Avaliacao do Homem com Azoospermia / Oligospermia severa

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1 Avaliacao do Homem com Azoospermia / Oligospermia severa Marcelo H. Furtado Urologista Hospital Mater Dei e Procriar Medicina Reprodutiva Belo Horizonte

2 AZOOSPERMIA Definicao: Ausencia de espermatozoides no ejaculado mesmo apos centrifugacao a 3000G por 15 minutos em pelo menos 2 amostras A diferenciacao entre oligospermia severa e azoospermia e realizada pelo exame do centrifugado 21% apresentam alguns espermatozoides apos centrifugacao Jaffe et al. J Urol 1998;159: Incidencia: 1% de todos os homens ~15% dos homens inferteis Jarrow et al. J Urol 1989;142:62

3 Questoes a responder quando lidando com azoospermia E aspermia devido a desordem ejaculatoria? E criptozoospermia ou verdadeira azoospermia? E obstrutiva (OA) ou nao obstrutiva (NOA)? Biopsia diagnostica do testiculo necessaria? E corrigivel ou pelo menos melhorado o status? Espermatozoides podem ser retirados cirurgicamente? Quais as possiveis opcoes de tratamento? Existe alguma patologia importante causando como causa da azoospermia? Qual o risco para a prole se usado os espermatozoides encontrados?

4 AZOOSPERMIA DIAGNOSTICO DEFERENCIAL Volume e ph seminal Azoospermia de baixo volume Azoospermia com volume normal

5 ANALISE SEMINAL Componentes do liquido seminal 10% ph acido 20% Vesicula Seminal Prostata Ampola Ductal 70% ph alcalino

6 ANALISE SEMINAL Azoospermia com baixo volume e acida Ampola Ductal 0% Vesicula Seminal 0% Prostata 100% Vesicula Seminal Prostata Ampola Ductal

7 ANALISE SEMINAL Azoospermia com baixo volume e acida Ausencia de fluido seminal no ejaculado Diagnostico diferencial: Obstrucao de ductos ejaculatorios (EDO) Agenesia Congenita Bilateral de Ductos Deferentes (CBAVD)

8 ANALISE SEMINAL Azoospermia com baixo volume e acida Ausencia de fluido seminal no ejaculado FRUTOSE Frutose vem das vesiculas seminais Se semen e de baixo volume e acido, ha necessidade de solicitar dosagem de frutose? NAO

9 AZOOSPERMIA COM BAIXO VOLUME E ACIDA CBAVD vs EDO Para fazer diagnostico: Nao precisa de biopsia testicular Nao precisa de exploracao escrotal Nao precisa vasografia

10 AZOOSPERMIA COM BAIXO VOLUME E ACIDA

11 ANALISE SEMINAL Azoospermia com volume normal As vesiculas seminais estao presentes e os ductos ejaculatorios estao abertos Diagnostico diferencial: Insuficiencia espermatogenica azoospermia nao-obstrutiva Bloqueio dos ductos deferentes ou epididimo azoospermia obstrutiva USTR / Vasografia

12 HISTORIA E EXAME FISICO OBSTRUTIVA (com producao de espermatozoides normal) FSH baixo-normal Pos-Vasectomia Trauma Cirurgia hernia/escrotal Epididimite Obstrucao ducto ejaculatorio Sem necessidade de testes geneticos NAO OBSTRUTIVA ( producao de espermatozoides) FSH alto Criptorquidia Droga induzida Orquite virotica (caxumba) Desordens hormonais Condicoes geneticas cariotipo microdelecao de cromossomo Y

13 HISTORIA E EXAME FISICO OBSTRUTIVA (com producao de espermatozoides normal) FSH baixo-normal Volume testicular normal Consistencia testicular normal Epididimo cheio Sem necessidade de testes geneticos Ausencia bilateral de ductos deferentes teste de mutacao CFTR NAO OBSTRUTIVA ( producao de espermatozoides) FSH alto Testiculos pequenos Testiculos macios Epididimos planos Androgenizacao precaria cariotipo microdelecao de cromossomo Y

14 FSH Hipotalamo Alto azoospermia naoobstrutiva Hipofise Normal Azoospermia obstrutiva FSH Axis espermatogenico Inibina Celula Sertoli

15 FSH Esta e a faixa em que estarao a maioria com producao normal de espermatozoides Esta e a faixa onde estarao a maioria com producao inadequada de espermatozoides 2 19 FSH Faixa Normal (valor de referencia)

16 FSH e TAMANHO TESTICULAR DIAGNOSTICO AZOOSPERMIA 100% 80% 89% 96% 60% 40% 20% 0% NOA: FSH>7,6 TLA <4,6 cm OA: FSH<7,6 TLA >4,6 cm Schoor,RA et al. J Urol 2002;167(1):

17 AZOOSPERMIA COM VOLUME NORMAL Logo, Diagnostico facil de fazer baseado em: Historia Exame fisico FSH NAO HA NECESSIDADE DE BIOPSIA TESTICULAR OU VASOGRAMA

18 TESTES GENETICOS Anormalidade cromossomica grosseira 6% de todos os homens inferteis 1% normospermico 4% - 5% oligospermico 10% - 15% azoospermico

19 AZOOSPERMIA NAO-OBSTRUTIVA: BASE GENETICA Microdelecoes de cromossomo Y 13% Sindrome de Kleinefelter 5 10% Translocacoes 1 3% Aberracoes cromossomo Y rara

20 TESTES GENETICOS Consequencias das anormalidades cromossomicas: Perda da gravidez Defeitos congenitos Transmissao da infertilidade a prole Outras sindromes genomicas

21 TESTES GENETICOS Qual solicitar? E quando? Depois da historia clinica, exame fisico e painel hormonal: Azoospermia nao-obstrutiva / Oligospermia severa (<5M/ml) microdelecao de cromossomo Y cariotipo Obstrutiva Agenesia congenita bilateral de ductos deferentes analise de mutacoes CF +/- US renal

22 FATOR DE AZOOSPERMIA - AZF Composta por 3 regioes: AZFa AZFb AZFc Nao existe AZFd

23 TESTES GENETICOS MICRODELECAO DE CROMOSSOMO Y Frequencia das microdelecoes: NOA AZFa: 1% AZFb: 1% AZFb/c: 1% AZFc: 10% severa oligospermia: 5% Estes sao numeros grosseiro e gerais. Depende do haplogrupo do Y em parte e de outros fatores desconhecidos Hopps et al. Hum Reprod 2003;18:

24 TESTES GENETICOS MICRODELECAO DE CROMOSSOMO Y Importancia: Prognostico Aconselhamento sobre a prole

25 TESTES GENETICOS MICRODELECAO DE CROMOSSOMO Y Porque solicitar? Microdelecao regiao AZFa Ausencia de espermatogenese Nao e necessario TESE ou biopsia testicular Oates and Lamb. Infertility in the Male Chapter 15:251-76, 2009

26 TESTES GENETICOS MICRODELECAO DE CROMOSSOMO Y Porque solicitar? Microdelecao regiao AZFb ou AZFb/c Ausencia de espermatogenese Nao e necessario TESE ou biopsia testicular Oates and Lamb. Infertility in the Male Chapter 15:251-76, 2009

27 TESTES GENETICOS MICRODELECAO DE CROMOSSOMO Y Porque solicitar? Microdelecao regiao AZFc Potencial espermatogenico 70% chance de espermatozoides na TESE Oates and Lamb. Infertility in the Male Chapter 15:251-76, 2009

28 TESTES GENETICOS Transmissao Vertical da Microdelecao AZFc Homem com delecao AZFc XY XX Mulher normal XY XY XY Oligospermia severa Azoospermia Espermatozoides presente no tecido testicular Azoospermia Espermatozoides ausentes no tecido testicular Potencialmente fertil com tecnologia TRA Esteril

29 TESTES GENETICOS Opcoes para homem AZFc microdeletado Nao usar seu esperma Usar seu esperma para ICSI Menina normal Menino AZFc deletado PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis) Transferir somente embrioes femininos A escolha e do casal se informado

30 TESTES GENETICOS CARIOTIPO Porque solicitar? Sindrome de Kleinefelter Sindrome do Homem XX Y em anel Y isodicentrico Translocacoes Outras anomalias do # / estrutura dos cromossomos

31 TESTES GENETICOS Porque solicitar estes testes? A prole tambem e importante Este tambem e nosso paciente!

32 AGENESIA CONGENITA BILATERAL DOS DUCTOS DEFERENTES (CBAVD) A causa mais comum de CBAVD e a mutacao do gene CFTR ( cystic fibrosis transmembrane regulator ) Todos os homens com fibrose cistica clinica tem CBAVD 70% do homens com CBAVD sem com nenhuma evidencia de fibrose cistica tem alguma mutacao no gene CFTR 2%-3% dos homens inferteis causasianos - CBAVD

33 GENE DA FIBROSE CISTICA Ausencia Congenita Bilateral dos Ductos Deferentes Fibrose Cistica clinica Aumenta severidade do fenotipo

34 MUTACOES CFTR A natureza das combinacoes determina a doenca Mutacao Severa Leve Severa CF CF/CBAVD Leve CF/CBAVD CBAVD

35 MUTACOES CFTR - TRANSMISSAO DF508 + DF508 DF508/DF508 CF DF508/+ PORTADOR 5T DF508/5T CBAVD 5T/+ PORTADOR

36 ANALISE DAS MUTACOES DA FIBROSE CISTICA 33 mutacoes 3 polimorfismos I506V, I507V, F508C Politiaminas (polit) intron 8 (IVS8-5T) Variante 7T: genes transcritos normais Variante 9T: genes transcritos normais Variante 5T: genes transcritos anormais Agenesia de Ductos Deferentes Firmida et al. Revista Hospital Universitario Pedro Ernesto 2011;10(4)

37 ANALISE DAS MUTACOES CFTR 5T nao e encontrado em homens com FC clinica 5T nao faz parte do teste rotineiro para FC Se 5T nao e parte do teste para homem com CBAVD, entao, o teste nao e completo Deve-se olhar o IVS8-5T

38 TESTES GENETICOS Porque solicitar estes testes? A prole tambem e importante Este tambem e nosso paciente!

39 AZOOSPERMIA - ALGORITMO AZOSPERMIA COM VOLUME BAIXO (<1ml, ph < 7.0) Ductos Deferentes palpados bilateralmente Exame Fisico Ductos Deferentes nao palpados Possivel Obstrucao de Ductos Ejaculatorios Agenesia Congenita Bilateral de Ductos Deferentes US transretal Analise de mutacao CFTR RTU-DE Coleta de espermatozoides cirurgica

40 AZOOSPERMIA - ALGORITMO SUGESTIVO DE NOA (pex.: testiculos pequenos e amolecidos) FSH baixo, LH baixo e T baixa AZOSPERMIA COM VOLUME NORMAL (>1ml, ph > 7.0) Historia clinica e Exame fisico FSH alto/baixo FSH alto, LH +/- e T +/- NAO SUGESTIVO NOA NEM OA FSH normal SUGESTIVO DE OA (pex.: testiculos de tamanho normal com epididimos ingurgitados e firmes) Hipogonadismo hipogonadotrofico FSH baixo, LH baixo e T alta Uso de anabolizante Microdelecao Y Cariotipo Reconstrucao microcirurgica se possivel (+/- TESE) Coleta cirurgica de espermatozoides se reconstrucao nao possivel

41 RESUMO Maioria das vezes voce pode determinar a obstrucao vs NOA com historia, exame fisico e FSH Peca um ou outro nao ambos Cariotipo e microdelecao de cromossomo Y para NOA CF e 5T para obstrucao Nao faca biopsia testicular se FSH alto e testiculos pequenos Faca exploracao escrotal e vasograma somente no momento da reconstrucao

42 AVALIACAO DO HOMEM COM AZOOSPERMIA/ OLIGOSPERMIA SEVERA