EFEITOS DO LED E LASER EM ÚLCERAS VENOSAS: REVISÃO NARRATIVA DA LITERATURA EFFECTS OF LED AND LASER IN VENOUS ULCERS : NARRATIVE LITERATURE REVIEW

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1 34 EFEITOS DO LED E LASER EM ÚLCERAS VENOSAS: REVISÃO NARRATIVA DA LITERATURA EFFECTS OF LED AND LASER IN VENOUS ULCERS : NARRATIVE LITERATURE REVIEW GUEDES, Juliana Santos 1 ; CALDAS, Ransmiler da Silva 2 ; L EAL, Mariana Robatto Dantas 3 Resumo Introdução: A úlcera venosa é a úlcera mais prevalente na população, que atinge preferencialmente, indivíduos com idade avançada e o seu surgimento está relacionado ao mau funcionamento do sistema venoso, podendo ser de origem adquirida ou congênita. O Laser e o LED são tipos de fototerapia, que atuam na cicatrização de feridas, devido a sua ação anti-inflamatória, estímulo a produção de colágeno e neovascularização. Objetivo: Analisar, através de uma revisão narrativa da literatura, os efeitos do LED e do Laser de baixa potência no tratamento de úlcera venosa. Metodologia: Foi realizada uma revisão da literatura nas bases de dados: Scielo, PubMed, Medline, Plataforma Pedro, BVS e Google acadêmico. Foram definidos como critérios de inclusão: artigos publicados entre os anos de 2006 e 2016, que abordaram o uso do Laser e/ou LED utilizados de forma isolada ou associada a outros recursos no tratamento de úlcera venosa, nas línguas portuguesa e inglesa. Resultados: Foram encontrados 41 artigos e após leitura dos resumos, foram excluídos 32 artigos por não atenderem aos critérios de inclusão desta pesquisa, sendo selecionados 9 artigos. Considerações Finais: A fototerapia com uso do LED e Laser de baixa potência associado a outros recursos nos estudos apresentados nesta revisão demonstraram resultados positivos na cicatrização, redução da dor e do edema em pacientes portadores de úlcera venosa. Porém há a necessidade da realização de estudos com uso da fototerapia de baixa potência utilizada de forma isolada, para avaliação dos seus reais efeitos no tratamento dessas enfermidades. Palavras-chaves: Laser, fototerapia, úlcera varicosa, fisioterapia. Abstract Introduction: Venous ulcers is the most prevalent ulcer in the population, which affects preferably individuals with advanced age and its appearance is related to the malfunction of the venous system, which may be acquired or congenital. Laser and LED are types of phototherapy, which act in wound healing due to its anti inflammatory action, stimulating the production of collagen and neovascularization. Objective: To analyze, through a narrative review of the literature, the effects of LED and low power laser venous ulcers treatment. Methodology: a review of literature in the databases was performed: Scielo, PubMed, Medline, Pedro Platform, BVS and Google Scholar. They were defined as inclusion criteria for articles published between 2006 and 2016, which addressed the use of the laser and/or LED used alone or associated with other resources in the venous ulcers treatment form, in Portuguese and English. Results: 41 articles were selected after reading the abstracts were excluded 32 articles did not meet the inclusion criteria of this research, being used 9 articles. Conclusion: The therapy with the use of LED and low power laser associated with other resources in the studies presented in this review showed positive results in healing, reducing pain and swelling in patients with venous ulcers patients. But there is a need for studies with use of phototherapy low power used in isolation to evaluate its effects in treating these diseases. Keywords : Laser, phototherapy, varicose ulcer, Physiotherapy. 1 Graduanda do curso de fisioterapia, 9º semestre pelo Centro Universitário - UNIJORGE 2 Graduando do curso de fisioterapia, 9º semestre pelo Centro Universitário - UNIJORGE 3 Mestrado em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Brasil(2014). Supervisor de Estágio do Centro Universitário Jorge Amado, Salvador- Ba, Brasil. marirobatto@gmail.com

2 35 Introdução A úlcera de membro inferior é uma ferida em que há ruptura de estruturas cutâneas, com acometimento de tecidos superficiais e/ou profundos. Dentre as úlceras de membros inferiores (MMII), a úlcera venosa (UV) é a mais prevalente na população, atingindo preferencialmente, indivíduos com idade avançada (CARMO et al., 2007). Segundo Maffei (1986 apud SILVA, 2009) no Brasil, a prevalência de úlceras venosas gira em torno de 1%, aumentando para 4% na população que apresenta idade superior a 65 anos. O surgimento da UV está associada a hipertensão venosa crônica (mau funcionamento do sistema venoso), que pode ser adquirida ou congênita (CARMO et al., 2007). Pacientes portadores de UV em MMII apresentam constantemente dor, edema na região proximal do tornozelo, veias varicosas, hiperpigmentação de cor amarronzada da epiderme e lipodermatoesclerose (ALDUNATE et al., 2010). Além do comprometimento estético e funcional, comumente desencadeiam parestesias, podendo evoluir para a perda parcial ou total da mobilidade dos MMII (BERENGUER; SILVA; CARVALHO, 2011). A fisioterapia desempenha um papel importante no tratamento das úlceras e feridas abertas, através da utilização de recursos que promovem a aceleração do processo de cicatrização. Dentre os recursos fisioterapêuticos, destaca-se a fototerapia, através do diodo emissor de luz (LED) e do Laser (amplificação da luz por emissão estimulada de radiação) de baixa potência. A luz semicondutora desses recursos, ao entrar em contato com as células, estimula a síntese de colágeno, elastina, a formação de novos vasos, além de promover efeito analgésico (MEYER et al., 2010). Além disso, é considerado seguro, atérmico, atóxico, não-invasivo, e com um mínimo de efeitos colaterais (DOURADO et al., 2011). O LED é um diodo semicondutor que emite luz em comprimentos de onda que variam de 405 nm (azul) a 940 nm (infravermelho) e possui ação antimicrobiana e anti-inflamatória (PORTO et al., 2015). Os diodos de luz mais utilizados são: azul ( nm), verde ( nm), vermelho ( nm) e Infravermelho ( nm). Seus efeitos biológicos irão depender dos parâmetros utilizados: comprimento de onda, dose (fluência), intensidade (densidade de potência), tempo de irradiação e modo contínuo ou pulsado da onda. Pode ser utilizado para terapia isolada ou em conjunto com outros recursos, acelerando consideravelmente o processo de cicatrização de feridas, através da diminuição do risco de infecção, estímulo à síntese de colágeno e a angiogênese, dentre outras vantagens (DOURADO et al., 2011). O Laser de baixa potência, cuja luz se apresenta sob a forma de luz visível (vermelha) e invisível (infravermelha) também possui efeitos anti-inflamatórios e antimicrobianos e quando aplicado em um tecido lesionado, especificamente sob a forma de luz visível, gera efeitos bioestimulantes, através da proliferação de tecidos epiteliais, endoteliais e de vasos sanguíneos. Além disso, estimula a síntese de colágeno e aumenta a fagocitose exercida pelas células de defesa, acelerando o processo cicatricial (LINS et al., 2010). Sabendo que as úlceras venosas apresentam altos índices de acometimento não só no Brasil, mas também na população mundial, gastos com curativos, alta demanda ambulatorial e hospitalar, cicatrização lenta, além da carência de estudos com o uso do LED e do Laser; justifica-se então, a elaboração de um estudo cujo objetivo seja analisar, através de uma revisão narrativa da literatura, os efeitos do LED e Laser em úlceras venosas. Materiais e Métodos Foi realizado um estudo do tipo revisão narrativa da literatura, sobre os efeitos do Laser e do LED no tratamento de UV. A pesquisa foi realizada nos bancos de

3 36 dados: Scielo, PubMed, Medline, Plataforma Pedro, BVS e Google acadêmico no período de Janeiro a Junho/2016. A seleção dos artigos foi realizada através das palavras-chaves: Laser, fototerapia, úlcera varicosa, fisioterapia e seus correlatos na língua inglesa. Foram definidos como critérios de inclusão, artigos publicados entre os anos de 2006 e 2016, que abordaram o uso do Laser e/ou LED utilizados de forma isolada ou associada a outros recursos no tratamento de UV, nas línguas portuguesa e inglesa. Foram excluídos artigos que avaliaram o uso do Laser e/ou LED no tratamento de úlceras, que não fossem venosas ou outros tipos de feridas e publicados fora do período estipulado nesta pesquisa. Resultados Após busca nas bases de dados, foram encontrados 41 artigos, sendo 9 descritos na língua inglesa e 32 na língua portuguesa. Após leitura dos resumos, foram excluídos 32 artigos por não atenderem aos critérios de inclusão estabelecidos nesta pesquisa. Para elaboração deste estudo foram utilizados então, 9 artigos, sendo 5 na língua inglesa e 4 na língua portuguesa (tabelas 1 e 2). Tabela 1 - Estudos sobre o uso do Laser/LED utilizados de forma isolada ou associada a outros recursos no tratamento de úlceras venosas Titulo do artigo Revista de Publicação Autores Ano de Publicação LECLÈRE, F. et al A prospective randomized study of 980nm diode laser-assisted venous ulcer healing on 34 patients. Benefícios do LED em úlcera varicosa de idoso diabético. Effects of weekly LED therapy at 625 nm on the treatment of chronic lower ulcers. Efeitos biológicos da luz: aplicação de terapia de baixa potência empregando LEDs (Light Emitting Diode) na cicatrização da úlcera venosa: relato de caso. Laser de baixa intensidade versus terapia fisica descongestiva em pacientes com úlcera venosa: ensaio clinico rondomizado. Phototherapy Improves Healing of Chronic Venous Ulcers. Treatment of refractory venous stasis ulcers with autologous platelet-rich plasma and light-emitting diodes: a pilot study. Utilização do laser de baixa potencia na cicatrização de feridas. Visible Light-Induced Healing of Diabetic or Venous Foot Ulcers: A Placebo-Controlled Double-Blind Study. Wound Repair and Regeneration IV Congresso Internacional de Envelhecimento Humano Lasers in Medical Science Semina: Ciências Biológicas e da Saúde Suplemento Revista Interface - Comunicação, Saúde, Educação Photomedicine and Laser Surgery Journal of Dermatological Treatment PORTO, N. et al SIQUEIRA, C. et al SIQUEIRA, C. et. al TORRES, V.G. et. al CAETANO, K. et. al PARK, Y. et. al Interbio FELICE, T. et. al Photomedicine and Laser Surgery LANDAU, M. et. al. 2011

4 37 Discussão A fototerapia com uso do Laser e do LED vem sendo utilizada no tratamento de feridas, devido os seus efeitos estimulantes na proliferação de fibroblastos, síntese de matriz extracelular e angiogénese (SIQUEIRA et al., 2015). As fontes de Laser e de LED são semelhantes em relação a luz emitida, já que ambos produzem uma banda espectral relativamente estreita, sendo o LED um espectro um pouco mais largo. Uma importante diferença dessas fontes está no fato de que a luz LED não é colimada nem coerente, possuindo uma divergência medida em graus o que representa uma desvantagem, já que os fótons se repartem em uma superfície maior; porém representa uma vantagem, já que o terapeuta consegue abranger uma área maior, deixando fixo o aplicador, sem precisar realizar movimentos. Por outro lado, o baixo custo e o fácil manuseio do LED, em relação ao Laser, aumentaram a procura e o uso deste equipamento (MEYER et al., 2010). Siqueira et al. (2015) realizaram um ensaio clinico com o objetivo de avaliar os efeitos da fototerapia associada à terapia de compressão (bota de unna) em pacientes que apresentavam úlceras venosas crônicas (CVUs). Para isso, foram recrutados 15 pacientes, divididos em 2 grupos: controle (n=14 úlceras), em que os pacientes receberam tratamento apenas com a bota de unna e o grupo estudo (n=14 úlceras), em que os pacientes foram tratados com a bota de unna associada a fototerapia (LED vermelho 625 nm, dose 4j/cm 2, potência de 25 mw, durante 2 minutos e 40 segundos, para uma área de 1 cm²). Os pacientes de ambos os grupos foram tratados 1x /semana durante sete meses e quinze dias, totalizando o máximo de 30 sessões. Os autores relataram que em ambos os grupos não houve cicatrização das úlceras, sendo que no grupo estudo as feridas permaneceram inalteradas, sem redução da área da lesão, enquanto que no grupo controle, as feridas aumentaram o tamanho. Este resultado pode ser explicado pelo fato do LED ser mais eficaz na prevenção de evolução de úlceras em tratamento a longo prazo por diminuir a produção de inibição de metaloproteinases de matriz: MMP-2, MMP-3, MMP-9, e MMP-13 (MMPs) que respondem melhor nas fases posteriores a 60 dias de tratamento. Além disso, alguns pacientes pareciam ser refratários à terapia de compressão convencional, apresentando úlceras que não cicatrizam por um longo período de tempo (mais de 24 meses), apesar do tratamento adequado. Caetano et al. (2009) realizaram um ensaio clínico randomizado, duplo cego, com o objetivo de analisar os efeitos do LED 660 nm e LED 890 nm na cicatrização de úlceras venosas. Foram incluídos 20 pacientes, divididos aleatoriamente em 3 grupos. O grupo 1 (G1) recebeu creme de 1% sulfadiazina (SDZ) de prata e LED 660nm, com uma dose irrisória de 0.03 j/cm - ³ e em seguida foi realizado enfaixamento. No grupo 2 (G2) foi realizada a limpeza da ferida com soro fisiológico e aplicado em seguida o LED 660 nm e LED 890 nm, 3J/cm 2 durante 30 segundos por ponto da ferida, seguida do enfaixamento da mesma. No grupo 3 (G3) as úlceras foram cobertas com creme de 1% SDZ de prata e enfaixadas posteriormente. O tratamento para todos os pacientes teve duração de 90 dias, 2x/semana. Os autores consideraram como cura, a taxa de cicatrização da úlcera a 40%. Como resultados, os autores afirmaram que os pacientes do G2, obtiveram uma cicatrização mais rápida quando comparada aos pacientes do G1 (p 0.05) e que em nenhum momento as úlceras no G3 alcançaram uma taxa significativa de cura, reforçando a importância da fototerapia no tratamento de feridas, já que a luz LED estimula a síntese de colágeno, neovascularização e diminui a infecção, estimulando consequentemente o reparo tecidual (DOURADO et al., 2011).

5 38 Siqueira et al. (2009) realizaram um estudo de caso com o objetivo de avaliar os efeitos do LED vermelho na evolução cicatricial de um paciente idoso de 86 anos portador de UV s localizadas nos MMII. Na úlcera localizada em MIE, foi utilizado o LED vermelho 625 nm associado ao curativo e faixa elástica e na úlcera de MID foi utilizado apenas curativo e uso da faixa elástica. Foram realizadas 18 sessões, uma vez por semana, e o LED foi utilizado com uma dose de 4j/cm 2, durante 2 minutos em cada ponto da ferida. Como resultado, os autores verificaram que a úlcera submetida ao tratamento com o LED vermelho, obteve uma taxa de cicatrização superior a 30% quando comprada à ferida tratada apenas com curativo e faixa elástica. Segundo os autores, este resultado pode ser explicado pelo efeito fotobioestimulador do LED devido ao estímulo a produção de fibroblastos e síntese de colágeno. Porto et al. (2015) realizaram um estudo descritivo, do tipo estudo de caso, em um paciente com idade de 64 anos, portador de úlceras venosas localizadas no terço distal do MIE, região medial e dorso do pé E. O tratamento foi realizado em 18 sessões, 2x/semana e a ferida foi avaliada através da área e pela dor percebida pelo paciente. Foi aplicado LED vermelho 660 nm, durante 20 minutos e a dose não foi informada. Como resultado, os autores verificaram que a evolução do quadro clínico foi satisfatório, pois o tecido desvitalizado foi substituído por tecido saudável, considerado fundamental para o processo de reparação. Além disso, foi observada a diminuição da profundidade, desaparecimento da área de necrose em região lateral, surgimento de ilhas de cicatrização no meio e bordas, diminuição do exsudato e coloração mais clara do leito da ferida. Na segunda sessão, o paciente já referia ausência de dor. Este resultado pode ser explicado pela ação bioestimuladora do LED, que estimula a síntese de colágeno, a formação de novos vasos, além do efeito analgésico, devido o estímulo a produção de serotonina (ANDRADE; LIMA; ALBUQUERQUE, 2010). Park et al. (2013) realizaram um estudo piloto com o objetivo de avaliar os possíveis efeitos sinérgicos e segurança do plasma rico em plaquetas (PRP) combinado à terapia LED em UV refratárias. Foram recrutados 16 pacientes (9 homens e 7 mulheres) com média de idade de anos. Foi aplicado LED vermelho 635 nm e LED infravermelho 830 nm, 3x/semana, durante um período de 6 semanas ou até que ocorresse cicatrização completa das úlceras. As feridas foram avaliadas através de fotografias e foram usadas escalas para avaliar dados subjetivos do paciente, tais como dor, coceira, sensação de peso, parestesia, câimbras e edema nos MMII. O nível de satisfação dos pacientes também foi avaliado ao final do tratamento. Como resultados, os autores encontraram melhora acentuada da lesão após 3 semanas de tratamento, havendo cicatrização completa das lesões, sem recidiva após 1 ano. Em relação aos sintomas referidos pelos pacientes, houve melhora significativa da dor, coceira, diminuição da sensação de peso (p 0.05) e 90% dos pacientes relataram satisfação com o tratamento. Os autores sugerem que o resultado positivo da terapia combinada se deu devido a presença das plaquetas, que liberam fatores de crescimento, dando início a reparação da ferida e também devido a ação do LED, que promove a proliferação de fibroblastos, síntese de colágeno e do tecido de granulação. Esta revisão bibliográfica apresenta limitações referentes à padronização dos estudos em relação ao tamanho das feridas e escassez de artigos quanto a utilização associada do Laser e do LED na cicatrização de úlceras venosas crônicas, assim como quando utilizados de forma isolada. Alguns autores também não deixaram claro como foi realizado curativo, ou medicamentos utilizados nas feridas. Conclusão

6 39 A fototerapia com uso do LED e Laser de baixa potência associados a outros recursos nos estudos apresentados nesta revisão demonstraram resultados positivos na cicatrização, redução da dor e do edema em pacientes portadores de UV. Porém, pelo fato da maioria dos estudos trazerem a fototerapia associada a outros tratamentos, limita a confiabilidade da efetividade do Laser e do LED no tratamento dessas enfermidades. Para isso, são necessários estudos randomizados e controlados, com o objetivo de avaliar os reais efeitos desses recursos de forma isolada no tratamento das UV. Referências Bibliográficas ALDUNATE, J. et. al. Úlceras venosas em membros inferiores. Revista de Medicina, São Paulo, v. 89, n. 3-4, p , Jul.-Dez ANDRADE, A.G.; LIMA, C.F.; ALBUQUERQUE, A.K.B. Efeitos do laser terapêutico no processo de cicatrização das queimaduras: uma revisão bibliográfica. Rev Bras Queimaduras.; v.9, n.1, p , 2010 BERENGUER, Flávia de Araújo; SILVA, Dayse de Amorim Lins. Influência da posição ortostática na ocorrência de sintomas e sinais clínicos de venopatias de membros inferiores em trabalhadores de uma gráfica na cidade do Recife. Revista brasileira de saúde ocupacional, São Paulo, v. 36, n. 123, p , CAETANO, K. et. al. Phototherapy Improves Healing of Chronic Venous Ulcers. Photomedicine and Laser Surgery, São Paulo, v. 27, n. 1, p , Jul.-Dez CAETANO, K. S. Avaliação do Tratamento de Úlceras Venosas Crônicas com Fototerapia (LEDs) e Sulfadiazina de Prata a 1% Dissertação (Mestrado em Bioengenharia) - Universidade de São Paulo. CARMO, S. et. al. Atualidades na assistência de enfermagem a portadores de úlcera venosa. Revista Eletrônica de Enfermagem, Belo Horizonte, v. 9, n. 2, p Disponível em: < Acesso em: 01 nov DOURADO, K. et. al. Uma nova perspectiva terapêutica ao tratamento de doenças da pele, cicatrização de feridas e reparação tecidual. Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde. Campo Grande, v. 15, n. 6, p , FELICE, T. et. al. Utilização do laser de baixa potência na cicatrização de feridas, Interbio, Grande Dourados, v.3, n. 2, p , LANDAU, M. et. al. Visible Light-Induced Healing of Diabetic or Venous Foot Ulcers: A Placebo- Controlled Double-Blind Study. Photomedicine and Laser Surgery, v. 29, n. 6, p , LECLÈRE, F. et. al. A prospective randomized study of 980nm diode laser-assisted venous ulcer healing on 34 patients. Wound Repair and Regeneration, Lille, v. 18, n. 6, p , Nov.-Dez LINS, R. et. al. Efeitos bioestimulantes do laser de baixa potência no processo de reparo. Anais Brasileiros de Dermatologia, Campina Grande, v. 85, n. 6, p , MEYER, P. et. al. Avaliação dos efeitos do LED na cicatrização de feridas cutâneas em ratos Wistar. Revista Fisioterapia Brasil, Natal, v. 11, n. 6, p , MURDOCH, L. et. al. Lethal effects of high-intensity violet 405-nm light on Saccharomyces cerevisiae, Candida albicans, and on dormant and germinating spores of Aspergillus niger. Elsevier, Escócia, p , PARK, Y. et. al., Treatment of refractory venous stasis ulcers with autologous platelet-rich plasma and light-emitting diodes: a pilot study. Journal of Dermatological Treatment, Seoul, v. 24, n. 5, p , PORTO, N. et. al. Benefícios do LED em úlcera varicosa do Idoso diabético. In: CONGRESSO INTERNACIONAL DE ENVELHECIMENTO HUMANO. 4., 2015, Patos ANAIS... Patos: CIEH, SILVA, Francisca Alexandra Araújo. Hipertensão arterial sistêmica em pacientes com úlcera venosa: investigação como subsídio ao cuidado clínico de Enfermagem em Estomaterapia. Fortaleza, CE. Originalmente apresentada como dissertação de mestrado, Universidade Estadual do Ceará, SIQUEIRA, C. et. al. Efeitos biológicos da luz: aplicação de terapia de baixa potência empregando LEDs (Light Emitting Diode) na cicatrização da úlcera venosa: relato de caso. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, Londrina, v. 30, n. 1, p , Jan.-Jun

7 40 SIQUEIRA, C. et. al. Effects of weekly LED therapy at 625 nm on the treatment of chronic lower ulcers. Lasers in Medical Science, Londrina, v. 30, n. 1, p. 367, Jan TORRES, G. V. et al. Laser de baixa intensidade versus terapia física descongestiva em pacientes com úlcera venosa: ensaio clínico randomizado. Suplemento Revista Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Interface (Botucatu) [online], supl. 3, 2014