XIV ENCONTRO PERNAMBUCANO DE ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR E ENDOVASCULAR. Disciplina de Cirurgia Vascular Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

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1 XIV ENCONTRO PERNAMBUCANO DE ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR E ENDOVASCULAR Disciplina de Cirurgia Vascular Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

2 Papel da angiogênese no tratamento da isquemia crítica. Perspectivas futuras Conflito de interesse Consultor da Bayer Schering Pharma do Brasil 27/03/2009 (9:05-9:25)

3 Doença arterial periférica DAP = doença grave 100 pacientes com DAP assintomática ITB<0,9 100 pacientes com claudicação que não procuram atendimento médico Eventos Locais Piora da claudicação 25 pacientes Revascularização Cirúrgica 5-10 pacientes Amputação Maior 2-5 pacientes Dormandy. Hosp Update 1991;April: TASC Intern Angiol, 2000; 19: pacientes com diagnóstico de claudicação Eventos Sistêmicos 10 a 20 IMs ou AVCs não letais E 30 Óbitos: DAC 15 Outras causas cardiovasculares e cerebrovasculares 5 Não-cardiovasculares 10

4 Doença arterial periférica TASC II, 2007

5 Doença arterial periférica Tratamento restaurador impossível = 20-50% Amputação = única alternativa Conway e col Cardiovasc Res 2001;49:507-21

6 Doença arterial periférica Neovascularização = alternativa o Vasculogênese o Arteriogênese o Angiogênese

7 Neovascularização Vasculogênese Formação de novos vasos in situ Precursores angioblastos* (células precursoras do endotélio - EPC) * Células indiferenciadas da mesoderme esplâncnica

8 Neovascularização Angiogênese Brotamento de novos vasos Precursores = CE diferenciada - Proliferação - Migração Passos - Brotamento, etc - Maturação

9 Neovascularização Angiogênese Neoformação vascular Úlcera isquêmica de tornozelo

10 Neovascularização Arteriogênese Desenvolvimento da circulação colateral Precursor = Anastomoses preexistentes Passos - força de cizalhamento (Shear Stress) - citocinas e moléculas de adesão - proliferação CE e células musculares lisas - quimiotaxia de monócitos Rinassen et al., Eur J Clin Invest, 2001, 31:651-6.

11 Neovascularização Arteriogênese 10 dias 30 dias

12 Neovascularização? VEGF FGF 2-3x 20-30x

13 Fator de crescimento - VEGF

14 Estratégias para neovascularização Administração da proteína recombinante VEGF; FGF Terapia gênica Terapia celular

15 Administração de fatores de crescimento DAP Bons resultados em modelos animais Raros trabalhos clínicos

16 Administração proteína recombinante LAZAROUS e col., DAP Estudo controlado fase I n=19 (claudicação intermitente) Injeção intra-art. de FGF2 FS panturrilha (pletismografia) - 1m 66% - 6m 153% J Am Col Cardiol, 2000; 36:

17 Administração proteína recombinante Lederman e col., Traffic Study - DAP Estudo controlado fase II - FGF2 (2 doses diferentes) n=190 (Claudicação intermit.) Injeção intra-arterial Objetivo = melhora teste ergométrico (esteira) 14 % melhora no grupo placebo 34 % melhora no grupo dose única (p=0,026) 20% melhora no grupo dose dupla (p=ns)

18 Terapia gênica TG - VETORES Plasmídio nú Adenovírus Retrovírus Vírus adeno associados (AAV) VEGF FGF Rinassen e col., 1999

19 Processo de tradução de proteínas

20 Terapia gênica ISNER e col., 1998 n=6 ph VEGF 165 IM TAO (isquemia crítica) Úlcera cicatrizada = 3 membros Dor repouso melhora em 2 pacientes Obs: sem controle J Vasc Surg, 1998; 28:

21 Terapia gênica BAUMGARTNER e col., 1998 ph VEGF 165 IM em 9 pacientes Isquemia crítica VEGF na circulação circulação colateral quadro clínico Obs: estudo não controlado Circulation 1998; 97:

22 Terapia gênica BAUMGARTNER e col., 1998

23 Terapia gênica BAUMGARTNER e col., 1998

24 Terapia gênica N= 24 membros (21 pacientes) com isq. Crit. ph VEGF 165 IM (de 400 ug a 2000 ug) Nova dose 4 sem depois VEGF na circulação de 26 pg/ml - 63 pg/ml circulação colateral (ITB 0,24 0,72) quadro clínico 83% Amputação em 2 membros Complicações = edema 6 membros Kou-Gi-Shyu e col, Am J Med 2003; 114:85-92 (Taiwan)

25 Terapia gênica Kou-Gi-Shyu e col, Am J Med 2003; 114:85-92 (Taiwan)

26 Terapia gênica Rajagopalan e col, 2003 N= 105 pacientes com Claudicação Estudo: randomizado + duplo cego VEGF121 IM (vetor viral- adenovirus) x placebo 20 injeções IM Parâmetros = Distância máxima, ITB, Qlife. Resultado : Tratado = placebo Circulation. 2003; 108(16):1933-8

27 Terapia gênica Nikol et al,2008 (Estudo Talisman 201) NV1 FGF Plasmídio com FGF-1 N= 125 pacientes com ICM com úlceras Desfecho 1 ário = cicatrização > 1 úlcera em 25d Desfecho 2ário = ITB, amputação e morte Resultado TG = Placebo (cicatrização úlcera) ITB similar

28 Terapia gênica Primeira Amputação maior Primeira Amputação p= 0,015 p= 0,015

29 Terapia gênica Óbito P=0,105 Óbito + Amputação maior P=0,009

30 Terapia gênica Powell et al, 2008 (HGF-STAT Trial) N= 104 com ICM ( dor repouso /úlcera) TG ( Plasmídio com HGF) x placebo Desfechos TcPO 2, ITB, cicatrização, amputação, óbito Resultados TcPO 2 aumentou após 6 m (maior dose) Demais desfechos similar ao placebo Circulation. 2008;118:

31 Terapia gênica Circulation. 2008;118:

32 Conclusão Técnica experimental Segurança e efetividade indefinidos Até agora testado gen único Necessidade de protocolos randomizados

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