2 PROPOSIÇÃO 2.1 OBJETIVO GERAL

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1 1 1 INTRODUÇÃO Ao longo da história da humanidade, a estética e o sorriso têm um valor social a ser considerado. Sendo assim, devido a perda dos dentes dos pacientes, torna-se importante a reabilitação dos mesmos de forma rápida e segura. Segundo o conceito de osseointegração na década de 1960, por Branemark et al ( 1969 ), foi estabelecido um protocolo de dois estágios cirúrgicos, considerado essencial para o sucesso da terapia com implantes. Dessa forma, implantes com a finalidade reabilitadora foi confirmado por vários trabalhos científicos, demonstrando a eficácia dos implantes nos procedimentos de reabilitação oral ( OLIVEIRA et al., 2008 ). Considerando esses conceitos, o sistema Branemark foi originalmente desenvolvido em dois estágios cirúrgicos, sendo o implante deixado primeiramente submerso, ou seja, sem função, permitindo cicatrização e osseointegração adequada, e posteriormente colocado em função mastigatória. Geralmente o período entre o primeiro e o segundo estágios é de três meses para a mandíbula e seis meses para a maxila ( BASSO et al., 2008 ). Este período entre os dois estágios cirúrgicos não é muito favorável para o paciente, devido à demora na reabilitação protética completa e pela dificuldade e/ou impossibilidade de se usar uma prótese provisória durante o tempo de cicatrização e osseointegração. Sendo assim, nos últimos anos os clínicos têm procurado métodos nos quais os procedimentos cirúrgicos de estágio único e a carga imediata de implantes no momento da instalação, promovam a diminuição no tempo do tratamento ( BASSO et al., 2008 ). Alguns termos são utilizados na literatura referentes à carga e tempos cirúrgicos. Para facilitar a compreensão dos mesmos, segue a seguir uma revisão de termos: cirurgia de implantes em dois tempos cirúrgicos: protocolo da técnica convencional proposta por Branemark, que sugeria que para obtenção da osseointegração era necessário estabilização do implante abaixo da crista óssea e cobertura por tecido mole por um período de 3 a 6 meses, com a finalidade de minimizar os riscos de infecção bacteriana e carga sobre o implante durante a remodelação óssea. Desta forma, seria necessário um segundo estágio cirúrgico para expor estes implantes para colocação do cicatrizador protético; implantes com

2 2 carga precoce ou de médio prazo: implantes que são submetidos a cargas funcionais em prazos que vão de quarenta a cinquenta dias após a inserção ( BECHELI, 2006 ); implantes com carga imediata ou carregamento imediato: pode incluir uma cirurgia não submersa ou de um estágio, como também promove carregamento do implante com uma restauração provisória no mesmo procedimento; carga oclusão: corresponde à carga oclusão protética em próteses definitivas ou temporárias, que pode ser funcional ou não funcional, imediata, precoce ou tardia ( MISCH et al., 2004 ); carga oclusal imediata: corresponde à prótese com função oclusal no dia da colocação do implante e carga imediata não funcional quando há a confecção de uma prótese 1 a 2 mm aquém ao contato oclusão, ou seja, é feito um alívio oclusão ( DEGIDI, 2003 ); restauração imediata ou carga imediata não funcional: denominações que caracterizam a carga imediata ( MORTON, 2004 ). 2 PROPOSIÇÃO 2.1 OBJETIVO GERAL Descrever a técnica de Restauração Dentária Imediata ( RDI ) de instalação imediata de implante unitário após extração dentária em região anterior de maxila através de uma breve revisão de literatura. 2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO Discutir as vantagens e desvantagens, índices de sucesso e insucesso sobre carga imediata não funcional através da técnica recente de RDI e suas implicações clínicas. 3 MATERIAIS E MÉTODOS Este estudo foi baseado em um caso clínico. Houve a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo paciente, como também submissão do trabalho ao Comitê de Ética.

3 3 4 REVISÃO DE LITERATURA A literatura tem mostrado que o diagnóstico e o plano de tratamento são fatores que irão determinar resultados satisfatórios no uso da técnica de implantes imediatos segundo Becker ( 2005 ), muitos experimentos feitos, consideraram que o sucesso das próteses dentárias suportadas por implantes depende de um contexto geral, como a seleção do paciente em relação à saúde geral e condição sistêmica, a estabilidade primária do implante e o manipulação adequada dos tecidos moles. A técnica de implantes com função é indicado quando o paciente mostra-se com boa condição geral de saúde, ausência de hábitos parafuncionais, higiene bucal satisfatória, oclusão favorável, quantidade e qualidade de osso suficiente para obter melhor fixação do implante, boa estabilidade primária do implante, controle de movimentos e da força durante a instalação do implante ( SOUZA et al., 2003; PEREIRA, JÚNIOR CUNHA, 2006 ). Além destes fatores, a profilaxia antibiótica mostra-se eficaz na redução da taxa de insucesso de implantes. Isto pode ser mais importante quando feita a instalação do implante após extração de dentes comprometidos na mesma sessão. Devido à presença da atividade bacteriana em sítios de extração frescos, pode ser difícil de evitar potenciais contaminações ( LUC GILLOT et al., 2011 ). 4.1 SUCESSO COM FUNÇÃO IMEDIATA Para obtenção do sucesso com função em elementos unitários, alguns critérios devem ser respeitados de acordo com estudos realizados, como o controle da quantidade de carga, a densidade óssea, a superfície do implante, bem como a técnica cirúrgica ( CHAUSHU et al., 2001; OLIVEIRA et al., 2008 ). Basso et al ( 2008 ), indicam a carga imediata em casos de boa qualidade ósseo, com a utilização de implantes que tenham características de macro-travamento ( forma de parafuso ) ou micro-travamento ( superfície rugosa ). Desta forma, fabricantes têm desenvolvido sistemas de implantes específicos para serem utilizados como implantes imediatos com várias formas cônicas e diâmetros diferentes, com a finalidade de poderem ser utilizados em cavidades que apresentem dimensões

4 4 variáveis ( ESPOSITO et al., 2010 ). A técnica exodôntica atraumática com uso de periótomo é o método de escolha para a manutenção das paredes ósseas do alvéolo. Em situações de carga imediata pós-exodontia em alvéolo íntegro, o implante deve ser instalado na parede palatina do alvéolo devido a maior ancoragem ósssea entre a estrutura do implante e a embocadura do alvéolo. A tuberosidade da maxila é uma área doadora de escolha para pequenas reconstruções devido ao ótimo pós-operatório e a facilidade de remoção e adaptação do enxerto na região receptora ( ROSA et al., 2009 ). A avaliação clínica de reabsorção do tecido bucal confirma que a dimensão alveolar é dinâmica e a reabsorção ocorre após a colocação de um implante dentário no alvéolo fresco ( COOPER et al., 2010 ). Isso sugere que o sucesso estético após a colocação imediata e a previsibilidade de um implante dentário não pode ser facilmente alcançada ( COOPER et al., 2009 ). Dada a reconhecida perda de osso bucal após a extração do dente, a resposta do tecido bucal após a carga imediata de implantes em alvéolos de extração contra alvéolos cicatrizados requer cuidadosa consideração e investigação. O sucesso estético através da reabilitação dos dentes anteriores da maxila depende de parâmetros clínicos, mas a arquitetura da mucosa peri-implantar é determinante ( COOPER et al., 2010 ). 4.2 VANTAGENS E DESVANTAGENS A reabilitação de dentes em regiões estéticas, através da carga imediata, promove ao paciente vantagens como a diminuição do tempo de tratamento, do número de cirurgias, do custo e efeito psicológico favorável para o paciente ( QUIRYNEN et al., 2007; SCHROPP, ISIDOR, 2008 ). Outras vantagens da instalação imediata de implantes em alvéolo fresco é que pode fornecer melhor resultado estético, melhor taxa de sobrevivência, manutenção dos tecidos duros e moles no local da extração e a grande satisfação do paciente, quando comparada à instalação mediata de implantes ( SCHROPP, ISIDOR, 2008 ). Outra vantagem potencial com implantes imediatos é que a quantidade de perda de osso que fisiologicamente ocorre durante a fase de remodelação da cavidade onde foi realizada a extração, pode ser reduzida, se o implante for instalado precocemente

5 5 durante o processo de cicatrização ( ESPOSITO et al., 2010 ). Segundo Silva;Lemos ( 2003 ), o método tem como vantagem a manutenção dos tecidos gengivais em implantes imediatos no qual não é necessário regeneração óssea. Sendo assim, estudos clínicos têm obtido altas taxas de sucesso para esta técnica ( ESPOSITO, 2007; HIRAMATSU et al., 2011 ). Ainda apresentando algumas vantagens, esta técnica proporciona a manutenção dos tecidos gengivais em implantes imediatos no qual não é necessário regeneração óssea ( SILVA; LEMOS, 2003 ). Desta forma, estudos clínicos têm obtido altas taxas de sucesso para esta técnica ( ESPOSITO, 2007; HIRAMATSU et al., 2011 ). A literatura apresenta algumas divergências quanto à técnica de carga imediata. Segundo Grisi & Marcantonio ( 2002 ), alguns autores acreditam que a instalação imediata de implantes, juntamente com carga imediata, há maior risco de falhas de implantes. Mas, Wohrle ( 1998 ), em um estudo sobre instalação de implantes na região anterior da maxila, foi observado que houve osseointegração nos 14 casos nos quais foram posicionados implantes imediatamente após exodontia, seguida da instalação de provisórios. Em outro estudo, Chaushu et al ( 2001 ), comparando a aplicação de carga imediata em implante unitários posicionados imediatamente após a exodontia ou após a cicatrização do alvéolo, observaram 82,4 e 100% de sucesso, respectivamente. Para Santos et al ( 2003 ), a desvantagem é a possibilidade de falha no processo de cicatrização perimplantar quando relacionada a outros fatores de insucesso. Outra desvantagem evidenciada em outro estudo seria também o aumento do risco de infecções e as deficiências associadas quando o local tornase infectado e pode haver uma defasagem entre a superfície do implante e a parede que o recebeu formando lacunas entre ambas. ( ESPOSITO et al., 2010 ). 4.3 FATORES DE RISCO X FALHA DE IMPLANTES Devido aos princípios e estudos obtidos sobre a osseointegração, melhores protocolos cirúrgicos resultaram no aumento do uso de implantes na prática clínica.

6 6 Os fatores de risco para a falha de implantes correspondem à fatores relacionados às técnicas cirúrgicas, os tipos, carga imediata ou carga tardia, a instalação do implante, e o tempo de espera entre a colocação do implante e segundo tempo cirúrgico ( ALEXANDER et al., 2008 ). A indicação para carga imediata deve ser feita cuidadosamente, analisando o motivo da extração dentária. Perda de dentes por doença periodontal com ausência de supuração ou infecção periodontal avançada e, dentes com fraturas radiculares e cáries avançadas abaixo da margem gengival, são indicativos de exodontia e posterior fixação de implantes ( OLIVEIRA et al., 2008 ). Reforçando esta mesma ideia Pereira, Júnior Cunha ( 2006 ), relataram que em pacientes comprometidos com fatores de risco sistêmico pode-se contra-indicar qualquer tratamento com implantes, principalmente, os carregados imediatamente. Tais fatores são: defeito da Homeostase, doenças sistêmicas, problemas psicológicos e/ou alcoolismo, tabagismo excessivo e pacientes que se submeteram a diversos enxertos ósseos. Outros fatores que podem contra-indicar o uso de carga são: a idade, pois com o avanço da idade a cicatrização é lenta, diabete descompensada, dependência de vitamina D e Osteoporose. Segundo Martinez ( 2003 ), paciente que apresenta hábitos parafuncionais ( bruxismo ) e quando se tem uma baixa qualidade de tecido ósseo impossibilitando a ancoragem primária do implante e o volume ósseo insuficiente limitando o tipo do implante, também é contra-indicado o uso da carga imediata. A previsibilidade do sucesso de implante unitário com função imediata necessita de uma boa estabilidade primária durante o período de cicatrização ( COOPER et al., 2009 ). Para obtenção do sucesso é importante que os implantes tenham uma estabilidade satisfatória para que ocorra a remodelação da interface, representando o sucesso da técnica ( PEREIRA, JÚNIOR CUNHA, 2006 ). Tendo como fator de risco o tabagismo, segundo análise do efeito do tabaco por Sverzut et al ( 2008 ), o tabagismo está associado com a deterioração óssea. O cigarro há muito tempo era suspeito como sendo prejudicial à cicatrização de feridas em decorrência à vasoconstrição arteriolar e diminuição do fluxo sanguíneo. Os

7 7 subprodutos tóxicos do tabaco, tais como a nicotina, o monóxido de carbono, e cianeto de hidrogênio, têm sido implicados como fatores de risco para uma cicatrização óssea deficiente comprometendo e prejudicando a cicatrização após cirurgias muco-gengivais. Isto implica na falha precoce do implante devido à incapacidade de estabelecer a osseointegração. Já a falha tardia de um implante, está associada à peri-implantite e, a placa estando relacionada à gengivite e / ou sobrecarga oclusal. Em outro estudo realizado, foi mencionado que a perda óssea marginal em torno de implantes dentários osseointegrados entre fumantes e não fumantes que apresentaram má higiene oral era quase 3 vezes maior em fumantes ( LINDQUIST et al., 1996; LINDQUIST et al., 1997 ). A maior incidência significativa de complicações foi encontrado em relação ao tabagismo, quanto ao número de cigarros por dia e duração relacionado há anos de fumo ( SVERZUT et al., 2008 ). Através destes estudos, concluiu-se que fumar é um fator significativo, mas não o único fator importante em falhas de implantes antes do carregamento funcional( SVERZUT et al., 2008 ). Em uma revisão de literatura feita por Perry & Thomas ( 2007 ), as taxas de sobrevivência de implantes de uma forma geral, relatadas para estes pacientes variou de 78,13% a 100% em um período de 12 a 144 meses, com uma estimativa de 89,7% para tabagistas em comparação com uma estimativa de 93,3% para os não tabagistas. A estimativa de sobrevivência do implante para tabagistas na região de maxila foi de 86,1% e a estimativa combinada de sobrevivência do implante para não tabagistas nesta mesma região foi de 92,4%. A taxa de sucesso do implante para fumantes variou de 52% a 100% em um período de 12 a 48 meses com uma estimativa de 77% para os fumantes em comparação com uma estimativa de 91% para os não fumantes. Um outro fator que pode ser citado como fator de risco corresponde a pacientes diabéticos. Os estudos presentes na revisão sistemática com poucos artigos de referência para pacientes com diabetes como fator de risco por Perry & Thomas ( 2007 ), incluiu pacientes com diabetes tipo 2 controlado. As taxas de sobrevivência de implantes de uma forma geral relatados para estes pacientes

8 8 variou de 88% ( Olson et al., 2000 ) a 94,3% ( Peled et al., 2003 ) ao longo de um período de 12 a 60 meses, com uma estimativa de 91,7% para pacientes com diabetes em comparação com uma estimativa de 93,2% para pacientes saudáveis. Morris et al ( 2000 ), relatou uma melhora na sobrevida do implante para os pacientes que foram tratados com antibióticos ( 97,1% comparado com 86,6% para os pacientes diabéticos e 95,1% em comparação com 90,6% para os doentes não diabéticos ). Isto evidencia a importância do uso de antibióticos e antimicrobianos para obtenção de melhores índices de sucesso de implantes em pacientes com este fator de risco. Finalizando como outro fator de risco para falhas de implantes, na revisão de literatura de Perry & Thomas ( 2007 ), as taxas de sobrevivência de implantes relatados por pacientes com uma história de periodontite tratada variou entre 100% aos 36 meses e 77,7% em 10 anos. Já no período de 36 a 120 meses, esta análise revelou uma estimativa de sobrevivência do implante de 95% para pacientes com uma história de periodontite tratada em comparação com uma estimativa de sobrevivência do implante de 97,1% para os pacientes com doença periodontal. As taxas de sucesso dos implantes relatados para pacientes com uma história de periodontite tratada desta avaliação variou entre 100% em 36 meses para 52,4% em 120 meses. A estimativa para o sucesso do implante de todos os pacientes com uma história de periodontite tratada incluídos nesta análise foi de 89% durante um período de 12 a 120 meses, embora houvesse uma estimativa 89,2% de sucesso do implante em pacientes saudáveis. 4.4 ESTABILIDADE PRIMÁRIA DO IMPLANTE X MICROMOVIMENTAÇÃO Estabilidade primária do implante foi provado ser um fenômeno mecânico. Por outro lado, a estabilidade secundária ocorre através de uma cascata de eventos biológicos, tais como a regeneração óssea e remodelação na interface osso/implante. Ela é influenciada por muitos fatores, incluindo a topografia da

9 9 superfície do implante, qualidade óssea e comportamento do paciente ( SIMUNEK et al., 2010 ). Segundo Pereira, Júnior Cunha ( 2006 ); Basso et al ( 2008 ), a carga imediata deve ser instalada em sítios com boa estabilidade primária, pois se a carga for colocada em implantes com estabilidade deficiente haverá micromovimentações levando a formação de tecido fibroso entre o osso e o implante causando na perda do mesmo. A previsível sobrevivência dos implantes pode ser em função da estabilidade primária dos mesmos, conseguida com uma ancoragem de 45Ncm de torque, o que dificulta o micromovimento do implante ( < 100nm ), impedindo assim a formação de tecido fibroso na interface osso/implante favorecendo a osseointegração( WOHRLE, 1998; OLIVEIRA et al., 2005 ). Baseados nisto, o princípio fundamental para instalação de implantes com carga imediata é a minimização de cargas excessivas durante a osseointegração ( GRISI E MARCANTONIO, 2002;PEREIRA, JÚNIOR CUNHA, 2006 ). 5 DESCRIÇÃO DA TÉCNICA RDI É realizada uma anestesia infiltrativa no fundo de vestíbulo e na região palatina do dente envolvido. Com o uso de uma microlâmina é feita uma incisão sulcular em torno do dente comprometido através de movimento pendular no sentido mésio-distal. É realizada uma exodontia criteriosa com periótomo visando a integridade das paredes ósseas remanescentes ( ROSA et al., 2009 ). É instalado o implante com um travamento apical mínimo de 45 Ncm ( OLIVEIRA et al, 2005 ). O posicionamento adequado do implante deverá ter no mínimo 3mm além do ápice alveolar. No sentido mésio-distal o implante deverá ser instalado aproximadamente 2mm distante das raízes dos dentes adjacentes e no sentido vestíbulo-palatino, o posicionamento ideal do implante é no centro do dente a ser reabilitado e com 1,5 a 2,0mm mais para palatina do que o perfil de emergência vestibular esperado na margem gengival ( IMPERIAL, 2008 ). Por meio da guia cirúrgica, a sequência cirúrgica das perfurações segue o protocolo convencional de diâmetros progressivos, com atenção para o posicionamento mesiodistal e vestibulolingual do implante. A osteotomia é iniciada com a broca lança na posição ideal, seguida a perfuração com diâmetros progressivos na parede palatina do alvéolo, garantindo o suporte ósseo adequado para instalar o implante na posição tridimensional ideal.

10 10 Imediatamente após a instalação do implante, por meio de uma sondagem, é avaliada a forma do defeito peri-implantar para quantificar a quantidade de enxertia. Se necessária a enxertia, é preconizado o uso de osso autógeno, geralmente da região de túber da maxila. No provisório, é estabelecido o perfil de emergência ideal, sem compressão dos tecidos moles, estando o provisório em subcontorno em relação ao tecido gengival para permitir uma acomodação do mesmo, promovendo uma margem de tecido gengival mais espessa e estável. Na coroa provisória é realizado um alívio oclusal cêntrico, habitual e nos movimentos excursivos ( ROSA et al., 2009 ). 6 RELATO DE CASO Paciente R.C., 32 anos, sexo feminino, profissão administradora, na qual a queixa principal foi Estou com uma fístula aqui.ela está drenando. Na anamnese e exame clínico foi observado linha de sorriso alta, ausência de assimetria facial, Classe I, ausência de parafunção, na região da unidade 11 apresentou presença de fístula ativa. Na história odontológica, história de trauma há aproximadamente 10 anos na unidade dentaria. Realizou tratamento endodôntico há 5 anos após o trauma por apresentar um processo de reabsorção externa, tendo sido retratado com uso de medicamentos intra canal e obturacão depois de cinco anos do primeiro tratamento. Não houve melhora, apresentando um quadro de fistula ativa, tendo indicação de exodontia da unidade e implante dentário como tratamento reabilitador.na história médica pregressa e alergias, nada digno de nota. História odontológica, paciente já tinha sido submetida à tratamento endodôntico em outras unidades. Presença de altura óssea acima do ápice radicular em torno de 6,4mm da unidade 11. Apresentava área doadora da tuberosidade da maxila com boa disponibilidade óssea. O tratamento proposto foi a exodontia da unidade comprometida e a reconstrução dentoalveolar num único procedimento cirúrgico. Foram prescritas as seguintes medicações: no pré-operatrio, Amoxicilina 1g, VO uma hora antes da cirurgia, Dexametasona 8mg, VO 1 hora antes da cirurgia e,

11 11 Dipirona 500mg VO, 1 hora antes da cirurgia. No pós-operatório, Amoxicilina 500mg VO 8/8 horas durante 7 dias, Nimesulida 100mg VO 12 /12 horas durante 3 dias, Dipirona 500mg VO 6/6 horas durante 2 dias e Tylex 30mg VO em caso de dor ou desconforto. Foi realizada anestesia infiltrativa no fundo de vestíbulo e na região palatina do dente envolvido. Com o uso de uma microlâmina foi feita uma incisão sulcular em torno do dente comprometido e com um periótomo no sentido mésio-distal, foi realizada uma exodontia criteriosa visando a integridade das paredes ósseas remanescentes. Foi instalado um implante EX CONE MORSE 3,75 X 13. O implante teve um travamento apical de 45Ncm e estabeleceu uma distância de 3,0mm da plataforma do implante à margem gengival.por meio da guia cirúrgica, a sequencia cirúrgica das perfurações seguiu o protocolo convencional de diâmetros progressivos, com atenção para o posicionamento mesiodistal e vestibulolingual do implante. A osteotomia foi iniciada com a broca lança na posição ideal, seguida a perfuração com diâmetros progressivos na parede palatina do alvéolo, garantindo o suporte ósseo adequado para instalar o implante na posição tridimensional ideal. Imediatamente após a instalação do implante, por meio de uma sondagem, foi avaliada a forma do defeito peri-implantar para quantificar a quantidade de enxertia.no provisório, foi estabelecido o perfil de emergência ideal, sem compressão dos tecidos moles e com espaço livre suficiente para permitir uma acomodação dos mesmos, promovendo uma margem de tecido gengival mais espessa e estável. Na coroa provisória foi realizado um alívio oclusal cêntrico, habitual e nos movimentos excursivos. Para anestesia da região doadora foi infiltrado anestésico no fundo de vestíbulo e na porção palatina da tuberosidade da maxila. Foi realizada uma incisão no centro do rebordo da tuberosidade maxilar até a face distal do último molar. Após o descolamento do tecido mole, um cinzel canelado foi utilizado para a remoção da lâmina óssea. Com o auxílio de alveolótomos, o enxerto ósseo é manipulado para

12 12 reproduzir a forma do defeito alveolar. Em seguida, a lâmina óssea é inserida criteriosamente até o nível da plataforma do implante, com a cortical voltada para vestibular, para obter a estabilização primária do enxerto. Posteriormente, é feita a compactação do osso medular coletado, entre a porção interna da lâmina óssea e a superfície vestibular do implante, garantindo a estabilidade do mesmo. A coroa provisória foi instalada no implante no parafuso de fixação. Após realização destes procedimentos, foi realizada a sutura na região doadora. Este trabalho será baseado em um caso clínico, utilizando-se a técnica RDI com implante unitário instalado imediatamente à extração dentária e enxerto ósseo de região doadora a tuberosidade da maxila, para reabilitação do incisivo central superior ( unidade 11 ). Figura 1: Foto inicial. Vista frontal da unidade 11.

13 13 Figura 2: Tomografia computadorizada da unidade 11. Presença de altura óssea acima do ápice radicular em torno de 6,4mm. Figura 3: Exodontia da unidade 11 e curetagem da lesão apical. Integridade das paredes ósseas remanescentes e /dos tecidos adjacentes.

14 14 Figura 4: Travamento apical de 45Ncm. Figura 5: Remoção do osso corticomedular através de cinzel canelado.

15 15 Figura 6: Instalação do abutment. Figura 7: Avaliação radiográfica do abutment.

16 16 Figura 8: Preparo do leito ósseo e instalação do implante EX Cone Morse 3,75x 13,00 estabelecendo uma distância de 3 mm da plataforma do implante à crista óssea. Figura 9: Inserção da lâmina óssea corticomedular.

17 17 Figura 10: Resultado imediato após instalação da coroa provisória. Figura 11: Controle pós-operatório de 6 meses..

18 18 8 DISCUSSÃO A literatura tem mostrado que o diagnóstico e o plano de tratamento são fatores que irão determinar resultados satisfatórios no uso da técnica de implantes imediatos segundo Becker ( 2005 ). A técnica de implantes com carga imediata é indicado quando o paciente mostra-se com boa condição geral de saúde, ausência de hábitos parafuncionais, higiene bucal satisfatória, oclusão favorável, quantidade e qualidade de osso suficiente para obter melhor fixação do implante, boa estabilidade primária do implante, controle de movimentos e da força durante a instalação do implante ( SOUZA et al., 2003; PEREIRA, JÚNIOR CUNHA, 2006 ). Mas, a combinação de antibióticos com uma limpeza eficiente do local cirúrgico com a remoção do tecido de granulação é fundamental para obtenção de bons resultados ( LUC GILLOT et al., 2011 ). A densidade óssea, a superfície do implante, bem como a técnica cirúrgica, são fatores que contribuem para o sucesso da técnica de carga imediata ( CHAUSHU et al., 200;1 OLIVEIRA et al., 2008 ). Além disso, os implantes com superfície rugosa vêm sendo usados com o intuito de acelerar o reparo ósseo inicial e aumentar a área de contato osso/implante ( RIBEIRO, 2005 ). Já os implantes de formato cônico, são os mais indicados para receber carga imediata, pois adaptam-se melhor ao alvéolo, aumentam a estabilidade inicial e promovem melhor distribuição das cargas oclusais ( GOMEZ-ROMAN G; KRUPPENBACHER M; WEBER H; SCHULTE W., 2001; ROSA et al., 2009 ). Todos estes pré requisitos foram analisados neste relato de caso, já que a paciente não apresentava hábitos parafuncionais, tinha uma condição bucal satisfatória, oclusão favorável, assim como boa quantidade e qualidade óssea suficiente para promover uma boa estabilidade inicial satisfatória, além de ser utilizado o implante cônico EX Cone Morse para reabilitação da paciente, o indicado para este tipo de técnica. Segundo Oliveira et al ( 2005 ), a exodontia com técnicas convencionais com retalho, osteotomia e odontosecção podem impossibilitar a colocação de um implante devido à perda de estrutura óssea no perímetro do alvéolo. Sendo assim, a técnica exodôntica atraumática com uso de periótomo é o método de escolha para a manutenção das paredes ósseas do alvéolo. A quantidade de espaço irá determinar

19 19 a necessidade ou não de preenchimento com osso particulado, de preferência autógeno, por apresentar os melhores resultados na cicatrização óssea. A tuberosidade da maxila é uma área doadora de escolha para pequenas reconstruções devido ao ótimo pós-operatório e a facilidade de remoção e adaptação do enxerto na região receptora devido à maleabilidade óssea que apresenta. No entanto, as desvantagens se devem à quantidade limitada de osso disponível para enxertia, pouca densidade óssea e dificuldade no acesso cirúrgico ( ROSA et al., 2009 ). Após a extração atraumática com o periótomo e posterior instalação do implante, foi feita uma avaliação periimplantar, confirmando a necessidade de enxertia óssea para a reconstrução imediata do alvéolo utilizando osso autógeno da região de túber da maxila, como indicado pela literatura. Para Rezende ( 2000 ); Becker ( 2005 ); Oliveira et al ( 2008 ), as condições básicas para a instalação de um implante imediato em um alvéolo de extração constituem-se da existência de um remanescente apical do alvéolo de pelo menos 3-5mm, para assegurar a estabilidade primária e ausência de mobilidade do implante no osso, o almejado para obtenção do sucesso. Além disso, a cabeça do implante deve permanecer submersa a 3mm apicalmente às paredes do alvéolo para contrabalançar a remodelação e reabsorção destas e promover a formação de um perfil de emergência apropriado para posterior colocação da prótese. Neste relato de caso, a paciente apresentava 6,4mm de altura óssea acima do ápice radicular, evidenciando altura mais do que suficiente para assegurar a estabilidade primária do implante. Devido à remodelação do osso alveolar após extração do dente, é difícil prever o grau de reabsorção óssea deixando alguma porção dos implantes expostos, obtendo um resultado estético desfavorável. Como meio de evitar este problema é sugerido os enxertos ósseos autógenos ( ESPOSITO et al., 2010 ). Segundo Rosa et al ( 2009 ), um implante instalado em alvéolo fresco normalmente apresenta defeitos peri-implantares durante a cirurgia. Assim, é sugerida a aplicação de métodos de reconstrução óssea, através da regeneração tecidual guiada e materiais de enxertia, juntamente com a instalação do implante para certificar a formação óssea em pequenos defeitos peri-implantares. Entretanto,

20 20 nos alvéolos comprometidos, a possibilidade de reconstrução alveolar através de enxertia e restauração imediata, num único estágio cirúrgico, evitaria a necessidade de submeter o paciente a diversos procedimentos como enxerto ósseo e/ou gengival, cirurgia do componente protético ou abutment e etapas de condicionamento do tecido mole peri-implantar, possibilitando a diminuição do risco estético. A indicação para carga imediata deve ser feita cuidadosamente. Segundo Peixoto ( 2007 ); Sverzut et al ( 2008 ), deve-se evitar implantes dentários em pacientes com hábitos parafuncionais, tabagismo, doença periodontal ativa e doenças sistêmicas que possam comprometer os tratamentos por implantes osseointegráveis. O insucesso de implantes em pacientes tabagistas não é o resultado da cicatrização ou osseointegração deficiente, mas é o resultado de periimplantite devido à exposição do tecido ao fumo. Contraponto o que foi mencionado anteriormente, em um estudo realizado por Kronstrom et al ( 2001 ), parece indicar que os fatores imunológicos estão envolvidos na osseointegração. Segundo Sverzut et al ( 2008 ), não foi encontrado relação entre o uso de tabaco e falhas de implantes precocemente Desta forma, o tabaco é um fator significativo, mas por si só não pode ser considerado como um fator de risco para as falhas de implantes iniciais, no entanto, alguns estudos demonstraram que o tempo e a frequência do seu uso são fatores bastante relevantes ( KRONSTROM et al., 2001; SVERZUT et al., 2008 ). Quanto à pacientes diabéticos, segundo Fiorellini et al ( 2000 ), a falha dos implantes nestes pacientes pode estar relacionada com alterações nas características mecânicas entre osso-implante, que podem ser influenciados por alterações no metabolismo ósseo e acúmulo de produtos finais da glicosilação ( AGEs ) que costumam afetar esse tipo de paciente.. A maior taxa de sobrevivência do implante relatado por Peled et al ( 2003 ), em comparação com os outros estudos incluídos nesta análise podem ser devido ao uso de antibióticos. Os 41 pacientes diabéticos neste estudo foram tratados com antibióticos 1 hora antes do procedimento cirúrgico e continuação do uso do mesmo 5 dias após a cirurgia de colocação do implante.

21 21 Os estudos presentes em uma revisão sistemática por Perry & Thomas ( 2007 ), mostram que é possível ter sucesso com os implantes em pacientes com história de periodontite tratada a partir do momento em que os pacientes recebem instruções de higiene oral, terapia não-cirúrgica, e quando indicado terapia cirúrgica, estes pacientes têm uma manutenção periodontal regularmente. A previsível sobrevivência dos implantes pode ser em função da estabilidade primária dos mesmos, conseguida com uma ancoragem de 45Ncm de torque, o que dificulta o micromovimento do implante, impedindo assim a formação de tecido fibroso na interface osso/implante favorecendo a osseointegração ( WOHRLE, 1998; OLIVEIRA et al., 2005 ). O micromovimento pode variar entre 50 e 150 μm, ocorrendo, assim, um limiar de acomodação dentro dessa faixa que, quando respeitada, leva ao sucesso ( BASSO et al., 2008 ). Já Kayatt et al ( 2008 ) acredita que a osseointegração estaria prejudicada se houvesse micromovimentação acima de 20 μm. Neste caso clínico apresentado, mais uma vez seguiu os critérios recomendados pela literatura para assegurar o sucesso da técnica RDI, pois apresentou travamento apical de 45Ncm. Contrariando o que foi dito anteriormente, segundo Simunek et al ( 2010 ), não foi encontrado relação significativa entre a estabilidade primária e torque de inserção final. Além disso, o presente estudo demonstrou uma relação altamente significativa entre o torque final e tipo de osso, como também que a estabilidade primária é influenciada principalmente pelo diâmetro do implante, e não pelo comprimento do mesmo. Em outro estudo, apesar do conhecimento que a colocação de carga prematura sobre os implantes durante o período de cicatrização pode levar à formação de tecido fibroso na interface implante e tecido ósseo, a carga imediata não é a única responsável pela formação deste tecido. Existem evidências de que micromovimentações dos implantes em relação ao osso seja a principal causa para a formação de tecido fibroso, interferindo no processo de cicatrização ( GRISI & MARCANTONIO, 2002;PEREIRA, JÚNIOR CUNHA, 2006 ). No entanto, em outro estudo, o insucesso seria pela formação de tecido fibroso ao redor do implante devido aos micromovimentos que podem ocorrer durante a fase de cicatrização e

22 22 não devido à presença de cargas ( SOUZA et al., 2003; PEREIRA, JÚNIOR CUNHA, 2006 ). Dentro dos limites do estudo feito por Ribeiro et al ( 2005 ), os dados preliminares indicam que, implantes unitários com carga imediata, sejam estes de implantação imediata ou tardia, apresentam boa previsibilidade e alta taxa de sucesso, quando comparados aos resultados encontrados na literatura para implantes com protocolo convencional. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre as modalidades de tratamentos avaliados ( implantação imediata e implantação tardia ). Normalmente, a taxa de sobrevivência de 5 anos dos implantes é de aproximadamente 95%, e a taxa de sobrevivência de 10 anos é superior a 89% na técnica convencional de colocação de implantes em sítios cicatrizados e posterior restauração com a prótese sobre o mesmo. No entanto, ao longo dos anos, os pesquisadores tentaram minimizar o tempo de tratamento. Esta revisão sistemática mostrou que implantes colocados imediatamente em alvéolos de extração frescos rendeu uma baixa taxa de falhas anual de 0,82% traduzindo uma taxa de sobrevivência de 2 anos de 98,4% considerando que a maioria das falhas de implantes ocorre no primeiro ano. Portanto, os estudos com um período de acompanhamento médio de 3 anos ou mais foram analisados separadamente, atingindo a 4 anos a taxa de sobrevivência de implantes de 97,5%. Esse percentual é comparável à taxa de 96,8% de sobrevida de 5 anos de implantes de apoio com coroas unitárias relatados em uma revisão sistemática anterior ( LANG et al., 2011 ). Em uma revisão sistemática por Jung et al ( 2008 ), publicada recentemente referente a implante unitário, concluiu-se que a taxa de sobrevivência de 5 anos de coroas de implantes e implantes foram de 95% e 97% respectivamente, em 26 estudos envolvendo um total de 1558 implantes em dois estágios cirúrgicos. Como comparativo de carga imediata, este estudo evidencia que não há diferença estatística com carga imediata em um único estágio cirúrgico.

23 23 Segundo alguns estudiosos, há a necessidade um planejamento cauteloso quando se trata de um único dente implantado. A meta-análise de 629 implantes unitários imediatamente colocados em região estética, mostrou que os protocolos tiveram maior risco de falha do implante. Cinco estudos com mais de 60 indivíduos que receberam implantes imediatamente colocados e carregados demonstrou falha de 3,57 vezes maior em comparação com sítios cicatrizados com carga imediata. Embora não houvesse uma diferença estatística significante, o acompanhamento de mais de 18 meses sugeriu maior potencial de risco de falha. Em muitos estudos há uma variação de resultados, sendo importante mais estudos para a investigação dessa questão ( KNOERNSCHILD et al., 2008 ). Na meta-análise dos resultados do tratamento de implante unitário tratado com protocolos de carga imediata precoce e convencional realizada por Rouck et al. ( 2008 ); Knoernschild et al ( 2008 ), demonstraram que a sobrevida geral foi de 95,5%, sem diferença estatística entre os protocolos dos tratamentos mencionados. Entretanto, a análise não demonstrou informações suficientes sobre os parâmetros estéticos de mudanças dos tecidos duros e moles ao redor desses implantes. As diferentes taxas de sucesso são relatadas na literatura em relação a implantes colocados imediatamente em alvéolos frescos. A maioria dos estudos publicados envolvendo o implante unitário, apresenta as taxas mais elevadas de insucesso, pois biomecanicamente, implantes individuais podem ser mais sensíveis para sobrecarga ( LUC GILLOT et al., 2011 ). Já nos estudos de Knoernschild et al ( 2008 ), a sobrevida dos implantes unitários com mais de um ano em função variou de 92,4% para a colocação convencional com carga imediata para 97,5% para colocação imediata com carga imediata.

24 24 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS A revisão mostra que esta técnica é indicada para dentes anteriores e proporciona maior adesão ao tratamento e satisfação por parte do paciente por ter bons resultados estéticos imediatos. Porém, esta técnica não deve ser utilizada como substituto da técnica convencional, e sim, como uma alternativa de tratamento, onde seus princípios e técnicas estejam bem indicados e planejados de forma individualizada corroborando para o sucesso da técnica com carga imediata. O caso apresentado obteve uma estética final satisfatória por apresentar todas as recomendações preconizadas pela técnica RDI, já que a paciente apresentava-se com boa condição de saúde geral, sem hábitos parafuncionais, higiene bucal satisfatória, boa quantidade e qualidade óssea, além de apresentar ótima altura óssea após o ápice radicular utilizando-se ainda de um implante cônico e com superfície rugosa com travamento apical de 45 Ncm necessários para promover bom embricamento ósseo, e consequentemente, boa estabilidade inicial do mesmo. Apesar da previsibilidade da técnica RDI, necessita-se de mais estudos com acompanhamento à longo prazo.

25 25 9 ANEXO Anexo 1

26 Anexo 2 26

27 27 10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Basso MFM; Acqua MAD; Segalla JCM; Silva RHBT; Pinelli LAP. Carga imediata e carga tardia em overdentures sobre implante. Salusvita, Bauru, v. 27, n. 2, p , Bechelli AH. Carga imediata em implantodontia oral: protocolos diagnósticos, cirúrgicos e protéticos: casos clínicos. São Paulo: Santos; p.349, Becker W. Immediate implant placement: diagnosis, treatment planning and treatment steps/or successful outcomes. J Calif Dent Assoc, Apr;33(4):303-10, Chaushu G; Chaushu S; Tzohar a; Dayan D.Immediate loading of Single-tooth dimplants:immediate versus non-immediate implantation. A clinical report. Int J Oral maxillofac Implants, 16: , Cooper LF; Raes F; Reside GJ; Garriga JS; Tarrida LG; Wiltfang J; Kern M; De Bruyn H. Comparison of Radiographic and Clinical Outcomes Following Immediate Provisionalization of Single-Tooth Dental Implants Placed in Healed Alveolar Ridges and Extraction Sockets. The International Journal of Oral e Maxillofacial Implants. v. 25, n. 06, Cooper LF; Raes F; Reside GJ; Garriga JS; Tarrida LG; Wiltfang J; Kern M; De Bruyn H. Comparison of Radiographic and Clinical Outcomes Following Immediate Provisionalization of Single-Tooth Dental Implants Placed in Healed Alveolar Ridges and Extraction Sockets. The International Journal of Oral e Maxillofacial Implants. v. 25, n. 06, Degidi M, Piattelli A. Immediate functional and non-functional loading of dental implants: a 2- to 60- month follow-up study of 646 titanium implants. J Periodontol, Feb;74(2):225-41, 2003.

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