Atualização no tratamento das infecções por bactérias multirresistentes
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1 Atualização no tratamento das infecções por bactérias multirresistentes Dr. Clóvis Arns da Cunha Professor de Infectologia da UFPR Chefe do Serviço de Infectologia do Hosp. N. Sra. das Graças, Curitiba-PR Especialista em Infectologia pela Universidade de Minnesota, EUA
2 Tópicos Impacto das bactérias multirresistentes (MDR) Impacto da escolha do antibiótico correto no paciente com infecção grave, incluindo novos critérios de sepse Como tratar as bactérias multirresistentes? Stewardship program é o melhor caminho para enfrentar as bactérias MDRs
3 Tópicos Impacto das bactérias multirresistentes (MDR) Impacto da escolha do antibiótico correto no paciente com infecção grave, incluindo novos critérios de sepse Como tratar as bactérias multirresistentes Stewardship program é o melhor caminho para enfrentar as bactérias MDRs
4 Consequências da Resistência Antimicrobiana (AMR = Antimicrobial Resistance) Atraso na terapia apropriada Aumento da morbidade e mortalidade Aumento do tempo de hospitalização (LOS = length of stay Hospital, UTI Aumento dos custos de saúde (health care costs) Aumento do uso de antibióticos de amplo espectro Interferência em outros tratamentos médicos
5 Em 2050 as infecções por patógenos MDR serão a principal causa de morte no mundo com 10 milhões de óbitos O Neill J. (Wellcome Trust, UK Government)
6 Em 2050 ocorrerá uma infecção por patógeno MDR a cada 3 segundos! O Neill J. (Wellcome Trust, UK Government)
7 O Neill J. (Wellcome Trust, UK Government)
8 United Nations Responds to MDROs UN has met only 4 times in its 70-y history re: health crisis : AIDS virus 2011: Noncommunicable diseases 2014: Ebola virus 2016: MDROs It is not that it may happen in the future. It is a very present reality in all parts of the world... 2 UN Secretary-General, Ban Ki-moon
9 Tópicos Impacto das bactérias multirresistentes (MDR) Impacto da escolha do antibiótico correto no paciente com infecção grave, incluindo novos critérios de sepse Como tratar as bactérias multirresistentes Stewardship program é o melhor caminho para enfrentar as bactérias MDRs
10 Wisdom for a Paradigm Change Everyone prescribing antibiotics should consider both their clinical and public health responsibilities. 1 The only dose of an antimicrobial proven to save a patient s life is the first one. 2 ( golden dose ) 1 Dryden M et al. J Antimicrob Chemother 2011;66: Martin CA et al. Am J Health-Syst Pharm 2011;68:
11 Impact of Timing of Antimicrobial Agents on Survival in Sepsis Survival in 2,731 patients with septic shock 1 82% 77% 70% 61% 57% Mortalidade 50% de 43% 7,6% POR 32% HORA, se a escolha 26% do 19% 9% 5% Time To Appropriate Antimicrobial Therapy Following Onset of Hypotension (Hours) Retrospective analysis in 165 global ICUs with a total of 28,150 patients with severe sepsis or septic shock 2 Survival benefit demonstrated with prompt antibiotics even in patients with only severe sepsis without shock Systematic review and meta-analysis questioning the above-stated benefits 3 1 Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34: Ferrer R et al. Crit Care Med 2014;42: Sterling SA et al. Crit Care Med 2015;43: antibiótico for errada no choque séptico
12
13 Sepsis-3: New Criteria for Sepsis Sepsis = life-threatening disease
14 qsofa: melhor critério de SÉPSIS fora da UTI SEPSIS = Life-threatening disease!
15 Novos critérios de Sepse: qsofa = quick SOFA The Third International ConsensusDefinitions for sepsis (SEPSIS-3) Pelo menos 2 dos 3 seguintes maior risco de morte por infecção: 1. Altered mental status (Glasgow coma scale < 15); 2. Fast respiratory rate (RR > 22); 3. Low blood pressure (SBP < 100mmHg) Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8): doi: /jama
16 SOFA: melhor critério de SÉPSIS na UTI Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8): doi: /jama Sepsis 3, 2016
17 SOFA: melhor critério de SÉPSIS na UTI
18 Tópicos Impacto das bactérias multirresistentes (MDR) Impacto da escolha do antibiótico correto no paciente com infecção grave, incluindo novos critérios de sepse Como tratar as bactérias multirresistentes? Stewardship program é o melhor caminho para enfrentar as bactérias MDRs
19 Redefining ESKAPE as ESCAPE Proposed revisions capture additional pathogens E Enterococcus faecium S Staphylococcus aureus C Clostridium difficile Acknowledges the growing virulence of C. difficile A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriaceae Captures K. pneumoniae, Enterobacter sp., and other resistant species including E. coli and Proteus sp. Lance R. Peterson, Clin Infect Dis (2009) 49 (6): Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.
20 E.S.C.A.P.E. Bugs: Novos antibióticos no início dos anos 2000 Enterococcus faecium (VRE) Staph. aureus (MRSA) Clostridium difficile Acinetobacter baumanii (MDR) Pseudomonas (MDR) Enterobacteriaciae (MDR) New drugs Few drugs
21 Comparação das porcentagens de resistência entre os bacilos Gram-negativos mais frequentemente notificados como agentes etiológicos de IPCSL em pacientes adultos hospitalizados em UTIs (Brasil, ) Carb-R Acineto KPC Carb-R Pseudo GVIMS/GGTES/ANVISA, 2016.
22 E.S.C.A.P.E. Bugs: Novos antibióticos chegando no Brasil em 2017 Enterococcus faecium (VRE) Staph. aureus (MRSA) Clostridium difficile Acinetobacter baumanii (MDR) Pseudomonas (MDR) Enterobacteriaciae (MDR) New drugs New Drugs!!!
23 Antibiótico empírico para neutropenia febril na realidade brasileira (HC-UFPR) Cefepima 2g IV 8/8h OUs Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 6/6h OU Meropenem 1g IV 8/8h Quando acrescentar cobertura empírica para estafilococos resistentes à oxacilina? Vanco ou dapto? Quando acrescentar polimixina B empírico? maioria dos pacientes, monoterapia com:
24 Antibioticoterapia Empírica: quando acrescentar antibiótico contra Gram-positivos multir? Vancomicina em situações específicas A-I Suspeita de Resistência: a) MRSA Vancomicina, Linezolida, Daptomicina B-III b) VRE - Daptomicina( c)esbl Carbapenêmico B-III d) Acinetobacter: poli B e) KPC Polimixina-colistina, aminoglicosídeo, tigeciclina B-III Hemocultura + CGP Choque séptico Foco pele/tecidos moles Inf no local de inserção do CVC Paciente colonizado por MRSA ou VRE CID 2011;52(4) 56-e93
25 Redefining ESKAPE as ESCAPE Proposed revisions capture additional pathogens E Enterococcus faecium (VRE) S Staphylococcus aureus C Clostridium difficile Acknowledges the growing virulence of C. difficile A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriaceae Captures K. pneumoniae, Enterobacter sp., and other resistant species including E. coli and Proteus sp. Lance R. Peterson, Clin Infect Dis (2009) 49 (6): Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.
26 Como tratar VRE (enterococo R à vancomicina)? Enterococcus faecalis ampicilina/amoxicilina/piperacilinatazobactam Entererococcus faecium: a maioria é R a ampi e vanco Urinário, Sítio cirúrgico (intra-abdominal), Sangue (Bacteremia) Escolha do antibiótico depende do sítio de infecção: daptomicina (bacteremia), tigeciclina (intra-abdominal), linezolida ou daptomicina (pele e tecidos moles)
27 Redefining ESKAPE as ESCAPE Proposed revisions capture additional pathogens E S Enterococcus faecium (VRE) Staphylococcus aureus (MRSA) C Clostridium difficile Acknowledges the growing virulence of C. difficile A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriaceae Captures K. pneumoniae, Enterobacter sp., and other resistant species including E. coli and Proteus sp. Lance R. Peterson, Clin Infect Dis (2009) 49 (6): Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.
28 Opções terapêuticas para MRSA: IDSA guidelines (2014) Vancomicina Daptomicina Linezolida Ceftarolina Obs. Telavancina (N/D no Brasil); tigeciclina e teicoplanina não são citadas IDSA guidelines Clin Infect Dis 2014 Jul 15;59(2):e10-52
29 Como tratar infecções por S. aureus resistente à oxacilina (MRSA)? Vancomicina tem sido a referência há quase 6 décadas. Continua útil; tem algumas limitações. Usar 15mg/kg (e não dose fixa de 1g) IV 12/12h (dose de ataque 25mg/kg?) Vancocinemia: trough level de 15-20mg/l (µg/ml) é o alvo IDSA Guidelines for the treatment of MRSA infections Clin Inf Dis 2011;52:13
30 Vancomicina: quase 6 décadas depois Discrepância dos resultados in vitro e in vivo, particularmente com falhas em bacteriemia por MRSA com MIC > 1 µg/ml (NÃO USAR VANCO) Nefrotoxicidade da vancomicina: aprox. 10% Se MIC = 2 µg/ml, aumentando a dose (para 1g IV 8/8h ou 2g IV 12/12h) aumenta a toxicidade e não atinge target farmacológico (total AUC MIC > 345) Infusão prolongada ou contínua também não parece ser útil Kuti et al Clin Microbiol Infect 2008; 14: Clin Infect Dis 2006:42 (Suppl 1);S3-57
31 Indicações da daptomicina (Cubicin): EUA, Europa e Brasil Aprovado no Brasil em 2008 para o tratamento de IPPMc (4mg/kg IV 1x/dia) causadas por Grampositivos, bacteriemia com ou sem endocardite infecciosa direita(6mg/kg IV 1x/dia) por S.aureus Daptomicina (cubicin) não está indicado para o tratamento de pneumonia 1,2 Tendência atual de usar dose maiores para endocardite ( > 8mg/Kg IV 1x ao dia) * Posologias aprovadas: IPPM 4 mg/kg; BSA/EID 6 mg/kg 1. Cubist Pharmaceuticals. Cubicin Prescribing Information Novartis Europharm Ltd. Cubicin Summary of Product Characteristics 2007
32 Eficácia da daptomicina para pacientes com malignidades hematológicas 22nd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 33
33 Linezolida (Zyvox) x vancomicina em Infecções complicadas de Pele e Tecidos moles END POINT PRIMÁRIO Resposta Clínica TOC (população ITT) 94,4% 94,5% Zyvox Vanco 92,2% 92,9% 90,4% 89,7% 88,5% 88% ITT MITT CE ME p=0,057 p=0,033 p=0,023 p=0,022 Weigelt J et al AAC 2005; 49(6):
34 Vancomicina x Linezolida (Zyvox) em pneumonia hospitalar por MRSA (Zephyr 2012) Linezolida mostrou maior eficácia e menor nefrotoxicidade do que a vancomicina no tratamento de pneumonia hospitalar por MRSA sem as limitações dos estudos anteriores: vanco 15mg/kg IV q12h, ajustado pela função renal e nível sérico ; estudo e análise ambas prospectivas (e não análise retrospectiva de subgrupo): 1º estudo randomizado (evidência A1) CID 2012:54 (1 March) R G Wunderink et al
35 Redefining ESKAPE as ESCAPE Proposed revisions capture additional pathogens E S Enterococcus faecium (VRE) Staphylococcus aureus (MRSA) C Clostridium difficile A Acinetobacter baumannii Acknowledges the growing virulence of C. difficile P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriaceae Captures K. pneumoniae, Enterobacter sp., and other resistant species including E. coli and Proteus sp. Lance R. Peterson, Clin Infect Dis (2009) 49 (6): Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.
36 Dicas práticas sobre Clostridium difficile Todo paciente com diarreia e uso recente ou atual de antibióticos pense em C. diff (C antibiotics: clindamicina, ciprofloxacino, cefalosporinas, carbapenêmicos) Melhor método laboratorial: PCR para C. diff nas fezes Tratamento: metronidazol oral (casos leves e moderados) e vancomicina oral (formas graves). Vanco IV não tem ação, metronidazol IV pode ser usado concomitante com VO. Transplante de fezes ou transferência de microbiota fecal ou fezes em cápsulas
37 Verumgruppe Early termination Van Nood 2013 NEJM
38 Redefining ESKAPE as ESCAPE Proposed revisions capture additional pathogens E Enterococcus faecium S Staphylococcus aureus C Clostridium difficile Acknowledges the growing virulence of C. difficile A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriaceae Captures K. pneumoniae, Enterobacter sp., and other resistant species including E. coli and Proteus sp. Bad bugs, no drugs: no ESCAPE! Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.
39 Zavascki AP, et al. Expert Ver Anti Infect Ther 2010;8(1):71-93 Berger PJ, et al. Curr Opin Infect Dis 2012; 25(6): Boucher HW, et al. Clin Infect Dis 2013; 56(12): Acinetobacter spp. na UTI Patógeno frequente em PAV bacteriemia A maioria das cepas é R a ampicilina-sulbactam e carbapenêmicos Polimixina B IV + por via aerossolizada? Polimixina B + tigeciclina? Tige em dose dobrada? 100mg IV 12/12h?
40 Tratamento de Pseudomonas aeruginosa: 2 antibióticos é melhor que 1? No tratamento direcionado (patógeno identificado), vale a regra: one bug one drug! Terapia combinada só foi melhor que monoterapia, quando aminoglicosídeo foi usado como único antibiótico (72% vs. 29%; P < 0,001). Com β-lactâmico, não houve diferença (72% vs. 71%). Se Pseudomonas S a β-lactâmico, use-o em monoterapia! Pranita DT, Cosgrove SE, Maragakis LS. Combinationation Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria. Clin Microb Reviews 2012;25:
41 Tratamento de Pseudomonas: infusão 30min x 4h APACHE II < 17 N=115 Mortality in 14 days: 5.2% Median hospitalization: 18 days APACHE II 17 N=79 Mortality in 14 days: 21.5% Median hospitalization: 22.5 days INFUSION 4H N=51 Mortality in 14 days 6.6% Median hospitalization 18 days INFUSION 30 MIN N=54 Mortality in 14 days 3.7% Median hospitalization 18 days INFUSION 4H N=41 Mortality in 14 days 12.2% Median hospitalization 21 days INFUSION 30 MIN N=36 Mortality in 14 days 31.6% Median hospitalization 38 days p=0.5 for mortality p=0.5 for hospitalization p=0.04 for mortality 14 days p=0.02 for duration of hospitalization Lodise TP Jr, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:
42 Enterobactérias multirresistentes 1. Enterobactérias produtoras de -lactamase amp C ou cromossômico-induzíveis (grupo CESP : Enterobacter é a mais comum) 2. Enterobactérias produtoras de -lactamase de espectro estendido ( ESBL ou BLEE ): Klebsiella spp., E. coli e Enterobacter spp. são as principais 3. Enterobactérias produtoras de carbapenemase: KPC e NDM Klebsiella pneumoniae é a principal
43 BGNs multir: amp C = grupo CESP ou SPiCE bugs Enterobactérias produtoras de β-lactamase (Cefalosporinases) amp C (portadoras do gen amp C) ou cromossômico-induzíveis oc itrobacter oe nterobacter os erratia op roteus indol + (Proteus vulgaris) SPiCE bugs x SPICE girls NÃO USAR CEFALOPORINA DE 3A GERAÇÃO, MESMO QUE SENSÍVEL IN VITRO Cefepima ou piperacilina-tazobactam são os mais usados
44 Extended spectrum beta-lactamase (ESBL)- producing organisms ou BGNs produtores de BLEE (β-lactamase de espectro estendido) ESBLs são enzimas que conferem resistência a todas penicilinas, cefalosporinas e aztreonam. São vistos principalmente em Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, E. coli e Proteus mirabilis. Fatores de risco: hospitalização em instituições com alta incidência de ESBL e uso de antibióticos recentemente (últimos 3 meses) Aumentando a prevalência em ITUs comunitárias Carbapenêmicos: meropenem ou ertapenem são os antibióticos de 1ª linha
45 Bacilos Gram-negativos Produtores de CARBAPENEMASES Classificação Enzima Bactéria mais comum Classe A Classe B (metalo-βlactamase) KPC, SME, IMI, NMC, GES IMP, VIM, GIM, SPM, NDM Enterobacteriaceae (relatos também em P. aeruginosa) P. aeruginosa Enterobacteriacea Acinetobacter spp. Classe D OXA(48) Acinetobacter spp.
46 Dicas práticas para tratamento de KPC MICs para meropenem, gentamicina, polimixina e tigeciclina são cruciais Uso de meropenem em altas dose (2g 8/8h em infusão prolongada de 3 a 4h) desde que MIC 8mg/l Evitar polimixina B em monoterapia + polimixina B UI/kg dose ataque, seguida por UI/kg 12/12h), sem ajuste pela função renal Expert Ver Anti Infect Ther. 2013;11(2):
47 Efeito suicida do ertapenem Terapia com duplo-carbapenêmico para KPC resistente a polimixinas CPE, carbapenemase-producing Enterobacteriaceae
48 Relatos de casos de sucesso com duplo carbapenêmico para KPC Reference Source Infection Drugs and MICs (μg/ml)b Days of Therapy & Outcome Giamarellou et ERT (1 g q24h IV) + DOR 20-d Blood, urine, CVC al. Greece (2 g q8h IV) Recovered 10 m Blood, urine ERT (1 g q24h IV) + MER 14-d (1 g q8h IV) Recovered 3-wk Urine ERT (1 g q24h IV) + MER 10 d (2 g q8h IV) Recovered 6 m Ceccarelli et al. Italy Oliva et al. Italy Blood, endotracheal aspirate Blood Blood Blood ERT (0.5 1 g q24h IV) + DOR ( g q8h) ERT (1 g q24h IV) + MER (2 g q8h IV) ERT (0.5 g q24h IV) + MER (1 g q12h IV) ERT (1 g q24h IV) + MER (2 g q8h IV) 21-d Recovered 1 m 21-d Recovered 48 h Death heart failure 4-d 24-d Recovered CVC, central venous catheter; DOR, doripenem; ERT, ertapenem; IV, intravenous; MER, meropenem Camargo JF, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2015;59: Giamarellou H, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57:
49 Spectrum of New Antibiotics Falagas et al. Expert Rev Antimicrob Ther. 2016
50 Ceftolozana/Tazobactam (Brazil) = ceftotolozane/tazobactam (USA and Europe) Novel cephalosporin and beta-lactamase inhibitor with broad-spectrum activity Ceftolozane stable in the presence of the 3 chromosomal mechanisms of resistance in P aeruginosa Clinical Cure Rates per Pathogen (ciai) 1 Clinical Cure Rates per Pathogen (cuti) 2 1. Solomkin J et al. Clin Infect Dis. 2015;60(10): Zerbaxa (ceftolozane and tazobactam) [prescribing information]. Whitehouse Station, NJ: Merck Sharp & Dohme Corp; 2015.
51 Ceftazidime/Avibactam Phase 3 RECLAIM 1 and RECAPTURE 2 Trials (Ceftazidima/avibactam, Brasil) Indication Design Regimen Outcome ciai 1 2 identical, randomized, double-blind, trials N=1066 patients hospitalized with ciai Ceftazidime/avibactam 2000 mg/500 mg + metronidazole 500 mg, each IV q8h for 5 to 14 d vs meropenem 1000 mg IV q8h for 5 to 14 d Noninferior clinical cure rate at TOC visit Effective in treating ceftazidimenonsusceptible pathogens Similar AEs: diarrhea, nausea, vomiting, fever cuti 2 Randomized, multicenter, double-blind, doubledummy, parallel-group, comparative trials N=1033 patients hospitalized with cuti/ acute pyelonephritis Ceftazidime/avibactam 2000 mg/500 mg IV q8h vs doripenem 500 mg IV Q8h Noninferior to doripenem for patientreported symptom resolution at Day 5 and combined symptom resolution/ microbiological eradication at TOC Highly effective empiric Possible antibiotic switch treatment, cuti after 5 d Similar AEs: headache, nausea, constipation, diarrhea) TOC, test of cure 1. Mazuski JE et al. Clin Infect Dis. 2016; 62(11): Wagenlehner FM et al. Clin Infect Dis. 2016;63(6):
52 REPROVE study (CFZ-AVI vs. MEROPENEM in HAP) Primary efficacy endpoint* Ceftazidima-avibactam para Pneumonia Hospitalar Clinical cure at TOC Patients, n/n (%) Ceftazidime avibactam Meropenem Difference, % (95% CI) cmitt population 245/356 (68.8) 270/370 (73.0) 4.2 ( 10.76,2.46) VAP 83/118 (70.3) 95/128 (74.2) 3.9 ( 15.11,7.31) Non-VAP 162/238 (68.1) 175/242 (72.3) 4.2 ( 12.41,3.95) CE population 199/257 (77.4) 211/270 (78.1) 0.7 ( 7.86,6.39) VAP 62/80 (77.5) 63/83 (75.9) 1.6 ( 11.55,14.63) Non-VAP 131/177 (77.4) 148/187 (79.1) 1.7 ( 10.30,6.75) Ceftazidime avibactam was non-inferior to meropenem for the primary endpoint of clinical cure at test-of-cure in the cmitt (p=0.007) and CE (p<0.001) populations *No formal statistical analysis was performed on subgroups or secondary endpoints CE, clinically evaluable; CI, confidence interval; cmitt, clinically modified intention to treat; TOC, test of cure; VAP, ventilator-associated pneumonia. Torres A, et al. OS0603: abstract presented at ECCMID Vienna, Austria April PP-ZVA-GLB-0101 Date of preparation: June 2017
53 What Can We Do?
54 Tópicos Impacto das bactérias multirresistentes (MDR) Impacto da escolha do antibiótico correto no paciente com infecção grave, incluindo novos critérios de sepse Como tratar as bactérias multirresistentes? Stewardship program é o melhor caminho para enfrentar as bactérias MDRs
55 Como tratar e prevenir bactérias multirresistentes? Antimicrobial Stewardship (AMS) Higienização das mãos Álcool 70% Stewardship program (uso racional de antimicrobianos): Tratamento empírico, baseado na epidemiologia local; Isolado o patógeno, de-escalonar (step down), switch IV- PO, alta hospitalar (Homecare), reduzir duração de tratamento 4 Ds : Right drug, right dose, right duration, de-escalation
56 Take home messages As bactérias multir (= MDR, ESCAPE bugs) representam grande desafio quanto ao diagnóstico, tratamento e prevenção. BGNs produtores de carbapenemase são atualmente a MAIOR AMEAÇA NOVOS ANTIBIÓTICOS ESTÃO CHEGANDO (2017!!) Temos que usá-los adequadamente
57 OBRIGADO! HNSG Curitiba - PR HC - UFPR Curitiba - PR
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