CIRURGIA CARDÍACA FISIOTERAPIA - ATUAÇÃO FISIOTERAPIA - ATUAÇÃO. Pré operatório Recuperação pós anestésica UTI Unidades de internação

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1 FISIOTERAPIA - ATUAÇÃO CIRURGIA CARDÍACA Prof. Carlos Cezar I. S. Ovalle Pré operatório Recuperação pós anestésica UTI Unidades de internação FISIOTERAPIA - ATUAÇÃO Avaliação Pré operatória Índice diafragmático: determinado pelas mudanças nas dimensões ântero-posteriores da caixa torácica e do abdome. onde: ID= ΔAB/( AB/(ΔAB+ AB+ ΔRC) ΔAB= diferença abdominal obtida durante a inspiração i e a expiração ΔRC= diferença da caixa torácica obtida durante a inspiração e a expiração Força muscular respiratória: Pimax e Pemax Fatores de risco para complicações pulmonares Fatores fixos Idade superior a 60 anos Cirurgias torácicas cas e abdominais a Cirurgias de emergência Fatores alteráveis Obesidade Controle dos sintomas respiratórios prévios Tb Tabagismo Outros Hipotensão Sepse Transfusões 1

2 Indicações para o teste de função pulmonar Idade superior a 60 anos Obesidade mórbida (IMC>45KG/cm 2 ) História de tabagismo importante FISIOTERAPIA RISCO CIRÚRGICO ANESTESIA Anestesia Incisões Sintomas de doença respiratória Achados anormais no exame físico pulmonar CRF (16%) Fluxo mucociliar Achados anormais no Rx de tórax Indicação de cirurgia torácica Indicação de cirurgia abdominal alta CPT CRF CV FISIOTERAPIA RISCO CIRÚRGICO INCISÕES Capacidade vital Anestesia Incisões *7-14dias para normalização Fisioterapia no período Pré-operatório Orientar a interrupção do cigarro Explicações gerais sobre o ato cirúrgico, i como tipo de incisão, i intubação orotraqueal e sedação Manutenção da expansão pulmonar padrões ventilatórios e exercícios calistênicos Treino e conscientização da importância da tosse no pós operatório Deambulação precoce 2

3 Complicações pulmonares no Pós-operatório Complicações pulmonares no Prós-operatório Dor: acarreta limitação de movimentos, levando a uma restrição da tosse efetiva, da respiração profunda e das mudanças de posição. Edema pulmonar: pouco freqüente no pós op hipoxemia Confusão mental: complicação neurológica mais freqüente, relacionada a hipoperfusão cerebral, limita a coloboração do paciente e retarda a extubação. Distensão abdominal:baixa incidência, limita a incursão Atelectasia: principal causa de complicação, uso adequado do peep e VMNI no pós extubação. Paralisia do nervo frênico: traumática, tratamento: traqueostomia precoce, marcapasso diafragmático, plicatura diafragmática, VMNI e estimulação proprioceptiva manual do hemidiafragma. Pneumonia SARA diafragmática, providências: elevar o decúbito, VMNI. Cirurgia cardíaca Revascularização do miocárdio: cardiopatia isquêmica Troca valvar: aórtica e mitral, troca por prótee biológica ou metálica. Aneurisma de aorta: tratamento cirúrgico das doenças da aorta 3

4 Cirurgia cardíaca Rotina na UTI Preparação do box da UTI Admissão dos pacientes cirúrgicos Adaptação do paciente ao ventilador Avaliação e exame físico Monitorização Fisioterapia respiratória Desmame da ventilação mecânica Extubação CLASSIFICAÇÃO DA UTI PORTARIA No DE AGOSTO DE O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA NA UTI ESTABELECE CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO PARA AS UNIDADES DE TRATAMENTO INTENSIVO UTI tipo I UTI tipo II : fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde UTI tipo III: fisioterapeuta exclusivo da UTI 4

5 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA UTI geral (cardíaca, neuro, pneumo, trauma) Unidade d pós operatória Unidade coronariana Unidade de transplantes Pediátrica Neonatal UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Concentram 3 componentes: Pacientes graves Equipamentos de alta tecnologia Equipe multidisciplinar com conhecimento e experiência Eletrocardiográfica MONITORIZAÇÃO Pressão arterial sistêmica (PAM) Oximetria de pulso Capnografia Pressão venosa central Cateter de artéria pulmonar (Swan Ganz) ROTINAS FISIOTERAPÊUTICAS NA UTI Preparação do box para admissão do paciente Admissão do paciente com e sem prótese ventilatória Avaliação fisioterapêutica Oxigênioterapia Ventilação mecânica invasiva e não invasiva 5

6 ROTINAS FISIOTERAPÊUTICAS NA UTI Desmame da ventilação mecânica Intubação e extubação Higiene brônquica Reexpansão pulmonar Treinamento muscular ROTINAS FISIOTERAPÊUTICAS NA UTI Fisioterapia motora Recrutamento alveolar Transportes de pacientes (inter e intra hospitalar) Parada cardiorespiratória PREPARAÇÃO DO BOX Buscar e instalar o respirador no box Conectar o respirador as fontes de O 2 ear comprimido Verificar quanto ao funcionamento da máquina Ajustar os parâmetros de admissão Verificar aspirador 6

7 ADMISSÃO DO PACIENTE Conhecimento prévio do quadro clinico do paciente fisioterapeuta presente no momento da admissão Adaptar ao respirador Verificar a simetria da ventilação (ausculta) Verificar a posição do tubo e a pressão do cuff Adaptar o paciente as demais monitorizações AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Identificação do paciente Diagnósticos Histórico do paciente OXIGÊNIOTERAPIA Avaliar a oxigenação do paciente Adaptar melhor dispositivo (mascara, cateter) Otimizar a administração de oxigênio Exame físico Exames complementares (gasometria, RX, CT) 7

8 VENTILAÇÃO MECÂNICA DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Adaptar o paciente na melhor modalidade Alterar os parâmetros quando necessário Reabastecer o copo nebulizador Assegurar a temperatura do ar inspirado Verificar a possibilidade de início do desmane Avaliar os critérios de desmame Conduzir o desmame Desprezar a água acumulada no circuito INTUBAÇÃO E EXTUBAÇÃO HIGIENE BRÔNQUICA Verificar se o respirador está em condições de uso Preparar material de aspiração Auxiliar o médico na intubação Realizar a extubação após finalizado o desmame Realizar manobras de higiene vibrocompressão, drenagem postural Aspiração traqueobrônquica Oscilação oral de alta freqüência (flutter, acapela) 8

9 REEXPANSÃO PULMONAR TREINAMENTO MUSCULAR Manobra de pressão negativa Recrutamento alveolar Uso do peep ideal Posicionamento no leito Avaliar a força da musculatura respiratória manovacuômetro (Pimax e Pemax) Prescrever o exercício adequado (treinamento de resistência e força) FISIOTERAPIA MOTORA Mobilizações passivas, ativas e ativo assistida manovacuômetro Mudanças de decúbito Retirar paciente do leito ventilômetro 9

10 TRANSPORTE DE PACIENTES TRANSPORTE DE PACIENTES Transporte inter hospitalar Transporte intra hospitalar Transporte aeromédico PARADA CARDIORESPIRATÓRIA Identificação dos ritmos de parada (FV, TV/SP, AESP e assistolia) FISIOTERAPIA - Transplantes TRANSPLANTES Acionar a equipe multidisciplinar Atendimento inicial em SBV Atendimento da urgência junto a equipe HEPÁTICO CARDÍACO Disfunção VD Denervação PÂNCREAS TMO 10

11 História TRANSPLANTE CARDÍACO Lower & Shumway (1960): estabelecem a técnica de transplante utilizada até hoje. Barnard (1967): Africa do Sul. Primeiro transplante cardíaco entre humanos. 1968: 101 transplantes em 58 centros em todo o mundo. Anos 70: resultados insatisfatórios (infecção e rejeição) TÉCNICA PRATICAMENTE ABANDONADA Prates PR. Pequena história da cirurgia cardíaca: E tudo aconteceu diante de nossos olhos... Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14: História Stanford University y( (1980):uso da ciclosporina como imunosupressor. Início da era atual do transplante cardíaco. História 1968: Primeiro transplante cardíaco realizado na América Latina Dr. Zerbini, USP (17 o Transplante no mundo) 1985: Retoma-se os programas de transplante no Brasil, em diversos centros. Prates PR. Pequena história da cirurgia cardíaca: E tudo aconteceu diante de nossos olhos... Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14:

12 Indicação cirúrgica Diagnósticos comuns que exigem transplante: - Cardiopatia dilatada idiopática - Cardiopatia isquêmica - Cardiopatia congênita - Cardiopatia valvular Contra- Indicação Idade Infecção ativa Hipertensão artéria pulmonar / Resistência pulmonar elevada Disfunção renal-hepática Embolia pulmonar recente DM Neoplasia Perfil psicológico inadequado Condição sócio-economica desfavorável BAUMGARTNER WA, et al. The John Hopkins Manual of Cardiac Surgical Care. St. Luois: Mosby; p. Seleção de doadores Tipo sanguíneo ABO compatível Peso Ausência de infecção ativa, antecedentes cardiovasculares, neoplasias, HIV Períodos prolongados de choque, parada cardíaca e uso de drogas vasoativas em doses elevadas Técnica cirúrgica: Transplante ortotópico 1960-Lower e Shumway -Esternotomia -Ressecção do coração de receptor sob CEC -Preservação dos átrios, Ao e artéria pulmonar 12

13 Técnica cirúrgica: Transplante heterotópico 1974 Barnard -colocação do coração em HTD baixo - Coração do doador anastomosado em paralelo com o do receptor BAUMGARTNER WA, et al. The John Hopkins Manual of Cardiac Surgical Care. St. Luois: Mosby; p. DENERVAÇÃO ELETROFISIOLOGIA Alterações cardiovasculares Privação dos mecanismos que influenciam o DC e da capacidade de taquicardia reflexa perante hipovolemia A FC depende de mecanismos humorais (nível de catecolaminas) FISIOTERAPIA - Unidades volumes e Dor capacidades HIPOXEMIA pulmonares colapso alveolar - V/Q complacência ATELECTASIA trabalho resp. fluxo expiratório tosse ineficaz DESEMPENHO HEMODINÂMICO Insuficiência iê i cardíaca e baixo débito cardíaco -Má preservação miocárdica -Alta resistência pulmonar -Desproporção entre o tamanho do coração do doador e a superfície corpórea do receptor VC FR INFECÇÃO RESPIRATÓRIA instabilidade de VA - surfactante TVP - TEP acúmulo de secreção 13

14 FISIOTERAPIA - Unidades FISIOTERAPIA - Unidades volumes e capacidades pulmonares complacência trabalho resp. Reexpansão Pulmonar Exercícios respiratórios Inspirômetros de incentivo Reexpansão Pulmonar INSP Exercícios respiratórios Inspirômetros de incentivo CPT CPT EXP VC FR Exercícios com Pressão Positiva Exercícios com Pressão Positiva CPT FISIOTERAPIA - Unidades Reexpansão Pulmonar FISIOTERAPIA - Unidades Reexpansão Pulmonar Exercícios respiratórios Exercícios respiratórios Inspirômetros de incentivo Exercícios com Pressão Positiva Inspirômetros de incentivo Exercícios com Pressão Positiva 14

15 FISIOTERAPIA - Unidades Higiêne Brônquica fluxo expiratório FISIOTERAPIA - Unidades Higiêne Brônquica Manobras manuais Drenagem postural Aparelhos tosse ineficaz acúmulo de secreção Manobras manuais Drenagem postural Aparelhos 15