PROGRAMA NACIONAL DE PREVENÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS

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1 PROGRAMA NACIONAL DE PREVENÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS José Artur Paiva Coordenador do Programa Nacional de Prevenção da Resistência aos Antimicrobianos Direcção Geral de Saúde

2 Agenda A situação actual: - os microrganismos problema - o consumo de antimicrobianos O Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos: - os sistemas de avaliação e vigilância - as acções de melhoria - o cronograma - os indicadores

3 A situação actual: Agenda - os microrganismos problema - o consumo de antimicrobianos O Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos: - os sistemas de avaliação e vigilância - as acções de melhoria - o cronograma - os indicadores

4 Where we stand Bad bugs No drugs No ESKAPE

5 ESKAPE pathogens Enterococcus vancomycin resistant Staph. aureus meticillin resistant Klebsiella ESBL+ Acinetobacter IMIP-R Pseudomonas aeruginosa IMIP-R Enterobacter CEF-R Rice. J Infection 2008; 197:

6 ESCAPE pathogens Enterococcus vancomycin resistant Staph. aureus meticillin resistant Clostridium Acinetobacter IMIP-R Pseudomonas aeruginosa IMIP-R Enterobacteriacae ESBL+ Adapted from Jordi Rello

7 Grade and value of resistance Paterson: PDR: Res 3 and 4 Ceph, Carbapenems, Pip/tazo, Quinolones XDR (extreme): PDR + also R to Aminog, Tigecycline, Polimixins Falagas: MDR: R>3 classes of potentially effective antibiotics Paterson DL, et al. CID 2007;45: Falagas ME. CID 2008:46; 1121 XDR (extensive): Resistance to all except 1 or 2 antibiotics PDR: Resistance to all classes of potentially effective antibiotics

8 Microrganismos problema Programa Nacional de Prevenção de Resistência aos Antimicrobianos 2010

9 EARSS 22 labs

10 Streptococcus pneumoniae - Penicillin EARSS %

11 Enterococcus faecium - vancomycin EARSS %

12 Staphylococcus aureus - methicillin EARSS %

13 Vancomycin MIC distribution creeping towards susceptibility breakpoint over time MRSA isolates (n=662) measured in a single US tertiary care institution Proportion of isolates measured, % MICs measured by Etest Susceptibility breakpoint Vancomycin MIC, µg/ml Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:

14 Gram negative bacteria -Classes of β-lactamases Serineβ-Lactamases Metalloβ-Lactamases AmpC (Class C) ESBLs Carbapenemases Carbapenemases Class A (TEM, SHV, CTX-M) Class D (OXA) Class A (KPC; IMI) Class D (OXA) Class B enzymes (IMP; VIM) NDM-1

15 Departamento da Prevalence of ESBLs in Enterobacteriaceae 1. Bouchillon et al. Int J Antimicrob Agents 2004;24: Edelstein et al. ICAAC, Washington, USA 2004 Poster: C РЕЗОРТ Austria 3.2% Germany 2.6% The Netherlands 2.0% Belgium 10.1% Switzerland 3.4% France 5.2% Portugal 15.5% Spain 4.9% PEARLS Russia 52.4% ESBL, % Slovenia 7.7% Italy 14.3% Greece 27.4% Croatia 15.0% Turkey 13.0%

16 In vitro activity (%) of various agents against ESBL +ve and ESBL ve strains Departamento da ESBL +ve ESBL -ve Meropenem Imipenem Cefoper.-Sulb. Amikacin Piper.-Tazo. Ciprofloxacin Co-trimoxazole Amox.-Clav. Gentamicin Cefepime Cefotaxime Ceftazidime ICU strains RESORT Study

17 E. coli 3rd gen. caphalosporin EARSS %

18 Klebsiella pneumoniae 3rd gen. cephalosporin EARSS %

19 E. coli - quinolones EARSS %

20 Klebsiella pneumoniae - quinolones EARSS %

21 Pseudomonas aeruginosa - ceftazidime EARSS %

22 Pseudomonas aeruginosa - piperacillin EARSS %

23 Pseudomonas aeruginosa - carbapenems EARSS %

24 17% of Pseudomonas aeruginosa isolates were found to be multi-resistant ( 3 classes of antibiotics) 6% were resistant to all five classes % Isolates The most dominant phenotype in 2008 was combined resistance to all five classes of antimicrobials 8 25% isolates resistant to 2 antibiotics * *PIPT + CAZ + FQ + CARB + AmG EARSS 2008

25 Multidrug resistance (MDR) BACTERIA MDR MDR definition EARSS 2008 Escherichia coli 9% R to 3rd gen cephalosporins, quinolones and aminoglycosides Klebsiella pneumoniae 14% R to 3rd gen cephalosporins, quinolones and aminoglycosides Pseudomonas aeruginosa 17% R to at least three of these: ceftazidime, piperacillin, quinolones, aminoglycosides, carbapenems

26 Portugal EARSS 2008

27 Agenda A situação actual: - os microrganismos problema - o consumo de antimicrobianos O Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos: - os sistemas de avaliação e vigilância - as acções de melhoria - o cronograma - os indicadores

28 Resistências Antimicrobianas Condicionantes Departamento da DeLisle S. et al. Chest 2003;123:504S 518S

29 Prevenção de resistência aos antimicrobianos Programa Nacional de Controlo de Infecção Programa Nacional de Prevenção de Resistência aos Antimicrobianos

30 Selection for Antimicrobial-Resistant Strains Resistant Strains Rare Antimicrobial Exposure Resistant Strains Dominant

31 Pathogens associated with inadequate antimicrobial therapy of VAP Departamento da Organisms (%) P. aeruginosa Most episodes of inadequate antimicrobial therapy are due to potentially antibiotic-resistant bacteria S. aureus Acinetobacter baumannii Other Klebsiella pneumoniae 0 Organism type Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(S4):S

32 O ciclo vicioso Utilização de antibióticos de largo espectro de forma prolongada Selecção/Emergência de microrganismos multiresistentes Aumento da pressão antibiótica

33 Outpatient antibiotic use in 2008 ESAC

34 Outpatient antibiotic use DDD / 1000 habitants / day ESAC 2008

35 Outpatient antibiotic use Portugal in the last ten years ESAC

36 Outpatients use of quinolones 2008 ESAC

37 Hospital use of antimicrobials ESAC

38 Agenda A situação actual: - os microrganismos problema - o consumo de antimicrobianos O Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos: - os sistemas de avaliação e vigilância - as acções de melhoria - o cronograma - os indicadores

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40 1. Sistemas de vigilância Sistema informatizado de vigilância e alerta de microrganismos resistentes relevantes Sistema de vigilância de consumo hospitalar de antimicrobianos

41 2. Como reduzir/adequar o consumo de antimicrobianos Efeito de Hawthorne medir/avaliar leva a melhorar Pedagogia / Educação do cidadão e dos profissionais Regulação: emanação de normas e algoritmos Acompanhamento e consultadoria: antimicrobial stewardship

42 Mantenha a eficácia dos antibióticos: uma tarefa para todos! Uso errado de antibióticos torna as bactérias resistentes aos mesmos Infecções por bactérias resistentes são mais perigosas e difíceis de tratar Evite as infecções: lave as mãos e cumpra o programa de vacinas Os antibióticos não actuam nas infecções por vírus, como a gripe Não se auto-medique: não tome antibióticos sem prescrição do médico Tome os antibióticos, de acordo com as indicações do médico Não tenha antibióticos em casa: devolva à farmácia os comprimidos de antibiótico sobrantes

43 2. Como reduzir/adequar o consumo de antimicrobianos Efeito de Hawthorne medir/avaliar leva a melhorar Pedagogia / Educação do cidadão e dos profissionais Regulação: emanação de normas e algoritmos Acompanhamento e consultadoria: antimicrobial stewardship

44 Protocolos / Guidelines Enhance education Enhance integration Enhance efficiency Enhance efficacy Enhance safety: error rate Reduces variability Enhance audit Enable rigorous clinical research Elicits best-practice

45 Guidelines from societies Standard operating procedure Evidence based medicine Local conditions

46 2. Como reduzir/adequar o consumo de antimicrobianos Efeito de Hawthorne medir/avaliar leva a melhorar Pedagogia / Educação do cidadão e dos profissionais Regulação: emanação de normas e algoritmos Acompanhamento e consultadoria: antimicrobial stewardship

47 Comissões de Antibióticos / CFT Avaliação / Regulação / Normalização do seu papel Empowerment Acesso e utilização de dados dos sistemas de vigilância Customização de normas nacionais Pedagogia / Acompanhamento Articulação Comissão de Antibióticos Comissão de Controlo de Infecção Proximidade à DQ-DGS/Coordenação PNPRA

48 Agenda A situação actual: - os microrganismos problema - o consumo de antimicrobianos O Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos: - os sistemas de avaliação e vigilância - as acções de melhoria - o cronograma - os indicadores

49 Impact measurement Process measures - Did antimicrobial use change? Outcome measures - Did microbial resistance reduce?

50 Metas / Cronograma Departamento da

51 Conclusões Elevada incidência de microrganismos multiresistentes Elevado consumo de antimicrobianos O ciclo vicioso: infecção antibiótico Resposta necessária: o PNPRA e o PNCI duas faces da mesmo plano Vigiar para detectar precocemente Melhorar com: pedagogia, regulação, acompanhamento Medir/Auditar: indicadores de processo (melhorar prescrição antibiótica) e de resultado (diminuir MR microbiana) As Comissões de Antibióticos / CFT