FICHA CLÍNICA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA N DE IDENTIFICAÇÃO: N centro N paciente. CRF_IC_BPC.indd 1 05/04/ :30:40

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1 FICHA CLÍNICA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA N DE IDENTIFICAÇÃO: N centro N paciente CRF_IC_BPC.indd 1 05/04/ :30:40

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3 CADASTRO DADOS DEMOGRÁFICOS Nome: Raça: Branco Pardo Negro Amarelo Índigena Nome da mãe: Número prontuário: Sexo: Masculino Feminino Número no estudo: Número cartão SUS: Endereço: CPF: Telefones residencial: Celular: Telefone para recado: Outros contatos (familiares): Data de Nascimento: / / (> 18 anos) SELEÇÃO Data inclusão no estudo: / / CID-10: IC: I50 (50.0; 50.1 e 50.9) FA: I-48 SCA: I20, I21 e I22 Residência Pronto Socorro Ponto de Origem para Admissão ou Visita Transferido de instituição com plano ou programa de cuidados paliativos/ casa repouso Transferido de outro hospital SAMU Unidade de Pronto Atendimento (UPA) Ambulatório da instituição Referenciado UBS Clínica/consultório médico Informação não disponível Se proveniente de outra instituição de saúde, data da admissão na instituição origem: / / Internação atual por liminar? Sim Não ELEGIBILIDADE IC Sim Não Critérios de Inclusão Maior que 18 anos. Diagnóstico primário IC (aguda nova ou IC crônica descompensada). Consentimento do paciente em participar do estudo. Critérios de Exclusão História prévia de IC, no entanto admitidos na sala de emergência com diagnóstico clínico de dispneia por outras causas. Pacientes com remoção planejada para outro estabelecimento ou planejamento de internação hospitalar por menos de 24 horas. BNP menor igual 100, ou NT-proBNP menor igual 400 (quando disponível). 1 CRF_IC_BPC.indd 1 05/04/ :30:47

4 HISTORICO MÉDICO Paciente apresenta algum fator de risco ou outras comorbidades além do motivo de internação? Sim Não Historico Médico Anote todas que se aplicam Sim Não Não documentado FATORES DE RISCO E COMORBIDADES Hipertensão Arterial Diabetes Dislipidemia Acidente cerebrovascular/ AIT Doença carotídea Doença da artéria coronária Doença vascular periférica Infarto agudo do miocárdio Fluter atrial/fa (permanente ou recorrente) Insuficiencia cardíaca Doença de Chagas Doença reumática cardíaca Doença valvar DPOC/Asma Apnéia do sono Doença hepática IRC dialítica IRC crônica (Cr >2.0) Anemia Hipertireoidismo Hipotireodismo Depressão Cancer orgão sólido Cancer hematologico Outros Paciente tem histórico de procedimentos cardiológicos prévios? Sim Não PROCEDIMENTOS PRÉVIOS Angioplastia coronária Cirurgia de revascularização do miocárdio Marcapasso definitivo Terapia de Ressincronização cardíaca (TRC) Cardiodesfibrilador implantável (CDI) Prótese valvar Dispositivo de assistência ventricular Transplante cardíaco Ano de diagnóstico 2 CRF_IC_BPC.indd 2 05/04/ :30:47

5 ADMISSÃO IC VARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS E CLÍNICAS Data e Hora Admissão: / / : Desconhecida/ Indeterminado Inicio dos sintomas Data: / / Não documentado Fonte pagamento: Saúde Suplementar Particular SUS Acompanhamento médico nesta internação: Clínico geral Cardiologista Outra especialidade Não alfabetizado Fundamental incompleto Grau de Escolaridade: Fundamental completo Ensino médio incompleto Ensino médio completo Renda Familiar: Ensino superior incompleto Ensino superior completo Menor ou igual a 1 salário mínimo Maior que 1 a menor ou igual a 2 salários mínimos Maior que 2 a menor ou igual a 5 salários mínimos Maior que 5 a menor ou igual a 10 salários mínimos Maior que 10 salários mínimos Tabagismo: Não Atual Ano de início: Cigarros/dia Passado Duração/anos: Cigarros/dia: Etilismo: Sim Não g/dia: Hábitos de Vida Uso de drogas ilícitas: Sim Não Não documentada Se sim: Crack Cocaína Outros Exercício físico: Sim Não Duração: < 30 minutos >= 30 minutos Frequência: 1x/semana 2x/semana 3x/semana >3x/semana Isquêmico Miocardite Miocardiopatias Restritivas Hipertensivo Doença de Chagas Miocardiopatia Hipertrófica Etiologia Insuficiência Cardíaca Alcoolica Familiar Desconhecido/ Idiopática Cardiotoxicidade Valvar Outras etiologias (quimioterápicos/drogas) Conhecia diagnostico de IC antes desta internação? Não Sim Classe funcional IC: Perfil Hemodinâmico Paciente na fila do transplante Número de internações nos ultimos 6 meses > 2 I II III IV Não documentado quente-seco quente - úmido frio-úmido frio-seco Não documentado Sim Não Compreensão: Normal Prejudicada Desconhecido Atividade de vida diária: Independente Parcialmente assistido Totalmente assistido Desconhecido 3 CRF_IC_BPC.indd 3 05/04/ :30:48

6 Sim Não Não documentado Sem sintomas Dispneia em repouso Ortopneia Sinais/ Sintomas admissão (selecionar todas que se aplicam) Dispnéia paroxística noturna Dispneia ao caminhar no plano Dispnéia ao subir escadas Diminuição do apetite/ saciedade precoce Choque CDI/ arritmia ventricular sustentada Sobrecarga de volume/ ganho de peso Dor torácica Palpitação Tontura/ síncope Baixa perfusão periférica/choque circulatório Não documentado Altura: cm Sinais vitais (na admissão) Peso: Kg IMC: (Cálculo automático pelo sistema) FC: bpm PA (posição supina): / mmhg (sist/diast) Sim Não Não documentado Turgência jugular patológica Crepitantes pulmonares Exame físico Sibilos Edemas de MMII Ascite Hepatomegalia Terceira bulha cardíaca 4 CRF_IC_BPC.indd 4 05/04/ :30:49

7 Na: mmol/l Hb: g/dl Albumina: g/dl BNP: pg/dl NTProBNP: pg/dl Creatinina: mg/dl Laboratorial (mais próximo da admissão) Uréia: mg/dl K: mmol/l Glicemia em jejum (mg/dl): Hemoglobina glicada : INR: Troponina (pico): ng/ml ug/l T I Valor superior de normalidade (ref.) Ultra sensível Lipídios (atual ou últimos 6 meses) CT: mg/dl LDL: mg/dl HDL: mg/dl TG: mg/dl Eletrocardiograma Não disponível Ritmo Sinusal Fibrilação/flutter atrial Marca passo Outros Duração QRS (ms): Disturbio de condução Sim Não Hemibloqueio anterior esquerdo Bloqueio de ramo direito completo Bloqueio de ramo esquerdo completo Bloqueio atrioventricular 1º grau 2º grau 3º grau Outros Sim Não Não documentado Radiografia de tórax Derrame pleural se sim, unilateral bilateral Edema pulmonar se sim, alveolar intersticial Índice cardiotorácico > 0,5 Redistribuição de fluxo para lobos superiores Condiçoes que contribuíram para exarcebação IC (selecione todas que se aplicam) Arritmia Isquemia/ SCA Complicação respiratória Hipertensão não controlada Descompensação IRC Não adesão alimentar/hídrica Não adesão medicamentosa Outros Infecção MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR Sim Não Antiagregantes e anticoagulantes Aspirina Outros antiplaquetários Anticoagulantes Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal Beta Bloqueador Inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) Bloqueador do receptor da angiotensina II Ivabradina Bloqueador de Ca2+ 5 CRF_IC_BPC.indd 5 05/04/ :30:49

8 Hidralazina Nitratos Antiarrítmicos Alfa-bloqueadores Hipolipemiantes Estatinas Outros hipolipemiantes não estatinas Inotrópicos Digoxina Diuréticos Diurético alça Diurético tiazídico Espirolactona Outros medicamentos Hipoglicemiantes injetáveis Hipoglicemiante oral Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2 Antidepressivos Inibidores da bomba de prótons (IBPs) Alopurinol Na ultima semana, quantas vezes o senhor (a) deixou de tomar uma dose de qualquer medicação para o coração? 6 CRF_IC_BPC.indd 6 05/04/ :30:50

9 QUESTIONÁRIO WHOQOL-BREVE: ADMISSÃO Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha. Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas. Em relação as duas últimas semanas. Q1. Como você avaliaria sua qualidade de vida? (w1) 1. Muito ruim 2. Ruim 3. Nem ruim nem boa 4. Boa 5. Muito boa As questões 2 a 12 perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas. muito insatisfeito insatisfeito nem satisfeito nem insatisfeito satisfeito muito satisfeito Q2. Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde? (w2) Q3. Quão satisfeito(a) você está com o seu sono? (w16) Q4. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia? (w17) Q5. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho? (w18) Q6. Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo? (w19) Q7. Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)? (w20) Q8. Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual? (w21) Q9. Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos? (w22) Q10. Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora? (w23) Q11. Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde? (w24) Q12. Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de transporte? (w25) As questões 13 a 19 são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas e as respostas variam de acordo com a seguinte escala: nada muito pouco mais ou menos bastante extremamente Q13. Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa? (w3) Q14. O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária? (w4) Q15. O quanto você aproveita a vida? (w5) Q16. Em que medida você acha que a sua vida tem sentido? (w6) Q17. O quanto você consegue se concentrar? (w7) Q18. Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária? (w8) Q19. Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)? (w9) CRF_IC_BPC.indd 7 05/04/ :30:50

10 As questões 20 a 25 perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas duas semanas. nada muito pouco médio muito completamente Q20. Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia? (w10) Q21. Você é capaz de aceitar sua aparência física? (w11) Q22. Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades? (w12) Q23. Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia (w13) Q24. Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer? (w14) Q25. Quão bem você é capaz de se locomover? (w15) Q26. Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão? (w26) 1. nunca 2. algumas vezes 3. frequentemente 4. muito frequentemente 5. sempre REGISTROS DO ENTREVISTADOR 1. Grau de dificuldade encontrada pelo entrevistador 1. Nenhuma 2. Pequena 3. Média 4. Grande 5. Muito grande 2. Tempo de entrevista: / / minutos ESCALA VISUAL ANALÓGICA Para ajudar as pessoas a dizer quão bom ou ruim o seu estado de saúde é nós desenhamos uma escala (semelhante a um termômetro) na qual o melhor estado de saúde que possa imaginar é marcado por 100 e o pior estado de saúde que possa imaginar é marcado por 0. Gostaríamos que indicasse nesta escala quão bom ou ruim é, na sua opinião, o seu estado de saúde hoje. Por favor, marque na escala o ponto que melhor classifica o seu estado de saúde hoje, considerando 0 o pior estado de saúde possível e 100 saúde perfeita. 8 CRF_IC_BPC.indd 8 05/04/ :30:52

11 INTERNAÇÃO IC Sem procedimentos Cirurgia valvar Cateterismo (Dir ou Esq) Cirurgia de revascularização miocárdica Marcapasso Transplante cardíaco Terapia ressincronização (TRC) Outras cirurgias cardíacas Procedimentos Cardiodesfibrilador implantável (CDI) Diálise ou ultrafiltração Cardioversão elétrica Ablação FA Angioplatia Coronária (com ou sem stent) Dispositivo de assistencia ventricular E Nenhum Dobutamina Tratamento parenteral durante internação (marcar todas que se aplicam) Dopamina Diuretico de alça Milrinone Bolus intermitente Nesiritide Infusão contínua Nitroglicerina Nitroprussiato Método de obtenção: Não realizado Ecocardiograma Gated SPECT RNM Ventriculografia Função Ventricular Realizado: Nesta internação < 1 ano > 1 ano FEVE: Não % documentado Se ecocardiograma, método de Teicholz Simpson avaliação? Diâmetro átrio esquerdo: mm Não documentado Grau de disfunção Normal Moderada Não documentado ventricular: Leve Grave Paciente com mobilidade reduzida durante a internação? Sim Não Não documentado A profilaxia para TVP foi iniciada na internação? Sim Não Não documentado Se sim Baixa dose de heparia não fracionada Profilaxia Mecânica Heparina de baixo peso molecular Outras terapias medicamentosas A TEP ou TVP foi documentada? Sim Não Não se aplica Registro em prontuário do controle do peso em pelo menos 70% do período da internação? Sim Não Houve evento adverso grave durante internação? Sim Não Não documentado Houve suspensão do beta-bloqueador (se em uso prévio) na admissão ou durante internação hospitalar? Sim Não Não se aplica 9 CRF_IC_BPC.indd 9 05/04/ :30:53

12 Alfabetismo em Saúde PALAVRA PRINCIPAL PALAVRAS DE ASSOCIAÇÃO Não sei 1. OSTEOPOROSE osso músculo 2. PAPANICOLAOU teste vacina 3. ABORTO matrimônio perda 4. HEMORROIDA veias coração 5. ANORMAL similar diferente 6. MENSTRUAL mensal diário 7. COMPORTAMENTO pensamento conduta 8. CONVULSÃO tonto tranquilo 9. RETAL regador supositório 10. APÊNDICE coceira dor 11. ARTRITE estômago articulação 12. CAFEÍNA energia água 13. COLITE instestino bexiga 14. VESÍCULA BILIAR artéria órgão 15. ICTERÍCIA amarelo branco 16. PRÓSTATA circulação glândula 17. INCESTO família vizinhos 18. TESTÍCULO óvulo esperma 10 CRF_IC_BPC.indd 10 05/04/ :30:53

13 FORMULARIO DE ALTA HOSPITALAR Data/Hora de Alta: / / : Hora desconhecida Número de dias internado em unidade fechada. Não se Aplica 1 - Domicílio 2 - Domicílio com Home care Qual foi o destino do 3 - Casa de Repouso 4 - Instituição de Caridade paciente após a 5 - Saída sem recomendação médica 6 - Transferência Hospitalar alta? 7 - Óbito (preencher ficha específica) 8 - Não registrado ou indeterminado Descrito em prontuário decisão sobre medidas de conforto apenas (paliativo)? Sim Não Não documentado Sinais Vitais (o mais próximo da alta) Laboratório (mais próximo da alta PA / mmhg Não documentado FC bpm Não documentado Peso kg Não documentado Sódio Não Disponível Potássio Não Disponível Creatinina sérica mg/dl Não Disponível INR Não Disponível BNP Não Disponível Pro-BNP Não Disponível MEDICAMENTOS PRESCRITOS NA ALTA HOSPITALAR Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia Antiagregantes e anticoagulantes Aspirina mg Outros antiplaquetários mg Anticoagulantes mg Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal Beta Bloqueador mg IECA mg BRA mg Ivabradina mg Bloqueador de Ca2+ mg Hidralazina mg Nitratos mg Antiarrítmicos mg Alfa-bloqueadores mg Hipolipemiantes Estatinas mg Outros hipolipemiantes não estatinas mg Inotrópicos Digoxina mg Diuréticos Diurético alça mg Diurético tiazídico mg Espirolactona mg Outros medicamentos Hipoglicemiantes injetáveis Hipoglicemiante oral Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2 Antidepressivos Inibidores da bomba de prótons (IBPs) Alopurinol Na ultima semana, quantas vezes o(a) senhor (a) deixou de tomar uma dose de qualquer medicação para o coração? 11 CRF_IC_BPC.indd 11 05/04/ :30:53

14 AÇÕES PREVENTIVAS Sim Não Não Documentado Não se Aplica Paciente foi aconselhado para parar o tabagismo? O paciente ou o cuidador receberam material educacional? O paciente recebeu orientações sobre mudança de estilo de vida? O paciente recebeu orientações sobre controle de peso? Recomendação para nível de atividade física? Referenciado para reabilitação cardíaca? Orientado para uso das medicações prescritas? Aconselhamento em caso de piora dos sintomas? Aconselhamento para vacinação Influenza e Pneumococo? Agendamento de visitas para acompanhamento? Data/hora da 1ª visita de acompanhamento / / : Desconhecido Consultório/Ambulatório Outros Local 1ª visita de acompanhamento Visita com Home Care Não documentado Programa Médico de Família Sim Não Não Documentado Não se Aplica Razões médicas ou do paciente para não ter agendado visita de acompanhamento? Foi dada orientações sobre terapia anticoagulante? Planejado seguimento de INR? Monitoramento domiciliar Se sim, quem acompanhará o INR? Clínica de anticoagulação Controle com o médico do hospital Controle com outro médico (não do hospital de origem) Não documentado ADMINISTRATIVO CID-10: Código do diagnóstico principal CID-10: Código dos diagnósticos secundários CRF_IC_BPC.indd 12 05/04/ :30:54

15 FORMULÁRIO DE SEGUIMENTO 30 DIAS Data do Contato: / / O paciente foi a óbito? Sim Não Não documentado * Caso afirmativo, preencher formulário específico O paciente foi admitido no serviço de emergência (permanência < 24h) desde o último contato? Sim Não Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/na O paciente foi hospitalizado (permanência > 24h) Sim Não desde o último contato? * Caso afirmativo, preencher formulário específico Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/na Data da primeira hospitalização pós-evento index / / Paciente realizou algum procedimento médico cardíaco desde o último contato? Sim Não Se sim, selecione todos os aplicáveis: Cateterísmo cardíaco (Direito e/ou esquerdo) Cardiodesfibrilador Interno Marcapasso Transplante Cardíaco Balão intra-aortico (BIA) Ablação de FA Diálise ou ultrafiltração Cirurgia valvar Terapia de Ressincronização Cardíaca Cardioversão Dispositivo de Assistência Ventricular Outras cirurgias cardíacas Cirurgia Revascularização Miocárdio Angioplastia coronária Paciente teve alguma consulta ambulatorial após o último contato? Sim Não Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/na Se sim, onde foi atendido? MEDICAMENTOS EM USO Médico de Família Ambulatório do SUS Consultório Particular/ Convênio Ambulatório da própria instituição Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia Antiagregantes e anticoagulantes Aspirina mg Outros antiplaquetários mg Anticoagulantes mg Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal Beta Bloqueador mg IECA mg BRA mg Ivabradina mg Bloqueador de Ca2+ mg Hidralazina mg Nitratos mg Antiarrítmicos mg Alfa-bloqueadores mg Hipolipemiantes Estatinas mg Outros hipolipemiantes não estatinas mg Inotrópicos Digoxina mg Diuréticos Diurético alça mg Diurético tiazídico mg Espirolactona mg 13 CRF_IC_BPC.indd 13 05/04/ :30:55

16 Outros medicamentos Hipoglicemiantes injetáveis Hipoglicemiante oral Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2 Antidepressivos Inibidores da bomba de prótons (IBPs) Alopurinol Na ultima semana, quantas vezes o(a) senhor (a) deixou de tomar uma dose de qualquer medicação para o coração? AÇÕES PREVENTIVAS Qual a situação atual do paciente em relação ao tabagismo quando comparado ao último contato? Controle peso: Dieta: Paciente vem realizando atividade física? Paciente tem frequentado serviço de reabilitação cardíaca? Se uso de anticoagulante, o paciente tem feito acompanhamento do INR? Parou de fumar Diminuiu número de cigarros Aumentou número de cigarros Inalterado Paciente começou a fumar Não aplicável Com que frequência o paciente se pesa? diariamente semanalmente mensalmente não se pesa regularmente Data da última vez que se pesou? / / Valor: Kg Apresenta ganho de peso maior que 2 Kg por semana? Sim Não Houve redução no consumo de alimentos ricos em sódio (temperos prontos, embutidos, alimentos industrializados, fast food)? Sim Não Paciente realiza restrição hídrica? Sim Não Se sim, quantos mililitros de líquido consome por dia? ml Sim Não Se sim, qual a duração? < 30 min > = 30 min Frequência: 1x/semana 3x/semana 2x/semana > 3x/semana Sim Não Não aplicável Sim Não Não aplicável 14 CRF_IC_BPC.indd 14 05/04/ :30:55

17 FORMULÁRIO DE SEGUIMENTO 6 MESES Data do Contato: / / O paciente foi a óbito? Sim Não Não documentado * Caso afirmativo, preencher formulário específico O paciente foi admitido no serviço de emergência (permanência < 24h) desde o último contato? Sim Não Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/na O paciente foi hospitalizado (permanência > 24h) Sim Não desde o último contato? * Caso afirmativo, preencher formulário específico Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/na Data da primeira hospitalização pós-evento index / / Paciente realizou algum procedimento médico cardíaco desde o último contato? Sim Não Se sim, selecione todos os aplicáveis: Cateterísmo cardíaco (Direito e/ou esquerdo) Cardiodesfibrilador Interno Marcapasso Transplante Cardíaco Balão intra-aortico (BIA) Ablação de FA Diálise ou ultrafiltração Cirurgia valvar Terapia de Ressincronização Cardíaca Cardioversão Dispositivo de Assistência Ventricular Outras cirurgias cardíacas Cirurgia Revascularização Miocárdio Angioplastia coronária Paciente teve alguma consulta ambulatorial após o último contato? Sim Não Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/na Se sim, onde foi atendido? MEDICAMENTOS EM USO Médico de Família Ambulatório do SUS Consultório Particular/ Convênio Ambulatório da própria instituição Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia Antiagregantes e anticoagulantes Aspirina mg Outros antiplaquetários mg Anticoagulantes mg Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal Beta Bloqueador mg IECA mg BRA mg Ivabradina mg Bloqueador de Ca2+ mg Hidralazina mg Nitratos mg Antiarrítmicos mg Alfa-bloqueadores mg Hipolipemiantes Estatinas mg Outros hipolipemiantes não estatinas mg Inotrópicos Digoxina mg Diuréticos Diurético alça mg Diurético tiazídico mg Espirolactona mg 15 CRF_IC_BPC.indd 15 05/04/ :30:56

18 Outros medicamentos Hipoglicemiantes injetáveis Hipoglicemiante oral Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2 Antidepressivos Inibidores da bomba de prótons (IBPs) Alopurinol Na ultima semana, quantas vezes o(a) senhor (a) deixou de tomar uma dose de qualquer medicação para o coração? AÇÕES PREVENTIVAS Qual a situação atual do paciente em relação ao tabagismo quando comparado ao último contato? Controle peso: Dieta: Paciente vem realizando atividade física? Paciente tem frequentado serviço de reabilitação cardíaca? Se uso de anticoagulante, o paciente tem feito acompanhamento do INR? Parou de fumar Diminuiu número de cigarros Aumentou número de cigarros Inalterado Paciente começou a fumar Não aplicável Com que frequência o paciente se pesa? diariamente semanalmente mensalmente não se pesa regularmente Data da última vez que se pesou? / / Valor: Kg Apresenta ganho de peso maior que 2 Kg por semana? Sim Não Houve redução no consumo de alimentos ricos em sódio (temperos prontos, embutidos, alimentos industrializados, fast food)? Sim Não Paciente realiza restrição hídrica? Sim Não Se sim, quantos mililitros de líquido consome por dia? ml Sim Não Se sim, qual a duração? < 30 min > = 30 min Frequência: 1x/semana 3x/semana 2x/semana > 3x/semana Sim Não Não aplicável Sim Não Não aplicável 16 CRF_IC_BPC.indd 16 05/04/ :30:56

19 QUESTIONÁRIO WHOQOL-BREVE: 6 MESES Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha. Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas. Em relação as duas últimas semanas. Q1. Como você avaliaria sua qualidade de vida? (w1) 1. Muito ruim 2. Ruim 3. Nem ruim nem boa 4. Boa 5. Muito boa As questões 2 a 12 perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas. muito insatisfeito insatisfeito nem satisfeito nem insatisfeito satisfeito muito satisfeito Q2. Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde? (w2) Q3. Quão satisfeito(a) você está com o seu sono? (w16) Q4. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia? (w17) Q5. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho? (w18) Q6. Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo? (w19) Q7. Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)? (w20) Q8. Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual? (w21) Q9. Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos? (w22) Q10. Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora? (w23) Q11. Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde? (w24) Q12. Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de transporte? (w25) As questões 13 a 19 são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas e as respostas variam de acordo com a seguinte escala: nada muito pouco mais ou menos bastante extremamente Q13. Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa? (w3) Q14. O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária? (w4) Q15. O quanto você aproveita a vida? (w5) Q16. Em que medida você acha que a sua vida tem sentido? (w6) Q17. O quanto você consegue se concentrar? (w7) Q18. Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária? (w8) Q19. Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)? (w9) CRF_IC_BPC.indd 17 05/04/ :30:57

20 As questões 20 a 25 perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas duas semanas. nada muito pouco médio muito completamente Q20. Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia? (w10) Q21. Você é capaz de aceitar sua aparência física? (w11) Q22. Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades? (w12) Q23. Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia (w13) Q24. Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer? (w14) Q25. Quão bem você é capaz de se locomover? (w15) Q26. Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão? (w26) 1. nunca 2. algumas vezes 3. frequentemente 4. muito frequentemente 5. sempre REGISTROS DO ENTREVISTADOR 1. Grau de dificuldade encontrada pelo entrevistador 1. Nenhuma 2. Pequena 3. Média 4. Grande 5. Muito grande 2. Tempo de entrevista: / / minutos ESCALA VISUAL ANALÓGICA Para ajudar as pessoas a dizer quão bom ou ruim o seu estado de saúde é nós desenhamos uma escala (semelhante a um termômetro) na qual o melhor estado de saúde que possa imaginar é marcado por 100 e o pior estado de saúde que possa imaginar é marcado por 0. Gostaríamos que indicasse nesta escala quão bom ou ruim é, na sua opinião, o seu estado de saúde hoje. Por favor, marque na escala o ponto que melhor classifica o seu estado de saúde hoje, considerando 0 o pior estado de saúde possível e 100 saúde perfeita. 18 CRF_IC_BPC.indd 18 05/04/ :30:57

21 EVENTO CLÍNICO GRAVE ALGUM EVENTO CLÍNICO GRAVE (EAG)? Especifique o EA caso ele não esteja listado na página de códigos de EAG Data de início Hora de início CÓDIGO DO MOMENTO EM QUE O EAG ACONTECEU 1. Durante internação hospitalar (IH) índice 2. Durante o seguimento clínico ambulatorial MOMENTO EM QUE ACONTECEU O EVENTO CLÍNICO GRAVE Utilize o código do momento em que o EAG aconteceu conforme definido acima em CÓDIGO DO MOMENTO EM QUE O EAG ACONTECEU CAUSALIDADE Há alguma relação do evento clínico com o evento índice de inclusão no estudo? a) Relacionado ao evento índice b) Não relacionado ao evento índice Óbito O evento foi considerado grave porque resultou em... (marque () tudo que se aplica) Ameaça a Vida Evento Médico Importante Hospitalização Prolongamento da Internação Desabilidade permanente 1 2 a b : : : : : : : : : : : Definição de Evento Clínico Grave Um evento clínico grave é qualquer evento que seja fatal ou ameace a vida, requeira ou prolongue a internação, resulte em incapacidade ou desabilidade significativa ou persistente. Eventos médicos graves são aqueles que podem não ser imediatamente ameaçadores da vida, mas são claramente de significado clínico maior, podem ser potencialmente grandes para o sujeito da pesquisa ou outros na opinião do investigador. Eles podem prejudicar o paciente, e podem necessitar intervenção para prevenir outros eventos clínicos graves. Preencher a ficha específica do Óbito. 19 CRF_IC_BPC.indd 19 05/04/ :30:58

22 ÓBITO FORMULÁRIO DE ÓBITO Data do óbito: / / Hora do óbito: : Causa da morte Morte Súbita Cardiogênica por morte elétrica Cardiogênica por falência mecânica Não cardiogênica Diagnóstico da "Causa Mortis" atestado de óbito autópsia relato médico relato de familiar ou conhecido prontuário médico outro Local de ocorrência do óbito Residência Hospital Via pública Óbito assistido por médico Sim Não Anexar um sumário do óbito e outras informações relevantes. Preencher a ficha de Evento Clínico com o evento que levou ao óbito. 20 CRF_IC_BPC.indd 20 05/04/ :30:58

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