NCDR PINNACLE Registry v1.4.1 Formulário de Coleta de Dados Inovação Prática e Excelência Clínica

Transcrição

1 NCDR PINNACLE Registry v1.4.1 Formulário de Coleta de Dados Inovação Prática e Excelência Clínica Data da consulta 1510 : / / Nº do centro 1520 : Nº da localidade 1530 : Nº prontuário : Nº CRM 1550 : Paciente novo 1560 : O Não O Sim Consultório : O Não O Sim Razão da consulta 1565 : O Fibrilação Atrial O Doença Arterial Coronária O Diabetes O Insuficiência Cardíaca Ambulatório : O Não O Sim O Hipertensão O Outra O Não Cardiopata A. Dados Demográficos Iniciais do paciente 2000,2010,2020 : CPF : Nº do Paciente 2050 : CEP 2200 : Data de nascimento 2050 : / / Sexo 2060 : O Masculino O Feminino Falecimento 2065 Data 2067 / / Raça : (Marque as opções aplicáveis) Branca Preta Amarela Parda Indígena Assistência à saúde : Sistema Único de Saúde (SUS) Consulta particular Serviço de Saúde Complementar O Unimed O Sul América Serviços de Saúde S.A. O Bradesco Saúde S/A O Medisevice O Porto Seguro O Outro B. Diagnósticos/Condições/Comorbidades (Marque todas as opções que se aplicam). Nota: Indicar se o paciente possui história de algum item. Doença Arterial Coronária 4000 Fibrilação Atrial/ Flutter 4010 Dislipidemia 4020 Diabetes Mellitus (qualquer) 4150 Hipertensão 4030 Doença Arterial Periférica 4090 DAP Isquemia Aguda de Membro 4100 DAP Claudicação 4110 DAP Isquemia Crítica de Membro 4120 DAP Celulite em Pernas/Pés 4130 Data 4002 / / Data 4012 / / Data 4022 / / Data 4152 / / Data 4032 / / Data 4092 / / Data 4102 / / Data 4112 / / Data 4122 / / Data 4132 / / DAP Osteomielite em MMII 4140 (Com ou sem Isquemia de Membro) Angina Instável 4080 Insuficiência Cardíaca 4040 Angina Estável 4060 Data 4142 / / Data 4082 / / Data 4042 / / Se sim, Diagnóstico 4050 (nos últimos 12 meses) Data 4062 / / Se sim, Diagnóstico 4070 (nos últimos 12 meses) Doença Vascular Isquêmica 4220 Doença Vascular Periférica 4230 Doença Renal Crônica 4240 Doença Hepática Crônica 4250 Data 4022 / / Data 4232 / / Data 4242 / / Data 4252 / / C. Eventos Cardíacos (Marque todas as opções que se aplicam). Nota: Indicar se o paciente possui história de algum item. Especificar todos os eventos e, se disponível, data do (s) evento (s) que ocorreu (ram). Infarto do Miocárdio E001 P (qualquer) E029 Não-Intracraniana (Intra-raquidiana) E011 P Stent Convenional E002 P Stent Farmacológico E003 P Outra Intervenção (não stent) E004 Embolia Sistêmica E005 Hemorragia (qualquer) E031 Hemorragia Menor E006 Hemorragia Intracraniana E007 Não-Intracraniana (qualquer) E032 Não-Intracraniana, Intra-articular (Atraumática) E009 Não-Intracraniana (Pericárdica) E012 Não-Intracraniana (Retroperitoneal/Abdominal) E013 Ataque Isquêmico Transitório E014 AVE (qualquer) E030 AVE Isquêmico E015 AVE Hemorrágico E016 Cirurgia de Revascularização Miocárdica E017 Cirurgia Cardíaca Valvar E018 Transplante Cardíaco E019 Não-Intracraniana (Intra-ocular) E American College of Cardiology Foundation 04/11/2015 Página 1 de 5

2 Nº CRM 1550 Data da consulta : 1510 : / / Nº do centro 1520 : Nº prontuário : C. Eventos Cardíacos (Continuação). Nota: Indicar se o paciente possui história de algum item. Especificar todos os eventos e, se disponível, data do (s) evento (s) que ocorreu (ram). Procedimento Terapêutico Cardíaco E020 Cardioversão E021 Assistência VE E022 Ressincronizador E023 Ressincronizador + CDI E024 CDI E025 ATC E026 Marcapasso Definitivo E027 Complicação Vascular E028 Endarterectomia Carotídea (qualquer) E033 Endarterectomia Carotídea Direita E034 Endarterectomia Carotídea Esquerda E035 Stent Artéria Carótida (qualquer) E036 Stent Artéria Carótida Direita E037 Stent Artéria Carótida Esquerda E038 DAP Cirurgia de Revascularização Periférica E043 DAP Intervenção Percutânea Periférica E044 Síncope E065 D. Informações Ambulatoriais Nota: Preencher somente se avaliado durante a consulta. Se não, deixar em branco. Altura: O cm 6001 Pressão Arterial 6010,6011 : / mmhg Frequência Cardíaca 6015 : bpm Peso: O kg 6021 Paciente incapaz de ser pesado 6025 Consumo de tabaco 6030 : O Nunca O Atual O Parou nos últimos 12 meses O Parou há mais de 12 meses O Triagem não realizada por razões médicas Se atual ou parou em 12 meses, Tipo de tabaco (Marque as opções aplicáveis): Cigarros 6035 Charutos 6036 Cachimbo 6037 Tabaco mascável 6038 Se atual ou parou em 12 meses, Oferecida orientação para cessação do tabagismo 6040 : O Não O Sim Paciente perguntou, em consultas anteriores nos últimos 24 meses, sobre uso de fumo 6045 : O Não O Sim Consumo de álcool 6047 : O Nenhum O <1dose/sem. O 2-7doses/sem. O 8-14doses/sem. O 15doses/sem. Plano de manejo antecipado ou Discussão do Plano de manejo antecipado foi documentado 6050 : O Não Não Documentado O Não Razão do Paciente O Sim Sintomas de Angina e Avaliação Funcional Classe CCS 6430 : O Sem angina O I O II O III O IV Outra ferramenta / método para avaliar sintomas de angina e classe funcional completado 6440 Questionário de Angina de Seattle Preenchido 6435 Avaliação Funcional de Insuficiência Cardíaca Classe NYHA 6130 : O I O II O III O IV Outra Ferramenta / Método para Avaliar Insuficiência Cardíaca Preenchido 6155 Avaliação de Sintomas de Insuficiência Cardíaca Presença de Dispneia 6200 : O Não O Sim Presença de Ortopneia 6210 : O Não O Sim Exame Físico de Insuficiência Cardíaca Presença de Estertores 6220 : O Não O Sim Presença de Edema Periférico 6230 : O Não O Sim Presença de Galope B : O Não O Sim Presença de Ascite 6250 : O Não O Sim Presença de Hepatomegalia 6260 : O Não O Sim Presença de Galope B : O Não O Sim Presença de Estase Venosa Jugular 6275 : O Não O Sim 2015 American College of Cardiology Foundation 04/11/2015 Página 2 de 5

3 Plano de Manejo Clínico IMC Índice de Massa Corporal (IMC) Avaliado 6900 Data 6902 / / Plano de Manejo do IMC 6910 / Encaminhado para Reabilitação Cardíaca ou Plano para o Evento Cardíaco ou Diagnóstico nos últimos 12 meses 6450 O Sim Encaminhado/Plano Documentado O Não Encaminhado/ Razão Médica O Não houve evento/diagnóstico O Não Encaminhado/ Razão do Sistema O Paciente já em Programa de Reabilitação (Nota: Eventos cardíacos/diagnósticos incluem Infarto do Miocárdio, Cirurgia Valvar, Transplante Cardíaco, Cirurgia de Revascularização Miocárdica, Intervenção Coronária Percutânea ou novo diagnóstico de angina estável). Encaminhamento para Considerar Revascularização Miocárdica 6460 : O Não O Sim Encaminhamento para Avaliação Adicional e/ou Tratamento de sintomas de angina 6470 : O Não O Sim Discussão Sobre Estilo de Vida foi documentada 6100 : O Não O Sim Data da Avaliação da FEVE 6400 : / / FEVE 6410 : % -OU- Avaliação Qualitativa VE 6420 : O Hiperdinâmica: > 70 O Normal: O Levemente reduzida: O Moderadamente reduzida:30 39 O Gravemente reduzida: 29 (Nota: Se um intervalo de FEVE foi documentado, use a média, arredonde para cima e informe o intervalo da FEVE acima). Educação Realizada/Documentada para (Marque todas as opções que se aplicam): Todas as Seguintes 6280 Monitoramento de Peso 6281 Dieta (Restrição de Sódio) 6282 Manejo dos Sintomas 6283 Atividade Física 6284 Cessação do Tabagismo 6285 Instruções para Uso Correto de Medicações 6286 Prognóstico/Cuidados Paliativos 6287 Minimizar ou Evitar o Uso de AINEs 6288 Encaminhamento para Consulta com Enfermeira ou Programas Educacionais ou de Manejo Específicos 6289 FA Orientação sobre CDI 6300 : O Sim, Paciente foi orientado O Não, Paciente não foi orientado O Sem orientações por razões médicas Plano de cuidado de 6310 : O Não O Sim Filbrilação Atrial/Flutter - Avaliação e Tratamento Duração da FA/Flutter 6500 : O Primeiro Episódio O Paroxística O Persistente O Persistente de Longo Prazo O Permanente Tipo de FA/Flutter 6510 : O Não-Valvar O Valvar Etiologia da FA/Flutter - Causa Transitória/Reversível 6520 (p. exemplo, pneumonia, hipertireoidismo, gravidez, pós-operatória). Valor INR 6530 : Estudo eletrofisiológico 6540 Ablação FA/Flutter 6550 Data 6532 / / Data 6542 / / Data 6552 / / Fibrilação Atrial Recorrente 6560 Data 6562 / / Frequência dos sintomas 6570 : (a cada) dia(s) Duração dos Sintomas de FA 6580 : O < 48 horas Terapia de Controle da Frequência 6590 Terapia de Controle do Ritmo 6595 O 48 horas 7 dias O > 7 dias 3 meses O > 3 meses Escore CHADS : Escore CHA2DS2-VASc 6610 : Escore HAS-BLED 6620 : E. Resultados Laboratoriais Nota: Marque/descreva os resultados mais recentes e/ou indique os exames solicitados na consulta. Data do Perfil Lipídico 7000 : / / Horário da Coleta de Glicemia 7060 : OJejum O Aleatório Colesterol Total 7010 : mg/dl Resultados da Glicose Plasmática 7070 : mg/dl Lipoproteína de alta densidade (HDL) 7020 : mg/dl Data da Glicose 7072 : / / Lipoproteína de baixa densidade (LDL) 7030 : mg/dl HbA1c 7080 : % Lipoproteína de baixa densidade direta (LDLD) 7040 mg/dl Data do HbA1c 7082 : / / Triglicérides 7050 : mg/dl RENAL Exames iniciais solicitados para diagnóstico de Insuficiência Cardíaca (nos últimos 12 meses) ou novo paciente 7100 (Nota: Exames iniciais para incluem Eletrólitos Séricos (incluindo Ca++ e Mg++), Hemograma, Urina I, TSH, Testes de Função Hepática, Ureia, Creatinina e Glicemia). Taxa Estimada de Filtração Glomerular 7200 : ml/min Data 7202 : / / Clearance de Creatinina 7220 : Data 7222 : / / Creatinina sérica 7230 : mg/dl Data 7232 : / / 2015 American College of Cardiology Foundation 04/11/2015 Página 3 de 5

4 F. Medicações Por favor, deixe em branco se não houver indicação clínica para uma medicação a ser prescrita, ou se não existe documentação a respeito da medicação ter sido prescrita / continuada. ANTIANGINOSO ANTIARRÍTMO ANTOAGULANTES ANTIHIPERTENSIVOS ANTIPLAQUETÁRIOS BETA BLOQUEADORES Medicação 9300 DOSE 9301 UNIDADE DE MEDIDA 9302 (G. MG, ML) FREQUÊNCIA DA DOSE 9303 ADMINISTRADO 9305 Succinato de Metoprolol de Liberação Lenta 2015 American College of Cardiology Foundation 04/11/2015 Página 4 de 5 SIM (PRESCRITO) MÉDA) DO PACIENTE) DO SISTEMA) Nitroglicerina/Nitratos Ranolazina Ivabradina Trimetazidina Antiarrítmico (qualquer) Amiodarona Sotalol Diltiazem/Verapamil Propafenona Dronedarona Apixabana Dabigatrana Edoxabana Rivaroxabana Femprocumona Varfarina Inibidor da ECA BRA Antihipertensivos Combinados Sacubitril/Valsartan (Entresto) Medoxomil/Anlodipino/ Hidroclorotiazida (Tribenzor) Bloqueador dos Canais de Cálcio BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CA DIURÉTOS* P2Y12 Diidropiridínico Não-diidropiridínico Diurético (Qualquer) Diurético de Alça Diurético Tiazídico Diurético Poupador de Potássio Clopidogrel Ticlopidina Prasugrel Ticagrelor Aspirina Aggrenox Betabloqueador (qualquer) Atenolol Metoprolol Nebivolol Bisoprolol Carvedilol

5 F. Medicações (continuação) Por favor, deixe em branco se não houver indicação clínica para uma medicação a ser prescrita, ou se não existe documentação a respeito da medicação ter sido prescrita / continuada. Medicação 9300 DOSE 9301 UNIDADE DE MEDIDA 9302 (G. MG, ML) FREQUÊNCIA DA DOSE 9303 SIM (PRESCRITO) ADMINISTRADO 9305 MÉDA) DO PACIENTE) DO SISTEMA) ANTIDIABÉTO HIPOLIPEMIANTES CESSAÇÃO DO TAGABISMO OUTROS Insulina Metformina Inibidor da DPP Antagonista do Receptor de GLP Pioglitazona Rosiglitazona Inibidor do SGLT Sulfonilureia Hipolipemiante Não Estatina Estatina (qualquer) Atorvastatina Rosuvastatina Sinvastatina Pravastatina Pitavastatina Estatina de Baixa Intensidade Estatina de Moderada Intensidade Estatina de Alta Intensidade Alirocumab ESTATINAS PCKSK9 Evolocumab Bupropiona Terapia de Reposição de Nicotina Vareniclina Corticosteróides Digoxina (qualquer) AINEs Inibidor de Bomba de Próton Inibidor de Recaptação de Serotonina G. Hospitalizações Data de Admissão 9500 : / / Se admitido, Razão Primária 9505 Classificação Utilizada 9510 : O CID-9 O CID-10 Data da Alta 9502 : / / Diagnósticos Secundários 9507 : 2015 American College of Cardiology Foundation 04/11/2015 Página 5 de 5