APLICAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA NA AUTOMAÇÃO DE PROCESSOS EM MEDICAÇÃO

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1 APLICAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA NA AUTOMAÇÃO DE PROCESSOS EM MEDICAÇÃO Tiago K. Colicchio ; Carolina R. Tachira ; Nilda R. Prado Hospital Sírio Libanês Palavras-chave: automação; informatização; segurança; qualidade; medicação Resumo: A busca constante por excelência de atendimento, assistência livre de riscos e danos ao paciente e redução de custos motivada por falhas tem levado as instituições de saúde, em especial os hospitais, a desenvolverem processos assistenciais mais seguros e eficazes. O macro-processo de medicação tem merecido especial atenção pelo seu potencial lesivo, ao mesmo tempo, passível de prevenção. O presente estudo avalia a automação/informatização aplicadas ao processo de medicação implementadas por um Hospital Geral Filantrópico do município de São Paulo à luz das recomendações para construção de sistemas seguros apontadas pela IOM Institute of Medicine (To err is human- 000). Abstract: The constant search for excellence of care, health care assistance free from risk and harm to patients and cost savings motivated by failures, has led health care institutions, particularly hospitals, to develop safer and more effective care processes. The medication processes have received special attention for their potential to harm, which is preventable at the same. This study evaluates the automation/computerization applied to the medication process implemented by a philanthropic general hospital in São Paulo in the light of the recommendations for building safer systems identified by the IOM - Institute of Medicine (To err is human- 000).. Introdução e Justificativa A busca constante por excelência de atendimento, assistência livre de riscos e danos ao paciente e redução de custos motivados por falhas têm levado as Instituições de saúde, em especial os Hospitais, a desenvolverem processos assistenciais mais seguros e eficazes. Embora haja inúmeros riscos inerentes à assistência do paciente internado, o processo de medicação tem merecido especial atenção por ser reconhecidamente muito suscetível a erros, a maioria, evitáveis, além de atingir presumivelmente um número elevado de pacientes. Apesar de afortunadamente poucos erros terem conseqüência fatal, a situação torna-se particularmente preocupante devido à tendência de aumento do uso e complexidade terapêutica, especialmente no contexto intra-hospitalar ¹. O processo de medicação inicia-se com a escolha e prescrição do medicamento pelo médico, envio desta prescrição à farmácia que dispensa o medicamento e o envia às unidades onde ocorre o preparo e administração pela enfermagem que deve registrar e monitorar as reações deste medicamento. Os profissionais envolvidos são: o médico, eventualmente um /9

2 escriturário ou auxiliar administrativo, o farmacêutico, auxiliar do farmacêutico, enfermeiro e o auxiliar ou técnico de enfermagem ². Muitos estudos têm sido feitos sobre o assunto, no entanto além do estigma inerente ao tema, as metodologias, definições e conceitos diferem substancialmente, dificultando a determinação segura da incidência dos erros de medicação e do efeito de medidas corretivas adotadas. No entanto, embora ocorram em qualquer fase do processo, estudos sugerem que os momentos mais críticos sejam os de prescrição e administração ³. Assim, torna-se fundamental que a equipe multiprofissional tenha consciência da responsabilidade e exigência de sua prática e conheça as possíveis conseqüências das falhas de atendimento. É imprescindível, também, que possua visão ampliada do sistema de medicação (sub-processos, insumos, atores e departamentos envolvidos no macro processo de medicação) contribuindo para que a terapêutica medicamentosa seja cumprida de maneira eficiente, responsável e segura. A construção de um sistema (macro-processo) mais seguro inicia-se com o reconhecimento da falibilidade das pessoas e conhecimento dos mecanismos e tipos de erro, que em medicação podem ser classificados ² conforme mostra a Tabela. Dos erros classificados, somente o de adesão independe do processo e de terceiros em si. Segundo o modelo do queijo suíço 4 os buracos nas defesas surgem por duas razões principais: falhas ativas e condições latentes. As falhas ativas são atos inseguros cometidos por indivíduos que estão em contato direto com o paciente ou sistema e as falhas latentes são defeitos presentes no sistema, decorrentes de decisões ou medidas adotadas antes do acidente, por quem detém o poder decisório. Os erros ou condições latentes representam grande ameaça em sistemas complexos de trabalho, como os relacionados à medicação, pois passam muitas vezes despercebidos e tem a capacidade de resultar em múltiplos erros ativos por parte dos diferentes envolvidos. Sua identificação poderá contribuir para a gestão pró-ativa, visando diminuição de erros, e busca da excelência em relação à qualidade e produtividade ¹, ², pela atuação no desenho dos processos e introdução de cultura para segurança e trabalho em equipe. Neste contexto o Hospital campo do estudo, priorizando a segurança no processo de medicamentos na implantação do módulo assistencial informatizado, redesenhou o macroprocesso de medicação inserindo automação e barreiras de segurança em pontos identificados como críticos, visando minimizar várias das falhas associadas aos tipos de erro conhecidos. Tabela : Classificação dos erros de medicação. Tipo Erros de prescrição Erros de transcrição: Erros de separação/ dispensação Medicamentos impróprios para uso Descrição Seleção incorreta do medicamento (de acordo com contra-indicação, alergias conhecidas e outros fatores); monitoração; dose; via de administração; concentração; velocidade de infusão; instruções de uso inadequadas feitas por médico; prescrição ilegível ou ordens que possam induzir a erro. Equívocos na transcrição da prescrição médica manual para o sistema de prescrição eletrônica. São os desvios que ocorrem no momento da separação e dispensação dos medicamentos pelo serviço de farmácia (ex.: dose diferente, outra forma farmacêutica e apresentação, outro medicamento diferente do prescrito originalmente). Medicamento formulado ou manipulado incorretamente (casos de diluição e/ou reconstituição incorretas, misturas incompatíveis e armazenamento inadequado); administração de medicamentos expirados ou cuja integridade física ou química está comprometida (medicamentos com prazo de validade vencido ou armazenados /9

3 Erros de administração Erros de omissão Erros devido ao horário Erros de dose Erros de adesão incorretamente). Administração em outras formas que não a prescrita. Erros devido ao procedimento ou técnica inapropriados na administração do medicamento. Podem ser incluídas aqui doses administradas pela via incorreta (diferente da prescrita) ou pela via correta, mas no local errado (troca do olho/ouvido esquerdo pelo direito) e os casos em que o padrão de administração não é obedecido (ex.:velocidade de infusão). Não administração de uma dose ou mais medicamento ao paciente. Administração do medicamento fora do intervalo de tempo pré-definido. Administração de dose maior ou menor que a prescrita Um exemplo é o paciente que se recusa a seguir o regime terapêutico ou não aceita a administração de uma dose O presente estudo tem como objetivos: a) Apresentar o macro processo de medicação em dois momentos, pré e pósautomação; b) Verificar como e quais recomendações de segurança difundidas pelo Institute of Medicine (IOM)- To Err Is Human: Building a Safer Health System¹ foram atendidas pela automação de processos em medicação.. Metodologia de pesquisa Neste capítulo, apresentamos a abordagem metodológica sob a qual desenvolvemos esta pesquisa cujo objetivo é compreender como as recomendações de segurança podem ser aplicadas à automação de processos de trabalho em medicação. A escolha de uma metodologia de pesquisa se faz a partir da resposta a questionamentos a respeito da abordagem de investigação compatível à pergunta de pesquisa e quais procedimentos de coleta de dados, análises e textos deverão ser empregados. De modo específico, questões "como" são questões explicativas e tratam de relações operacionais que ocorrem ao longo do tempo em um determinado ambiente. Para responder a estas perguntas são necessárias observações diretas e medições em momentos distintos, que permitem a contraposição entre diferentes práticas e seus resultados. Segundo Greene e McClintock 5, o método estudo de caso objetiva "() capturar o esquema de referência () permitir um exame detalhado do processo organizacional e () esclarecer aqueles fatores particulares ao caso que podem levar a um maior entendimento da causalidade. O estudo de caso foi conduzido a partir da observação direta do processo em dois momentos distintos: pré-automação e pós-automação. Para apoiar a observação do processo de prescrição, distribuição e administração de medicamentos nestes dois momentos, os pesquisadores basearam-se nas recomendações difundidas pelo Institute of Medicine (IOM)- To Err Is Human: Building a Safer Health System¹ que foram codificados conforme Tabela. Tabela : Recomendações para aumentar segurança de processos, segundo IOM e respectivos códigos a serem utilizados na análise. Código A B C D Recomendação Redução do uso/dependência da memória e atenção do executor; Simplificação e padronização de ações/tarefas; Introdução de pontos de checagens; Uso de mecanismos que dirijam o executor para a ação recomendada e barrem/dificultem procedimentos não recomendados; /9

4 E Redução do número de intervenções ou interventores em um processo. Além das recomendações associadas a processos enunciadas acima o IOM recomenda também, nos casos de medicação, a eliminação de situações de semelhança de aparência, nomes, siglas e abreviações que possam confundir os envolvidos. Os códigos acima serão apontados na análise dos novos processos sinalizando as recomendações atendidas. Desta forma, objetivamos esclarecer a interface entre o nosso objeto de estudo e a forma pela qual nos aproximamos dele.. Análise do Caso A Instituição campo do estudo é um Hospital Geral Filantrópico do Município de São Paulo com cerca de 00 leitos, referência em Oncologia, Cirurgia e alta complexidade e que se caracteriza pelo pioneirismo desde sua fundação. Tem como visão Ser reconhecida internacionalmente pela excelência, liderança e pioneirismo em assistência à saúde e na geração de conhecimento, com responsabilidade social, ambiental e auto-sustentabilidade, atraindo e retendo talentos médicos e colaboradores. Nos últimos anos intensificou os investimentos na automação dos processos de trabalho da farmácia, passando pela implantação do código de barras desde a entrada dos medicamentos na instituição. Entre março de 007 e julho de 008, o hospital consolida a implantação do SIH. Após, inicia-se a implementação do módulo Assistencial com a centralização da transcrição de medicamentos e da avaliação farmacêutica na Central de Farmácia Clínica (CEFACLIN), bem como o início da implantação da checagem informatizada da administração de medicamentos na beira do leito (ADEP). Nesta fase de automação dos processos foram criadas novas rotinas e procedimentos a fim de minimizar os erros com medicação. Para descrever o caso, o processo de medicamento foi dividido em quatro etapas: prescrição/transcrição, dispensação, preparo e administração em sua versão anterior (antes de julho de 008) e atual (pós julho 008 até a presente data, fevereiro incluindo processos em implantação), associadas à ordem seqüencial de realização e ao códigoreferência da(s) recomendação(ões) atendida(s), dispostas na Tabela. Optou-se pela exibição em tabelas para facilitar a análise e interpretação (tabelas, 4, 5 e 6, respectivamente prescrição/transcrição, dispensação, preparo e administração).. Prescrição/Transcrição Embora seja preconizado que a prescrição seja feita pelo médico diretamente no sistema, eliminando-se intermediários, ainda ocorrem dificuldades e resistências para a aceitação e adesão ao processo. Assim, nesta fase de transição de paradigmas a transcrição surge como um mal necessário devido aos seus riscos inerentes, impondo mecanismos especiais de segurança. A implantação do sistema de gestão de prescrição e centralização da farmácia clínica permitiu a avaliação imediata do farmacêutico para 00% das prescrições, transcritas ou não. Outro aspecto observado é a possibilidade de orientação aos transcritores em tempo real pelo farmacêutico. Sob a perspectiva das estratégias preconizadas, a centralização e introdução de automação no processo agregaram segurança, conforme descrito na Tabela. 4/9

5 Tabela : Análise do processo de Prescrição/Transcrição anterior, atual e recomendações contempladas (códigos). Ordem Anterior Ordem Atual Códigos Prescrição realizada pelo médico manualmente ou digitada em editor de texto Definição das diluições e aprazamento manual pelas enfermeiras. Lançamento no sistema, nas próprias Unidades, por auxiliares administrativos Prescrição eletrônica disponível para realização direta pelo médico, ou Nos casos de não adesão à prescrição eletrônica: prescrição feita pelo médico (manual ou digitada) escaneada e vinculada ao prontuário eletrônico do paciente CEFACLIN- Transcrição por auxiliar administrativos visualizando prescrição escaneada, com aprazamento e recomendações de diluição e administração automáticos conforme cadastro no sistema. A, B, C, D, E A, D A, B, C, D, E Obs Liberação pelo farmacêutico ou auxiliar de farmácia (deslocamento até o localatendem várias unidades). Controle de alergias, interações e controle do uso de antimicrobianos feitos manualmente através de formulários e etiquetas de aviso. 4 Obs Avaliação/ liberação farmacêutica imediata (equipe dedicada e especializada). Consistência da informação transcrita com o cadastro de medicamentos, sugerindo via de administração, dose usual, freqüência e diluição recomendada, com travas para informações incompletas. Alertas informatizados de interação medicamentosa, dias de antimicrobianos, medicamentos de alto risco, interações droganutriente e alergias. Resgatável para alterações no dia seguinte, com controle automático de dias de prescrição por medicamento. C, D A, E. Dispensação Embora a separação de medicamentos possa ser completamente automatizada por dispensários eletrônicos, o sistema adotado pelo hospital é parcialmente informatizado com codificação por barras em sua entrada no estoque e rastreabilidade de produtos e processos. Uma vez liberada a prescrição pelo farmacêutico ela seguirá, via sistema, para uma fila de impressão que ocorrerá de forma diferenciada conforme a prioridade de atendimento (rotinas ou urgências). Os profissionais da separação também são organizados segundo o tipo de requisição que irão atender. Todas estas implantações tornaram o processo mais seguro pelos controles de validade, consistência com a prescrição do paciente e unidade, tornando-o também mais independente da memória e atenção dos operadores, conforme descrito na Tabela 4. Tabela 4: Análise do processo de Separação/Dispensação anterior, atual e recomendações contempladas (códigos). Ordem Anterior Ordem Atual Códigos 5/9

6 Impressão e Separação manual das prescrições conforme lançamento no sistema pela auxiliar administrativa do andar de internação, medicação solicitada para 4 h Separação manual de todos os itens segundo consta no pedido impresso com conferência manual feita por uma º pessoa antes da baixa do estoque Impressão automatizada e Separação das prescrições por faixa de horário (turnos de dispensação) após liberação do CEFACLIN. Impressão diferenciada para pedidos de urgência, rotina, psicotrópicos e medicamentos não padronizados Separação manual dos itens por equipe especifica conforme o tipo de impressão A, B, D, E Dupla checagem utilizando o impresso como guia e bipagem para baixa do estoque, não realizando consistência com o pedido. ª conferência substituída pela etiqueta de lote e bipagem de conferência para agrupamento do lote do paciente (checagem com o sistema, consistência entre horário/paciente/ pedido e medicação separada) A, C 4 obs ª via da requisição para conferência manual do auxiliar administrativo do andar e depois retornar a requisição assinada para comprovação de entrega. Identificação falha dos medicamentos de risco, psicotrópicos, alto custo e termolábeis com dificuldade de implementação de condutas nos casos especiais. 4 obs ª via da requisição substituída pela etiqueta do lote (etiqueta que representa o agrupamento de itens de um turno de dispensação), possibilitando a rastreabilidade do processo de dispensação e recebimento registrando login dos usuários através da bipagem do crachá. Nesta etapa também é possível identificar se o lote de medicamentos está sendo entregue no setor correto. Com o desenvolvimento do cadastro e a implantação do sistema foi possível identificar, sinalizar e controlar melhor os medicamentos em geral, sua localização e validade e em especial os de risco, alto custo e termolábeis, mediante avisos/alertas. B, C, D A, D A ausência de rastreabilidade das etapas do processo não permitia ao gestor da farmácia controle sobre o status do processo, assim o descontrole dos inventários, das solicitações não atendidas e da validade dos itens dispensados eram os tipos de irregularidades freqüentes. A incorporação destas melhorias permitiu também a organização do espaço e do trabalho, tornando as ações mais claras ao auxiliar de farmácia na separação e ao farmacêutico, na garantia do atendimento das prescrições de maneira rápida e segura. A implantação de novas tecnologias permitiu melhorar o processo de dispensação, tornando o ato de dispensar seguro por meio das novas barreiras para controle de validade com alertas informatizados na tela de bipagem e a monitoramento dos tempos de atendimento das prescrições, separação e dispensação de medicamentos. 6/9

7 . Preparo A transcrição da prescrição para o sistema foi condição necessária para que o preparo pudesse ter passos automatizados e a administração com checagem eletrônica pudesse ocorrer à beira do leito. O profissional de enfermagem, para ter acesso à prescrição do paciente tem que necessariamente se identificar no sistema através da bipagem do seu crachá, ficando assim registrada a sua intervenção. Acessibilidade estabelecida por perfil, privacidade e rastreabilidade foram alguns dos outros ganhos desta etapa, conforme disposto na Tabela 5 Tabela 5: Análise do processo de Preparo anterior, atual e recomendações contempladas (códigos). ordem Anterior ordem Atual Códigos Conferência da prescrição do horário e Separação dos itens a serem utilizados 4 Obs Dupla checagem por outro profissional das medicações de risco (etiqueta vermelha) preparadas (medicação x prescrição) Preparo da medicação conforme horário e indicação da enfermeira constante na prescrição médica. Realização manual da etiqueta de identificação completa Medicação de risco com etiqueta diferenciada. A concorrência pela prescrição médica ocasionava interrupções no preparo. As etapas do processo não possuíam autoria registrada formalmente. obs Consulta das medicações do horário no sistema; Separação dos itens a serem utilizados; Bipagem dos itens (consistência medicação prescrição do paciente para todos os itens e validade); Emissão da etiqueta completa (identificação do paciente, medicação dose, freqüência, via, horário, orientação de diluição e aplicação) com código de barras para cada medicação. Medicação de risco -etiqueta diferenciada. Preparo da medicação conforme orientação da etiqueta, assinatura do preparo e etiquetagem do item preparado. O acesso à prescrição na tela permite independência em relação ao uso físico da prescrição. Todas as etapas do processo passam a ter rastreabilidade e autoria registrada. C, D, E B D B.4 Administração Aqui, o sistema cruza os dados e caso haja alguma discordância, não autoriza a continuidade do processo avisando o profissional onde está o erro: paciente, horário, medicação (esta análise de consistência se dá para todas as medicações a serem administradas). Com o advento da centralização do preparo (Farmácia Central) esta será a única fase que ficará sob a responsabilidade da enfermagem nas unidades. O processo trouxe mais segurança tanto para o paciente e para o profissional, conforme disposto na Tabela 6. Tabela 6: Análise do processo de Administração anterior, atual e recomendações contempladas (códigos). ordem Anterior ordem Atual Códigos Na beira do leito do Acesso ao sistema (ADEP) (abertura A, B, C, 7/9

8 Obs paciente confrontava-se etiqueta manual da medicação com dados da pulseira de identificação do paciente Administração da medicação Checagem da medicação administrada Medicações não checadas (eventualmente não preparadas e administradas) podem passar despercebidas à avaliação obs direto no paciente vinculado ao quarto de internação - SIH) Bipagem do código de barras da etiqueta da medicação + bipagem do código de barras da pulseira de identificação do paciente (consistência medicação x prescrição x paciente) Administração da medicação Bipagem do crachá: checagem e assinatura do procedimento. O sistema mantém um aviso visual para medicações pendentes, não preparadas e/ou administradas que possibilita rápida identificação e correção (suspensão, reaprazamento ou checagem) D B, D A 4. Conclusão A introdução de automação no macro-processo de medicação atendeu a diversas das recomendações para a construção de sistemas seguros, vindo a contribuir para ampliar a segurança do processo na administração do medicamento correto, ao paciente correto, no horário correto, porém a correção da via e dose continua a depender da vigilância e atenção do profissional, podendo de acordo com o grau de informação do paciente, contar também com a sua colaboração. Outros ganhos marginais da automação implementada deveram-se principalmente à produtividade em especial dos profissionais do CEFACLIN, devido à centralização que propiciou especialização, controle mais fácil da produção e capacitação, à farmácia (eliminação de duplos cheques entre pessoas), e enfermagem também pelos duplos cheques e pela emissão da etiqueta completa. Ocorreu também maior controle dos estoques devido ao fracionamento dos lotes (não mais único para 4h) possibilitando a não emissão de prescrições já suspensas. Verificou-se, porém, que a automação dos processos também introduz novos erros mesmo quando seu único propósito é impedir erros. A automação usada para reduzir a confiança na memória, simplifica os processos chaves, aumentam a produtividade e reduzem a probabilidade de erro. Contudo pode tornar as pessoas mais alienadas e distantes dos princípios básicos dos processos. A capacitação dos profissionais para uso desta tecnologia é uma necessidade premente e um enorme desafio para os gestores do HSL. Em última instância os sistemas ainda se definem como humano dependentes: se desenhados e usados de forma correta certamente agregarão qualidade e segurança aos processos hospitalares assistenciais e administrativos. Propõem-se pesquisas futuras a partir das medições dos tempos de atendimento, registros dos profissionais que executaram as tarefas e da formulação de indicadores de qualidade e produtividade que vão permitir estudos estatísticos baseados em séries históricas de dados. 8/9

9 Referências Bibliográficas. IOM (Institute of Medicine) To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press.. Cassiani SHB A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos. Rev Bras Enferm; Vol. 58(): IOM (Institute of Medicine) Preventing Medication Errors. Washington, DC: National Academy Press. 4. Correa CRP, Cardoso Junior MM Analise e classificação dos fatores humanos nos acidentes industriais. Produção.Vol. 7(): Greene and McClintock Triangulation in Evaluation: Design and Analysis Issues. Evaluation Review, Vol. 9, No. 5, /9