INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE - SOEBRÁS EXPANSÃO RÁPIDA DE MAXILA INDICAÇÕES E VANTAGENS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE - SOEBRÁS EXPANSÃO RÁPIDA DE MAXILA INDICAÇÕES E VANTAGENS MÔNICA MARIA BORGES Monografia apresentada ao programa Especialização em Ortodontia do ICS - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista ALFENAS, 2011

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE - SOEBRÁS EXPANSÃO RÁPIDA DE MAXILA INDICAÇÕES E VANTAGENS MÔNICA MARIA BORGES Monografia apresentada ao programa Especialização em Ortodontia do ICS - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista Orientador: Prof. Dr. João Carlos Martins ALFENAS, 2011

3 Dedico, À minha Mãe e Irmã por terem me dado condições para me tornar o que sou hoje, sozinha jamais estaria aqui.

4 AGRADECIMENTOS A Deus, pela força, coragem e oportunidades que me foram dadas na vida. Aos meus sobrinhos pelo carinho. Ao Prof. João Carlos Martins, pela sua orientação segura, compreensão e paciência durante a elaboração deste trabalho e durante toda a especialização. Ao Prof. Marcelo Pedreira, pela oportunidade de participar deste curso. Aos meus queridos amigos, professores pela paciência, compreensão e carinho, ao Emilio por ter me ajudado muito com suas palavras de otimismo e carinho nas horas difíceis, a todos os funcionários, que convivi durante este período, que direta ou indiretamente contribuíram para a concretização deste sonho. A todos só posso dizer: Muito Obrigada!

5 RESUMO O propósito deste trabalho é apresentar uma revisão de literatura sobre Expansão Rápida de Maxila (ERM), uma filosofia de tratamento ortopédico que visa a normalizar atresias esqueléticas transversais de maxila e constitui parte importante do arsenal mecânico para a atual terapia corretiva das desarmonias transversais inter-arcos. Através da ERM, pode-se efetuar o descruzamento de mordida posterior e o aumento de perímetro do arco superior de forma rápida e segura, auxiliando na obtenção da harmonia entre as dimensões das bases ósseas de maxila e mandíbula. Palavras-chave: ERM. Tratamento. Ortodontia.

6 ABSTRACT The purpose of this paper is to present a literature review of rapid maxillary expansion (RME), an orthopedic treatment philosophy aims to normalize skeletal transverse maxillary atresia and is an important part of the arsenal for the current mechanical corrective therapy of inter-transverse disharmonies arcs. Through the MRE, we can make the unwinding bite later and increase the perimeter of the upper arch quickly and safely, helping to achieve harmony between the dimensions of the bases of maxillary and mandibular bone. Keywords: ERM. Treatment. Orthodontics.

7 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Atresia Figura 2 Mordida cruzada posterior Figura 3 Expansor tipo Haas Figura 4 Aparelho expansor de Haas modificado para dentadura mista Figura 5 Visãao interna do aparelho Figura 6 Vista oclusal Figura 7 Apinhamento dentário Figura 8 Diastema interincisivos Figura 9 Aparelho de expansão rápida proposto por Faltin Jr., Figura 10 Aparelho de expansão rápida proposto por Faltin Jr instalado... 37

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DEFICIÊNCIA TRANSVERSAL MAXILAR EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA E EXPANSORES Aparelho de Haas Aparelho de Hyrax Aparelho expansor fixo com cobertura de acrílico: expansor de McNamara Objetivos, indicações e contra-indicações da ERM Vantagens e desvantagens da ERM Alterações propiciadas pela ERM DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 50

9 8 1 INTRODUÇÃO O arco superior atrésico sempre foi de grande interesse para os pesquisadores, que têm se preocupado com a relação dentomaxilomandibular. A intervenção precoce é considerada a melhor opção para tratamento, permitindo resultados excelentes. Nessa fase, o efeito ortopédico é bastante presente, pois, com o avanço da maturidade óssea, esse efeito diminui, devido à conseqüente compensação dentária. Sendo assim, para que a correção das mordidas cruzadas posteriores seja realizada com sucesso, o procedimento ortodôntico eleito é a expansão rápida da maxila (ERM). Para que esse procedimento ocorra, é fundamental que a força aplicada aos dentes e ao processo alveolar exceda o limite necessário para a movimentação ortodôntica, promovendo, assim, a separação dos ossos maxilares (MARTINS et al., 2009). A ERM é um conjunto de procedimentos que vem sendo descrito desde 1860, com base nos estudos realizados por ANGELL e por WHITE, que, com um aparelho, expandiu a maxila em uma paciente de 14 anos, conseguindo espaço para o canino permanente. Contudo, o fato gerou grande polêmica e aversão entre médicos rinologistas e a terapia caiu em desuso, sendo esquecida por quase um século e retornando ao alvo dos estudos em meados de 1950 (MARTINS et al., 2009). Em 1960, Korkhaus (apud TANAKA, 2003) indicou a terapia de expansão maxilar em pacientes portadores de má-oclusão Classe II e a pacientes com estenose nasal, assim como para o correto desenvolvimento do esqueleto facial, propiciando novos horizontes para futuras pesquisas sobre disjunção rápida da maxilar. Diante da necessidade imperativa de conseguir um aumento de dimensão transversal e resolver problemas de atresia maxilar, os estudos sobre o assunto se intensificaram no século passado, fato que proporcionou amplo material de pesquisa sobre ERM sem assistência cirúrgica, inicialmente preconizada para ser utilizada em crianças. O procedimento ortopédico de expansão rápida da maxila visa corrigir as atresias do arco dentário superior. Ao ocasionar a separação da sutura intermaxilar, aumenta o perímetro do arco dentário, solucionando pequenos apinhamentos, ao mesmo tempo em que contribui para a compatibilização interarcos no plano

10 9 transverso. Simultaneamente ao almejado efeito ortopédico, representado pela separação da sutura inter maxilar, a expansão rápida da maxila inevitavelmente também ocasiona um efeito ortodôntico, quando movimenta os dentes posteriores para vestibular (GARIB et al., 2005). Através da ERM, pode-se efetuar o descruzamento de mordida posterior e o aumento de perímetro do arco superior de forma rápida e segura, auxiliando na obtenção da harmonia entre as dimensões das bases ósseas de maxila e mandíbula. A expansão rápida da maxila tem-se mostrado vantajosa no tratamento das atresias maxilares originadas pela respiração bucal, não só pelo menor tempo despendido para a realização da expansão, bem como pela ampliação da cavidade nasal induzida pelo aumento na dimensão do assoalho nasal (palato). A expansão esquelética efetiva da cavidade nasal promove a melhoria da capacidade respiratória do paciente, computando como estímulo ao tratamento ortodôntico (VIDOTTI e TRINDADE, 2008).

11 10 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho se propôs, por meio de uma revisão de literatura a apresentar as indicações e vantagens da Expansão Rápida de Maxila.

12 11 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 DEFICIÊNCIA TRANSVERSAL MAXILAR A deficiência transversal maxilar é multifatorial e inclui fatores de desenvolvimento (erupção tardia dos dentes, genéticos), fatores congênitos (fendas palatinas, lábio leporino, falta de ação muscular sobre a pré-maxila), fatores traumáticos que podem causar mau desenvolvimento ósseo e mordida cruzada posterior, fatores iatrogênicos, hábitos deletérios, fatores ambientais, mudança alimentação e síndrome do respirador bucal (palato ogival) (BETTS et al., 1995). Manganello e Cabezas (1998) relataram que indivíduos que apresentam maxila atrésica podem ser diagnosticados como respiradores bucais, por apresentarem dimensão vertical do palato aumentada resultando em diminuição da cavidade nasal e, conseqüentemente, diminuição do fluxo de ar. Indivíduos com tal deformidade, em conjunto com a síndrome do respirador bucal, vêm sendo pesquisados por indicarem a possibilidade de relação entre si. Foi realizado um estudo que optou pelo emprego de dois dos principais aparelhos expansores, também denominados de disjuntores palatinos, o tipo Haas e o do tipo Hyrax, por apresentarem o máximo de rigidez, além da capacidade de produzir movimento dental mínimo com reposicionamento ósseo máximo. Chung et al., (2001) optam pelo uso de um único tipo de aparelho, o Hyrax. 3.2 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA E EXPANSORES Os cientistas do século XIX, enfrentando problemas para resolver as maloclusões, começaram a desenvolver técnicas para solucionar tais desafios. Uma revisão na literatura da época revelou a publicação de relatos de casos de correção de mordida cruzada através de expansão lenta, sendo apenas uma questão de tempo até que se chegasse à expansão maxilar pela abertura da sutura palatina mediana. Um dos primeiros relatos partiu de Emerson Colon Angel, em meados de

13 , quando alegou a correção transversal da maxila através da separação da sutura palatina mediana com aparecimento de diastema entre incisivos centrais superiores e movimentação distal dos pré-molares com subseqüente espaço para caninos. Ele também mediu a largura transpalatina, constatando aumento transversal desta dimensão com remineralização espontânea no espaço criado pela separação das hemi-maxilas. As voltas freqüentes no parafuso da aparatologia utilizada eram necessárias para se manter pressão no palato e possibilitar a expansão rápida. O trabalho de Angel foi desacreditado na época, mas, atualmente, a técnica de ERM é universalmente aceita e relativamente simples e previsível na terapia ortodôntica (TIMMS, 1999). A idéia do crescimento ósseo intersticial estimulado pela movimentação ortodôntica, concebida por Angle, foi decisiva para manter afastada dos ortodontistas americanos a disjunção ortopédica neste início de século. Enquanto isso, na Europa, a expansão ortopédica da maxila encontrou um pólo de pesquisas favorável nas mãos de Derichsweiler e Korkhaus (1960) (citados por CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1997). Seus excitantes resultados incentivaram o departamento de Ortodontia da Universidade de Illinois, nos idos dos anos 50, a trabalhar experimentalmente com a expansão ortopédica da maxila, inaugurando uma nova era na ortodontia americana. O reconhecimento garantido deste procedimento na América, com apoio declarado de todas as correntes ortodônticas, deve ser atribuído principalmente aos clássicos trabalhos publicados por Haas, a partir da década de 60. Eles alcançaram grande repercussão e foram capazes de ressuscitar o invento de Angel, demonstrando cientificamente sua potencialidade terapêutica mediante estudos histológicos em animais e avaliações cefalométricas e clínicas em animais e seres humanos. Somada aos trabalhos de Haas, uma literatura superabundante aventura-se nos estudos sobre reparação histológica do tecido conjuntivo da sutura palatina mediana, durante e após a fase ativa de expansão, remineralização da sutura palatina mediana, alterações na anatomia do septo nasal e cavidade nasal, com conseqüente aumento na permeabilidade, reabsorções radiculares iatrogênicas reparadas com cemento nos dentes de ancoragem a possibilidade de expansão rápida em adultos com e sem osteotomia maxilar e, finalmente, a estabilidade oclusal a longo prazo. HAAS (1961), relatou que os resultados do estudo feito em animais (macacos) indicaram que a ERM com disjuntor de Haas poderia ser particularmente

14 13 valiosa no tratamento de pacientes com atresia maxilar severa (Figura 1) e mordida cruzada posterior (Figura 2) devido à inadequação das bases ósseas. Figura 1 Atresia Fonte: Silva Filho (2004) Figura 2 Mordida cruzada posterior Fonte: Silva Filho (2004) Os aparelhos disjuntores aumentam a largura da arcada maxilar com uma combinação de componentes ortopédico-ortodônticos durante a fase da dentição decídua, mista e permanente jovem e, nesse processo, os incisivos centrais superiores separam-se entre o nono e o décimo segundo quarto de volta, efetuado no parafuso do torno de expansão (ZIMRING e ISAACSON, 1965). De acordo com Haas (1980), para controlar o deslocamento anteroposterior da maxila após a disjunção, o AEB cervical de Kloehn é a aparatologia de escolha. Se a dimensão vertical do paciente não tolera a movimentação inferior da maxila, a mentoneira de tração alta é adicionada ao controle dessa dimensão.

15 14 Capelozza Filho e Silva Filho (1997) realizaram um estudo onde fizeram um levantamento histórico da expansão rápida da maxila, dos acontecimentos que marcaram o desenvolvimento e a lenta aceitação deste procedimento pela comunidade ortodôntica. Na busca deste efeito, os autores optaram pelo aparelho expansor fixo tipo Haas de ancoragem dento-muco-suportada, de vital importância para o efeito que se destina: a disjunção maxilar. Medau (2001) relatou que o tratamento precoce das atresias da arcada dentária superior é mais favorável, pois evita uma possível associação entre assimetria dentofacial e a atresia maxilar. A persistência desse desvio funcional pode causar uma acomodação assimétrica dos côndilos com a remodelação óssea. Segundo a autora, existem muitos aparelhos com o objetivo de expandir a maxila, tanto aparatologia fixa como removível. Dentre os expansores fixos, estão os disjuntores da sutura palatina, como por exemplo, o Hyrax, o disjuntor de Haas e o de McNamara. Estes são fixados nos dentes e acionados diretamente na boca. Já o expansor idealizado pelo Dr. Mauricio Vaz de Lima, é um aparelho encapsulado aos dentes para minimizar a inclinação no sentido vestibular dos dentes posteriores. O expansor rápido do palato pode ser um aparelho totalmente de metal ou pode ter inclusões de acrílico. O primeiro princípio de sua ação é que é fixo e não removível. Estes aparelhos, a princípio, estimulam uma remodelação óssea alveolar e com isso o perímetro do arco aumenta, evitando extrações desnecessárias no tratamento ortodôntico. A forma do espaço aberto entre as duas metades do palato é sempre um V invertido devido à resistência dos zigomas na região posterior do palato. A força de expansão do disjuntor é inferior à dos zigomas e esta força se opõe ao deslocamento transversal e, uma vez que a resistência na região da pré-maxila anterior é mínima, é impossível a abertura da sutura absolutamente paralela anteroposteriormente. Geralmente, a separação se detém no ponto násio. Desde que alguma separação é efetuada na região nasal, uma vez que a abóbada palatina forma o assoalho da cavidade nasal, observa-se também uma melhor do fluxo aéreo. Esta técnica gerou críticas muito favoráveis de muitos otorrinolaringologistas na mudança do século, que ficaram impressionados com as melhoras ocorridas na capacidade respiratória que esta técnica representou. Franchi et al. (2002) relataram que os principais objetivos da técnica de ERM são: correção das mordidas cruzadas posteriores, aumentar o perímetro do arco para acomodar dentes em pacientes com discrepância de modelo; ativação do

16 15 sistema sutural circumaxilar nos tratamentos das maloclusões de classe III que envolvem disjunção e protração e eliminação de discrepâncias transversais intermaxilares previamente à intervenção ortopédica em maloclusões de classe II. Paranhos e Cruvinel (2003) apresentaram as composições e indicações dos aparelhos mais utilizados na expansão rápida ou lenta da maxila: Haas considerado um expansor fixo ativo. Sua principal característica é o afastamento dos processos maxilares e o fato de ter ancoragem dento-muco-suportada. É um aparelho para mecânica transversal ortopédica, tendo como principal indicação o uso na dentadura permanente. O Haas modificado cuja indicação é para dentadura mista, possui expansão ortopédica. O Hyrax possui como vantagem a maior facilidade de higienização em comparação com o Haas, e é menos volumoso, portanto menos traumático ao palato. É expansor fixo ativo. Indicado para dentadura permanente, com características de expansão ortopédica. O McNamara tem função de disjunção palatina com desoclusão dentária. Indicação para dentadura permanente. A Técnica de Maurício é semelhante ao McNamara, por usar acrílico autopolimerizável. Tem comprovação de pequena disjunção palatina, além de remodelação óssea alveolar. Facilita a remoção dos hábitos de sucção digital e interposição de língua. Já o quadri-hélice realiza expansão à custa, principalmente, de vestibularização dos dentes e processos alveolares. É um aparelho fixo ativo, com a propriedade de expansão seletiva, também responsável por pequena disjunção da sutura palatina. Para Carvalho (2003) os aparelhos usados na expansão da maxila são os seguintes: Fixos: do tipo arco palatino, que derivam de um arco em W, projetados por Porter; Removíveis, são placas de acrílico com mola coffin ou mesmo com parafuso; Disjuntores: citados desde 1860, mas cuja viabilidade clínica se deve a Hass. Podem ser bandados (como o tradicional de Hass), ou encapsulados (como o de McNamara Jr.). Para a obtenção de espaço pode-se usar o disjuntor palatino transverso e, no caso de dentição permanente, a disjunção rápida de Hass é uma ótima opção; já para crianças menores, uma boa opção de tratamento é o disjuntor de McNamara. O sucesso no trabalho do ortodontista depende quase sempre de um trabalho bem elaborado não só tecnicamente, mas dentro da equipe interdisciplinar, juntamente com o otorrino, com o fonoaudiólogo e com o fisioterapeuta.

17 Aparelho de Haas De acordo com Haas (1961), o disjuntor de Haas (FIG.3) é composto por bandas nos primeiros pré-molares e primeiros molares permanentes conectadas por barras soldadas nas regiões vestibular e palatina dos dentes. O parafuso expansor é posicionado sobre a linha mediana e acrilizado a 1 mm do palato. Os botões acrílicos têm a função de distribuir a força aplicada pelo parafuso para os processos alveolares e base óssea, ao invés de apenas nos dentes, sendo melhor do que um aparelho suportado apenas nos dentes. A abertura máxima da sutura também só é possível se o aparelho for fixo. Um aparelho removível causaria primariamente inclinação dentária lateral. HAAS preconizou tomadas radiográficas laterais, frontais e oclusais logo antes da abertura da sutura, bem como fotos intraorais e modelos de gesso. No momento da estabilização do aparelho e de sua retirada também devem ser observados esses cuidados. Os pacientes submetidos à ERM com disjuntor de Haas raramente queixaram de desconforto. A leve pressão que é sentida quando o parafuso é ativado dissipa-se em minutos. Metade dos pacientes tratados citaram pressão na região da sutura zigomaticomaxilar e alguns citaram na região zigomaticotemporal. Um dos achados mais interessantes deste estudo foi a facilidade e extensão da abertura da sutura palatina mediana. A ausência de dor foi quase completa. O incremento permanente na largura do arco maxilar associado à abertura da sutura palatina mediana parece ser assegurado pelo reparo do defeito por osso neoformado. Quando o parafuso é ativado, a primeira reação que ocorre é a inclinação lateral dos processos alveolares, seguida da abertura gradual da sutura palatina mediana. Em seguida, os processos palatinos da máxima começam a se mover inferiormente, causando o rebaixamento da abóbada palatina. Os dentes mandibulares tendem a acompanhar os maxilares devido às forças de oclusão que são alteradas após a disjunção, pois um novo equilíbrio entre a língua e a musculatura bucal é alcançado. A diminuição da influência da musculatura bucal permite que a língua exerça uma força relativamente maior sobre a mandíbula, culminando na sua expansão.

18 17 Fig. 3 Expansor tipo Haas Fonte: Silva Filho (2004). Segundo Silva Filho, Padro Monte e Torelly (1995) o disjuntor de Haas é a aparatologia de escolha quando uma constrição esquelética da maxila existe, tanto nas dentaduras decídua, mista ou permanente. Em seu estudo, os autores concluíram que a abertura triangular na região alveolar frontal é maior que em outras regiões da sutura palatina mediana. É evidente que os efeitos ortopédicos são reais. Capelozza Filho e Silva Filho (1997) relataram que a ancoragem mucosa constitui-se de um apoio de resina acrílica que se estende no palato e paredes laterais dos processos alveolares, aliviando gengiva marginal livre, rugosidades palatinas e região distal do primeiro molar permanente.e estes dois suportes de resina estão ligados pelo parafuso expansor, que é colocado sobre a rafe palatina, no centro sagital da estrutura metálica. Para dentição mista e decídua recebe uma modificação, contém apenas duas bandas adaptadas no segundo molar decíduo ou primeiro molar permanente e para ancoragem anterior utilizam-se os caninos decíduos onde uma extensão da barra de correção abraça este dente à semelhança de um C. De acordo com estes autores, o aparelho preconizado por Haas em 1961, é um dispositivo fixo de ancoragem muco-dento-suportada, que consiste de dois anéis nos primeiros molares superiores permanentes,de dois anéis nos primeiros pré-molares superiores, de conectores vestibulares e palatinos, de um parafuso expansor e de acrílico na região do palato. Segundo os autores, o procedimento clínico da expansão rápida da maxila inclui uma fase ativa, que libera forças laterais excessivas, e outra passiva, de contenção. A fase ativa tem início 24 horas após a instalação do aparelho e implica em acionar o parafuso uma volta completa por dia. 2/4 de manhã e 2/4 à tarde, até a obtenção da morfologia

19 18 adequada do arco dentário superior. A sobreposição é imprescindível, posto que, além da esperada recidiva dento-alveolar, a recidiva esquelética também acompanha a expansão rápida da maxila. A fase de ativação estende-se de 1 a 2 semanas, dependendo da magnitude da atresia maxilar velocidade que explica a denominação expansão rápida da maxila. Finda esta fase, o aparelho permanece passivo na cavidade bucal por um período mínimo de 3 meses, quando se processa a reorganização sutural da maxila, e as forças residuais acumuladas são dissipadas. Após a retirada do aparelho expansor, segue o uso de uma placa palatina de contenção removível, por um período mínimo de 6 meses. Em virtude do tamanho e da posição que o expansor ocupa na cavidade bucal, ele causa um leve desconforto imediato, perceptível principalmente durante a fala e deglutição; porém, não requer um período de tempo longo para adaptação. Durante as ativações, a sintomatologia dolorosa apresenta-se de forma fugaz e suportável, não comprometendo o procedimento, pelo menos, em crianças e adolescentes. Inicialmente a dor aponta, sempre em forma de pressão, para os dentes de ancoragem e processos alveolares. À medida que as ativações procedem, essa dor caminha para os ossos e suturas mais distantes. Os locais mais comumente mencionados são os ossos nasais, junto com a sutura naso-maxilar, podendo envolver a sutura fronto-nasal e zigomáticomaxilar. Essa sintomatologia atinge o pico, imediatamente após cada ativação e declina bruscamente, minutos depois, sendo às vezes necessária uma analgesia em pacientes adultos. A queixa dos pacientes ocorre nos primeiros dias. À medida que as suturas se abrem a sintomatologia decresce sensivelmente. Este aparelho apresenta alta estabilidade e rigidez, pequeno tempo para instalação e ancoragem máxima. (CAPELOZZA FILHO et. al., 1999). O aparelho projetado por HAAS busca ancoragem máxima, um apoio dento-muco-suportado. A ancoragem dentária se constitui em apoios com bandas nos primeiros molares e nos primeiros pré-molares, unidas por barras de correção vestibular e palatina (construída com fio de 1,2 mm de espessura), soldados anterior e posteriormente, que contornam fielmente as coroas dos dentes (SARKIS FILHO; SARKIS; SANTOS, 2002). Silva Filho, Freitas e Silva (2004) relataram que o aparelho expansor fixo tipo Haas conquistou espaço na Ortopedia Dentofacial para correção da deficiência maxilar transversal de natureza esquelética na dentadura permanente jovem, com resultado bastante previsível. É óbvio que a ERM representa abordagem

20 19 terapêutica acatada também nos estágios que antecedem a maturidade oclusal, nas dentaduras decídua e mista24, assim como nos pacientes adultos6, desde que operada com cuidados especiais e principalmente quando assistida cirurgicamente3. Na dentadura decídua tem o seu espaço garantido para correção das mordidas cruzadas posteriores e como ancoragem intrabucal para a tração reversa da maxila, na correção da deficiência sagital da maxila (Figura 4). Na dentadura mista, acrescenta-se a essas duas indicações o aumento da base óssea com finalidade de correção do apinhamento ambiental, ou seja, aquele resultante da discrepância entre o tamanho dentário e a morfologia do arco dentário superior. Figura 4 Aparelho expansor de Haas modificado para dentadura mista Fonte: Silva Filho et al. (2004) Aparelho de Hyrax Alguns autores não preconizam o acrílico por considerá-lo potencialmente lesivo aos tecidos moles e de difícil higienização. O aparelho tipo HYRAX propicia ancoragem dentária (dento-suportado) e é todo confeccionado em metal, com um parafuso posicionado na região da sutura palatina mediana e sustentado por bandas nos primeiros molares e primeiros pré-molares. As bandas são interligadas, além do parafuso por quatro fios de aço 0,50 que são soldados do primeiro pré-molar até o primeiro molar, contornando as faces palatinas dos dentes no espaço citado. Este aparelho apresenta alta estabilidade e rigidez, pequeno

21 20 tempo para instalação e ancoragem estritamente dentária (PARANHOS e CRUVINEL, 2003) Aparelho expansor fixo com cobertura de acrílico: expansor de McNamara Preocupado com o controle vertical dos dentes póstero-superiores durante a expansão, McNamara Jr. (1987), propôs uma abordagem alternativa para promover a expansão da maxila. Tratava-se de um aparelho que apresentava uma estrutura metálica de fio de aço inoxidável de 1,0mm ou 0,040, a qual se ajustava nas faces palatinas dos dentes posteriores e era soldada ao parafuso do tipo Hyrax. O aparelho ainda incluía um corpo de resina acrílica que envolvia esta armação metálica, estendendo-se da palatina dos dentes posteriores, passando pelas superfícies oclusais e finalizando na região cervical, por vestibular dos referidos elementos dentários. A cobertura acrílica facilitaria a expansão pela eliminação das interferências dentárias, ao mesmo tempo que promoveria o controle vertical. Figura 5 Visão interna do aparelho Fonte: Nozimoto et al. (2008) Figura 6 Vista oclusal Fonte: Nozimoto et al. (2008) Segundo Almeida et al. (2000), este tipo de aparelho permite a disjunção da sutura palatina mediana e atua como um bite block, possibilitando o controle do deslocamento vertical da maxila e da mandíbula, podendo ser indicado

22 21 para pacientes com tendência de crescimento vertical e mordida aberta anterior. O aparelho de acrílico colado aos dentes superiores foi divulgado em 1973, por Cohen e Siberman, segundo os quais apresentavam vantagem em relação ao Haas e ao Hyrax: não existe necessidade de confecção de bandas, potencial de intrusão dos dentes posteriores inferiores e é mais indicado para pacientes com crescimento vertical. Comparando o aparelho de ERM colado com os aparelhos bandados verificou-se que o expansor bandado apresentou mais alterações verticais do que o aparelho colado, no entanto a maioria destas alterações pode ser considerada clinicamente insignificante. O acrílico na região posterior inibe o desenvolvimento vertical dos dentes posteriores, além disso facilita a correção das mordidas cruzadas anteriores. Para Nozimoto et al. (2008), o aparelho expansor conhecido como McNamara tem a sua indicação precisa para os casos que envolvem a atresia da maxila em pacientes que apresentam o padrão do esqueleto cefálico vertical associado a tendência à mordida aberta anterior. Esta aparatologia proporciona a expansão da maxila com o controle vertical do paciente, alcançando-se os resultados de tratamento almejados. Entretanto, este dispositivo apresenta o inconveniente da dificuldade técnica, após a expansão, para a remoção do aparelho, consumindo tempo de consulta, gerando desconforto. Há, ainda, a possibilidade de danos ao esmalte dentário, principalmente quando se emprega o cimento ionômero de vidro para a sua fixação, pois o simples emprego do alicate de remoção de bandas ortodônticas não oferece a condição adequada para esta manobra e, em muitos casos, torna-se necessária a utilização de brocas para a divisão do aparelho em duas partes. 3.3 Objetivos, indicações e contra-indicações da ERM Haas (1970; 1980) indicou a ERM para os seguintes casos: deficiência maxilar real ou relativa; estenose nasal (respiradores bucais); todos os tipos de classes III; pacientes com fissura palatina madura; casos de deficiência maxilar anteroposterior (ANB negativo). A ERM é pré-requisito para facilitar a protração maxilar; casos selecionados com problemas no comprimento do arco em um bom

23 22 padrão esquelético morfogenético maduro nos quais as exodontias de primeiros ou até mesmo segundos pré-molares são inviáveis devido ao perfil facial. Devido à importância primordial da dimensão transversal, qualquer caso que apresente a necessidade de aumento na base maxilar ou manipulação dessa base para libera-la, deve ser feita ERM. Uma boa técnica ortopédica demanda que, na maioria, senão em todos os casos de disjunção, devem ter o arco mandibular completamente contido pelo arco maxilar quando da conclusão do procedimento. A quantidade de disjunção deve ser em média de 12 mm (mínimo de 10 mm) como incremento da expansão devido à inclinação alveolar, compressão de membrana periodontal, deslocamento lateral de dentes e extrusão dentária que serão seguramente perdidos. A disjunção se dá através de forças pesadas que são descarregadas na abóbada palatina pelo acrílico do aparelho e comprimem as artérias palatinas. Isso estimula o tecido conjuntivo circundante a diferenciar esses vasos em osteoclastos que reabsorverão o osso adjacente e, assim, protegerão as artérias contra danos. Uma evidência irrefutável da disjunção é a expansão intercaninos, que é absolutamente estável no arco inferior mesmo quando não há mais crescimento. Para tanto, três condições devem estar presentes: expansão concomitante da base apical maxilar; uso inteligente de ancoragem na fase ortodôntica do tratamento e contenção a longo prazo Qualquer modificação na base apical maxilar irá afetar a musculatura ao redor. Seu alargamento provoca movimentação da musculatura labiobucal para longe das arcadas dentárias, aumentando o espaço bucal. Um músculo que merece destaque é o bucinador, que determina o tamanho e o formato dos arcos dentários e, consequentemente, o espaço para a língua (BRODIE, 1969). Em suma, a expansão rápida da maxila não pode ser considerada um procedimento simples, visto que atua na face média do indivíduo. É um procedimento capaz de restabelecer as dimensões transversais da maxila e de sua arcada dentária, por meio da abertura da sutura palatina mediana associada às reações ortopédicas em outras estruturas do complexo craniofacial. Segundo Haas (1980), uma anormalidade esquelética antero-posterior pode requerer inibição ou expansão do potencial de crescimento maxilar. ambas são prontamente possíveis em crianças em crescimento. As anomalias esqueléticas no plano vertical são caracterizadas por atividade muscular intensa e mordida profunda ou baixa atividade muscular e mordida aberta. Essas alterações podem ser beneficiadas pelo emprego da expansão palatina, que libera a maxila para trás e

24 23 para baixo, causando concomitantemente a rotação da mandíbula no sentido horário e atingindo, assim, a abertura esquelética da mordida. Na mordida aberta esquelética, nem sempre faz-se necessária a expansão palatina. Do mesmo modo, mordida aberta esquelética não é contra-indicação para expansão palatina, já que a abertura adicional da mordida induzida pela técnica pode ser compensada pela utilização de mentoneira de puxada alta seguida da abertura da sutura. Se a discrepância esquelética encontra-se na dimensão transversal, a solução ortopédica mais óbvia recai sobre a ERP, já que a tentativa de se corrigir deficiências esqueléticas transversais através de movimentação meramente dentária invariavelmente resultará em recidiva. Subtelny (1980) relatou que o procedimento ortopédico-ortodôntico de escolha para se restabelecer a respiração nasal é a disjunção rápida da sutura palatina mediana, já que há evidências histológicas de neoformação óssea na área da sutura. Após a disjunção, a contenção deve ser mantida por pelo menos 3 meses para evitar recidiva. A própria língua funciona como instrumento na manutenção da expansão das arcadas pelo seu próprio reposicionamento. O estímulo ao desenvolvimento maxilar não se deve residir apenas na abertura da sutura palatina mediana (sentido transversal), mas também nas dimensões vertical e ânteroposterior (uso de máscara facial, mentoneira e AEB). Ceylan, Oktay e Demirci (1996) relataram que embora o maior objetivo da ERM seja corrigir a constrição maxilar, seus efeitos não se limitam apenas à maxila. A maxila está associada a 10 ossos na face e no crânio, assim a ERM pode afetar estruturas direta ou indiretamente relacionadas à maxila, mandíbula, cavidade nasal, estruturas faríngeas, ATM, ouvido médio e processos pterigóideos do osso esfenóide. A ERM também tem sido reportada como responsável por melhorar a respiração, corrigir mordida cruzada e apinhamentos e restaurar a perda da condução auditiva devido a problemas no ouvido médio e tuba auditiva. Se a tuba auditiva encontra-se bloqueada, o ar na cavidade timpânica é absorvido pelas células mucosas (que pode ser substituído por secreção serosa ou mucosa) e causando diminuição na pressão, aumento da concavidade da membrana timpânica e surdez progressiva. A otite serosa recorrente do ouvido médio diminui significativamente em pacientes submetidos à ERM. A constrição do arco maxilar causa estenose nasal e respiração bucal, e a aberração no padrão normal de respiração pode afetar inclusive a tuba auditiva e o ouvido médio, resultando

25 24 algumas vezes em perda da capacidade auditiva. A ERM pode inclusive ser aplicada em pacientes com estenose nasal que não apresentam mordida cruzada, já que as prioridades médicas são maiores e o risco de piorar a maloclusão é pequeno. A melhora no fluxo aéreo nasal resulta em melhora da fisiologia nasal, cessa o ressecamento da mucosa faringeana e diminui as infecções das vias aéreas superiores e otite média a causa mais comum de perda auditiva. Permitindo a passagem de ar pela tuba auditiva, a pressão em ambos os lados da membrana timpânica é balanceada, fazendo com que a cavidade timpânica e a cadeia ossicular vibrem livremente e funcionem normalmente. Algumas abordagens sobre a expansão maxilar, com os expansores convencionais, como o tipo Haas e Hyrax, realizadas por McNamara Jr e Brudon (1995), concluíram na indicação destes aparelhos para: correção das mordidas cruzadas; aumento do comprimento do arco; correção da inclinação axial dos dentes posteriores; auxílio na correção da má oclusão de Classe II e III; preparo para cirurgia ortognática; e, redução da resistência aérea. Abordaram ainda os expansores colados, orientando sua construção e aplicações e relataram que além de intervirem nas dimensões transversas, trazem alterações nas dimensões verticais e anteroposterior. O aparelho colado, com abertura acrílica, age como um aparelho bite block, inibindo a irrupção dos dentes posteriores durante o tratamento, sendo indicado a pacientes portadores de altura facial acentuada. Além disso, em posição, esse aparelho permite a abertura da mordida posterior, facilitando a correção da mordida cruzada. Alertaram que, em sua remoção, na dentadura mista, poderão ocorrer extrações de dentes decíduos, devido à grande aderência do aparelho aos dentes. Marchioro et al. (1997) apresentaram um tratamento da mordida cruzada posterior por meio da expansão rápida da maxila por intermédio do aparelho de Haas modificado e a melhora da função respiratória subseqüente. A alteração esquelética nasal, a área transversal mínima nasal e o volume nasal foram avaliadas respectivamente pela radiografia oclusal da maxila, rinomanometria e rinometria acústica antes, após e 90 dias após a expansão rápida da maxila. Os autores chegaram à conclusão que o caso clínico apresentado demonstra que a expansão rápida da maxila produz, além de correção ortopédica e ortodôntica, melhora significativa na função nasal. O sucesso do tratamento realizado depende: (1) do conhecimento dos princípios biológicos, (2) do diagnóstico correto, (3) do domínio da

26 25 técnica utilizada e (4) da colaboração do paciente. Capelozza Filho e Silva Filho (1997), num estudo clínico, indicam a ERM sempre que tenciona-se atingir um efeito ortopédico para um reposicionamento espacial da maxila. Os critérios básicos para sua eleição seguem-se: mordidas cruzadas posteriores dentárias de grande magnitude, mordida cruzada total e atresia maxilar acompanhada de atresia do arco dentário inferior. Segundo Northway e Meade Jr. (1997), a expansão rápida da maxila é utilizada com previsibilidade em crianças e adolescentes, já em pacientes adultos este procedimento apresenta deficiências que podem levar o tratamento a um insucesso ou complicações. Os autores relatam que pode haver riscos de falhas da expansão ortopédica, bem como o alto índice de recidiva deste procedimento em adultos. Pela experiência dos autores, a expansão palatina não-cirúrgica em adultos resultou em extenso período de dor e desconforto severo, além de quantidade significativa de recessão gengival. Segundo Tanaka et al. (2003), as indicações para disjunção palatina são: deficiência real ou relativa de maxila; estenose nasal severa; tratamento de pacientes classe III severa, cirúrgica ou não; fendas palatinas em pacientes adultos após a correção cirúrgica do lábio e palato; casos selecionados de insuficiência no comprimento do arco superior; casos em que se deseja aumentar a dimensão vertical para diminuir sobremordida; pacientes com problemas crônicos de respiração bucal associada a palato ogival; pacientes classe I com mordida cruzada posterior e casos de falta generalizada de espaço. Já as contra-indicações são: pacientes que não colaboram; quando a mordida cruzada é por um único dente; quando há mordida aberta anterior e plano mandibular alto; paciente com perfil convexo; paciente com ossimetria esquelética de maxilar ou mandibular; e, paciente adulto com discrepância esquelética vertical e antero-posterior severa. Guilleminault e Abad (2004) em um estudo sobre a apnéia obstrutiva do sono (AOS) concluíram que crianças com anomalias craniofaciais que resultam em insuficiência maxilar ou mandibular podem ser beneficiadas pela expansão palatina ou até mesmo cirurgias maxilo-mandibulares mais complexas. Apenas a septoplastia é contra-indicada em crianças. A tonsilectomia e a adenoidectomia são os procedimentos cirúrgicos de escolha no tratamento de crianças com AOS. Porém, isoladamente, elas não são suficientes e a adenotonsilectomia deve ser realizada se há distúrbio respiratório do sono. Esta cirurgia deve ser feita com sutura sistemática

27 26 dos bordos da ferida e boa fixação lateral para evitar tecidos frouxos e aumentar a via aérea antero-posteriormente. Pode ser necessária a associação ao tratamento ortodôntico, segundo os autores. Fenderson et al. (2004) relataram que a ERM tem sido rotineiramente utilizada pelos ortodontistas nas últimas décadas para expandir ortopedicamente a maxila de pacientes em crescimento. Numerosos investigadores têm sugerido o uso da ERM para corrigir discrepâncias transversais que resultam em mordida cruzada posterior, tanto uni quanto bilateral. Muitas vezes, o ganho no perímetro do arco resultante da expansão ortopédica maxilar associada a outros métodos (desgaste interproximal, distalização de molares) pode ser útil na eliminação de apinhamentos sem a necessidade de extração de dentes permanentes. Segundo estes autores, o protocolo com ERM + AEB combinado à ortodontia fixa solucionou com sucesso os apinhamentos presentes ao início do tratamento. O período de contenção prolongado também desempenhou um papel importante na estabilidade. Oliveira et al. (2004) relataram que a ERM é aplicada na correção de mordidas cruzadas posteriores (uni ou bilaterais), atresia maxilar, alterações posturais da mandíbula e apinhamento dentário (Figura 7). Figura 7 Apinhamento dentário Fonte: Silva Filho (2004) Segundo Compadretti, Tasca & Bonetti (2006), a expansão rápida da maxila é comumente utilizada como um procedimento ortodôntico para ampliar a maxila. É uma técnica geralmente aceita como um método confiável para a correção da atresia maxilar decorrente de mordida cruzada e para promover espaço para alinhamento de dentes apinhados. Também é um meio de reduzir e até mesmo eliminar a respiração bucal, além de melhorar consideravelmente a recorrência de

28 27 infecções respiratórias, alergias nasais e asma. Recentemente, o interesse na ERM tem aumentado marcadamente após evidências mostrarem que o aumento transversal de estruturas esqueléticas pode desempenhar um papel importante no tratamento da SAOS em crianças e adultos. Porém, os autores concluíram em seu estudo, que a ERM não é um método previsível para diminuir a resistência nasal devido à alta variabilidade na resposta individual do paciente. Neste estudo, a redução da resistência aérea nasal só foi significativa estatisticamente em condições descongestionantes. O padrão da expansão varia dependendo da idade e da maturidade das estruturas maxilofaciais. Concordando com estudos prévios, os autores encontraram influência de gênero nos cálculos finais. A observação de que apenas 42,8% das crianças que eram respiradoras bucais na amostra e mudaram sua respiração de bucal para nasal após o tratamento significa que outros fatores também estão correlacionados com a postura respiratória. Os achados sugerem que a expansão maxilar isolada com propósito exclusivo de melhora do fluxo aéreo não é justificada. A ERM é um procedimento efetivo na abertura da cavidade nasal em relação ao grupo controle não tratado. Os autores demonstraram estatisticamente que a melhora na respiração nasal após a ERM é conseqüência da expansão do tamanho nasal. 3.4 Vantagens e desvantagens da ERM Haas (1961) relatou que em humanos houve (vantagens): Aumento da distância inter-molar; Diastemas nos incisivos centrais superiores (abertura da sutura palatina); Vestibuloversão nos molares inferiores; Aumento das dimensões internas da cavidade nasal; Deslocamento da maxila para anterior; Aumento do perímetro do arco para alinhamento dental; Aumento na dimensão transversa da maxila, melhorando o vazio bucal, que trará melhora na fonação, deglutição e respiração; Por ser fixo, exige menor colaboração do paciente. Já os efeitos indesejáveis (desvantagens) ficam por conta do deslocamento maxilar para baixo; Extrusão dos molares superiores; Rotação mandibular no sentido horário, com conseqüente abertura da mordida anterior, principalmente em pacientes com síndrome da face longa ou excesso de crescimento vertical; Dificuldade para higienização bucal; Na

29 28 alimentação, paciente reclama que alimento gruda no aparelho; Após a disjunção, o aparelho deve ficar aproximadamente 3 meses na boca para manter expansão; Necessidade de sobrecorrigir a expansão para compensar a recidiva; Como o aparelho abre mais a parte anterior, geralmente o 2º molar fica cruzado, mesmo estendendo o fio do expansor, pois este apoio inclina o dente, não tendo assim uma estabilidade na expansão; A abertura rápida do palato causa dor de cabeça no paciente; Risco de o paciente demorar para retornar ao consultório e continuar ativando o aparelho, causando assim maiores danos. Abordando as vantagens da ERM, Haas (1970) relacionou os efeitos e alterações produzidos, como: abertura da sutura palatina em forma triangular, com o ápice voltado para a cavidade nasal; diastema interincisivos superiores (Figura 8), no qual as coroas convergem primeiramente e as raízes posteriormente, até encontrarem suas posições originais; os processos alveolares inclinam-se e movemse lateralmente com os maxilares, enquanto os processos palatinos deslocam-se inferiormente no momento em que a sutura palatina mediana se abre e a maxila se desloca para a frente e para baixo, ocorrendo uma rotação mandibular para baixo e para trás. Como fatores desfavoráveis, relata o agravamento da mordida aberta anterior pré-existente, que pode piorar com a terapia. O objetivo primário da expansão palatina é coordenar as bases dentárias superiores e inferiores, devendo o aparelho ser projetado para acentuar os efeitos ortopédicos e eliminar os efeitos ortodônticos. Na utilização do aparelho expansor sem o botão de acrílico, os efeitos serão diretamente sobre a tábua óssea vestibular dos dentes de ancoragem, o que poderá acarretar maiores efeitos ortodônticos. Figura 8 Diastema interincisivos Fonte: Silva Filho (2004)

30 29 Segundo Alpern e Yurisko (1987) as vantagens da ERM na melhora do fluxo aéreo nasal em pacientes com estenose nasal. O maior benefício é notado quando a estenose é primariamente na região antero-inferior. Os botões acrílicos do disjuntor de Haas descarregam forças pesadas na mucosa palatina, comprimindo as artérias. Isto estimula o tecido conjuntivo adjacente a esses vasos a se diferenciar em osteoclastos para reabsorver o osso circundante e proteger as artérias de injúrias. Assim, abre-se uma fenda induzindo a uma verdadeira expansão da base apical maxilar. Para estes autores, quanto mais precocemente for feita a disjunção palatina maior será a probabilidade de que ocorra a separação da sutura palatina mediana e quanto mais tarde for realizada pior será o prognóstico. A abertura da sutura palatina mediana é menor à medida que o indivíduo avança em maturidade. Em pacientes acima de 16 anos, as tentativas de disjunção são frequentemente associadas a grandes dificuldades. Isto é resultado da fusão de várias suturas craniofaciais, refletindo em ausência de abertura da sutura na expansão. A ERM em adultos só é possível com corticotomia como tratamento adjunto à mecanoterapia. Timms (1989) relatou que investigações rinomanométricas mostraram que a ERM reduz radicalmente a resistência nasal. A ERM dilata a cavidade nasal e a área dos cornetos nasais inferiores. O potencial da ERM em diminuir a obstrução nasal deve ser avaliado através de rinomanometria, que envolve a mensuração da diferença de pressão transnasal e de fluxo aéreo, o que mostrou melhora significativa. Northway e Meade Jr. (1997) concluíram que a ERM reduz a resistência aérea nasal e melhora a respiração nasal. Quando a ERM é feita com um disjuntor com cobertura acrílica, tipo Haas, permite-se uma adaptação vascular, além de um controle ortopédico muito maior sobre os segmentos expandidos. Concluíram ainda que, tanto a expansão ortopédica da maxila preconizada por Haas em crianças, quanto a cirurgicamente assistida em adultos, são previsíveis e estáveis, pois a mordida cruzada corrigida permanece dessa maneira. Para Lusvarghi (1999), a expansão da arcada superior, além de promover um aumento transversal da cavidade nasal, aumenta a permeabilidade nasal, principalmente nos indivíduos com alto grau de dificuldade respiratória Além disso, pelo aumento do perímetro ósseo intrabucal, consegue-se o selamento labial. Mudando a forma, o ortodontista conseqüentemente, melhora a função. A principal contribuição que o ortodontista pode dar ao respirador bucal é a expansão da arcada

31 30 superior, aumentando o espaço para a língua e devolvendo forma e funções corretas à arcada dentária. A expansão da arcada superior pode ser realizada por meio de aparelhos removíveis ou fixos, mas os últimos são mais eficazes para melhorar efetivamente o padrão respiratório nasal. Entretanto, a fim de garantir esse avanço, é necessário traçar em paralelo um tratamento para diminuir a hipertrofia das tonsilas palatinas e das faringeanas. De acordo com Pirelli, Saponara e Attanasio (2005) a terapia de ERM expande a fossa nasal e libera o septo nasal, restaurando assim, o fluxo aéreo nasal normal com o desaparecimento da desordem respiratória obstrutiva do sono. A distração óssea a nível de sutura causa uma expansão real da maxila, aumentando sua secção transversal, assim como o espaço anatômico da cavidade nasal. Movimentos ortodônticos associados também podem melhorar indiretamente o espaço orofaringeano através da modificação da postura de repouso da língua. 3.5 Alterações propiciadas pela ERM Para Haas (1961), a ERM é benéfica no tratamento das maloclusões de classe III e pseudo-classe III, casos de constrição maxilar severa (incluindo pacientes fissurados) e pacientes com pronunciada insuficiência nasal. Ela também reduz a quantidade de movimentação dentária necessária após a instalação da aparatologia fixa convencional. Em adição a essas vantagens, deve ser mencionado o alargamento coincidente da cavidade nasal e o rebaixamento de seu assoalho, o que frequentemente torna a respiração nasal possível em indivíduos respiradores bucais habituais. Fried (1971) relatou que uma relação língua-palato (RLP) favorável indica um palato adequado e uma língua relativamente pequena e, consequentemente, com função normal. Por outro lado, um palato atrésico e uma língua relativamente grande sugerem uma RLP desfavorável com hiperatividade da língua. Nos pacientes tratados em seu estudo, com ERM, a mordida cruzada foi sobrecorrigida em 15 dias, o que torna a resposta à terapia rápida e positiva. Dos resultados encontrados, mais importante que a movimentação em corpo dos dentes e a pequena inclinação das coroas, foi o recontorno da abóbada palatina em níveis marcantes. O aumento

32 31 transversal foi significativo e permanente com pouca recidiva, mesmo sem contenção. Os efeitos funcionais da ERM foram a melhora nas ações da língua durante a deglutição, mastigação e fala; redução da atividade lingual e erupção de incisivos superiores e inferiores nas mordidas abertas. Tudo isso parece validar a hipótese da relação língua-palato, pois um novo equilíbrio foi alcançado entre os dentes superiores e inferiores. Mazzieiro et al. (1995), estudou as alterações dentoesqueléticas propiciadas por dois tipos de expansores rápidos da maxila, o expansor do tipo Haas e Hyrax. Avaliou 41 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 10 e 16 anos, portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral, por meio de telerradiografias em norma frontal, realizadas antes da expansão, imediatamente pós-expansão e depois de três meses de contenção. As atividades se precederam em um total de 2/4 pela manhã e 2/4 à noite, totalizando uma volta completa ao dia, até se obter a sobrecorreção das cúspides palatinas superiores, ao tocar a vestibular dos dentes inferiores. Ao final, os resultados foram: Os dois aparelhos expandiram ortopedicamente a maxila; Não existiram diferenças estatisticamente significantes entre os aparelhos, no que diz respeito às alterações esqueléticas proporcionadas pelas expansões; Não houve recidivas esqueléticas significativas após três meses de contenção; Aparentemente, durante a fase ativa, os aparelhos dentomucossuportados provocaram uma maior abertura da mordida anterior, embora após o período de contenção não tenham sido observadas diferenças estatisticamente significantes; Os molares de ancoragem comportaram-se de maneira semelhante, não existindo diferenças entre os dois grupos; A distância intermolares inferiores aumentou em ambos os grupos, porém sem nenhuma correlação com os aparelhos. Para Silva Filho, Padro Montes e Torelly (1995), a ERM promove aumento na dimensão transversal e no perímetro do arco superior com ganho ósseo real a nível de sutura palatina mediana, sem reações iatrogênicas permanentes e, o que é mais importante, com excelente estabilidade pós-tratamento (desde que os fatores etiológicos tenham sido mencionados). A fenda criada na região de espinha nasal anterior corresponde a 56% do espaço criado a nível alveolar inter-incisivo e o aumento na largura da cavidade nasal corresponde a 43% do ganho alveolar. Com o procedimento de ERM, os cornetos nasais inferiores são deslocados lateralmente com o deslocamento das paredes internas da cavidade nasal. O aumento na largura