DYSPHONIA: ASSESSMENT AND INITIAL MANAGEMENT DISFONIA: AVALIAÇÃO E MANEJO INICIAL

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1 UNITERMOS DYSPHONIA: ASSESSMENT AND INITIAL MANAGEMENT DISFONIA; ROUQUIDÃO. DISFONIA: AVALIAÇÃO E MANEJO INICIAL Shandi Prill Martina Wagner Aline Silveira Martha Nédio Steffen KEYWORDS DYSPHONIA; HOARSENESS. SUMÁRIO Alterações na voz podem ser tanto causadas por doenças benignas ou autolimitadas, quanto por patologias malignas. Essas alterações podem causar prejuízo na qualidade de vida do paciente. O objetivo deste capítulo é ajudar o clínico a diagnosticar e manejar inicialmente as alterações na voz de seus pacientes. SUMMARY Voice disorders can be caused by benign, self-limited diseases or even by malignances. These disorders can reduce the patient s quality of life. The aim of this chapter is to help the clinician to diagnose and to provide the early management of the patients voice disorders. INTRODUÇÃO Aproximadamente um terço da população apresentará, em algum momento de sua vida, algum tipo de alteração na voz. 1 Rouquidão é usualmente causada por condições benignas ou autolimitadas, porém, pode ser também o sintoma de apresentação de um quadro progressivo, necessitando rápido diagnóstico e manuseio. 1 Os termos rouquidão e disfonia são usualmente referidos como sinônimos, no entanto, rouquidão é um sintoma de alteração na qualidade da voz, jamais um

2 diagnóstico, apesar de possuir codificação correspondente no Código Internacional de Doenças. Já disfonia, por sua vez, é um diagnóstico. 1,2,3 Disfonias têm importantes implicações em saúde pública. Pacientes acometidos podem vir a sofrer de isolamento social, depressão e redução no índice de qualidade de vida. 1 Diagnóstico O médico clínico geral deve investigar e diagnosticar seu paciente com disfonia quando ele apresentar alterações na qualidade, tom ou timbre da voz, ou ainda quando apresentar esforço para produzir a voz, que dificulte sua comunicação ou sua qualidade de vida. 1 O diagnóstico é clínico e não necessita testes ou exames adicionais. Rouquidão é um sintoma relatado pelo paciente ou acompanhante, identificado pelo médico, ou ambos. 1 Pacientes com rouquidão podem apresentar desconforto na fala, esforço fonatório aumentado e voz fraca, assim como uma voz trêmula, enquanto uma voz soprosa pode indicar uma paralisia de prega vocal ou alguma outra causa de fechamento incompleto das pregas vocais. Uma voz com alteração no tom ou interrupções no tom é comum na disfonia espasmódica. 1,3 Ouvir a voz de uma maneira crítica e objetiva fornece importantes dados para o diagnóstico. Caracterizar a queixa e a qualidade da voz é importante na avaliação da severidade e da etiologia. 1 Deve-se considerar obter informações do acompanhante. Estudo em pacientes com doença maligna de cordas vocais demonstrou que 40% dos 117 pacientes esperaram em média 3 meses antes de procurar atendimento médico. Além disso, 16,7% deles somente procuraram assistência após serem encorajados por outras pessoas. Esses dados indicam que a rouquidão pode não vir a ser identificada pelo paciente. 1,4 Ao investigar o paciente, o clínico deve obter um histórico médico antecedente detalhado, assim como listar as medicações em uso pelo paciente, uma vez que essas informações podem identificar a causa da rouquidão ou outra condição desconhecida que possa necessitar atenção. 1 Fatores de risco O clínico deve avaliar o paciente por meio de anamnese e exame físico em busca de fatores que modifiquem a investigação, tais como: procedimento cirúrgico recente envolvendo o pescoço ou trajeto do nervo laríngeo recorrente, intubação endotraqueal recente, radioterapia em região cervical, história de tabagismo ou ocupações como cantores, operadores de telemarketing ou professores. 1,3

3 Exame físico O exame físico da cabeça e pescoço é o passo inicial na avaliação do paciente com disfonia. Palpação da laringe pode revelar anormalidades no contorno e na maciez da tireóide, que podem sugerir tensão muscular anormal. A avaliação dos nervos cranianos pode levantar suspeitas sobre disfunções laríngeas de origem neurogênica. 2,3 Ao ouvir a voz de seu paciente, anormalidades grosseiras são facilmente identificadas enquanto o paciente descreve seu problema; outras mais sutis podem requerer manobras específicas e tarefas fonatórias para procurar por falhas na fisiologia fonatória. Timbre agudo, de baixa intensidade, que resulta em falhas na voz, irregularidades e atrasos no ínicio da voz sugerem uma pequena lesão na mucosa. Tempo máximo fonatório reduzido (normalmente 20 segundos) e limitações no volume sugerem fechamento glótico debilitado. Fonação sustentada de uma vogal pode ser necessária para identificar tremores ou outras instabilidades. O clínico deve desenvolver uma impressão diagnóstica baseada na história e no exame físico antes da visualização da laringe, quando esta for indicada. 2,3 Laringoscopia: quando indicar? A maioria das causas de rouquidão são condições benignas ou autolimitadas. A principal causa de rouquidão em pacientes vindos da comunidade é viral e os sintomas de uma laringite viral usualmente duram de uma a três semanas. No entanto, a identificação precoce de algumas patologias aumenta a probabilidade de desfechos mais favoráveis. 1,6 A laringe do paciente deve ser visualizada quando a rouquidão não desaparece após 3 meses de seu início ou quando há suspeita de causa grave. (Quadro 1). 1,3 Quadro 1 - Indicações de laringoscopia. Rouquidão com história de tabagismo ou uso de álcool Rouquidão com descoberta concomitante de massa cervical Rouquidão após trauma Rouquidão associada com hemoptise, disfagia, odinofagia, otalgia ou comprometimento de vias aéreas Rouquidão associada a perda de peso não explicada Rouquidão progressiva Rouquidão em paciente imunocomprometido Rouquidão no recém-nascido Rouquidão após cirurgia (região cervical ou intubação orotraqueal), que não se resolve

4 Existem diferentes técnicas de laringoscopia e a escolha deve ser feita de acordo com os equipamentos disponíveis e a habilidade do médico. A laringoscopia no consultório pode ser realizada por via transoral através de um espelho ou de um endoscópio rígido ou por via transnasal com fibra ótica flexível, utilizando fonte de luz halógena ou estroboscópica. A superfície e a mobilidade das cordas vocais são passíveis de avaliação através desses métodos. 1 Exames de imagem: preciso solicitar? Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Nuclear Magnética (RNM) não devem ser solicitadas em pacientes com rouquidão antes de visualizarmos a laringe dos mesmos. Devem ser solicitados apenas para avaliar patologias específicas, após a laringoscopia. 1 O benefício de exames de imagem antes da laringoscopia não é documentado, já os riscos destes, como exposição à radiação ionizante, por exemplo, são bem descritos. 1 Após a visualização da laringe, exames de imagem ajudam na investigação de paralisias das cordas vocais, massas ou lesões nas cordas vocais que sugiram malignidade ou obstrução de vias aéreas. 1 Lesões primárias da laringe, faringe, região subglótica ou qualquer grupo de linfonodos suspeitos podem ser avaliadas com a obtenção de imagens da área. Contraste endovenoso pode ajudar a diferenciar lesões vasculares de tecido normal na TC. 1 Tomografia por emissão de prótons (PET-SCAN) apresenta custo elevado, assim como resultados falso-positivos em pacientes com paralisia de cordas vocais, não sendo, por isso, um exame indicado. 1 Outros exames complementares Nenhum exame complementar deve ser solicitado antes da laringoscopia. Estes exames incluem testes de função da tireóide, testes para alergias, avaliações sorológicas para doenças auto-imunes, esofagoscopia, broncoscopia e estudos de imagem, incluindo os já citados e acrescentando ultrassonografia da glândula tireóide. 2 Diagnósticos Diferenciais O diagnóstico diferencial de disfonias é vasto e se estende por um amplo espectro de patologias (Quadro 2). 2,3,4 Entre os pacientes que procuram atendimento com médico clínico geral, a causa mais comum de rouquidão é a laringite viral, que deve apresentar resolução completa com tratamento sintomático dentro de duas a três semanas. 8

5 Outra importante causa não maligna de rouquidão é o refluxo laringofaríngeo, que ocorre quando o refluxo gastroesofágico é grave o suficiente para haver conteúdo gástrico refluindo para as cordas vocais, causando sua irritação. 9 Quadro 2 Diagnóstico Diferencial. Infecciosas Traumáticas doenças sistêmicas estruturais Manifestações de Anormalidades Laringite viral Laringite bacteriana Laringite fúngica Laringite ulcerativa Trauma externo Interno, incluindo intubação Injúria cáustica Cicatriz Amiloidose Sarcoidose Tuberculose Sífilis Granulomatose de Atrofia relacionada à idade Laringocele Malformação vascular Estenose Wegener Neoplásicas Fonotrauma e Lesões benignas associadas Neurológicas Desordens de causa indeterminada Alterações précancerígenas e ceratose Carcinoma verrucoso Carcinoma de células escamosas Paraganglioma Tumor de células granulares Papiloma Refluxo laringofaríngeo Nódulos e outras massas fibrosas Pólipos, varizes e outras lesões vasculares Cistos Pseudocistos Lesões reativas Hemorragia Granuloma e úlcera de contato Edema de Reinke Cicatriz de fonotrauma Paresias e paralisias de prega vocal Disfonia espasmódica Tremor de voz essencial Manifestação de doença neurológica sistêmica Miastenia gravis Laringe irritável Disfonia por tensão muscular Afonia funcional Falsete mutacional Tratamento O tratamento da disfonia deve ser dirigido de acordo com a patologia de base e pode ser dividido em medidas comportamentais, farmacológicas ou intervenção cirúrgica. 2 Medidas comportamentais Incluem descanso da voz e terapia vocal. Dentre as terapias, podemos citar as que visam à diminuição de comportamentos danosos à voz e alterações na técnica de produção da voz. 2,3 Tratamento farmacológico Geralmente busca combater fatores inflamatórios que agravam a condição patológica primária, exceto em casos raros onde a causa da disfonia é infecciosa. Antibióticos, corticosteroides, mucolíticos, medicação antirrefluxo e anti-

6 inflamatórios não esteroides são exemplos que fazem parte desta categoria de tratamento. 2,5,6 Sucessivos usos de corticosteroides, assim como descanso vocal repetido podem servir apenas para mascarar a patologia de base, uma vez que a voz certamente apresentará algum grau de melhora após cada repetição. 2,6 Intervenção cirúrgica Cirurgia para disfonia, exceto em casos de malignidades, é um esforço que visa à restauração ou preservação da fisiologia da fonação. 2 O benefício esperado do procedimento deve ser medido em relação ao risco de cicatriz da manipulação cirúrgica e o atual prejuízo da voz do paciente deve ser levado em conta. A decisão pela cirurgia é multifatorial e geralmente é melhor feita em parceria com um paciente bem informado. 2 Cirurgia do arcabouço laringeo é uma boa alternativa para manipular as estruturas de suporte das pregas vocais para melhorar o desempenho da dinâmica glótica. Também podemos citar procedimentos ambulatoriais como biópsias e ablação de lesões em função da disponibilidade de ópticas de melhor qualidade, laser angiolítico e melhorias técnicas. 2 CONCLUSÃO Rouquidão é ao mesmo tempo um sinal e um sintoma de uma disfunção do aparelho fonatório e pode ser resultado de um grande número de desordens. Exames complementares não devem ser solicitados antes da visualização da laringe, e devem ser usados cautelosamente de acordo com os achados. O diagnóstico define o tratamento, o qual visa restaurar e otimizar a função fonatória. O médico clínico geral deve ser capaz de identificar alterações na voz de seus pacientes e de providenciar o manejo inicial destas, entendendo que na grande maioria dos casos o processo é autolimitado e de bom prognóstico, conhecendo os sinais de alerta que sugerem realizar a visualização da laringe de seus pacientes. REFERÊNCIAS 1. Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH, Rosenfeld RM, Deutsch ES, Gillespie MB, Granieri E, Hapner ER, Kimball CE, Krouse HJ, McMurray JS, Medina S, O'Brien K, Ouellette DR, Messinger-Rapport BJ, Stachler RJ, Strode S, Thompson DM, Stemple JC, Willging JP, Cowley T, McCoy S, Bernad PG, Patel MM. Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia). Otolaryngol Head Neck Surg Sep;141(3 Suppl 2):S1-S Sulica L. Hoarseness. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Jun;137(6): Rosen CA, Anderson D, Murry T. Evaluating hoarseness: Keeping your patient's voice healthy. Am Fam Physician Jun;57(11):

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