DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DA CONTA MÉDICA CENTRO DE DIAGNO STICO JO SE RO CHA DE SA - LTDA Endereço: PCA. DO DERBY, 177

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Maria de Lourdes de Carvalho Cruz
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1 Endereço: PCA. DO, Registro ANS 2. Nome da Operadora 3. CNPJ da Operadora 4. Número do Demonstrativo 5. Data Emissão do Demonstrativo C aixa de A ssist. dos Funcionários do BNB - C A MED /11/2015 Dados do Prestador 6. Código Prestador/CNPJ/CPF 7. Nome 8. Código CNES Dados da Conta 9. Número da Fatura Número do lote 11. Data de Envio do Lote 12. Número do Protocolo 13. Valor Protocolo (R$) 14. Valor Protocolo (R$) 15. Código Protocolo /11/ ,12 109, LUIZ C LA UDIO LESSA LEITE /10/2015 US - A BDO ME TO TA L (A BDO ME SUP ERIO R, RINS, ,92 141,92 0,00 02/10/2015 US - O RGA O S SUP ERFIC IA IS (TIREO IDE O U ,03 59,67 9, ,95 201,59 9, A NDREA DE SENA GA DELHA LEITE /10/2015 US - A BDO ME TO TA L (A BDO ME SUP ERIO R, RINS, ,92 141,92 0,00 02/10/2015 US - O RGA O S SUP ERFIC IA IS (TIREO IDE O U ,03 59,67 9, ,95 201,59 9, GILVAN CAVALCANTI DE ANDRADE /10/2015 TC - FACE O U SEIO S DA FACE ,24 319,24 0,00 319,24 319,24 0,00

2 Endereço: PCA. DO, A NA LIA FERREIRA MO URA /10/2015 US - ARTICULAR (PO R ARTICULACAO) ,16 84,16 0,00 84,16 84,16 0, MA RILA NE FREITA S C A RRILHO /10/2015 DENSITO METRIA O SSEA - RO TINA: C O LUNA E ,86 148,86 0,00 148,86 148,86 0, V ERA LUC IA A LEXA NDRE /10/2015 MA MO GRA FIA DIGITA L BILA TERA L ,60 136,60 0,00 136,60 136,60 0, V ERA LUC IA A LEXA NDRE /10/2015 US - A BDO ME TO TA L (A BDO ME SUP ERIO R, RINS, ,92 141,92 0,00 141,92 141,92 0, MA RIA RUTH DE MELLO NUNES /10/2015 RX - ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL (O MBRO ) ,90 30,90 0,00 07/10/2015 US - ARTICULAR (PO R ARTICULACAO) ,16 84,16 0,00

3 Endereço: PCA. DO, ,06 115,06 0, BERNA DETE BEZERRA DA SILV A /10/2015 RX - CO LUNA LO MBO -SACRA - 3 INCIDENCIAS ,88 35,88 0,00 16/10/2015 US - ESTRUTURA S SUP ERFIC IA IS (C ERV IC A L O U ,06 119,35 18, /10/2015 US - ARTICULAR (PO R ARTICULACAO) ,32 158,96 9, ,26 314,19 28, JO SEFA MA RIA DA SILV A /10/2015 DENSITO METRIA O SSEA - RO TINA: C O LUNA E ,86 148,86 0,00 148,86 148,86 0, JO SEFA MA RIA DA SILV A /10/2015 RX - TO RA X - 1 INC IDENC IA ,77 25,50 2, ,77 25,50 2, MA RGA RIDA MA RIA DA SILV A /10/2015 MA MO GRA FIA DIGITA L BILA TERA L ,60 136,60 0,00 22/10/2015 US - MA MA S ,16 74,80 9, /10/2015 US - TRANSVAGINAL (UTERO, O VÁRIO, ANEXO S E ,67 84,67 0,00 305,43 296,07 9,36

4 Endereço: PCA. DO, IREIDE MA RIA DE MELO LUNA /10/2015 US - MA MA S ,16 74,80 9, /10/2015 US - O RGA O S SUP ERFIC IA IS (TIREO IDE O U ,03 59,67 9, /10/2015 US - TRANSVAGINAL (UTERO, O VÁRIO, ANEXO S E ,67 74,22 10, ,86 208,69 29, IREIDE MA RIA DE MELO LUNA /10/2015 US - ABDO ME SUPERIO R (FIGADO, VIAS ,98 99,98 0,00 99,98 99,98 0, MARCUS VINICIUS BARRO S CO RREIA /10/2015 US - O RGA O S SUP ERFIC IA IS (TIREO IDE O U ,03 59,67 9, /10/2015 DO PPLER CO LO RIDO DE O RGAO O U ESTRUTURA ,50 173,50 0,00 242,53 233,17 9, DIVANIZIA CAVALCANTI DA SILVEIRA /10/2015 US - A BDO ME TO TA L (A BDO ME SUP ERIO R, RINS, ,92 141,92 0,00 27/10/2015 US - O RGA O S SUP ERFIC IA IS (TIREO IDE O U ,03 59,67 9, ,95 201,59 9,36

5 Endereço: PCA. DO, FRA NC ISC A MA RC O NIETE FERREIRA /10/2015 RX - P UNHO ,34 60,00 3, ,34 60,00 3, JO SE BEZERRA C A V A LC A NTI /10/2015 ELETRO NEURO MIO GRA FIA DE MMSS ,60 232,60 0,00 232,60 232,60 0, VALDA MARIA PESSO A DE ASEVEDO /10/2015 DENSITO METRIA O SSEA - RO TINA: C O LUNA E ,86 148,86 0,00 29/10/2015 US - O RGA O S SUP ERFIC IA IS (TIREO IDE O U ,03 69,03 0,00 217,89 217,89 0, MERYELEN SA NTO S DE A LMEIDA FREITA S /10/2015 US - TRANSVAGINAL (UTERO, O VÁRIO, ANEXO S E ,67 84,67 0,00 84,67 84,67 0, NA RC ELIO P EREIRA MA RTINS /10/2015 TC - FACE O U SEIO S DA FACE ,24 319,24 0,00

6 Endereço: PCA. DO, ,24 319,24 0,00 Total da Fatura: 33. Valor Processado Fatura (R$) 34. Valor Liberado Fatura (R$) 35. Valor Fatura (R$) 3901, ,47 109,65 Total Geral: 36. Valor processado geral (R$) 37. Valor Liberado Geral (R$) 38. Valor Geral (R$) 3901, ,47 109,65

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