27/04/2016. Tratamento com antibioticos na PAC. Monoterapia ou Terapia combinada. Seguir protocolos. Declaração de conflito de interesse

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Nathalie Lacerda Teixeira
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1 Tratamento com antibioticos na PAC. Monoterapia ou Terapia combinada Fernando Lundgren TE-SBPT 1983 Declaração de conflito de interesse De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária declaro que: 1. Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. Novartis ; Boehringer- Inghelheim ; GSK ; Astra Zeneca; Bayer; Chiesi : Zambon 2. Sou funcionário de entidade governamental. Preceptor de Residência Médica em Pneumologia do HOF- PE Chefe do Serviço de Pneumologia do HOF-PE Membro do Comitê Estadual de Pneumologia 3. Sou membro de organização nãogovernamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Presidente Eleito da SBPT Líder do projeto GOLD para a DPOC A apresentação a seguir é de minha exclusiva autoria e responsabilidade, toda e qualquer imagem, texto e/ou conteúdo que não sejam de minha autoria estão adequadamente referenciados. A presente contratação não exerce influência ou prejudica a minha independência no que se refere ao exercício de minhas atividades profissionais. Intervenção = protocolo Seguir protocolos Chalmers et all. Eur Respir J 2011; 37: DOI: /

Pneumonia Resposta ao Tratamento Agente infeccioso Virulência Resistência Resposta do paciente

Welte,T CAP Eur Respir Monogr 2014; 63: Mortalidade PAC Internado em 30 dias Autor Austrian-

Fine 1966-1995 4432 12% 1996 - JAMA Feiken 1995-1997 5837 12% 2000-Am J Public Health Marrie

Antibióticos Dirigido ao agente esperado Dirigido ao agente conhecido Diretrizes brasileiras

2 Pneumonia Resposta ao Tratamento Agente infeccioso Virulência Resistência Resposta do paciente Imunidade primária Imunidade secundária Resposta ao Tratamento Antibiótico Escolha correta Welte,T CAP Eur Respir Monogr 2014; 63: Mortalidade PAC Internado em 30 dias Autor Austrian- Gold Série Ano N (casos) Mortalidade 30 dias Referência % 1964 Ann Med Inter Fine % JAMA Feiken % 2000-Am J Public Health Marrie % Medicine Volume 87, Number 6, November 2008 Decisão de Escolha do Antibiotico Antibióticos Dirigido ao agente esperado Dirigido ao agente conhecido Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes J Bras Pneumol. 2009;2009(6):

Agente esperado Classificação de gravidade clínica Leve Residência Moderado Enfermaria Grave UTI Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

2012;125(17):2967 Hemofilo 72. Micoplasma Clamídia Viral Correia RA, Lundgren F, Pereira-silva JL, Frare Silva RL, Cardoso A, Lemos ACM, et al.

Bacterial community-acquired pneumonia. In: Pulmonary Complications of HIV [Internet]. European Respiratory Society; Gram Neg: Hemofilo2014. p. 146 Micoplasma, Clamidia File TM.

março de 2009;15(2 Suppl):S5 Residência Enfermaria UTI Agente esperado Pneumococo Gram Neg: Hemofilo, 11.

3 Agente esperado Classificação de gravidade clínica Leve Residência Moderado Enfermaria Grave UTI Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes J Bras Pneumol. 2009;2009(6): Etiology and antimicrobial resistance of community-acquired pneumonia in adult patients in China. Chin Med Pneumococo J (Engl). 2012;125(17):2967 Hemofilo 72. Micoplasma Clamídia Viral Correia RA, Lundgren F, Pereira-silva JL, Frare Silva RL, Cardoso A, Lemos ACM, et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade Pneumococo em adultos imunocompetentes J Bras Pneumol. 2009;2009(6):574 Viral 601. Feldman C, Anderson R. Bacterial community-acquired pneumonia. In: Pulmonary Complications of HIV [Internet]. European Respiratory Society; Gram Neg: Hemofilo2014. p. 146 Micoplasma, Clamidia File TM. The science of selecting antimicrobials for community-acquired pneumonia (CAP). J Manag Care Pharm [Internet]. março de 2009;15(2 Suppl):S5 Residência Enfermaria UTI Agente esperado Pneumococo Gram Neg: Hemofilo, 11. Pseudomonas Micoplasma, Clamidia, Legionela Viral Esrtafilo Antibióticos PAC - Leve Pneumococo, Hemofilo, Micoplasma, Clamídia, Viral Monoterapia Beta-lactâmico + Macrolídeo Ou Quinolona respiratória Beta-lacâmico Ou Quinolona * Uso de antibiótico prévio * Comorbidade Idosos Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes J Bras Pneumol. 2009;2009(6):

Resistência Antibioticos Projeto SIREVA - 2013 Vigilancia epidemiológica Pneumococo Resultados Especimes não meningite Betalactamico 0% Macrolídeo 15% Quinolona respiratória 0% Hemofilo Ampicilina

4 Resistência Antibioticos Projeto SIREVA Vigilancia epidemiológica Pneumococo Resultados Especimes não meningite Betalactamico 0% Macrolídeo 15% Quinolona respiratória 0% Hemofilo Ampicilina 20% Ceftriaxona 0% Betalactamase 20% idade jovem 8% idade entre anos 20% acima de 60 anos Brandileone MC. Informe Regional de SIREVA II,2013 [Internet]. OPAS/OMS Report Infecção associada PAC leve 362 pacientes 196 Confirmados 20% - co-infecção Pneumococo mais frequente -Vírus - Atípicos Mais frequentes agentes associados Cillóniz C et al. Community-acquired polymicrobial pneumonia in the intensive care unit: aetiology and prognosis. Crit Care; 2011;15(5):R209. PAC - Leve Antibióticos - Monoterapia ß-lactamico Quinolona respiratória Dados do SIREVA Estudos comparativos (Monoterapia* Combinada) A. Raz-Pasteur et al. / International Journal of Antimicrobial Agents 46 (2015) Sensibilidade do Pneumococo ß-lactamico e quinolona => 100% Hemofilo =>20% produtores de ß-lactamase (Jovens e Idosos) Não inferioridade mortalidade 30 dias Falha terapêutica semelhante Quinolona < efeito colaterais MBL * BL, MBL * FQ, BL * FQ, MFQ * FQ 4

5 PAC leve Terapia combinada Fatores de risco para falência Minogue MF, Fine MJ, Marrie TJ. Ann Emerg Med Mar;31(3): Patients hospitalized after initial outpatient treatment for community-acquired pneumonia. Lee M-TG et al. Comparative Treatment Failure Rates in the Treatment for Community-Acquired Pneumonia in Adult Outpatients: An Analysis of a Nationally Representative Claims Database. Medicine (Baltimore). 2015;94(39):e1662 Necessidade de Hospitalização Presença de comorbidades Idosos Uso prévio de antibióticos Macrolídeos SIREVA aumento progressivo da resistência do Pneumococo : 2013 = 14% 2014= 17% Cobertura para atípicos: (quinolonas menos efeitos colaterais)) Skalsky K et al. Macrolides vs. quinolonesfor community-acquiredpneumonia: Meta-analysisof randomized controlled trials. Clin Microbiol Infect. European Society of Clinical Infectious Diseases; 2013;19(4):370 8 PAC moderada Pneumococo Gram Neg: Hemofilo Micoplasma, Clamidia Viral Pacientes com maior risco de mortalidade Maior agressividade do patógeno Menor resposta imunológica Combinação: Macrolídeo + ß-lactamico Cobertura de atípicos Imunomodulação do macrolídeo Quinolona respiratória 5

Internados em Enfermaria Infecção associada 2259 adults 853 patógeno detectado Imunomodulação dos Macrolídeos Atuação sobre Citocinas Reduz a secreção na fase aguda da inflamação Células

6 Internados em Enfermaria Infecção associada 2259 adults 853 patógeno detectado Imunomodulação dos Macrolídeos Atuação sobre Citocinas Reduz a secreção na fase aguda da inflamação Células inflamatórias Melhora a opsonização do macrófago Regula a apoptose do neutrófilo Células estruturais Melhora a integridade do endotélio Redução de moléculas de adesão Kovaleva A et al. Immunomodulatory effects of macrolides during community-acquired pneumonia: A literature review. J Antimicrob Chemother. 2012;67(3): Terapia Combinada M+BL versus BL Revisão de 4 estudos prospectivos e 11 estudos retrospectivos MBL BL Nie W, Li B, Xiu Q. ß-Lactam/macrolide dual therapy versus ß-lactam monotherapyfor the treatment of community-acquired pneumonia in adults: A systematicreview and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2014;69(6):

Mortalidade em 30 dias O uso de Macrolídeo + ß-lactamico ou Fluorquinolona Tem menor mortalidade que ß-lactamico isolado Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ.

Monoterapia versus Terapia Combinada 656 739 888 3 classes de tratamento Estudo prospectivo Postma DF et al. Antibiotic Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in Adults.

7 Mortalidade em 30 dias O uso de Macrolídeo + ß-lactamico ou Fluorquinolona Tem menor mortalidade que ß-lactamico isolado Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ. Antibiotic Therapy for Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia A Systematic Review. Jama. 2016;315(6): Monoterapia versus Terapia Combinada classes de tratamento Estudo prospectivo Postma DF et al. Antibiotic Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in Adults. N Engl J Med. 2 de abril de 2015;372(14): Mortalidade em 30 dias Permanência hospitalar Monoterapia em pacientes internado em enfermaria, mostrou não inferioridade dos esquemas BL * MBL * FQ O Uso de FQ apresentou maior taxa de mudança para via oral em menor tempo de tratamento IV Oral 7

UTI Pneumonia Grave Pacientes hospitalizados com Pneumonia Grave: 6,6 16,7% Mortalidade: 5 a 30 50% Internal Medicine, 317-324, Oct, 2012 Pneumococo Gram Neg: Hemofilo, Pseudomonas Micoplasma,

1 de janeiro de 2009 Terapia Combinada Intensive Care Med (2010) 36:612 620 Combination antibiotic therapy with macrolides improvessurvival in intubated patients with community-acquired pneumonia

8 UTI Pneumonia Grave Pacientes hospitalizados com Pneumonia Grave: 6,6 16,7% Mortalidade: 5 a 30 50% Internal Medicine, , Oct, 2012 Pneumococo Gram Neg: Hemofilo, Pseudomonas Micoplasma, Clamidia, Legionela Viral, Estafilo Restrepo MI et alimpact of macrolide therapy on mortality for patients with severe sepsis due to pneumonia. Eur Respir J. 1 de janeiro de 2009 Terapia Combinada Intensive Care Med (2010) 36: Combination antibiotic therapy with macrolides improvessurvival in intubated patients with community-acquired pneumonia Mortalidade - UTI Mortalidade em 60 dias Macrolideos + BL = 46 pacientes Fluorquinolonas + BL = 54 pacientes PAC Grave Terapia Combinada Mortalidade todos Mortalidade choque septico Mortalidade ventilados CHEST 2014; 146(1):22-31 Decrease in mortality in severe community-acquired pneumococcal pneumonia: impact of improving antibiotic strategies ( ) 8

Inicio do Antibiótico : < 4 horas Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ.

Tempo de Tratamento Curta terapia Adrie C et al.

bacterial resistance. Crit Care. 2013;17:R265.

9 Inicio do Antibiótico : < 4 horas Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ. Antibiotic Therapy for Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia A Systematic Review. Jama. 2016;315(6): Tempo de Tratamento Curta terapia Adrie C et al. Initial use of one or two antibiotics for critically ill patients with community-acquired pneumonia: impact on survival and bacterial resistance. Crit Care. 2013;17:R265. Conclusão Terapia combinada tem indicação para pacientes com quadro clinico grave Indicação mandatória paciente com choque séptico Pacientes de ambulatório não parecer haver vantagem em terapia combinada Pacientes de enfermaria não parece haver vantagem em terapia combinada O antibiótico deve ser iniciado dentro das 4 horas após o diagnóstico, reduzindo a mortalidade. 9

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