FICHA CLÍNICA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA N DE IDENTIFICAÇÃO: N centro N paciente. CRF_SCA_BPC.indd 1 05/04/ :36:00

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1 FICHA CLÍNICA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA N DE IDENTIFICAÇÃO: N centro N paciente CRF_SCA_BPC.indd 1 05/04/ :36:00

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3 CADASTRO DADOS DEMOGRÁFICOS Nome: Raça: Branco Pardo Negro Amarelo Índigena Nome da mãe: Número prontuário: Sexo: Masculino Feminino Número no estudo: Número cartão SUS: Endereço: CPF: Telefones residencial: Celular: Telefone para recado: Outros contatos (familiares): Data de Nascimento: / / (> 18 anos) SELEÇÃO Data inclusão no estudo: / / CID-10: IC: I50 (50.0; 50.1 e 50.9) FA: I-48 SCA: I20, I21 e I22 Residência SAMU Ponto de Origem para Admissão ou Visita Transferido de instituição com plano ou programa de cuidados paliativos/ casa repouso Transferido de outro hospital Unidade Pronto Atendimento (UPA) Clínica/consultório médico Ambulatório da instituição Informação não disponível Referenciado UBS Se proveniente de outra instituição de saúde, data da admissão na instituição origem: / / Internação atual por liminar? Sim Não ELEGIBILIDADE Sim Não Critérios de Inclusão Maior que 18 anos. Diagnóstico primário de Síndrome Coronariana Aguda Consentimento do paciente em participar do estudo. Critérios de Exclusão Pacientes com SCA após revascularização miocárdica (intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio) ou procedimentos cirúrgicos maiores durante a mesma internação. 1 CRF_SCA_BPC.indd 1 05/04/ :36:06

4 HISTORICO MÉDICO Paciente apresenta algum fator de risco ou outras comorbidades além do motivo de internação? Sim Não Historico Médico Anote todas que se aplicam Sim Não Não documentado FATORES DE RISCO E COMORBIDADES Hipertensão Arterial Diabetes Dislipidemia Acidente cerebrovascular/ AIT Doença carotídea Doença da artéria coronária Doença vascular periférica Infarto agudo do miocárdio Fluter atrial/fa (permanente ou recorrente) Insuficiencia cardíaca Doença de Chagas Doença reumática cardíaca Doença valvar DPOC/Asma Apnéia do sono Doença hepática IRC dialítica IRC crônica (Cr >2.0) Anemia Hipertireoidismo Hipotireodismo Depressão Cancer orgão sólido Cancer hematologico Outros Paciente tem histórico de procedimentos cardiológicos prévios? Sim Não PROCEDIMENTOS PRÉVIOS Angioplastia coronária Cirurgia de revascularização do miocárdio Marcapasso definitivo Terapia de Ressincronização cardíaca (TRC) Cardiodesfibrilador implantável (CDI) Prótese valvar Dispositivo de assistência ventricular Transplante cardíaco Ano de diagnóstico 2 CRF_SCA_BPC.indd 2 05/04/ :36:06

5 ADMISSÃO SCA VARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS E CLÍNICAS Data e Hora Admissão: / / : Desconhecida/ Indeterminado Fonte pagamento: Saúde Suplementar Particular SUS Acompanhamento médico nesta internação: Clínico geral Cardiologista Outra especialidade Grau de Escolaridade: Não alfabetizado Ensino médio incompleto Fundamental incompleto Ensino superior incompleto Fundamental completo Ensino superior completo Menor ou igual a 1 salário mínimo Renda Familiar: Hábitos de Vida Avaliação funcional Maior que 1 a menor ou igual a 2 salários mínimos Maior que 2 a menor ou igual a 5 salários mínimos Maior que 5 a menor ou igual a 10 salários mínimos Maior que 10 salários mínimos Tabagismo: Não Atual Ano de início: Cigarros/dia Passado Duração/anos: Cigarros/dia: Etilismo: Sim Não g/dia: Uso de drogas ilícitas: Sim Não Não documentada Se sim: Crack Cocaína Outros Exercício físico: Sim Não Duração: < 30 minutos >= 30 minutos Frequência: 1x/semana 2x/semana 3x/semana >3x/semana Compreensão: Normal Prejudicada Desconhecido Atividade de vida diária: Independente Parcialmente assistido Totalmente assistido Desconhecido Inicio dos Data: / / Não documentado Hora (estimada): : Não documentado sintomas Data/Hora último episódio de dor: / / : Não documentado Tipo de SCA AI IAM s/sst IAM c/ SST Obtenção do pré-hospitalar Intra-hospitalar primeiro ECG Data/Hora / / : Não documentado primeiro ECG Primeiro ECG realizado em até 10 minutos da entrada no hospital? Sim Não Não documentado Alterações ECG Infra ST ( > 0,5mm novo ou presumivelmente novo) Inversão onda T > 2mm Supra ST > 2mm em pelo menos 2 derivações contíguas em homens ou 1,5mm em mulheres em V2-V3 e/ou 1mm em outras derivações contíguas precordiais ou periféricas Presença de ondas Q patológicas Achatamento ou inversão da onda T em derivações com ondas R predominantes Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo Bloqueio de ramo direito novo ou supostamente novo Sem alterações Se ECG alterado, quando foi diagnosticado? Primeiro ECG ECG subsequente Se diagnóstico no ECG subsequente, qual data e hora? / / : 3 CRF_SCA_BPC.indd 3 05/04/ :36:07

6 Não documentado Altura: cm Sinais vitais (na admissão) Peso: Kg IMC cm FC: bpm PA (posição supina): / mmhg (sist/diast) IC Aguda? Sim Não Classificação de KILLIP I II III IV Parada Cardiorrespiratória (PCR)? Sim Não Se PCR sim, onde? pré-hospitalar no hospital de origem Recorrência de dor torácica dentro das primeiras 24horas? Sim Não Paciente recebeu aspirina nas primeiras 24 horas de internação? Sim Não Não documentado Paciente recebeu inibidores seletivos da adenosina difosfato-adp nas primeiras 24 horas de internação? Sim Não Não documentado Se sim, qual? Clopidogrel Ticlopidina Prasugrel Ticagrelor MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR Sim Não Antiagregantes e anticoagulantes Aspirina Outros antiplaquetários Anticoagulantes Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal Beta Bloqueador Inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) Bloqueador do receptor da angiotensina II Ivabradina Bloqueador de Ca2+ Hidralazina Nitratos Antiarrítmicos Alfa-bloqueadores Hipolipemiantes Estatinas Outros hipolipemiantes não estatinas Inotrópicos Digoxina Diuréticos Diurético alça Diurético tiazídico Espirolactona Outros medicamentos Hipoglicemiantes injetáveis Hipoglicemiante oral Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2 Antidepressivos Inibidores da bomba de prótons (IBPs) Alopurinol Na ultima semana, quantas vezes o senhor (a) deixou de tomar uma dose de qualquer medicação para o coração? 4 CRF_SCA_BPC.indd 4 07/04/ :03:15

7 QUESTIONÁRIO WHOQOL-BREVE: ADMISSÃO Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha. Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas. Em relação as duas últimas semanas. Q1. Como você avaliaria sua qualidade de vida? (w1) 1. Muito ruim 2. Ruim 3. Nem ruim nem boa 4. Boa 5. Muito boa As questões 2 a 12 perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas. muito insatisfeito insatisfeito nem satisfeito nem insatisfeito satisfeito muito satisfeito Q2. Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde? (w2) Q3. Quão satisfeito(a) você está com o seu sono? (w16) Q4. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia? (w17) Q5. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho? (w18) Q6. Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo? (w19) Q7. Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)? (w20) Q8. Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual? (w21) Q9. Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos? (w22) Q10. Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora? (w23) Q11. Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde? (w24) Q12. Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de transporte? (w25) As questões 13 a 19 são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas e as respostas variam de acordo com a seguinte escala: nada muito pouco mais ou menos bastante extremamente Q13. Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa? (w3) Q14. O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária? (w4) Q15. O quanto você aproveita a vida? (w5) Q16. Em que medida você acha que a sua vida tem sentido? (w6) Q17. O quanto você consegue se concentrar? (w7) Q18. Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária? (w8) Q19. Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)? (w9) CRF_SCA_BPC.indd 5 05/04/ :36:08

8 As questões 20 a 25 perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas duas semanas. nada muito pouco médio muito completamente Q20. Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia? (w10) Q21. Você é capaz de aceitar sua aparência física? (w11) Q22. Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades? (w12) Q23. Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia (w13) Q24. Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer? (w14) Q25. Quão bem você é capaz de se locomover? (w15) Q26. Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão? (w26) 1. nunca 2. algumas vezes 3. frequentemente 4. muito frequentemente 5. sempre REGISTROS DO ENTREVISTADOR 1. Grau de dificuldade encontrada pelo entrevistador 1. Nenhuma 2. Pequena 3. Média 4. Grande 5. Muito grande 2. Tempo de entrevista: / / minutos ESCALA VISUAL ANALÓGICA Para ajudar as pessoas a dizer quão bom ou ruim o seu estado de saúde é nós desenhamos uma escala (semelhante a um termômetro) na qual o melhor estado de saúde que possa imaginar é marcado por 100 e o pior estado de saúde que possa imaginar é marcado por 0. Gostaríamos que indicasse nesta escala quão bom ou ruim é, na sua opinião, o seu estado de saúde hoje. Por favor, marque na escala o ponto que melhor classifica o seu estado de saúde hoje, considerando 0 o pior estado de saúde possível e 100 saúde perfeita. 6 CRF_SCA_BPC.indd 6 05/04/ :36:10

9 INTERNAÇÃO SCA Nenhum Sim Não Contraindicado Inibidor GP IIb/IIIa Eptifibatide Tirofiban Tratamento parenteral durante internação (marcar todas que se aplicam) Abcimab Se Sim, Data/Hora Início: Se Eptifibatide ou Tirofiban, Dose: Completa Reduzida Outros Anticoagulante Se sim, anticoagulante iniciado nas primeiras 24 horas de internação? Sim Não Não documentado Qual: Heparina não fracionada Enoxaparina (subcutânea) Candidato a reperfusão Sim Não Se sim, realizada perfusão? Sim Não Se não: Sem supra ST/BRE Diagnóstico IAM não definido Dor precordial resolvida Elevação ST resolvida Sintomas IAM >12 hs Sem dor precordial Uso de trombolítico Sim Não Contraindicado Se sim: Qual trombolítico? Tenecteplase Alteplase Estreptoquinase Outros Não documentado Qual a dose? Dose completa Dose reduzida Não documentado O Início da dose: / / : Não documentado Terapia trombolítica dentro 30 minutos da admissão hospitalar? Sim Não Não Documentado Apresentou critérios de reperfusão? Sim Não Não Documentado Se contraindicado, qual a razão da contra-indicação: Estratégias reperfuão Sangramento recente (< 4 semanas) AVE isquêmico nos últimos 3meses (Exceto AVEi agudo dentros das 3 primeiras horas) Presença de hemorragia intracraniana Gestação Cirurgia recente ou trauma Reação alérgica ao trombolítico Neoplasia intracraniana, malformação AV, ou aneurisma Cuidados paliativos Hipertensão descontrolada grave Trauma próximo a face importante (últimos 3 meses) Suspeita dissecção aórtica Tempo porta balão < 90 min Úlcera péptica ativa RCP traumática Sem razão documentada 7 CRF_SCA_BPC.indd 7 05/04/ :36:10

10 Cateterismo diagnóstico Sim Não Contraindicado Data: / / Lesões: 1 2 >= 3 Tronco CE >= 50% Sim Não Se sim e RM previa, enxerto: oclusão total com obstrução significante sem obstrução significante pérveo DA proximal >=70% Sim Não Se sim e RM previa, enxerto: oclusão total com obstrução significante sem obstrução significante pérveo Angioplastia coronária do vaso culpado? Sim Não Contraindicado Se sim, qual foi a indicação? Primária - IAM c/ SST Facilitada (IAM c/ SST estável, após trombolítico com sucesso) Resgate (após falencia trombolítico) IAM c/ SST instável, > 12hs princípio sintomas SCA s/ SST IAM c/ SST estável, > 12 hrs princípio sintomas Data: / / Hora: Stent alocado: Sim Não Se sim: Farmacológico Não-farmacológico Se sim, apenas na lesão culpada? Sim Não Local acesso arterial: Radial Braquial Femoral Estratégias reperfusão Angioplastia primária? Sim Não Se não, qual a razão da não realização? Punção venosa não compressivel Cuidados paliativos Sangramento ativo na chegada < 24 hs Reação alergica ao contraste IV Anatomia inadequada Trombolítico administrado Outros Dificuldade de acesso a um serviço de hemodinâmico em tempo hábil Reperfusão espontânea Nenhuma razão documentada Recusa paciente/familia Se sim, realizada dentro de 90 min da admissão hospitalar? Sim Não Não Documentado Se > 90 minutos da admissão, qual a razão do atraso? Dificuldade acesso vascular PCR ou necessidade IOT antes ATC Atraso do paciente em buscar serviço de saúde Dificuldade acessar lesão durante ATC Atraso de diagnóstico médico Atraso de transporte interhospitalar Atraso operacional da instituição (tempo porta-balão) Nenhum 8 CRF_SCA_BPC.indd 8 05/04/ :36:11

11 Método de obtenção: Não realizado Ecocardiograma Gated SPECT RNM Ventriculografia Realizado: Nesta internação < 1 ano > 1 ano Função Ventricular FEVE: % Não documentado Método de avaliação Teicholz Simpson Diâmetro átrio esquerdo: mm Não documentado Grau de disfunção ventricular Normal Moderada Não documentado Leve Grave Teste de estresse não invasivo: Sim Não Estratificação não invasiva Se sim: Se Sim, Data: / / Cintilografia Eco estresse Teste ergométrico RNM Positivo para isquemia? Sim Não Cirurgia Revascularização Miocárdio Sim Não Contraindicado Data: / / Outros Procedimentos Angioplastia do vaso não Sim Não relacionado ao infarto Data: / / Hora: : Stent alocado: Sim Não Se sim: Farmacológico Não-farmacológico Troponina Exames Laboratoriais Inicial Inicial Coletado? Sim Não Valor: ng/ml I T Ultra sensível Valor superior normalidade (ref): Pico CK-Total Coletado? Sim Não Valor: ng/ml I T Ultra sensível Valor superior da normalidade (ref): Coletado? Sim Não Coletado? Sim Não Valor: Valor: Pico IU/L % IU/L % (mg/ml)/ IU ng/ml (mg/ml)/ IU ng/ml CK-MB Coletado? Sim Não Coletado? Sim Não Inicial Valor: IU/L % Valor: IU/L % Pico (mg/ml)/ IU ng/ml (mg/ml)/ IU ng/ml Valor superior normalidade (ref): Valor superior normalidade (ref): 9 CRF_SCA_BPC.indd 9 05/04/ :36:11

12 Creatinina Inicial Coletado? Sim Não Coletado? Sim Não Pico Valor: Data: Valor: Data: Hemoglobina Inicial Coletado? Sim Não Menor valor durante IH Coletado? Sim Não Valor: Data: Valor: g/dl Data: Exames Laboratoriais Hemoglobina Glicada Coletado? Sim Não Valor: % INR Coletado? Sim Não Valor: Data: Lipídios: Coletado? Sim Não Data: Valor alterado: Sim Não CT: mg/dl LDL: mg/dl HDL: mg/dl TG: mg/dl BNP inicial Coletado? Sim Não Data: Hora: Valor: (pg/ml) NT-Pró-BNP inicial Coletado? Sim Não Data: Hora: Valor: (pg/ml) Alfabetismo em Saúde PALAVRA PRINCIPAL PALAVRAS DE ASSOCIAÇÃO Não sei 1. OSTEOPOROSE osso músculo 2. PAPANICOLAOU teste vacina 3. ABORTO matrimônio perda 4. HEMORROIDA veias coração 5. ANORMAL similar diferente 6. MENSTRUAL mensal diário 7. COMPORTAMENTO pensamento conduta 8. CONVULSÃO tonto tranquilo 9. RETAL regador supositório 10. APÊNDICE coceira dor 11. ARTRITE estômago articulação 12. CAFEÍNA energia água 13. COLITE instestino bexiga 14. VESÍCULA BILIAR artéria órgão 15. ICTERÍCIA amarelo branco 16. PRÓSTATA circulação glândula 17. INCESTO família vizinhos 18. TESTÍCULO óvulo esperma 10 CRF_SCA_BPC.indd 10 05/04/ :36:12

13 FORMULARIO DE ALTA HOSPITALAR Data/Hora de Alta: / / : Hora desconhecida Número de dias internado em unidade fechada: Não se Aplica 1- Domicílio 2 - Domicílio com Home care 3 - Casa de Repouso Qual foi o destino do paciente após a alta? 4- Instituição de Caridade 5- Saída sem recomendação médica 6- Transferência Hospitalar 7 - Óbito (preencher ficha específica) 8 - Não registrado ou indeterminado Se transferência hospitalar Descrito em prontuário decisão sobre medidas de conforto apenas (paliativo)? Transferência para ATC? Sim Não Transferência para CRVM? Sim Não Sim Não Não documentado PA / mmhg Não documentado Sinais Vitais (o mais próximo da alta) FC bpm Não documentado Peso kg Não documentado Exames laboratoriais (o mais próximo da alta) Creatinina: Hemoglobina: mg/dl g/dl MEDICAMENTOS PRESCRITOS NA ALTA HOSPITALAR Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia Antiagregantes e anticoagulantes Aspirina mg Outros antiplaquetários mg Anticoagulantes mg Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal Beta Bloqueador mg IECA mg BRA mg Ivabradina mg Bloqueador de Ca2+ mg Hidralazina mg Nitratos mg Antiarrítmicos mg Alfa-bloqueadores mg Hipolipemiantes Estatinas mg Outros hipolipemiantes não estatinas mg Inotrópicos Digoxina mg Diuréticos Diurético alça mg Diurético tiazídico mg Espirolactona mg 11 CRF_SCA_BPC.indd 11 05/04/ :36:12

14 Outros medicamentos Hipoglicemiantes injetáveis Hipoglicemiante oral Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2 Antidepressivos Inibidores da bomba de prótons (IBPs) Alopurinol AÇÕES PREVENTIVAS Sim Não Não documentado Não se aplica Paciente foi aconselhado para parar o tabagismo? O paciente ou o cuidador receberam material educacional? Orientações de Mudança de estilo de vida? Orientações de controle de peso? Recomendação para nível de atividade física? Referenciado para reabilitação cardíaca? Orientações para uso das medicações prescritas? Agendamento de visitas para acompanhamento? Data/hora da 1ª visita de acompanhamento / / : Desconhecido Consultório/Ambulatório Visita com Home Care Local 1ª visita de acompanhamento Programa Médico de Família Outros Não documentado Razões médicas ou do paciente para não ter agendado visita de acompanhamento? Sim Não Foi dada orientações sobre terapia anticoagulante? Sim Não Paciente não está em uso de anticoagulantes Planejado seguimento de INR? Sim Não Não aplicável Não documentado Se sim, quem acompanhará o INR? ADMINISTRATIVO CID-10: Código do diagnóstico principal CID-10: Código dos diagnósticos secundários Monitoramento domiciliar Clínica de anticoagulação Controle com o médico do hospital Controle com outro médico (não do hospital de origem) Não documentado 12 CRF_SCA_BPC.indd 12 05/04/ :36:13

15 FORMULÁRIO DE SEGUIMENTO 30 DIAS Data do Contato: / / Sim Não Não documentado O paciente foi a óbito? * Caso afirmativo, preencher formulário específico O paciente foi admitido no serviço de emergência (permanência < 24h) desde o último contato? Sim Não Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/na Sim Não O paciente foi hospitalizado (permanência > 24h) desde o último contato? * Caso afirmativo, preencher formulário Desfecho Clínico Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/na Data da primeira hospitalização pós-evento index / / Paciente realizou algum procedimento médico cardíaco desde o último contato? Sim Não Se sim, selecione todos os aplicáveis: Cateterísmo cardíaco (Direito e/ou esquerdo) Angioplastia coronária Marcapasso Balão intra-aortico (BIA) Terapia de ressincronização cardíaca Cardiodesfibrilador Cirurgia revascularização miocárdio implantável Transplante Cardíaco Ablação de FA Dispositivo de assistencia ventricular (DAV) Cirurgia valvar Cardioversão química/elétrica Outras cirurgias cardíacas Diálise/Ultrafiltração Paciente teve alguma consulta ambulatorial após o último contato? Sim Não Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/na Se sim, onde foi Médico de Família Ambulatório do SUS atendido? Consultório Particular/ Convênio Ambulatório da própria instituição MEDICAMENTOS EM USO Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia Antiagregantes e anticoagulantes Aspirina mg Outros antiplaquetários mg Anticoagulantes mg Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal Beta Bloqueador mg IECA mg BRA mg Ivabradina mg Bloqueador de Ca2+ mg Hidralazina mg Nitratos mg Antiarrítmicos mg Alfa-bloqueadores mg Hipolipemiantes Estatinas mg Outros hipolipemiantes não estatinas mg Inotrópicos Digoxina mg Diuréticos Diurético alça mg Diurético tiazídico mg Espirolactona mg 13 CRF_SCA_BPC.indd 13 05/04/ :36:13

16 Outros medicamentos Hipoglicemiantes injetáveis Hipoglicemiante oral Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2 Antidepressivos Inibidores da bomba de prótons (IBPs) Alopurinol Na ultima semana, quantas vezes o(a) senhor (a) deixou de tomar uma dose de qualquer medicação para o coração? AÇÕES PREVENTIVAS Qual a situação atual do paciente em relação ao tabagismo quando comparado ao último contato? Se diagnóstico secudário de IC Paciente vem realizando atividade física? Paciente tem frequentado serviço de reabilitação cardíaca? Se uso de anticoagulante, o paciente tem feito acompanhamento do INR? Parou de fumar Diminuiu número de cigarros Aumentou número de cigarros Inalterado Paciente começou a fumar Não aplicável Controle peso: Com que frequência o paciente se pesa? diariamente semanalmente mensalmente nao se pesa regularmente Data da última vez que se pesou? / / Valor: Kg Apresenta ganho de peso maior que 2 Kg por semana? Sim Não Dieta: Houve redução no consumo de alimentos ricos em sódio (temperos prontos, embutidos, alimentos industrializados, fast food)? Sim Não Paciente realiza restrição hídrica? Sim Não Se sim, quantos mililitros de líquido consome por dia? ml Sim Não Se sim, qual a duração? < 30 min > = 30 min Frequência: 1x/semana 3x/semana 2x/semana > 3x/semana Sim Não Não aplicável Sim Não Não aplicável 14 CRF_SCA_BPC.indd 14 05/04/ :36:14

17 FORMULÁRIO DE SEGUIMENTO 6 MESES Data do Contato: / / Sim Não Não documentado O paciente foi a óbito? * Caso afirmativo, preencher formulário específico O paciente foi admitido no serviço de emergência (permanência < 24h) desde o último contato? Sim Não Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/na Sim Não O paciente foi hospitalizado (permanência > 24h) desde o último contato? * Caso afirmativo, preencher formulário Desfecho Clínico Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/na Data da primeira hospitalização pós-evento index / / Paciente realizou algum procedimento médico cardíaco desde o último contato? Sim Não Se sim, selecione todos os aplicáveis: Cateterísmo cardíaco (Direito e/ou esquerdo) Angioplastia coronária Marcapasso Balão intra-aortico (BIA) Terapia de ressincronização cardíaca Cardiodesfibrilador Cirurgia revascularização miocárdio implantável Transplante Cardíaco Ablação de FA Dispositivo de assistencia ventricular (DAV) Cirurgia valvar Cardioversão química/elétrica Outras cirurgias cardíacas Diálise/Ultrafiltração Paciente teve alguma consulta ambulatorial após o último contato? Sim Não Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/na Se sim, onde foi Médico de Família Ambulatório do SUS atendido? Consultório Particular/ Convênio Ambulatório da própria instituição MEDICAMENTOS EM USO Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia Antiagregantes e anticoagulantes Aspirina mg Outros antiplaquetários mg Anticoagulantes mg Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal Beta Bloqueador mg IECA mg BRA mg Ivabradina mg Bloqueador de Ca2+ mg Hidralazina mg Nitratos mg Antiarrítmicos mg Alfa-bloqueadores mg Hipolipemiantes Estatinas mg Outros hipolipemiantes não estatinas mg Inotrópicos Digoxina mg Diuréticos Diurético alça mg Diurético tiazídico mg Espirolactona mg 15 CRF_SCA_BPC.indd 15 05/04/ :36:14

18 Outros medicamentos Hipoglicemiantes injetáveis Hipoglicemiante oral Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2 Antidepressivos Inibidores da bomba de prótons (IBPs) Alopurinol Na ultima semana, quantas vezes o(a) senhor (a) deixou de tomar uma dose de qualquer medicação para o coração? AÇÕES PREVENTIVAS Qual a situação atual do paciente em relação ao tabagismo quando comparado ao último contato? Se diagnóstico secudário de IC Paciente vem realizando atividade física? Paciente tem frequentado serviço de reabilitação cardíaca? Se uso de anticoagulante, o paciente tem feito acompanhamento do INR? Parou de fumar Diminuiu número de cigarros Aumentou número de cigarros Inalterado Paciente começou a fumar Não aplicável Controle peso: Com que frequência o paciente se pesa? diariamente semanalmente mensalmente não se pesa regularmente Data da última vez que se pesou? / / Valor: Kg Apresenta ganho de peso maior que 2 Kg por semana? Sim Não Dieta: Houve redução no consumo de alimentos ricos em sódio (temperos prontos, embutidos, alimentos industrializados, fast food)? Sim Não Paciente realiza restrição hídrica? Sim Não Se sim, quantos mililitros de líquido consome por dia? ml Sim Não Se sim, qual a duração? < 30 min > = 30 min Frequência: 1x/semana 3x/semana 2x/semana > 3x/semana Sim Não Não aplicável Sim Não Não aplicável 16 CRF_SCA_BPC.indd 16 05/04/ :36:15

19 QUESTIONÁRIO WHOQOL-BREVE: 6 MESES Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha. Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas. Em relação as duas últimas semanas. Q1. Como você avaliaria sua qualidade de vida? (w1) 1. Muito ruim 2. Ruim 3. Nem ruim nem boa 4. Boa 5. Muito boa As questões 2 a 12 perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas. muito insatisfeito insatisfeito nem satisfeito nem insatisfeito satisfeito muito satisfeito Q2. Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde? (w2) Q3. Quão satisfeito(a) você está com o seu sono? (w16) Q4. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia? (w17) Q5. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho? (w18) Q6. Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo? (w19) Q7. Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)? (w20) Q8. Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual? (w21) Q9. Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos? (w22) Q10. Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora? (w23) Q11. Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde? (w24) Q12. Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de transporte? (w25) As questões 13 a 19 são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas e as respostas variam de acordo com a seguinte escala: nada muito pouco mais ou menos bastante extremamente Q13. Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa? (w3) Q14. O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária? (w4) Q15. O quanto você aproveita a vida? (w5) Q16. Em que medida você acha que a sua vida tem sentido? (w6) Q17. O quanto você consegue se concentrar? (w7) Q18. Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária? (w8) Q19. Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)? (w9) CRF_SCA_BPC.indd 17 05/04/ :36:15

20 As questões 20 a 25 perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas duas semanas. nada muito pouco médio muito completamente Q20. Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia? (w10) Q21. Você é capaz de aceitar sua aparência física? (w11) Q22. Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades? (w12) Q23. Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia (w13) Q24. Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer? (w14) Q25. Quão bem você é capaz de se locomover? (w15) Q26. Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão? (w26) 1. nunca 2. algumas vezes 3. frequentemente 4. muito frequentemente 5. sempre REGISTROS DO ENTREVISTADOR 1. Grau de dificuldade encontrada pelo entrevistador 1. Nenhuma 2. Pequena 3. Média 4. Grande 5. Muito grande 2. Tempo de entrevista: / / minutos ESCALA VISUAL ANALÓGICA Para ajudar as pessoas a dizer quão bom ou ruim o seu estado de saúde é nós desenhamos uma escala (semelhante a um termômetro) na qual o melhor estado de saúde que possa imaginar é marcado por 100 e o pior estado de saúde que possa imaginar é marcado por 0. Gostaríamos que indicasse nesta escala quão bom ou ruim é, na sua opinião, o seu estado de saúde hoje. Por favor, marque na escala o ponto que melhor classifica o seu estado de saúde hoje, considerando 0 o pior estado de saúde possível e 100 saúde perfeita. 18 CRF_SCA_BPC.indd 18 05/04/ :36:16

21 EVENTO CLÍNICO GRAVE ALGUM EVENTO CLÍNICO GRAVE (EAG)? Especifique o EA caso ele não esteja listado na página de códigos de EAG Data de início Hora de início CÓDIGO DO MOMENTO EM QUE O EAG ACONTECEU 1. Durante internação hospitalar (IH) índice 2. Durante o seguimento clínico ambulatorial MOMENTO EM QUE ACONTECEU O EVENTO CLÍNICO GRAVE Utilize o código do momento em que o EAG aconteceu conforme definido acima em CÓDIGO DO MOMENTO EM QUE O EAG ACONTECEU CAUSALIDADE Há alguma relação do evento clínico com o evento índice de inclusão no estudo? a) Relacionado ao evento índice b) Não relacionado ao evento índice Óbito O evento foi considerado grave porque resultou em... (marque () tudo que se aplica) Ameaça a Vida Evento Médico Importante Hospitalização Prolongamento da Internação Desabilidade permanente 1 2 a b : : : : : : : : : : : Definição de Evento Clínico Grave Um evento clínico grave é qualquer evento que seja fatal ou ameace a vida, requeira ou prolongue a internação, resulte em incapacidade ou desabilidade significativa ou persistente. Eventos médicos graves são aqueles que podem não ser imediatamente ameaçadores da vida, mas são claramente de significado clínico maior, podem ser potencialmente grandes para o sujeito da pesquisa ou outros na opinião do investigador. Eles podem prejudicar o paciente, e podem necessitar intervenção para prevenir outros eventos clínicos graves. Preencher a ficha específica do Óbito. 19 CRF_SCA_BPC.indd 19 05/04/ :36:16

22 ÓBITO FORMULÁRIO DE ÓBITO Data do óbito: / / Hora do óbito: : Causa da morte Morte Súbita Cardiogênica por morte elétrica Cardiogênica por falência mecânica Não cardiogênica Diagnóstico da "Causa Mortis" atestado de óbito autópsia relato médico relato de familiar ou conhecido prontuário médico outro Local de ocorrência do óbito Residência Hospital Via pública Óbito assistido por médico Sim Não Anexar um sumário do óbito e outras informações relevantes. Preencher a ficha de Evento Clínico com o evento que levou ao óbito. 20 CRF_SCA_BPC.indd 20 05/04/ :36:16

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24 APOIO: CRF_SCA_BPC.indd 22 05/04/ :36:17