Antibioticoterapia na Cirurgia Abdominal

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Vagner Teves Franca
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1 Antibioticoterapia na Cirurgia Abdominal Gilberto Turcato Jr Disc. Infectologia EPM / UNIFESP

2 Consequências da Falha da Terapia Antimicrobiana Inicial em Infecções Intra-Abdominais 2,9 dias adicionais de antibióticos parenterais 5,3 dias adicionais de internação US$ 3.287,00 de custo adicional. Chong YP et al. PLoS ONE 10(4):1-11, 2015.

3 Etiologia das Infecções Abdominais 1. Enterobactérias aeróbicas ou facultativas (bacilos Gram neg: principalmente E.coli) e Estreptococos 2. Anaeróbios obrigatórios (Bacteroides fragilis) intestino delgado final, apêndice, cólon e em lesões perfurativas mais proximais, se obstrução ou íleo paralítico

4 Microrganismos isolados de líquido peritoneal 25 centros na França; 331 pacientes submetidos à cirurgia abdominal Montravers P et al. Antimicrob Agents Chemother, 63: , 2009

5 Tratamento Empírico das Infecções Abdominais não-complicadas + Cefalosporina ou Quinolona Princípios para o Tratamento Empírico Antimicrobiano: Origem da Infecção (comunitária ou hospitalar) Gravidade do paciente Provável colonização pregressa + Metronidazol

6 Fatores clínicos preditores de maior gravidade Intervenção inicial atrasada Gravidade da doença (APACHE 15) Idade avançada Co-morbidades e disfunção orgânica Desnutrição Peritonite Debridamento ou drenagem insuficiente Malignidade

7 Infecções Abdominais Cirúrgicas Comunitária - Gravidade Leve / Moderada Monoterapia Associação de Antimicrobianos Cefoxitina ou Ertapenem ou Tigeciclina Por 4 a 7 dias Cefalotina / Cefazolina Cefuroxime Ceftriaxone / Cefotaxime ou Quinolonas + Metronidazol

8 Infecções Abdominais Cirúrgicas Comunitária - Gravidade Leve / Moderada Enterococos ou fungos não são agentes importantes Antimicrobianos a serem evitados: Aminoglicosídeos (toxicidade) SMX-TMP e ampicilina/sulbactam (elevada resistência à E. coli e a outras enterobactérias) Clindamicina (elevada resistência do B. fragilis) Quinolonas - resistência crescente para E. coli comunitária. Culturas para aeróbios e anaeróbios: (podem ter valor para reconhecer tendências de variação nos padrões de resistência)

9 Infecções Abdominais Cirúrgicas Comunitária - Maior Gravidade Monoterapia Associação de Antimicrobianos Carbapenems (meropenem, imipenem ou doripenem) Piperacilina / Tazobactam Ceftazidime ou Cefepime + Metronidazol

10 Infecções Abdominais Cirúrgicas Comunitária - Maior Gravidade Culturas passam a ter maior relevância Tratamento empírico anti-enterococo pode ser conveniente Tratamento para fungos e MRSA não são recomendados como rotina Quinolonas não devem ser utilizadas (E. coli resistente)

11 Infecções Abdominais Cirúrgicas Hospitalares Não importa a gravidade do paciente Tempo internação prévio 5 dias Tratamento antimicrobiano 2 dias Culturas são fundamentais (inclusive hemocultura) Permitem adequação e/ou de-escalonamento posterior

12 Infecções Abdominais Cirúrgicas Hospitalares Imipenem, Meropenem, Doripenem, ou Piperacilina / Tazobactam, ou Ceftazidime, Cefepime + Metronidazol

13 Infecções Abdominais Cirúrgicas Hospitalares Tratamento anti-enterococo ampicilina, piperacilina/tazobactam ou vancomicina: ATB amplo pregresso Imunocomprometido Doença valvar cardíaca ou prótese intravascular Resistência endêmica não é frequente (VRE: E. faecalis ou E. faecium), considerar quando: previamente colonizados, TX hepático com infecção hepatobiliar.

14 Infecções Abdominais Cirúrgicas Hospitalares Tratamento anti-mrsa (Vancomicina ou Teicoplanina): Pacientes reconhecidamente colonizados por MRSA Infecção recente por MRSA

15 Infecções Abdominais Cirúrgicas Hospitalares Tratamento anti-fúngico: Pacientes de alto risco Sempre que houver isolamento de Candida sp Fluconazol: C. albicans Equinocandinas (caspofungina, anidulafungina ou micafungina): C. glabrata ou C. krusei C. tropicalis? Paciente crítico (choque)

16 Fatores de Risco para Candidemia e Candidíase Invasiva Nº e tempo de antibióticos Quimioterapia Colonização Prévia Nutrição Parenteral Cirurgia (TGI) Diálise Imunossupressão Neoplasia Cateter IV Prematuridade e baixo peso ao nascer Granulocitopenia Corticosteróides Tempo de hospitalização Ventilação mecânica Gravidade da doença de base Pancreatite Diabetes Procedimentos invasivos Insuficiência renal GvHD

17 Prospective Antifungal Therapy Alliance Candida sp Horn et al CID 2009

18 Prospective Antifungal Therapy Alliance Espécies de Candida sp em pacientes submetidos à cirurgia julho 2004 a março 2008 Horn et al CID 2009

19 Padrões Gerais de Sensibilidade Antifúngica para Candida sp espécies Fluco nazol Itraco nazol Vorico nazol Posaco nazol Fluci tosina Anfo B Equino candinas C albicans S S S S S S S C tropicalis S S S S S S S C parapsilosis S S S S S S S a R C glabrata S a R S a R S a R S a R S S a I S C krusei R S a R S a R S a I I a R S a I S C lusitaniae S S S S S S a R S

20 Resistência antimicrobiana

21 Mecanismos de Resistência aos Beta-lactâmicos Gram-positivos Alteração do sítio de ação (PBP) Degradação da droga (beta-lactamases) Diminuição da permeabilidade Efluxo ativo Gram-negativos Degradação da droga (beta-lactamases) Diminuição da permeabilidade Alteração do sítio de ação Efluxo ativo

22 Classificação Simplificada das Beta-lactamases Classe I (codificadas pelo gen Amp C) Induzida por alguns beta-lactâmicos Mediadas por genes cromossômicos Produzidas pela maioria das enterobactérias e Pseudomonas sp Beta-lactamases de espectro ampliado (ESBL) Degradam todas as cefalosporinas e monobactans Inibidas por inibidores de beta-lactamases (clavulanato, sulbactam) Mediadas por genes plasmidiais, não induzíveis Carbapenases Degradam todos os beta-lactâmicos, inclusive os carbapenêmicos Classe A: SME, NMC, IMI, GES e KPC Classe B (MBL ou metalo-betalactamases): VIM, IMP-1, NDM Classe D: OXA Bush et al., AAC 39:1211, 1995

23 Resistência dos Bacilos Gram-Negativos Produção de betalactamases: Betalactamases AmpC ESBL: TEM, SHV, CTX-M Carbapenemases Classe A: SME, NMC, IMI, GES e KPC Classe B (MBL ou metalo-betalactamases): VIM, IMP-1, NDM Classe D: OXA Alterações de permeabilidade (porinas) Bombas de efluxo

24 Enterobactérias Produtoras de Beta-lactamases Cromossômicas Induzíveis (AmpC ou Classe 1) Citrobacter Enterobacter Serratia Providencia Utilização de Cefalosporinas de 3ª geração isoladamente: emergência de resistência durante tratamento (indutoras de beta-lactamase) Opções terapêuticas: Cefalosporinas de 4ª geração Carbapenens Fluoroquinolonas Aminoglicosídeos

25 Beta-Lactamases de Espectro Ampliado (ESBL) Degradam todos os beta-lactâmicos com exceção dos carbapenens e das cefamicinas (cefoxitina, cefotetan, etc) Sensíveis aos inibidores de beta-lactamases (ácido clavulânico, sulbactam) Não são normalmente detectadas por testes de sensibilidade Mediadas por genes plasmidiais, não induzíveis Detectadas principalmente em K. pneumoniae e E. coli Derivadas das enzimas TEM-1 e SHV-1 Bush et al. - AAC 39:1211, 1995

The Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) América Latina 2002-2008 23 Hospitais em 10 países da América Latina (5 hospitais brasileiros) Produção de ESBL em infecções

26 The Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) América Latina Hospitais em 10 países da América Latina (5 hospitais brasileiros) Produção de ESBL em infecções comunitárias e hospitalares América Latina (produção de ESBL): Patógeno E. coli 10% 10% 26,8% K. oxytoca % K. pneum. 14% 18% 37,7% Villegas MV et al. Braz J Infect Dis 2011; 15(1):34-9.

27 Plasmídeos carreando gens Qnr e outros múltiplos determinantes de resistência B-lactamase aminoglicosideo adeniltransferase cloranfenicol acetiltransferase quaternário amônio dihidrofolato redutase Robicsek et al. - Lancet Infect Dis 2006; 6:

28 VARIAÇÃO NAS TAXAS DE RESISTÊNCIA AO IMIPENEM POR PERÍODOS Antimicrobial resistance among Gram-negative bacilli isolated from Latin America: results from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (Latin America, ) Ana C. Gales, Mariana Castanheira, Ronald N. Jones, Hélio S. Sader Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, Volume 73, Issue 4, 2012,

29 Carbapenemases Degradam todos os beta-lactâmicos, inclusive os carbapenêmicos Classe A: SME, NMC, IMI, GES e KPC (Carolina do Norte, 1998) Classe B (MBL ou metalo-betalactamases): VIM, IMP-1 (Japão, 1991), NDM (New Delhi, 2009) Classe D: OXA-type

30 Opções Terapêuticas Aminoglicosídeos Polimixinas Tigeciclina Sensibilidade Local Ceftarolina + NXL104?

31 SUCESSO Aminoglicosídeos:75% Combinação com polimixina: 73% Tigeciclina: 71% 15 papers com 55 relatos de tratamento FALHA Carbapenens: 40% Monoterapia com polimixina: 14% Hirsh & Tam, J Antimicrob Chemother 2010;65(6):

32 Considerações Aminoglicosídeos Baixa penetração em locais com ph (abscessos) Polimixina Dados de pk/pd escassos - [pulmonar] Ausência de pontos de corte para enterobactérias Surgimento de resistência em K. pneumoniae Antoniadou et al. J Antimicrob Chemother59:786, Tigeciclina Atividade in vitro contra amostras produtoras de KPC Propriedades farmacocinéticas desfavoráveis: baixa concentração sérica, urinária e pulmonar

33 Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection Study to Optimize Peritoneal Infection Therapy (STOP-IT) 518 adultos com infecção intra-abdominal complicada acompanhados por 30 dias. Estudo randomizado, multicêntrico, 25 centros nos EUA e Canadá: grupo com duração convencional de ATB (média de 8 dias) VS grupo restrito a até 2 dias após a resolução de febre, leucocitose ou íleo - máximo de 10 dias - (média de 4 dias) Desfecho: diagnóstico de infeção ou morte Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015; 372:

34 Kaplan Meier Time-to-Event Curves for the Composite Primary Outcome, According to Treatment Group. Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015; 372:

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