teste Ergométrico Tromboembolismo Pulmonar Thrombolysis in Myocardial Infarction Troponina Troponina C Troponina I Troponina T Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado Taquicardia Ventricular TxA 2 Tromboxane A 2 UCo Unidade Coronariana VD VE WPW Ventrículo Direito Ventrículo Esquerdo Wolff Parkinson White

8 A Apresentação As Síndromes Isquêmicas Coronarianas Agudas (SICA) representam a principal causa de morbi-mortalidade cardiovascular nos países desenvolvidos ou em desenvolvimento e apresentam elevado custo para as instituições de saúde. A correta identificação dos pacientes com SICA permitindo uma otimização terapêutica mais rápida, reduz substancialmente a morbimortalidade, evita-se a realização de procedimentos e internações desnecessárias e consequentemente diminui os custos do tratamento. A aplicação de protocolos de abordagem da dor torácica nas salas de emergência são indispensáveis e nos permitem diagnosticar, estratificar o risco e estabelecer condutas terapêuticas em período de tempo relativamente curto, além de identificar a grande maioria dos diagnósticos diferenciais que se impõem. A utilização precisa de fundamentos obtidos através da história clínica, exames físicos e laboratoriais e eletrocardiograma convencional, na maioria dos casos, são suficientes para a equipe médica executar uma boa prática clínica e de fácil utilização em qualquer centro médico sem muita sofisticação tecnológica.

9 Embora encontremos na literatura médica vasta informação sobre a SICA e as Sociedades de Cardiologia a nível internacional (ACC, AHA, EUROPEIA) e Nacional (SBC), tenham publicado suas diretrizes, acreditamos haver espaço para esta publicação, cujo objetivo principal é o de reportar a experiência de nossa instituição, o Hospital Madre Teresa, no manuseio dessas importantes formas clínicas de apresentação da doença coronariana. Dirigimos estes capítulos de modo especial aos nossos médicos especializandos, ex-residentes, cardiologistas clínicos e médicos generalistas, que freqüentemente encontram-se à frente do primeiro atendimento ao paciente com SICA, muitas vezes em instituições que não oferecem as mesmas condições de trabalho de que dispomos em nosso hospital. Temos certeza de que a correta aplicação destas rotinas lhes será de grande auxílio, permitindo, além de uma adequada orientação terapêutica, estratificar o risco não invasivamente. Se for necessário encaminhar os seus pacientes para os centros de referência, o farão com mais precisão e eficiência. Esta segunda edição foi revista, atualizada e ampliada, após análise dos últimos estudos clínicos publicados após a publicação da primeira edição. Roberto Luiz Marino - Organizador

10 A Agradecimentos Ao Instituto das Pequenas Missionárias de Maria Imaculada, entidade mantenedora do Hospital Madre Teresa, e a sua diretoria administrativa, pela compreensão e confiança em nosso trabalho, propiciando-nos excelentes condições técnicas para a realização de nossas atividades. A todos profissionais de Saúde do Hospital Madre Teresa, em especial às equipes das unidades de emergência, unidade coronariana e departamento de hemodinâmica e cardiologia intervencionista. Aos nossos familiares e em especial aos nossos pacientes, a quem dedicamos os eventuais benefícios deste trabalho.

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12 C Colaboradores Cláudia Madeira Miranda Coordenadora do Serviço de Métodos Gráficos Médica da Equipe da Unidade Coronariana Especialista em Cardiologia e Ergometria (SBC) Marcos Antônio Marino Diretor do Departamento de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Especialista em Cardiologia e Hemodinâmica (SBC) Roberto Luiz Marino Diretor do Departamento de Cardiologia e da Unidade Coronariana Especialista em Cardiologia (SBC) e Medicina Intensiva (AMIB) Walter Rabelo Coordenador do Serviço de Cardiologia Clínica e da Unidade Coronariana Especialista em Cardiologia (SBC)

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14 Sumário S 1 Dor Torácica na sala de emergência Introdução Protocolo de dor torácica na sala de emergência Nosso resultado Considerações Finais Referências Bibliográficas Protocolo de Atendimento 2 Síndrome Isquêmica Coronariana Aguda sem supradesnivelamento do segmento ST Introdução Estratificação de risco Escore de risco do TIMI Patogênese da SICA sem supra-desnivelamento do ST Diagnóstico

15 Tratamento Referências Bibliográficas Protocolo de Atendimento 3 Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST Conceito e definição de IAM Diagnóstico atual de infarto agudo do miocárdio Tratamento e aspectos evolutivos Referências Bibliográficas Protocolo de Atendimento Glossário Anexos

16 Dor torácica na sala de emergência Cláudia Madeira Miranda Roberto Luiz Marino 1 Introdução Estudos desenvolvidos nos Estados Unidos da América indicam que, nas salas de emergência, a dor torácica é queixa freqüente, representando de 5% a 10% do total de atendimentos emergenciais. Por tratar-se de sintoma de características e gravidade variáveis é necessário que seja feita a diferenciação entre as diversas patologias que ofereçam risco de vida ao paciente, dentre elas a insuficiência coronariana, tromboembolismo pulmonar e doenças da aorta, como a dissecção aguda de aorta. Pelo fato das Síndromes Isquêmicas Coronarianas Agudas (SICA) constituírem cerca de um terço das causas de dor torácica em salas de emergência e de representarem significativa morbi-mortalidade, fez-se necessária a implantação de protocolo de atendimento de dor torácica no Pronto Atendimento Cardiológico (PAC) de nosso Hospital, com ênfase na identificação e estratificação desta síndrome. 1

17 Protocolo de dor Torácica na Sala de Emergência O protocolo de dor torácica atualmente utilizado no Pronto Atendimento do Hospital Madre Teresa tem como objetivo a identificação de Insuficiência Coronariana (ICo). Excluindo-se o diagnóstico de outras possíveis causas não coronarianas como dissecção ou aneurisma de aorta e embolia pulmonar, seleciona-se o tipo de dor torácica como anginosa ou não anginosa, a partir de suas características, baseando-se no estudo CASS - Coronary Artery Surgery Study 1, como mostra o Quadro 1.1. Quadro 1.1 Classificação do tipo de dor anginosa (Estudo CASS) Tipo de dor Definitivamente anginosa (as características dão certeza de diagnóstico de ICo aguda, independente do resultado de exames complementares) Provavelmente anginosa (as características fazem da ICo aguda a principal hipótese, porém é necessária a confirmação por exames complementares) Provavelmente não anginosa (as características não fazem da ICo aguda a principal hipótese, porém precisa de exames complementares para exclusão) Definitivamente não anginosa (as características não incluem ICo aguda como hipótese diagnóstica) Características Dor/desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo ter irradiação para o ombro, a mandíbula ou face interna do braço, com duração de minutos e aliviada com repouso ou nitrato em < 10 minutos Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa. Tem poucas características da dor definitivamente anginosa, não apresentando as demais, principalmente a relação com o esforço. Não tem nenhuma das características da dor anginosa. Em seguida, determinam-se as condições cardíacas e não cardíacas que se manifestam com dor torácica, representadas na Figura 1.1. Segue-se, então, os fluxogramas apresentados nas Figuras 1.2 e

18 DOR TORÁCICA Cardíaca Não cardíaca Isquêmica Não isquêmica Gastroesofagiana Não gastroesofagiana Angina estável IAM Angina instável Refluxo GE Úlcera péptica Espasmo esofágico Pericardite Dissecção aguda de aorta Valvular Músculoesquelética Pneumotórax Embolia pulmonar Psicoemocional Figura 1.1 Condições cardíacas e não cardíacas que se manifestam com dor torácica. Observação 9h Avaliação Clínica/Exame Físico Marcadores Enzimáticos (CKMB + CKT ou Troponina I Mínimo de 2 amostras) ECG Seriados (Mínimo de 2 ECG) Rx Tórax Negativo Segue Fluxograma de Dor Torácica (Ver Figura 1.3) Positivo Internação Ou Instabilidade Hemodinâmica ou Clínica e/ou Arritmia e/ou Recorrência da Dor Anginosa Figura 1.2 Abordagem de dor torácica em pronto atendimento cardiológico. 3

19 Pacientes elegíveis Avaliação clínica/exame físico CKMB+CPK ou Troponina (mínimo de 2 amostras) Rx Tórax ECG seriados (mínimo de 2 ECG/monitorização de ST) Instabilidade hemodinâmica/dor torácica recorrente Mudanças ST/Curva enzimática anormal Negativo Internação ECO Negativo Alt. Segm. VE/Valvulopatia/Disf. severa VE Derrame pericárdico/sinais sugestivos de TEP ou de Aneurisma Ao/Dissecção Ao Internação ECG interpretável* Habilidade motora/psíquica Teste ergométrico Negativo (-) para isquemia Inconclusivo** (+) para isquemia Métodos de imagem Cintilografia miocárdica Eco de stress Reavaliação cardiológica Alta Reavaliação até 30 dias Internação * Ausência de pré-excitação, bloqueio de ramos esquerdo, ritmo de marca-passo, alterações secundárias de repolarização ventricular. **Inconclusivo ou limitado para avaliar isquemia miocárdica quando o paciente alcança < 85% da FC máxima prevista para Figura 1.3 Fluxograma de abordagem de dor torácica em Pronto Atendimento do Hospital Madre Teresa. História clínica A caracterização da história clínica do paciente em atendimento visa principalmente: 4

20 determinação das características da dor como anginosa ou não (Quadro 1.1 e Figura 1.1) identificação dos fatores de risco, associando-se a dados do ECG (Figura 1.2) De acordo com o estudo ISIS-2, a dor torácica classificada como provável ou definitivamente anginosa em paciente com suspeita de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) mostra que há 90% de chance de o paciente ter efetivamente um IAM. Se a dor for do tipo provável ou definitivamente não anginosa, a chance pré-teste de um IAM passa a ser baixa (2 a 3%) ou uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST (8 a 10%). Eletrocardiogramas seriados Os eletrocardiogramas seriados devem ser realizados como procedimento de rotina em todo paciente atendido com quadro de dor torácica. O ECG é utilizado para diagnóstico de insuficiência coronariana aguda e causa não coronariana de dor torácica, como pericardites, derrames pericárdios, embolia pulmonar, dissecção de aorta. Além disso, tem a função de identificar os pacientes que devem ser encaminhados a terapia de reperfusão química (fibrinolítico) ou mecânica (angioplastia primária) e estratificar o risco de eventos ou complicações em paciente com Síndrome Isquêmica Coronariana Aguda (SICA). Um ECG inicial normal pode ser encontrado na maioria dos pacientes com quadro de dor torácica, atendidos em Serviços de Pronto Atendimento. A incidência de SICA nestes pacientes é de cerca de 5%, diagnóstico de IAM em 1 a 2% e de angina instável em 3 a 4% 2. O ECG de repouso de 12 derivações é útil na estratificação de risco em pacientes com suspeita de SICA, quando ele for positivo. Pior prognóstico naqueles com elevação associada à depressão do segmen- 5

21 to ST, tendo 12,4% de mortalidade em 30 dias 3. Mas, se o ECG inicial em pacientes atendidos na sala de emergência com queixa de dor torácica for normal ou com mínimas alterações inespecíficas, ainda há 3 a 4% de risco de evolução para IAM 4. Desta forma, não se deve basear diagnóstico e/ou prognóstico em apenas um ECG inicial normal ou com alterações inespecíficas, sendo necessária a sua realização seriada, principalmente no momento da recorrência da dor torácica. Marcadores bioquímicos cardíacos Os marcadores de necrose miocárdica são importantes no diagnóstico precoce de IAM, predição de complicações e prevenção de liberação inadvertida de pacientes em Unidade de Dor Torácica. O impacto destes marcadores depende da sua disponibilidade e custo-efetividade. Na avaliação de paciente com dor torácica, o ideal é que se tenha um marcador precoce detectável dentro das seis primeiras horas a partir do início dos sintomas e um definitivo ou tardio, após seis a nove horas, com alta sensibilidade e especificidade para injúria miocárdica e que permaneça elevado por vários dias. O primeiro, seria a Mioglobina, CKMB massa ou CKMB isoformas e o segundo, a Troponina (Tn). Deve-se usar, preferencialmente, a CKMB massa por ser mais precoce, sensível e específica que a CKMB. Possui 100% de sensibilidade após 12 horas do início dos sintomas. A Tn é positiva em 20 a 30% dos pacientes com CKMB negativa. É imprescindível em pacientes com doenças que limitem o uso da CKMB, como mostra o anexo 1 e na presença de CKMB negativa. Possui sensibilidade de 100% após 12 horas do início dos sintomas. Uma dosagem única positiva é suficiente para indicar pior prognóstico. 6

22 Dentro do Protocolo de Dor Torácica, preconizamos a coleta de amostras da seguinte forma: CKMB/CK Total e/ou Tn: no mínimo duas amostras, em intervalos de três a seis horas, até a nona hora de observação 5. Para aumentar a especificidade diagnóstica da CKMB, utiliza-se o índice relativo da CKMB, ou seja: 100 x CKMB / CK Total Se o resultado for < 4%, sugere a presença de lesão muscular periférica; se entre 4% e 25%, sugere IAM; se > 25%, sugere a presença de macroenzimas. Este índice perde sua acurácia em doenças com grande regeneração muscular e/ou lesões musculares extensas 6 (Anexo 1). Teste ergométrico Alguns critérios devem ser considerados para a realização de teste ergométrico (TE) em sala de emergência 7. Os pacientes deverão ser considerados de baixo risco para desenvolvimento de eventos cardiovasculares em 30 dias (risco < 7%), de acordo com a classificação de Goldman 8, pela ausência dos seguintes critérios: hipotensão arterial (PA sistólica < 90 mmhg) presença de 3a bulha estertoração crepitante em bases pulmonares dor torácica considerada como secundária a exacerbação de DAC prévia ECG em repouso mostrando alterações do segmento ST sugestivas de isquemia miocárdica em evolução As seguintes condições são pré-requisitos para realização do TE na sala de emergência: 7

23 duas amostras normais de marcadores de necrose miocárdica (CKMB ou Troponina) em oito a 12 horas de sintomas ausência de modificações evolutivas nos traçados dos ECG de repouso seriados da admissão e imediatamente anterior ao TE ausência de alterações de segmento ST que impossibilitem a análise acurada do ECG de esforço (por exemplo: BRE 3 o grau, presença de pré-excitação ventricular ou marca-passo definitivo) ausência de sintomas no intervalo entre a coleta e resultado da 2 a amostra dos marcadores de necrose miocárdica ausência de dor torácica sugestiva de isquemia no momento do início do TE São consideradas contra-indicações para realização do TE na sala de emergência: alterações novas ou em evolução, do segmento ST, no ECG de repouso marcadores séricos de necrose miocárdica acima dos valores normais incapacidade para a realização do TE através de esforço perfil clínico indicativo de alta probabilidade para realização de coronariografia (angina de alto risco) piora ou persistência dos sintomas de dor torácica sugestiva de isquemia até a realização do TE Nosso Resultado Em nossa experiência de atendimento seguindo o Protocolo de Dor Torácica vigente no Serviço de Pronto Atendimento Cardiológico (PAC) do Hospital Madre Teresa, apresentado na Figura 1.2, temos alguns dados significativos. Em um período observacional entre agosto de 1999 e dezembro de 2003, foram catalogados 223 pacientes provenientes do PAC e que atendiam pré-requisitos para Teste Ergométrico (TE) para avaliação de Dor Torácica. Este grupo incluía 123 pacientes do sexo masculino (55,2%), com idade variando de 30 a 83 anos, sendo 42% (93 pacientes) com idade superior a 55 anos. Em relação a outras características da população atendida, 25 pacientes (11,2%) tinham história prévia de (ICo), quatro eram diabéticos (6.2%), 90 hipertensos (40,4%), 56 tabagistas (25%), 123 pacientes 8

24 com história familiar de ICo (55,2%), 73 portadores de dislipidemia (32,7%), 57 tinham três ou mais fatores de risco para ICo (25,6%). Quanto aos parâmetros obtidos no TE, 60 pacientes apresentaram dor torácica durante o exame (26,9%). Foram observadas alterações isquêmicas ao ECG em 57 pacientes (25,5%). Dezesseis alcançaram VO2 < 5,5 METS, correspondendo a 7,17%. Em 53 pacientes (23,7%) foi observado FC < 85%. Não ocorreram complicações durante a realização dos TE. Os procedimentos realizados, em seguimento ao Protocolo, após a realização do TE, foram de 50 coronariografias, 22 angioplastias e cinco cirurgias de revascularização do miocárdio. Num seguimento de 12 meses, após realização do Teste Ergométrico no Protocolo de Dor Torácica, em pacientes não submetidos a procedimentos de revascularização (CRVM ou ATC), obteve-se 93% de followup (161 dos 173 pacientes). Nestes, foram observados nove eventos (5,6%), representados por três pacientes com IAMNSST e seis atendidos com recorrência de dor torácica, sendo que em um paciente foi caracterizada angina instável. Destes nove pacientes, a maioria (cinco) teve TE ineficaz (FC alcançada < 85% da FC máxima prevista para a idade), enquanto quatro pacientes tiveram associação de TE ineficaz e dor torácica no esforço induzido. Os eventos ocorreram entre sete e 30 dias após a realização do TE. Não foram registrados óbitos no follow-up de 12 meses. Em concordância com a literatura 9,10, o Protocolo de Dor Torácica do HMT indica para os pacientes com resposta ineficaz ao TE, a complementação diagnóstica com métodos de imagem. Além disso, todos os pacientes liberados do PAC, mesmo aqueles sem resposta isquêmica ao TE, devem ser reavaliados ambulatorialmente no período entre sete e 30 dias. Considerações Finais a história clínica associada ao ECG de repouso são bons preditores da presença de doença coronariana como causa de dor torácica atendida em Unidades de Emergência, porém a com- 9

25 plementação com exames de stress miocárdico (teste ergométrico, cintilografia miocárdica e ecocardiograma de stress farmacológico) contribuem para a sua identificação precoce; as análises clínica e complementar (marcadores bioquímicos de necrose miocárdica, ECG seriados e testes de stress miocárdico) servem não só para diagnósticos precoces, como também para estratificação de risco do paciente e identificação daquele de maior risco de eventos; o teste ergométrico é um método complementar diagnóstico, e também prognóstico, para avaliação de população selecionada de pacientes atendidos com dor torácica, de baixa a média probabilidade de doença coronariana e baixo risco de eventos cardíacos (< 7%) pela escala de Goldmann. É um método acessível, disponível, prático, seguro, eficaz e de baixo custo; pacientes que são submetidos ao Protocolo de Dor Torácica e têm o teste ergométrico negativo para isquemia miocárdica, mostram uma baixíssima incidência (0,5%) de eventos cardíacos (angina, IAM, óbito), em um ano de evolução 2 ; pacientes que, dentro do Protocolo, apresentem o teste ergométrico inconclusivo para isquemia miocárdica (< 85% da FC máxima prevista para idade e sem alterações isquêmicas), devem ser reavaliados precocemente após liberação do Pronto Atendimento e submetidos à complementação do diagnóstico com exames de stress miocárdico por imagem, caso seja necessário; teste ergométrico convencional deve ser substituído por métodos de imagem com stress (Cintilografia miocárdica ou ECO de stress com Dobutamina) caso o ECG de repouso tenha alterações secundárias de segmento ST, como por exemplo: Síndrome de pré-excitação ou de Wolff Parkinson White; sinais de hipertrofia de VE; BRE de 3 o grau; Marca-Passo. 10

26 Referências Bibliográficas 1. Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, Kennedy JW, Schloss M, Tristani F, et al. Exercise stress testing: correlation among history of angina, ST- -segment response and prevalence of coronary-artery disease in the Coronary Artery Surgery Study (CASS). N Eng J Med 1979; 301(5): Bassan R. Síndrome coronariana aguda na Unidade de Dor Torácica do Hospital Pró-Cardíaco. Rio de Janeiro: Atheneu; Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD, Mafrici A, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999; 281(8): Rouan GW, Lee TH, Cook EF, Brand DA, Weisberg MC, Goldman L. Clinical characteristics and outcome of acute myocardial infarction in patients with initially normal or nonspecific electrocardiograms. Am J Cardiol 1989; 64(18): Ewy GA, Ornato JP. 31 st Bethesda Conference: Emergency Cardiac Care (1999). J Am Coll Cardiol 2000; 35(4): Adams JE III. Clinical application of markers of cardiac injury: basic concepts and new considerations. Clin Chim Acta 1999; 284(2): Andrade J, Brito FS, Vilas-Boas F, Castro I, Oliveira JÁ, Guimarães JI, et al. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol 2002; 78 Supl 2: Goldman L, Cook EF, Brand DA, Lee TH, Rouan GW, Weisberg MC, et al. A computer protocol to predict myocardial infarction in emergency department patients with chest pain. N Engl J Med 1988; 318(13): Diercks DB, Gibler WB, Liu T, Sayre MR, Storrow AB. Identification of patients at risk by graded exercise testing in an Emergency Department Chest Pain Center. Am J Cardiol 2000; 86(3): Polanczyk CA, Johnson PA, Hartley LH, Walls RM, Shaykevich S, Lee TH. Clinical correlates and prognostic significance of early negative exercise toleranced test in patients with acute chest pain seen in the Hospital Emergency Department. Am J Cardiol 1998; 81(3):

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28 Protocolo Dor torácica Estratificação em pronto atendimento Dor torácica aguda uma das causas mais freqüentes de atendimento em unidades de emergência; sintoma de características e causas diversas, incluindo-se aquelas que levam o paciente a risco de morte, como insuficiência coronariana (ICo), tromboembolismo pulmonar e doenças da aorta; a abordagem inadequada deste sintoma pode levar a não diagnóstico de cerca de 2-4% de pacientes com insuficiência coronariana aguda ou internação hospitalar desnecessária em até 40% dos casos. Classificação do tipo de dor (estudo cass) definitivamente anginosa (as características clínicas dão certeza do diagnóstico de ICo aguda, independente do resultado 13

29 de exames complementares): dor/desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo ter irradiação para o ombro, mandíbula ou face interna do braço, com duração de minutos e aliviada com repouso ou nitrato em < 10 minutos; provavelmente anginosa (as características fazem da ICo aguda a principal hipótese, porém é necessária a confirmação por exames complementares): tem a maioria mas não todas as características da dor definitivamente anginosa; provavelmente não anginosa (as características não fazem da ICo aguda a principal hipótese, porém precisa de exames complementares para exclusão): tem poucas características da dor definitivamente anginosa, não apresentando principalmente, aquelas relacionadas a esforço; definitivamente não anginosa (as características não incluem ICo aguda como hipótese diagnóstica): não tem quaisquer características da dor definitivamente anginosa. Exames complementares Eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado imediatamente à chegada de todo paciente atendido com dor torácica, idealmente durante episódio de dor; deve ser realizado de forma seriada, a cada 2-3 horas, para detecção de alterações dinâmicas de ST; a presença de bloqueio de ramo esquerdo novo, associado a quadro clínico, identifica pacientes com ICo aguda de maior risco, com necessidade de internação; observa-se ECG normal em cerca de 50% daqueles pacientes com SCA, portanto, não deve ser usado isoladamente pelo 14

30 emergencista para excluir ICo aguda (probabilidade de ocorrência de cerca de 6% de eventos cardíacos). Marcadores de lesão miocárdica devem ser obtidos em todos os pacientes com suspeita de ICo aguda, à admissão; devem ser obtidos pelo menos uma vez nas próximas 6 9 horas, podendo a freqüência de coleta de amostras ser reduzida para 3 e 6 horas a partir da admissão, naqueles pacientes com baixa probabilidade para ICo; a CKmb deve ser dosada pela massa (e não atividade) e a troponina pelo modo quantitativo. A cinética de liberação da troponina é mais lenta, podendo permanecer elevada por 10 a 14 dias, aumentando a janela diagnóstica, mesmo nos casos de isquemia recorrente, quando há aumento deste marcador de forma cumulativa. Teste Ergométrico deve ser reservado para pacientes estratificados como de baixo risco no atendimento de dor torácica, com as seguintes características: ECG seriados dentro da normalidade, e/ou sem alterações dinâmicas de ST e/ou alterações inespecíficas de ST estáveis e associados a marcadores de lesão miocárdica (CJMB massa ou Troponina) normais; ausência de anormalidades ao ECG que impossibilitem ou limitem a análise de ST ao teste ergométrico (ex.: BCRE, marca-passo, sobrecarga ventricular esquerda, sinais de pré-excitação ventricular); 15

31 ausência de recorrência da dor torácica; quadro hemodinâmico estável (ausência de estertores pulmonares, 3a bulha, hipotensão arterial, etc.); exclusão de outras causas de dor torácica (tromboembolismo pulmonar, doenças da aorta, valvulopatias, pericardiopatias, etc.). Outros métodos ecodopplercardiograma útil na análise da contratilidade miocárdica segmentar e de outras causas de dor torácica (doenças da aorta, pericardite, etc.); pode ser solicitado, associado ao método de stress, nos casos em que o teste ergométrico foi inconclusivo ou ineficaz (FC atingida < 85% da FC máxima prevista para a idade e não associados a outros sinais e/ou sintomas compatíveis com isquemia miocárdica esforço induzida como, por exemplo, angina esforço induzida limitante, comportamento inadequado de PA sistólica, etc.); quando há incapacidade do paciente em realizá-lo (limitação física e/ou psicoemocional). cintilografia miocárdica imediata, em repouso, fornece dados de alta acurácia diagnóstica, mostrando anormalidades de perfusão regional e que surgem mais precocemente quando comparados a alterações de contratilidade segmentar; pode ser realizado em substituição ao teste ergométrico quando este não puder ser realizado e/ou houver limitações por parte do paciente, assim como na presença de janela ecocardiográfica limitada pelo biotipo do paciente. 16

32 Prevenção os protocolos de dor torácica com ênfase no diagnóstico de ICo aguda como parte de programa educacional e de prevenção tem como objetivos: reduzir o retardo no atendimento e de acesso a métodos de reperfusão coronariana (tempo dor-agulha); identificar pacientes de maior risco para eventos cardíacos futuros; reduzir o tempo de internação e de custo hospitalar, evitando internações desnecessárias e tornando o diagnóstico de ICo mais precoce; criar e treinar equipes médica e de enfermagem qualificadas, conscientizadas no atendimento normatizado do paciente com dor torácica. os pacientes liberados da sala de emergência ou do ambiente hospitalar devem ser orientados quanto a acompanhamento médico regular, bem como para prevenção de fatores de risco relacionados à ICo. 17

33 Algoritmos de Abordagem Vide Figuras 1.4, 1.5 e 1.6. Seqüência de Abordagem Diagnóstica e Terapêutica conforme ECG DOR TORÁCICA ECG Supra ST ou BRE novo ou presumivelmente novo *TERAPIA ADJUVANTE + **REPERFUSÃO INFRA ST > ou = 0,5 mm ou alteração dinâmica TERAPIA ADJUVANTE + ***HNF + Considerar Cate precoce (até 48h) INVERSÃO DE T > 2mm TERAPIA ADJUVANTE + HNF Cate programado Normal ou não Diagnóstico ALGORITMO 2 *Terapia Adjuvante: Inclui utilização de antiplaquetários orais (AAS + clopidogrel), betabloqueadores, nitratos, hipolipemiantes e IECA (individualizar sua indicação). **Reperfusão: 1 a opção: angioplastia primária; 2 a opção: fibrinolítico, caso porta-balão seja superior à 90 min. Meta-porta-agulha é de 30 min. ***HNF: Preferimos a HNF venosa, até que se decida pela intervenção precoce ou não. O uso de enoxaparina é alternativa igualmente eficaz, porém, preferimos a HNF. Figura 1.4 Algoritmo 1. DOR TORÁCICA COM ECG NORMAL OU NÃO DIAGNÓSTICO DOR DEFINITIVAMENTE ANGINOSA DOR PROVAVELMENTE ANGINOSA DOR NÃO ANGINOSA *Alto risco Terapia adjuvante HNF Considerar Cate precoce (24 à 48h) *Médio risco Terapia adjuvante HNF Cate programado *Baixo risco Terapia adjuvante Prova de stress miocárdico Com doença coronária conhecida Sem doença coronária conhecida (Algoritmo 3) (Algoritmo 3) Diagnóstico e tratamento da causa específica *Para critérios de risco, ver SCORE do TIMI. Figura 1.5 Algoritmo 2. 18

34 DOR TORÁCICA PROVAVELMENTE ANGINOSA COM ECG NORMAL OU NÃO DIAGNÓSTICO COM DAC CONHECIDA Maior probabilidade de CATE Teste não invasivo pode ser indicado Manter terapia adjuvante Enoxaparina em dose terapêutica até esclarecimento diagnóstico Sem Alteração Prova stress miocárdico Alta hospitalar Orientações verbais e escritas Figura 1.6 Algoritmo 3. Alterado SEM DAC CONHECIDA Paciente diabético ou com > 2 FR para DAC (HAS, dislipidemia, tabagismo, HF para DAC precoce) ECG: 0-3-6h Marcadores de necrose: 0-3-6h Alterado Terapia adjuvante HNF CATE Dor persistente, sem resposta a nitrato SL e sem alteração ECG Terapia adjuvante HNF CATE ECG: 0-3-6h Marcadores de necrose: 0-3-6h Alterado Sem Alteração Alta hospitalar Orientações verbais e escritas 19