CRIPTORQUIA: E A FERTILIDADE? Lisieux Eyer de Jesus/ HFSE-HUAP, RJ

Transcrição

1 CRIPTORQUIA: E A FERTILIDADE? Lisieux Eyer de Jesus/ HFSE-HUAP, RJ

2 PRINCÍPIOS HISTOLOGIA TESTICULAR POTENCIAL ESPERMOGRAMA FERTILIDADE REAL PATERNIDADE TEMPO PARA CONCEPÇÃO SEGUI MENTO LONGO (Guidelines de conduta mudaram!!!)

3 PRINCÍPIOS GONÓCITOS HIPOTÁLAMO/ HIPÓFISE (FSH/LH) TESTÍCULO 1-3m (MINIPUBERDADE) ANDROGÊNIO 1º semes tre ESPERMATOGÔNIA Ad (EAd) ESPERMATOGÔNIA Ad (EAd) ESPERMATÓCITO PRIMÁRIO 3-5 a ESPERMATÓCITO PRIMÁRIO HIPOTÁLAMO/ HIPÓFISE (FSH/LH) TESTÍCULO 1-3m (MINIPUBERDADE) ANDROGÊNIO puber dade ESPERMATOZÓIDE

4 PRINCÍPIOS Causalidade: duplo impacto Causa hormonal ou órgão-alvo (defeito na minipuberdade com base genética (Hadziselimovic, Sex Dev 2009/ Verkauskas 2016) Lesão térmica Doença das vias excretoras Temporalidade: marcadores 6 meses: lesão inicial 2 anos: lesão grave 3 anos: ausência células germinativas em 2/3

5 PRINCÍPIOS: sequência histórica Pós puberal 6 anos Anos 70 2 anos HISTOLOGIA Anos 00 6 meses

6 Mas a nossa realidade pacientes do HFSE Primeiro atendimento para a doença: 1,8 ano (4,8 anos nos casos sem aconselhamento perinatal!) Atendimento especializado: 1,6 anos após o primeiro atendimento Tempo de espera para cirurgia após consulta com especialista: 1,1 anos Tempo total entre o diagnóstico e a cirurgia: 2,7 anos Em 28 casos (90,3%) a razão para a demora entre a consulta cirúrgica e a cirurgia foi a fila de espera institucional.

7 O QUE SABEMOS

8 DADOS CRIPTORQUIA PATERNIDADE UNILATERAL 87% (Cendron, 1989) 89,7% (Lee, 2002) BILATERAL 33% (Cendron, 1989) 61,5% (Lee, 2002) < 20% > 4 anos... Unilaterais = população geral (mas o espermograma é muitas vezes anormal...). 32% das criptorquias bilaterais e 10% das unilaterais mostram azoospermia (Hadziselimovic, Sex Dev 2011) ~1/5 dos homens inférteis têm história de orquidopexia (Rubben, Urologe, 2016/ Olesen et al, Fertil Steril 2016)

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10 TIMING Risco de lesão de células germinativas Fertilidade (critérios histológicos) piora progressivamente a partir de 6 meses Depleção de células germinativas 2% por mês sem tratamento (Tasian, J Urol 2009) Idade (anos)

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12 UNILATERAIS: TESTÍCULO CONTRALATERAL Problemas histológicos são comuns: Criptorquia unilateral é uma doença bilateral (Verkauskas, J Pediatr Urol 2016) O significado PRÁTICO disso é difícil de determinar, mas... Pode haver correlação com a idade: lesão contralateral em casos unilaterais em > 6 anos ou progressiva (McAleer, J Urol 2005) Pode haver prejuízo dos contralaterais se o testículo críptico for abandonado: adultos com criptorquia unilateral após orquidopexia ou orquiectomia têm melhor densidade de spz do que os nao tratados (Okuyama, J Urol 1989)

13 PROBLEMAS ASSOCIADOS Dismorfismos das vias excretoras e da relação anatômica entre as vias excretoras e o testículo são comuns 9,3% anomalias importantes vs 1,6% em testículos normais (Caterino J Anat 2014) 8,8% anomalias importantes (Kraft, J Urol 2011) Pior quanto mais proximal o testículo (19,1% vs 6,3%) (Caterino J Anat 2014) Ainda assim podem ser férteis com técnicas especiais (ICSI)!

14 FATORES PREDITIVOS Provavelmente abdominais são piores Tempo para paternidade foi maior para casos abdominais (Lee et al, 2000) Depleção de células germinativas 2x maior nos testículos impalpáveis (Tasian, J Urol 2009)

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16 O QUE NÃO SE SABE

17 ASSOCIAÇÃO COM NEOPLASIAS Criptorquia, infertilidade e neoplasia são variáveis dependentes? Síndrome de disgenesia testicular e disruptores endócrinos Dificuldade: confusão entre células imaturas e neoplasia in situ Risco de neoplasia diminui com cirurgia precoce? E a microlitíase testicular?

18 TESTÍCULOS ASCENDENTES São diferentes dos congênitos? Estudo prospectivo com biópsias (n=21, 3-12 a) Índices prospectivos de fertilidade comparáveis com dados de criptorquia congênita, melhores em < 9 anos (Promm, J Pediatr Urol 2016) Resolvem espontaneamente na puberdade sem consequências? 57% resolveram, 43% precisaram de cirurgia, com possível diminuição de volume. Local do testículo não foi preditivo (Eijsboats, J Urol 2007) Operados (63, 14 bilaterais) vs descida aguardada até a puberdade (65, 15 bilaterais): tendência a melhores resultados nos operados, especialmente bilaterais (NS) (Van der Plaas Andrology 2015)

19 =

20 O QUE HÁ DE NOVO?

21 TRATAMENTO HORMONAL ADJUVANTE Biópsias de pacientes tratados com hormônios com intenção de cura sem sucesso MOSTRARAM MAIS CÉLULAS GERMINATIVAS!!!

22 + =

23 TRATAMENTO HORMONAL ADJUVANTE Talvez seja possível melhorar os resultados com o uso de hormônios ASSOCIADOS à cirurgia Metade das criptorquias tem problemas na mini-puberdade, com relação ao eixo hipotálamo-hipofisário HCG em testículo críptico causa edema intersticial, alterações inflamatórias e apoteose de células germinativas (Abaci, J Clín Rev Pediatr Endocrinol 2013): LHRh é melhor?

24 TRATAMENTO HORMONAL ADJUVANTE PRÉ-OPERATÓRIO Cega Unilaterais operados ~1 a com LHRh pré-operatório (3 meses), n=50: Reavaliados 2a Pop: Inibina normalizou 4/8 e aumentou em 16 pc, FSH/LH baixos normalizaram 8/9 (Thorup et al, JPU 2015) Estudo comparativo, casos unilaterais: G1 cirurgia + Tto hormonal (LHRh + HCG), G2 só cirurgia: biopsia contralateral freqüentemente era anormal, mas houve aumento células germinativas no G1 (Zivkovic, JPU 2006) Estudo comparativo prospectivo randomizado LHRh preop + cirurgia vs cirurgia (42 pacientes media 33m) Índice histológico de fertilidade melhor no G1, principalmente se crianças menores do que 24m (Schwentner, J Urol 2015)

25 TRATAMENTO HORMONAL ADJUVANTE PÓS-OPERATÓRIO Seletivo conforme dados histológicos (maturação anormal) Implica biópsia sistemática... Estudo comparativo 15 LHRh Pop 6 meses vs sem Tratamento hormonal (Criptorquia unilateral, n=30, media 3 a) Espermograma pós puberal: G1 86% normal, G2: 20% azoospermia, 100% espermograma anormal (Hadziselimovic, IBJU 2008) Orquidopexia + biópsia Tto LHRh 6 meses nova biópsia, n=12 (8 unilaterais, 4 bilaterais) 8/12 melhora histológica unilaterais: melhora: 5 contralateral, 3 ipsilateral bilaterais: melhora: 2/3 sem melhora se não houver células germinativas (Huff, J Urol 2001)

26 O QUE HÁ DE NOVO PARA SE FAZER DE ÚTIL: hormônios Problemas: Caro Necessidade de biópsia sistemática (medida de gonadotrofinas e inibina também?) Metodologia de uso ainda mal definida Perfil hormonal pode definir grupos de risco? (em tese deficiência central pode melhorar, deficiência de resposta gonadal não responde e idiopáticos não precisam)

27 CHEGAREMOS LÁ!!!