Infecções por Bacterias Multiresistentes a Antimicrobianos: Medidas de Controle

Transcrição

1 Infecções por Bacterias Multiresistentes a Antimicrobianos: Medidas de Controle

2 Tigeciclina e Polimixina B, Glicopeptídeos S. aureus Acinetobacter spp. Enterobacter spp. Carbapenêmicos K. pneumoniae Carbapenêmicos Linezolida Enterococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Polimixina B

3 Penicilinas Cefalosporinas Monobactâmicos Carbapenêmicos

4 Reprodução da placa de Fleming para a prova de sensibilidade aos antibióticos Reprodução da descoberta de Fleming

5 Estrutura da Parede Celular Bacteriana Bactéria Gram-positiva Bactéria Gram-negativa

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7 B-lactamase

8 Amostra de K. pneumoniae produtora de ESBL ETest Antibiograma

9 ESBL K. pneumoniae no Hospital São Paulo

10 Perfil de Sensibilidade Klebsiella H9J (6) Imipe Cefta Cipro Cefepi Ceftri Tazo

11 Klebsiella pneumoniae Marra et.al. Internat J Infect Dis 2006

12 FREQUÊNCIA DOS PRINCIPAIS PATÓGENOS ISOLADOS NO BRAZILIAN SCOPE EM COMPARAÇÃO COM O SCOPE AMERICANO Microorganismo Número isolados (%) Brazilian SCOPE ( ) SCOPE Norte-Americano ( ) S. aureus 202 (14,4) (20,2) 2 Klebsiella spp. 190 (13,6) (4,8) SCoN b 174 (12,4) (31,3) 1 Acinetobacter spp. 161 (11,5) (1,3) c Pseudomonas spp. 135 (9,6) (4,3) d Escherichia coli 120 (8,6) (5,6) 5 Enterobacter spp. 84 (6,0) 818 (3,9) Candida spp. 67 (4,8) (9,0) Enterococcus spp. 51 (3,6) (9,4) 4 3 Serratia spp. 40 (2,8) 356 (1,7) Número total de isolados (100) (100) a Um ou mais microorganismos por paciente. SCoN = Staphylococcus coagulase-negativa Refere-se a Acinetobacter baumannii d Refere-se a Pseudomonas aeruginosa PROGRAMA BRAZILIAN SCOPE ( )

13 Distribution of pathogens most commonly isolated from nosocomial bloodstream infections (nbsis) and associated crude mortality rates for all patients in intensive care units (ICU), and patients in non-icu wards Percentage of BSI (rank) Crude mortality, % ICU Non-ICU Pathogen Total (n=1,828) Total ICU (n=927) (n=901) Non-ICU ward Staphylococcus aureus 13.2 (1) 10.6 (4) 16.0 (1) Klebsiella species 12.8 (2) 11.7 (3) 13.9 (2) CNS 12.4 (3) 14.1(1) 10.7 (4) Acinetobacter species 12.2 (4) 13.5 (2) 11.0 (3) Pseudomonas aerugionsa 8.7 (5) 9.1 (5) 7.7 (6) Escherichia coli 7.3 (6) 4.5 (8) 10.3( 5) Enterobacter spp 5.7 (7) 4.9 (7) 6.5 (7) Candida spp 5.6 (8) 7.0 (6) 4.1 (9) Enterococcus spp 5.1 (9) 4.5 (8) 5.7 (8) Marra et al., ICAAC 2009, San Francisco

14 Citrobacter youngae 1 Enterobacter cloacae 5 Escherichia coli 5 Klebsiella oxytoca 1 Klebsiella pneumoniae 6 Proteus mirabilis 2 Serratia marcescens 2 Total 22 Klebsiella pneumoniae: 3 produtoras de betalactamase: 2 CTX-M-2; 1 SHV-5 não produtoras de carbapenemase (bla KPC )

15 Carbapenemases: Classificação Classe A Carbapenemases Principais Espécies E. cloacae, S. marcescens, Klebsiella spp. Atividade Hidrolítica Espectro Serina na posição 70 (sítio ativo) Penicilinas, cefalosporinas, aztreonam e carbapenens Classe B Carbapenemases BGN Nãofermentadores Dependente da interação do BL com Zn ++ no sítio ativo Penicilinas, cefalosporinas, e carbapenens Inibição pelos IBL Sim Não (EDTA, Thiol)

16 Klebsiella pneumoniae Carbapenemase KPC confere resistência a todos beta-lactâmicos incluindo penicilinas, cefalosporinas de amplo espectro, monobactans e carbapenens; Espécies: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter spp., E. coli, Salmonella spp., Serratia spp. e Pseudomonas aeruginosa bla KPC localizado em um plasmídeo; frequentemente ocorre com outros genes de resistência (ESBL, fluoroquinolona, aminoglicosídeo) Potencial para disseminação 35

17 KPC: Epidemiologia 1996 Carolina do Norte Yigit et al Antimicrob Agents Chemother. 45:1151 Primeiro surto em NYC 8 pacientes de UTI com exposição prévia ao imipenem 6/8 (75%) morreram Ahmad et al Clin Infect Dis. 29:325 Endêmica na costa leste do EUA (NY-NJ) UTI IRAS Pacientes gravemente enfermos França, Colômbia, Israel, Brasil 37

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19 KPC: Perfil de sensibilidade mais comum MIC (µg/ml) MIC (µg/ml) amikaci >32 R ciprofloxacin >4 R ampicillin >32 R ertapenem >8 R amp-sulbactam >32 R gentamicin >16 R aztreonam >32 R imipenem >16 R cefazolin >32 R levofloxacin >8 R cefepime >32 R meropenem >16 R cefoxitin >32 R piper-tazo >128/4 R ceftazidime >32 R tetracycline >16 R ceftriaxone >32 R tobramycin >16 R chloramphenicol >32 R 39 trimeth-sulfa >4/76 R

20 Modificações CLSI M100-19, 2009 Detecção da produção de carbapenemases Enterobactérias resistentes a pelo menos uma das cefalosporinas de amplo espectro que apresentem: Droga Halo (mm) MIC (ug;ml) Ertapenem Imipenem* Meropenem * Proteus spp., Providencia spp. e Morganella morganii

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22 Sequenciamento do gene bla KPC Seqüência Editada Pesquisada no Banco do NIH utilizando o programa BLAST

23 Klebsiella pneumonia produtoras de carbapenemases KPc no H9J 2 amostras isoladas de urina (2010) Fator de risco : pacientes idosos, internação prolongada, reinternação, sondagem vesical, antibioticoterapia prévia de amplo espectro Resistência a ertapenem, imipenem e meropenem Sensibilidade a tigeciclina e colistin

24 Opções terapêuticas para infecções causadas por K. pneumoniae resistentes aos carbapenens Colistina / polimixina B MIC Sem critérios estabelecidos pelo CLSI (ou FDA) para Enterobacteriaceae (MIC 2 µg/ml parecem ser sensíveis). Tigeciclina Sem critérios estabelecidos pelo CLSI - usar os critérios do FDA (µg/ml): 2 S; 4 I; 8 R 52

25 Mecanismos de Resistência encontrado em amostras brasileiras Discordância entre os carbapenens ESBL ± AmpC plasm + alteração nas porinas KPC Resistência a todos beta-lactâmicos Metalo-β-lactamases KPC GES-5 + alteração nas porinas

26 vana, meca gyra, parc, qnr Porina Bombas de Efluxo Alteração de PBP ESBL, MBL, AmpC

27 Opções terapêuticas para infecções causadas por K. pneumoniae resistentes aos carbapenens Colistina / polimixina B MIC Sem critérios estabelecidos pelo CLSI (ou FDA) para Enterobacteriaceae (MIC 2 µg/ml parecem ser sensíveis). Tigeciclina Sem critérios estabelecidos pelo CLSI - usar os critérios do FDA (µg/ml): 2 S; 4 I; 8 R 52

28 TIGECICLINA Glicilglicina Inibição da síntese proteica bacteriana Afinidade 5 x maior na ligação ao ribossomo bacteriano que as tetraciclinas Atividade in vitro contra bacterias resistente a tetraciclinas Mecanismo principal de resistência bomba de efluxo

29 Tigeciclina Enterobacterias resistentes a carbapenemicos Klebsiella pneumoniae produtoras de carbapenemases KPC, GES, Metalo Outras enterobacterias: Enterobacter aerogenes ESBL + e CIM >32ug/ml para carbapenemicos (secreção traqueal)

30 Polimixina B

31 Principais indicações das polimixinas (polimixina B e colistina) Infecções por Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii multiresistentes (cefalosporinas, carbapenêmicos e quinolonas) Infecções por enterobacterias produtoras de carbapenemases

32 Citrobacter youngae 1 Enterobacter cloacae 5 Escherichia coli 5 Klebsiella oxytoca 1 Klebsiella pneumoniae 6 Proteus mirabilis 2 Serratia marcescens 2 Total 22 Klebsiella pneumoniae: 3 produtoras de betalactamase: 2 CTX-M-2; 1 SHV-5 não produtoras de carbapenemase (bla KPC )

33 Teste de Hodge Modificado C+ ATCC E. coli C - A B A e B: Amostras de Klebsiella spp. positivas para o teste de Hodge modificado

34 Teste Confirmatório para Carbapenemases Teste de Hodge Modificado E. coli ATCC escala 0,5 de McFarland - 1:10 Ertapenem ou Meropenem Estrias com cepas teste e controles (20-25mm) CLSI, M100-S19

35 Introdução No Hospital Nove de Julho a primeira cepa foi identificada em março de Mortalidade: 3 a 4 vezes maior do que outras infecções bacterianas

36 Definições Caso Infecção Paciente com sinais clínicos de infecção/sepse e com identificação de Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase.

37 Definições Caso Colonizado Paciente que tenha sido caso infectado após terapia completa da infecção por K. pneumoniae produtora de carbapenemase E paciente com qualquer amostra de vigilância com identificação do mesmo agente.

38 Definições Contato do caso infectado ou colonizado Paciente internado na mesma unidade de terapia intensiva de caso infectado ou caso colonizado E paciente internado em leito próximo do caso infectado ou caso colonizado.

39 Medidas de Contenção Precaução de contato até o final da internação. Internação do paciente: quarto privativo ou coorte. Higienização das mãos: álcool-gel ou clorexidina 2%. Luvas: usar luvas de procedimentos ao entrar no quarto ou leito e durante o tempo de atendimento; trocar de luva após contato com material biológico; retirar as luvas antes de deixar quarto e higienizar as mãos. Avental: usar avental descartável não estéril, ao entrar no quarto e retirá-lo antes de deixar o quarto.

40 Medidas de Contenção Equipamentos de cuidado ao paciente: devem ser de uso individual. Caso não seja possível, devem ser limpos e desinfetados com álcool 70%, entre pacientes. Ambiente: utilizar o Virkon nas superfícies próximas ao paciente. Visitas: restritas. Transporte do paciente: deve ser limitado. O profissional que transportar o paciente deve utilizar as precauções padrão.

41 Medidas de Contenção Higienização das mãos. Retirada precoce de dispositivos invasivos. Reforço na higienização do ambiente. Todos os pacientes da unidade terão colhidas amostras de vigilância semanalmente.

42 Medidas de Contenção Quando identificada colonização em paciente contato, não será mais necessária coleta de amostra clínica para vigilância e o mesmo permanecerá em isolamento de contato até o final da internação no hospital. A unidade (todos os pacientes) permanecerá em vigilância até 4 semanas após o último caso infectado ou colonizado.

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44 Recomendações na transferência de pacientes Paciente infectado ou colonizado: ao ser transferido para outra unidade deverá permanecer em precauções de contato até o final da internação. Paciente contato de infectado ou colonizado (mais de 24 horas de contato): ao ser transferido para outra unidade deverá permanecer em precauções de contato até o resultado do teste de identificação concluir que não há colonização por K. pneumoniae produtora de carbapenemase

45 Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC) KPC confere resistência a todos beta-lactâmicos incluindo penicilinas, cefalosporinas de amplo espectro, monobactans e carbapenens; Espécies: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter spp., E. coli, Salmonella spp., Serratia spp. e Pseudomonas aeruginosa bla KPC localizado em um plasmídeo; frequentemente ocorre com outros genes de resistência (ESBL, fluoroquinolona, aminoglicosídeo) Potencial para disseminação 35

46 KPC: Perfil de sensibilidade mais comum MIC (µg/ml) MIC (µg/ml) amikaci >32 R ciprofloxacin >4 R ampicillin >32 R ertapenem >8 R amp-sulbactam >32 R gentamicin >16 R aztreonam >32 R imipenem >16 R cefazolin >32 R levofloxacin >8 R cefepime >32 R meropenem >16 R cefoxitin >32 R piper-tazo >128/4 R ceftazidime >32 R tetracycline >16 R ceftriaxone >32 R tobramycin >16 R chloramphenicol >32 R 39 trimeth-sulfa >4/76 R

47 Mecanismos de Resistência encontrado em amostras brasileiras Discordância entre os carbapenens ESBL ± AmpC plasm + alteração nas porinas KPC Resistência a todos beta-lactâmicos Metalo-β-lactamases KPC GES-5 + alteração nas porinas

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51 KPC Klebsiella pneumoniae Carbapenemase KPC confere resistência a todos beta-lactâmicos incluindo penicilinas, cefalosporinas de amplo espectro, monobactans e carbapenens; Espécies: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter spp., E. coli, Salmonella spp., Serratia spp. e Pseudomonas aeruginosa bla KPC localizado em um plasmídeo; frequentemente ocorre com outros genes de resistência (ESBL, fluoroquinolona, 35 aminoglicosídeo)

52 KPC: Epidemiologia 1996 Carolina do Norte Yigit et al Antimicrob Agents Chemother. 45:1151 Primeiro surto em NYC 8 pacientes de UTI com exposição prévia ao imipenem 6/8 (75%) morreram Ahmad et al Clin Infect Dis. 29:325 Endêmica na costa leste do EUA (NY-NJ) UTI IRAS Pacientes gravemente enfermos USA, Porrto Rico, Israel, Colômbia, Brasil, Argentina, China, Suécia, Noruega, UK, Grécia e Turquia 10 subtipos Associada ao Tn3-type 37 transposon (Tn4401)

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54 TIGECICLINA Espectro de atividade in vitro: Cocos Gram + : Estafilococos (MRSA), Enterococos, Estreptococos Bacilos Gram - : Enterobacterias (exceção de Proteus, Providencia e Morganella), Acinetobacter (pouco ativa contra Pseudomonas) Bacterias anaeróbias: Gram + e Gram - Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila pnenumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila

55 TIGECICLINA Aprovada pelo FDA nos EUA em 2005 (Anvisa 2006) Infecções de pele e tecidos moles (x vancomicina e aztreonam) Infecções intra-abdominais (x imipenem) Dose inicial 100 mg e 50 mg EV 12/12 h Metabolização e excreção hepática Principais efeitos colaterais: náuseas e vômitos Toxicidade: gravidez, crianças

56 Tigeciclina Infecções por Acinetobacter baumannii resistentes a carbapenêmicos e ampicilinasulbactam Pneumonias associadas a ventilação mecânica Utilizar doses maiores? Pneumonia adquirida na comunidade (x levofloxacina) - FDA (Anvisa aprovado em outubro 2009)

57 Tigeciclina Testes de sensibilidade e pontos de corte Discos com 15 ug criterio FDA Criterios interpretativos em padronização pelo CLSI E-test CIM (proteger a fita da luz, pode diminuir a atividade da tigeciclina) Métodos automatizados Vitek cartão Brasil Resistência mecanismo de efluxo (por esse motivo não tem atividade contra Pseudomonas)

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