PROTOCOLO MÉDICO NEUTROPENIA FEBRIL. Área: Médica Versão: 1ª

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1 Página: 1 de DEFINIÇÕES 1.1. Episódio febril Qualquer medida de temperatura axilar 37,8 C Neutropenia - Contagem de neutrófilos 500 células/mm 3 - Para paciente em tratamento quimioterápico, considerar contagem de neutrófilos 1000 células/mm 3 com perspectiva de queda para <500 nos próximos dias (ou seja, pacientes >500 neutrófilos mas entre 7 a 12 dias após a quimioterapia). 2. AVALIAÇÃO INICIAL 2.1. Avaliação Clínica. Todo episódio de NF deve ser considerado como urgência, independentemente da presença de sintomas sistêmicos ou instabilidade hemodinâmica associada. História clínica e o exame físico detalhado: tipo e duração do tratamento quimioterápico, tempo desde a última aplicação, uso recente de profilaxia antimicrobiana e histórico de infecções prévias devem ser obrigatoriamente considerados. Como consequência da redução acentuada do número de neutrófilos, os sinais de infecção e inflamação são mínimos ou mesmo ausentes. A maioria dos pacientes não apresenta outros sinais clínicos além da febre 3. Assim, atenção especial deve ser dada à busca por manifestações sutis de infecção (inclusive dor) nos sítios mais comumente acometidos: avaliação de

2 Página: 2 de 10 cavidade oral e região perineal, regiões interdigitais e periungueais, pele, olhos, sítios de acesso vascular e sítios de manipulação cirúrgica recente. Dica: A busca de sinais indiretos que possam definir o provável sítio primário de infecção é útil especialmente na avaliação de terapia antibiótica inicial específica e de resposta ao tratamento. Entretanto, a ausência de outros sinais que não a febre não significa ausência de infecção. Deve-se considerar que, como consequência da neutropenia, infecções cutâneas não se manifestam com celulite típica, pneumonias geralmente se manifestam sem ausculta alterada ou infiltrado típico ao RX, infecções de trato urinário não apresentam leucocitúria e meningites podem ocorrer sem a presença de pleocitose liquórica Classificação de Risco Como parte da avaliação clínica inicial da NF, é importante definir o risco do paciente em desenvolver complicações graves durante a evolução da infecção. Com essa informação, torna-se mais segura a decisão entre internação ou manejo ambulatorial assim como a escolha da ABT inicial adequada. Diversos scores foram desenvolvidos na tentativa de definir os grupos de risco na NF. O mais habitualmente utilizado e amplamente validado é o índice de gravidade MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) 4, mostrado na Tabela 1. O índice de MASCC estipula uma pontuação de acordo com determinadas características clínicas do paciente, sendo a pontuação máxima = 26. Valores 21 definem o paciente de baixo risco, com chance inferior a 5% de apresentar complicações graves.

3 Página: 3 de 10 Tabela 1. Índice de Gravidade de MASCC. Característica Pontuação Extensão da doença 1 Sem sintomas Sintomas leves Sintomas moderados Sem hipotensão 5 Sem doença pulmonar obstrutiva crônica 4 Tumor sólido ou neoplasia hematológica sem infecção fúngica 4 Sem desidratação 3 Paciente ambulatorial (não internado no início da NF) 3 Idade < 60 anos 2 *1 = Escolher apenas 1 item Paciente de baixo risco, por definição, é aquele que apresenta índice de MASCC 21 MAS, considerar também os seguintes critérios clínicos e laboratoriais 5 : - contagem de neutrófilos 100 células/mm 3 - duração prevista da neutropenia 7 dias - ausência de dor abdominal - ausência de alteração neurológica - ausência de mucosite grave - neoplasia controlada (que não esteja em progressão)

4 Página: 4 de 10 - funções hepática e renal normais - radiografia de tórax sem alterações. Portanto, para definir o risco, considerar: Paciente de ALTO RISCO = MASCC < 21 ou 21 mas com presença de qualquer critério clínico-laboratorial acima Paciente de BAIXO RISCO = MASCC 21 E ausência de critérios clínicos e laboratoriais de gravidade 3. EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma, função hepática, função renal e eletrólitos Hemocultura periférica 2 amostras Hemocultura de cateter venoso central 1 amostra por lúmen Urocultura na presença de sonda vesical ou sintomas sugestivos de infecção do trato urinário. Coprocultura em pacientes com diarréia RX de tórax PA e perfil TC de tórax em casos de alteração ao RX ou outros sinais e sintomas de vias aéreas (tosse, falta de ar, dor torácica). Para outros focos suspeitos - investigação direcionada Dica: As infecções em pacientes neutropênicos apresentam curso rapidamente progressivo. Assim, a realização de exames complementares não deve retardar o início da antibióticoterapia. Reforça-se, entretanto, que a coleta de hemoculturas é

5 Página: 5 de 10 extremamente importante, e todos os esforços devem ser feitos no sentido de realizála antes de iniciar os antibióticos. Consideramos um período de 30 minutos como tempo razoável entre a abordagem inicial e o início da terapia antimicrobiana. 4. FLUXOGRAMA PARA ANTIBIÓTICOTERAPIA INICIAL Figura 2. Fluxograma para manejo inicial do neutropênico febril.

6 Página: 6 de Pacientes de Baixo Risco 6 - Escolha inicial: esquema via oral com amoxicilina-clavulanato 1g 8/8 hs + ciprofloxacina 500mg 12/12 hs. - Para pacientes que vinham usando profilaxia com quinolona antes do episódio febril, tratar com protocolo de alto riso. - Mesmo que classificado como baixo risco e candidato ao tratamento oral ambulatorial, deve-se considerar SEMPRE o performance status, as condições sócio-econômicas do paciente, sua capacidade de compreensão e discernimento e a facilidade de acesso ao serviço de saúde terciário. Se essas condições não forem favoráveis, está indicada a internação, com opção de tratamento IV ou VO para baixo risco. - Se a indicação for de tratamento ambulatorial, o paciente deverá receber a primeira dose de antibiótico no PS e ser observado por 4 horas. Será liberado apenas se não houver instabilidade hemodinâmica, vômitos ou qualquer outra alteração que impeça o adequado uso da medicação VO em casa Pacientes de Alto Risco 4, 5 - Escolha inicial: Cefepime 2g IV 8/8 hs. - Opção: Piperacilina Tazobactam 4,5g IV 6/6 hs - A associação de aminoglicosídeo ao esquema inicial não é recomendada. Além de não proporcionar benefício adicional no desfecho da infecção, a terapia combinada aumenta o risco de toxicidade, principalmente renal 7, 8. - Recomenda-se a associação de Metronidazol 500mg IV 8/8 hs em casos de suspeita clínica ou evidência microbiológica de sepse com foco abdominal ou pélvico. Em caso

7 Página: 7 de 10 de uso de Piperacilina/Tazobactam esse acréscimo não é necessário, pois tais antibióticos possuem espectro adequado para germes anaeróbios Indicação de associação de vancomicina à terapia inicial 5 - Infecções relacionadas a cateter implantável ou semi-implantável. Quando houver suspeita clínica pela presença de secreção na inserção ou secreção/dor/hiperemia no trajeto subcutâneo do cateter; - Presença de infecções cutâneas sugestivas de celulite; - Hemocultura positiva para bactéria gram-positiva, antes da identificação final; - Conhecida colonização por MRSA (S. aureus resistente à meticilina); - Mucosite > grau 1; - Sepse grave e choque séptico. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS - O uso rotineiro da filgrastima no tratamento da neutropenia febril não é recomendado. Deve ser considerado apenas em situações específicas como na resposta inadequada à ABT ou em casos de evolução para sepse grave ou choque séptico O uso de drogas antivirais não está indicado na terapia empírica da NF. Devem ser reservadas para casos onde há evidência clínica e laboratorial de infecção viral, sendo utilizadas em conjunto com a ABT padrão 5.

8 Página: 8 de 10 ATENÇÃO - O Hematologista ou Oncologista devem ser contatados após a abordagem inicial da neutropenia febril para discussão dos detalhes de cada caso. 6. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA: 1. Lyman GH, Michels SL, Reynolds MW, Barron R, Tomic KS, Yu J. Risk of mortality in patients with cancer who experience febrile neutropenia. Cancer Aug Kuderer NM, Dale DC, Crawford J, Cosler LE, Lyman GH. Mortality, morbidity, and cost associated with febrile neutropenia in adult cancer patients. Cancer May 15;106(10): Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Engl J Med Sep 16;341(12): de Naurois J, Novitzky-Basso I, Gill MJ, Marti FM, Cullen MH, Roila F. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol May;21 Suppl 5:v Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T, et al guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis Mar 15;34(6): Vidal L, Paul M, Ben dor I, Soares-Weiser K, Leibovici L. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Antimicrob Chemother Jul;54(1): Furno P, Bucaneve G, Del Favero A. Monotherapy or aminoglycoside-containing combinations for empirical antibiotic treatment of febrile neutropenic patients: a metaanalysis. Lancet Infect Dis Apr;2(4):

9 Página: 9 de Paul M, Soares-Weiser K, Leibovici L. Beta lactam monotherapy versus beta lactamaminoglycoside combination therapy for fever with neutropenia: systematic review and meta-analysis. BMJ May 24;326(7399): Maschmeyer G, Beinert T, Buchheidt D, Cornely OA, Einsele H, Heinz W, et al. Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients: Guidelines of the infectious diseases working party of the German Society of Haematology and Oncology. Eur J Cancer Sep;45(14): Chen SC, Playford EG, Sorrell TC. Antifungal therapy in invasive fungal infections. Curr Opin Pharmacol Jul Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R, Bohlius J, Crawford J, Ellis M, et al. EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphomas and solid tumours. Eur J Cancer Oct;42(15):

10 Página: 10 de 10 Médico Hematologista CRM/SP: Médico Hematologista CRM/SP: Diretora Clínica / Médica CRM/SP: Diretor Técnico / Médico CRM/SP: 90410