Universidade São Francisco. Curso de Fisioterapia

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1 12 Universidade São Francisco Curso de Fisioterapia Avaliação do conhecimento dos funcionários do Hospital Universitário São Francisco sobre a importância da fisioterapia em cirurgias torácicas e abdominais Bragança Paulista 2009

2 13 Marília Gabriela Habib Fabrício Ferreira da Silva Avaliação do conhecimento dos funcionários do Hospital Universitário São Francisco sobre a importância da fisioterapia em cirurgias torácicas e abdominais Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco sob orientação da Prof a Patrícia Teixeira Costa como exigência para conclusão do curso de graduação. Bragança Paulista 2009

3 14 SILVA, Fabrício Ferreira; HABIB, Marília Gabriela. Avaliação do conhecimento dos funcionários do Hospital Universitário São Francisco sobre a importância da fisioterapia em cirurgias torácicas e abdominais. Trabalho de Conclusão de Curso Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco. Bragança Paulista. Prof.ª Patrícia Teixeira Costa USF Orientadora Temática Prof.ª Rosimeire Simprini Padula USF Orientadora Metodológica Prof.ª Gianna Cannonieri USF Banca Examinadora

4 15 DEDICATÓRIA Dedicamos não só esse trabalho, mas também nosso diploma aos nossos amados pais, que são responsáveis pelo que somos, que não mediram esforços para dar a melhor educação e apostaram em nosso sonho, sendo os responsáveis por estarmos aqui.

5 16 AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente a Deus, por tornar possível a realização desse trabalho. Agradecemos nossas professoras orientadoras Patrícia Teixeira Costa e Rosimeire Simprini Padula pelo carinho, competência, dedicação e incentivo, durante todo segmento do trabalho, e pelo apoio diante do nosso desespero e ansiedade. A nossa família, por estarem sempre ao nosso lado, nos incentivando e acreditando em nosso potencial. E a todos os funcionários do HUSF que colaboraram diretamente ou indiretamente para que esse trabalho se concretizasse.

6 17 EPÍGRAFE "Que força é esta, eu não sei; tudo o que sei é que existe, e está disponível apenas quando alguém está num estado em que sabe exatamente o que quer, e está totalmente determinado a não desistir até conseguir." (Alexander Graham Bell)

7 18 RESUMO Introdução: O fisioterapeuta desempenha importante papel no ambiente hospitalar, atuando junto à equipe multidisciplinar nos períodos pré e pós-operatório, sendo as cirurgias torácicas e abdominais altas as que requerem maior atenção desse profissional por causa da alta incidência de complicações pulmonares no período pós-operatório. Objetivos: Avaliar o conhecimento dos funcionários do Hospital Universitário São Francisco sobre a importância da fisioterapia em cirurgias torácicas e abdominais, verificar se os funcionários do HUSF conhecem os recursos fisioterapêuticos utilizados nos pacientes cirúrgicos, verificar se os funcionários do HUSF têm conhecimento sobre as complicações decorrentes das cirurgias torácicas e abdominais e realizar orientação aos funcionários do HUSF sobre a importância da fisioterapia nos pacientes cirúrgicos. Método: Este estudo foi realizado no período de julho a setembro de 2009 na Unidade de Terapia Intensiva Adulto e na Enfermaria Cirúrgica Adulto do HUSF através da aplicação de questionário com fisioterapeutas, enfermeiros e auxiliares de Enfermagem sobre o conhecimento sobre a atuação da fisioterapia nas cirurgias torácicas e abdominais. Após a aplicação do questionário, os dados foram verificados através de análise estatística descritiva e repassados os resultados para gráficos e tabelas. O nível de significância foi de 5%. Resultados: A grande maioria dos funcionários que colaboraram com a pesquisa são do sexo feminino, tem idade abaixo de 30 anos e tempo de profissão de até 5 anos.em relação à categoria profissional, 69,44 % são auxiliares de enfermagem, 11,11%, técnicos de enfermagem, 8,33% são enfermeiros e apenas 11,11% são fisioterapeutas para todo o hospital. 63,89% dos funcionários têm conhecimento sobre as complicações pós-operatórias mas não souberam denominá-las. 63,89 % dos funcionários relataram que conhecem o trabalho da fisioterapia respiratória no pré-operatório. Em relação à redução do tempo de internação com a fisioterapia, 66,67 % reconhecem que há uma redução. 77,78% dos entrevistados conhecem a importância da deambulação precoce no pós-operatório. Quanto à importância do trabalho multidisciplinar, 83,33% dos profissionais responderam que reconhecem esse fato. Conclusão: A maioria dos funcionários têm conhecimento sobre as complicações pós-operatórias das cirurgias torácicas e abdominais e conhecem a importância da fisioterapia no pré-operatório torácico e abdominal mas no pós-operatório, somente a metade dos entrevistados tinham conhecimento. A maioria dos entrevistados não sabiam os objetivos da fisioterapia no pré e pós-operatório. Faz-se necessário uma melhor conscientização dos profissionais da saúde sobre o trabalho da fisioterapia no pré e pós-operatório pois isso seria de fundamental importância para proporcionar aos pacientes uma assistência mais completa e eficaz. Palavras-chave: cirurgia torácica e abdominal; pré-operatório; pós-operatório; fisioterapia; complicações pós-operatórias.

8 19 ABSTRACT Introduction: Physiotherapists play an important role in the hospital, to work along with the multidisciplinary-medical team in periods of pre and post surgery, when their presence in thoracic and abdominal surgeries is highly recommended and required due to the high incidence of lung complications in post surgery periods. Goals: Evaluating the knowledge of the São Francisco University Hospital (SFUH) employees focusing on the importance of the performance of physiotherapists in thoracic and abdominal surgeries, verifying whether the staff of the SFUH is accquainted with physiotherapeutical means employed in surgical pacients, verifying whether the staff of the SFUH is aware of the complications that may occur in thoracic and abdominal surgeries and performing guidance with the staff of the SFUH in order to show them the importance of the physiotherapy in surgical pacients. Method: This study was conducted through questioning physiotherapists, registered nurses and practical nurses about their knowledge concerning the role of the physiotherapy in thoracic and abdominal surgeries, which took place at the Intensive Care Unity (I.C.U.) and the Adult Surgical Infirmary of the SFUH, from July to September After the questionnaire being held, the data had been submitted through statistical analysis descriptive and transferred to tables and graphs. The significance level turned out to be 5%. Results: The great majority of the employees who cooperated with this research were female, age under 30 and working on this field for no longer than 5 years. Relating to their professional category; 69,44% were practical nurses, 11,11% trainning nurses, 8,33% were registered nurses and only 11,11% were physiotherapists to the entire hospital. 63,89% of the staff were aware of the post-surgery complications but weren t capable of naming them. 63,89% of the staff reported to be aware of the respiratoy physiotherapy in pre-surgeries. Relating to the reduction of the pacient s hospitalization due to physiotherapy; 66,67% recognized there is a reduction, 77,78% recognize the importance of the early ambulation after surgery. Relating to the multidisciplinary working team, 83,33% recognize that fact. Conclusion: The majority of the staff is aware of the post-surgery complications in thoracic and abdominal surgeries and know the importance of physiotherapy in pre thoracic and abdominal surgeries but not in post surgery, only half of the interviewers knew about that. The majority of the interviewers did not know about the goals of physiotherapy in pre and post surgeryperiods. It s far than necessary to widen the consciousness of the health professionals toward the physiotherapy performance in pre and post surgery, cause it is of paramount importance to provide the pacients a complete and effective assistance. Key-words: thoracic and abdominal surgery; pre surgery period; post surgery period; physiotherapy, post surgery complications.

9 20 SUMÁRIO 1.1.Cirurgiastorácicaseabdominais ObjetivoGeral Atuaçãofisioterapêuticanospacientescirúrgicos INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivos Específicos MÉTODO Desenho do estudo Local do estudo Critérios de inclusão Materiais CONCLUSÃO Procedimento Análise dos dados RESULTADOS ANEXOS 7.CONSIDERAÇÕESFINAIS 8.REFERÊNCIASBIBIOGRÁFICAS DISCUSSÃO LISTA DE GRÁFICOS

10 21 Gráfico 1: Sexo dos funcionários Gráfico 2: Idade dos funcionários...28 Gráfico 3:Cidade de procedência dos funcionários...29 Gráfico 4:Categoria profissional dos funcionários...30 Gráfico 5: Tempo de profissão dos funcionários...31 Gráfico 6: Setor de trabalho no HUSF dos funcionários...32 Gráfico 7: Conhecimento dos funcionários sobre as complicações do pós-operatório...33 Gráfico 8: Complicações do pós-operatório torácico e abdominal...34 Gráfico 9: Conhecimento do papel do fisioterapeuta no pré-operatório torácico e abdominal...35 Gráfico 10: Objetivos da fisioterapia no pré-operatório torácico e abdominal...36 Gráfico 11: Conhecimento do papel do fisioterapeuta no pós-operatório torácico e abdominal...37 Gráfico 12: Objetivos da fisioterapia no pós-operatório torácico e abdominal...38 Gráfico 13: Condutas da fisioterapia no pós-operatório torácico e abdominal...39 Gráfico 14: Complicações que podem ser evitadas com a fisioterapia...40 Gráfico 15: Efeitos da anestesia geral sobre o sistema cardiorrespiratório...41 Gráfico 16: Conhecimento dos funcionários sobre a redução do tempo de internação...42 Gráfico 17: Conhecimento dos funcionários sobre a importância da deambulação precoce...43 Gráfico 18: Conhecimento dos funcionários sobre a importância do trabalho multidisciplinar...44 LISTA DE SIGLAS

11 22 HUSF : Hospital Universitário São Francisco CRF: Capacidade residual funcional CTP: Capacidade total pulmonar CV: Capacidade vital CVF: Capacidade vital forçada VRI: Volume de reserva inspiratória VRE: Volume de reserva expiratória LPA: Lesão pulmonar aguda VC: Volume corrente PI máx: Pressão inspiratória máxima PE máx: Pressão expiratória máxima VEF¹: Volume expiratório forçado no primeiro minuto D ( A-a ) O2: Pressão arterial de O2 ICC: Insuficiência cardíaca congestiva SARA: Síndrome da angústia respiratória aguda DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica PaO2: Pressão arterial de oxigênio CO2: Gás carbônico TENS: Eletroestimulação nervosa transcutânea

12 23 1. INTRODUÇÃO 1.1. Cirurgias torácicas e abdominais Os pacientes com risco potencial para complicações pós-operatórias são aqueles que apresentam, dentre outros fatores, idade avançada (maior que 65 anos), obesidade, doença pulmonar prévia (obstrutiva e/ou crônica), tabagismo, estado nutricional comprometido, desnutrição, doença arterial coronária, alterações neurológicas, deformidade da caixa torácica e antecedente de complicações respiratórias em cirurgias (SARMENTO, 2007). A associação de cirurgias torácicas e abdominais com alta incidência de complicações respiratórias já está bem documentada na literatura e suas principais manifestações são atelectasia, pneumonia, disfunção respiratória e derrame pleural. O pós-operatório imediato pode transcorrer com hipoventilação devido ao efeito residual do anestésico e a respiração profunda pode ser prejudicada em função da dor na incisão. A taxa de prevalência das complicações respiratórias nas cirurgias de andar superior do abdômen varia de 17 a 88% (DIAS, PLÁCIDO, FERREIRA, 2008). Um dos mecanismos básicos envolvidos nas alterações respiratórias é a falta de insuflação pulmonar adequada que decorre de um padrão respiratório monótono e superficial, restrição prolongada no leito e disfunção diafragmática temporária. O clearance mucociliar também está comprometido no pós-operatório, contribuindo para a diminuição da eficácia da tosse e aumento dos riscos associados à retenção de secreções. Há redução da capacidade residual funcional (CRF), dos volumes de reserva inspiratório (VRI) e expiratório (VRE) e da capacidade vital (CV), ocorrendo ainda redução dos fluxos expiratórios, provavelmente em função da redução da atividade diafragmática (DIAS, PLÁCIDO, FERREIRA, 2008). As principais alterações na função respiratória acontecerão com maior freqüência e intensidade no pós-operatório de cirurgias de grande porte, com tempo anestésico prolongado e naqueles pacientes com menor reserva cardiopulmonar, necessitando, por isso, de internação eletiva na unidade de terapia intensiva (EMMERICH, 2006). As alterações na função pulmonar subseqüentes à cirurgia e à anestesia podem ser de origem multifatorial, porém, deve-se levar em consideração os seguintes pontos: procedimento cirúrgico, tipo de anestesia, tempo de duração da anestesia, dor, utilização de medicação analgésica, imobilidade e curativos compressivos. Essas alterações são mais

13 24 intensas nos pneumopatas porém podem ocorrer também naqueles pacientes com função pulmonar previamente normal (EMMERICH, 2006). A ocorrência de complicações cirúrgicas, com necessidade de reoperação, pode agravar as alterações sobre mecânica respiratória, principalmente quanto à dor e à insegurança em realizar inspirações mais profundas, fazendo com que o paciente gere um menor volume corrente. Essas características predispõem ao aparecimento de complicações pulmonares (SARMENTO, 2007). As complicações respiratórias são as maiores causas de morbidade e mortalidade no período pós-operatório já que aproximadamente quase todos os pacientes apresentarão graus variáveis de declínio da função pulmonar durante esse período. Essas complicações frequentemente ocorrem nos pacientes submetidos à qualquer tipo de cirurgia e à anestesia geral, sendo mais prevalentes naqueles procedimentos que envolvem o tórax e o andar superior do abdome (EMMERICH, 2006). A freqüência dos procedimentos cirúrgicos aumentou progressivamente nas últimas décadas. As complicações pulmonares pós-operatórias são uma fonte significativa de mortalidade e morbidade. Dessa forma, podem-se reduzir as taxas de mortalidade, identificando os pacientes em risco de complicações pulmonares pós-operatórias e otimizando a terapêutica (LEGUISAMO, KALIL, 2005). O sítio da incisão é determinado pelo tipo de procedimento cirúrgico, sendo um fator primordial para a geração de complicações pós-operatórias. O tipo de anestesia e seu tempo de duração também afetam diretamente a incidência e o grau de disfunção pulmonar no período pós-operatório. A anestesia geral, tanto a inalatória como a endovenosa, alteram a função contrátil diafragmática e deprimem o centro respiratório, conduzindo à hipoventilação alveolar e à hipoxemia, com formação de atelectasias, perda da atividade tônica do diafragma e vasoconstrição pulmonar hipóxica. Ressalta-se que as complicações respiratórias têm maior incidência naqueles procedimentos cirúrgicos que tiveram duração de tempo anestésico superior a duas horas (EMMERICH, 2006). Pacientes submetidos à anestesia geral e que sofrem incisões cirúrgicas, principalmente no tórax e abdome superior, passam a ter alterações temporárias importantes na função respiratória, provavelmente, por um decréscimo na Capacidade residual funcional (CRF) pulmonar aliado à uma diminuição do volume corrente, o que pode levar à complicações respiratórias, em especial no período pós-operatório. Estas complicações, possivelmente, resultam de fraqueza da musculatura respiratória. (ROLIM, LUNARD, CARVALHO, 2002)

14 25 Diversos estudos mostram que a Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e a Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) sofrem um decréscimo após uma cirurgia abdominal mas há divergências se eles valores voltam ou não aos valores iniciais (ROLIM, LUNARD, CARVALHO, 2002) A quebra do equilíbrio hemodinâmico no peri-operatório pode influenciar negativamente as trocas gasosas, acentuando os distúrbios entre ventilação e perfusão, agravando a hipoxemia e a hipoventilação alveolar. (EMMERICH, 2006). A hipovolemia, geralmente acompanhada por acidose, pode traduzir-se clinicamente por taquicardia, taquipnéia e dispnéia, o que é uma situação preocupante em pneumopatas crônicos, idosos, obesos mórbidos e naqueles pacientes com baixa reserva cardiopulmonar. (EMMERICH, 2006) Logo após a realização de cirurgia torácica e do andar superior do abdome, há uma redução subjetiva da Capacidade pulmonar total (CPT) e de todas as suas subdivisões. As alterações do volume pulmonar no pós-operatório são mais fielmente reproduzidas pela diminuição da Capacidade vital (CV) devido à sua relevância clínica e facilidade de determinação à beira do leito. A diminuição da CV é o resultado direto da atonia do diafragma e do seu deslocamento total em direção cefálica, induzidos pela anestesia geral, bloqueio neuromuscular e potencializados pela posição de decúbito dorsal que também afetam diretamente a CRF. Essas cirurgias podem causar redução da CV em até 50% a 70% do seu valor normal (55 a 85 ml/kg) e geralmente começam a retornar aos seus níveis prévios a partir do sétimo dia de pós-operatório (EMMERICH, 2006). Diminuições na Pa02 e um alargamento da Diferença alvéolo-arterial de oxigênio (D(A-a)O2) são de ocorrência comum no período pós-operatório. A etiologia da hipóxia é multifatorial e deve-se levar em consideração algumas características como tipo de cirurgia; efeitos da posição corporal; imobilização; presença de comorbidades; diminuição do volume pulmonar e distúrbios entre ventilação e perfusão (EMMERICH, 2006). A hipoventilação alveolar geralmente acontece por uma depressão do centro respiratório causada pelo uso abusivo da anestesia geral endovenosa com opióides ou com maior freqüência naqueles pacientes com DPOC (EMMERICH, 2006). O desenvolvimento de áreas de atelectasia é um achado comum no pós-operatório de cirurgia abdominal. O colapso de bases pulmonares pode ser exacerbado pela característica restritiva de cirurgia aberta. Os pacientes podem manifestar febre e taquicardia nas primeiras 24 horas pós-operatórias. A ocorrência de atelectasias pode predispôr o paciente à instalação de quadros de pneumonia (SARMENTO, 2007).

15 26 A partir da redução dos volumes pulmonares, especialmente da CRF, há uma diminuição paralela da complacência pulmonar no período pós-operatório (EMMERICH, 2006). Essa redução da distensibilidade pulmonar somada à incapacidade de suspirar levam o paciente a assumir um padrão respiratório do tipo monótono, com incursões rápidas e superficiais, com predisposição à formação de atelectasias, aumentando o trabalho da musculatura acessória, comprometendo a oxigenação e a eliminação de gás carbônico (CO2) além de aumentar o risco de insuficiência respiratória aguda. (EMMERICH, 2006). Dentre os achados clínicos que deveriam alertar para o desenvolvimento de uma insuficiência respiratória aguda pós-operatória destacam-se: dispnéia; taquipnéia; taquicardia; cianose; estados confusionais; edema pulmonar; piora clínica em pacientes com DPOC e ICC; sibilância; queda inexplicável e súbita na pressão arterial de oxigênio (PaO2) (EMMERICH, 2006). A insuficiência respiratória aguda, em graus variáveis de complexidade e gravidade, é a complicação mais freqüente após grandes procedimentos cirúrgicos. Sua incidência oscila entre 5% a 50% e em gravidade, varia desde atelectasias laminares até a Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). A razão desta vulnerabilidade pulmonar no período pósoperatório pode ser explicada pelo fato de componentes essenciais da função respiratória como a função mecânica (muscular, volumes, capacidades, ventilação) e a função de trocas gasosas (circulação, endotélio, alvéolos e interstício) serem afetados negativamente por todos os eventos relativos ao ato cirúrgico como anestesia, trauma cirúrgico, lesão e resposta tecidual. Resumidamente, a ventilação anormal conduz ao colapso alveolar, diminui a capacidade residual funcional (CRF), gerando atelectasias, altera a homeostase capilar, levando ao edema pulmonar. A pneumonite bacteriana primária ou secundária à translocação de microorganismos de outros sítios pode ser o evento inicial destas alterações que poderão evoluir para a lesão pulmonar aguda (LPA) e a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) (EMMERICH, 2006). O Tromboembolismo pulmonar é uma das primeiras considerações diagnósticas nos pacientes em pós-operatório apresentando queda súbita de PaO2 porém são uma das mais tardias a acontecer neste contexto (EMMERICH, 2006). Fatores como a inatividade e as doenças degenerativas articulares aumentam a possibilidade de Embolia pulmonar e Trombose venosa profunda nos pacientes póscirúrgicos. Muitos destes pacientes podem apresentar insuficiência respiratória e obesidade.

16 27 Esses fatores contribuem para um cenário clássico de ocorrência da embolia pulmonar e trombose venosa profunda (SARMENTO, 2007). Geralmente, a embolia pulmonar é uma complicação repentina e fatal no pósoperatório de pacientes bariátricos. Pacientes com Síndrome de hipoventilacão da obesidade possuem uma reserva pulmonar muito pequena e correm alto risco de morte quando há uma ocorrência de embolia pulmonar (SARMENTO, 2007). No pós-operatório há um aumento da água endógena e uma diminuição da diurese como parte da resposta metabólica ao estresse cirúrgico, que podem levar a um aumento intolerável da pressão hidrostática, superando a capacidade de filtração pelo interstício e induzindo ao edema alveolar. Em pacientes com trauma, sepse ou resposta inflamatória alterada pode haver lesão direta do endotélio do capilar pulmonar pela liberação de mediadores da reação inflamatória e formação de edema alveolar não-hidrostático (EMMERICH, 2006). Após a cirurgia abdominal alta, observam-se anormalidades na função pulmonar como redução da CRF, CV E CPT além da redução do volume corrente (VC); aumento da freqüência respiratória; aumento da resistência e elastância pulmonares e redução dos suspiros fisiológicos. Esses fatores associados às características da mecânica respiratória contribuem para o aparecimento de complicações pulmonares (SARMENTO, 2007). Considera-se que, de 7 a 10 dias seja um período de repouso, de 12 a15 dias já é considerado imobilização e a partir de 15 dias de repouso, é considerado decúbito de longa duração. Para cada semana de imobilização completa no leito, um paciente pode perder de 10 a 20% de seu nível inicial de força muscular. Por volta de 4 semanas, 50% da força inicial pode estar perdida. Os efeitos da imobilização são definidos como uma redução na capacidade funcional dos sistemas ósteo-musculares, tecido conjuntivo, tecido articular, sistema respiratório, sistema metabólico, sistema gastrointestinal, sistema genitourinário entre outros (VOJVODIC et al., 2004). As complicações respiratórias pós-operatórias aumentam o período de internação, elevam os custos previstos e contribuem de maneira significativa para a mortalidade, especialmente nas toracotomias e laparotomias superiores, consideradas de maior risco. A incidência dessas complicações varia consideravelmente pela falta de padronização e pela variabilidade dos fatores de risco analisados : de 10 a 40% para as toracotomias, de 13 a 33% para as laparotomias superiores e de 0 a 16% para as laparotomias inferiores (BELLINETTII, THONSON, 2006).

17 28 Alguns fatores que predispõem às complicações respiratórias no pós-operatório podem ser minimizados por adequada avaliação e manejo pré-operatórios, incluindo o uso de fisioterapia respiratória, broncodilatadores, antibióticos, tratamento da insuficiência cardíaca e interrupção do fumo (LEGUISAMO, KALIL, 2005) Atuação fisioterapêutica nos pacientes cirúrgicos O fisioterapeuta desempenha importante papel no ambiente hospitalar, atuando junto à equipe multidisciplinar nos períodos pré e pós-operatório, sendo as cirurgias torácicas e abdominais altas as que requerem maior atenção desse profissional por causa da alta incidência de complicações pulmonares no período pós-operatório (SARMENTO, 2007). Atualmente, a fisioterapia tem demonstrado terapêutica eficaz para esse tipo de paciente tanto no sentido profilático como no terapêutico, o que torna as repercussões dessas cirurgias mais amenas, proporcionando ao paciente uma condição mais próxima do favorável no que diz respeito ao estado clínico do sistema respiratório (SARMENTO, 2007). A avaliação respiratória do paciente em tratamento intensivo é fundamental porém o fisioterapeuta não deve se limitar à esse tipo especifico de análise. A avaliação neurológica e osteomioarticular devem fazer parte do arsenal utilizado, pois assim, o tratamento terá um caráter global que é fundamental para recuperação completa do paciente (PRESTO, 2006). Os procedimentos cirúrgicos abdominais alteram a função pulmonar, reduzindo os volumes e capacidades pulmonares e, conseqüentemente, prejudicando as trocas gasosas. As causas destas alterações são várias, podendo estar relacionadas à manipulação abdominal, aos efeitos da anestesia geral, à dor no local da incisão e ao tempo de permanência no leito (GASTALDI, MAGALHÃES, BARAÚNA, 2008). São descritas alterações da função pulmonar em pós-operatórios de cirurgia abdominal que ocorrem tanto na cirurgia convencional como na laparoscópica. As alterações funcionais são caracterizadas por redução da capacidade vital (CV) e capacidade vital forçada (CVF), relacionada à presença de hipoxemia e atelectasia e pela redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ). Essa redução de volumes pulmonares tem sido relacionada também à diminuição da força diafragmática (GASTALDI, MAGALHÃES, BARAÚNA, 2008).

18 29 Hiroaki et al. (1994) evidenciaram a importância da fisioterapia no pré operatório de cirurgias torácicas e abdominais altas. Observaram que o treinamento da musculatura respiratória no pré-operatório pode prevenir complicações pulmonares no pós operatório pelo aumento da força dos músculos inspiratórios e expiratórios. Observaram também que pacientes com fraqueza da musculatura respiratória têm risco aumentado de complicações pulmonares (SARMENTO, 2007). Além de estabelecer o vínculo com o paciente, o período pré-operatório tem como objetivo a orientação das técnicas fisioterapêuticas empregadas no pós-operatório, da importância da tosse, do tubo orotraqueal e da ventilação mecânica. O fisioterapeuta realiza avaliação física, observa os exames laboratoriais e as radiografias, identifica e quantifica os principais fatores de risco para complicações pulmonares (SARMENTO, 2007). Os músculos respiratórios são afetados após as cirurgias cardíacas. Com o condicionamento pré-operatório dos músculos inspiratórios, há diminuição da disfunção respiratória pós-operatória. Sabe-se que o treinamento dos músculos inspiratórios aumenta a capacidade vital forçada, a ventilação voluntária máxima e a relação entre o volume expirado forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (GOMES, RODRIGUES, ÉVORA, 2009). A orientação de exercícios ventilatórios consiste na adequação do tempo inspiratório e expiratório e da profundidade ventilatória ao padrão muscular ventilatório mais adequado, tanto no que se refere à freqüência respiratória quanto ao volume corrente. Além disso, essa orientação visa a iniciar o paciente a utilizar corretamente a musculatura ventilatória e a fazêlo entender os diferentes tipos de padrões ventilatórios, por meio de demonstração prática neste processo de orientação (LEGUISAMO, KALIL, 2005). O fisioterapeuta orienta o paciente acerca do procedimento cirúrgico e da ventilação mecânica, da localização da incisão cirúrgica, da presença de drenos além de toda a alteração sobre o sistema respiratório, enfatizando a importância da realização de exercícios respiratórios, tosse e deambulação precoce para prevenção de complicações no período pósoperatório. Além dessas orientações, o fisioterapeuta alerta sobre a importância da cessação do tabagismo já que este representa um fator de alto risco para complicações pulmonares na fase pós-operatória devido à diminuição da atividade mucociliar, do aumento da produção de muco, do estreitamento das vias aéreas (decorrente de processo inflamatório localizado) e do aumento de reatividade brônquica não específica (SARMENTO, 2007).

19 30 A fisioterapia respiratória é freqüentemente utilizada na prevenção e tratamento de complicações pós-operatórias como retenção de secreção, atelectasia e pneumonia. A duração e freqüência da fisioterapia respiratória para pacientes cirúrgicos são variadas, dependendo das necessidades individuais, preferência terapêutica e prática institucional (LEGUISAMO, KALIL, 2005). A fisioterapia respiratória deverá ser iniciada no pré-operatório de forma a avaliar e orientar os pacientes. No período pós-operatório, o tratamento consiste basicamente em exercícios ventilatórios e estímulo de tosse (LEGUISAMO, KALIL, 2005). A dor é um fator de forte influência negativa na evolução pós-operatória do paciente submetido a procedimento cirúrgico abdominal, sobretudo àqueles da parte superior do abdômem, mesmo utilizando medicação analgésica (SILVA et al., 2006). A dor originada de procedimentos de rotina do pós-operatório associada ao grande estímulo nociceptivo da esternotomia tornam-se fontes importantes de morbidade e mortalidade neste período por influenciar a capacidade de tossir, respirar e movimentar-se adequadamente, podendo resultar em atelectasias (freqüentes em lobo inferior esquerdo, ocorrendo em até 90% dos pacientes) e pneumonias (29%) (GIACOMAZZI, LAGNI, MONTEIRO, 2006). Prevenir ou reverter atelectasias comprovadamente diminui as complicações pulmonares e, para tal, técnicas e equipamentos são utilizados para encorajar os pacientes a inspirar profundamente. O objetivo final é a produção de um grande e sustentado aumento na pressão transpulmonar, que irá distender os pulmões e reexpandir áreas colapsadas. O tratamento eficaz das complicações respiratórias pós-operatórias ainda é difícil, sendo importante enfatizar e estabelecer os procedimentos fisioterapêuticos de maior eficácia (DIAS, PLÁCIDO, FERREIRA, 2008). O paciente submetido à cirurgia abdominal alta apresenta considerável dor na região operada, com conseqüente diminuição da expansibilidade torácica e tosse ineficaz. Portanto, orientações fisioterapêuticas quanto à importância da manutenção do padrão respiratório o mais próximo do normal e a efetividade da tosse podem ser consideradas (SARMENTO, 2007). A fisioterapia respiratória é uma das alternativas terapêuticas empregadas com o objetivo de diminuir as complicações decorrentes da perda funcional pulmonar. São utilizadas diversas técnicas de expansão pulmonar, destacando-se a reeducação funcional respiratória e a cinesioterapia respiratória. Ambas são realizadas por meio de exercícios físicos ativos e livres em que tronco e membros podem ou não estar associados, enfatizando a respiração com

20 31 padrão diafragmático, por ser o diafragma o principal músculo da respiração (GASTALDI, MAGALHÃES, BARAÚNA, 2008). A cinesioterapia respiratória é baseada em exercícios respiratórios e estratégias para aumentar o volume pulmonar, diminuir o trabalho respiratório e a sensação de dispnéia, redistribuir e aumentar a eficácia da ventilação pulmonar bem como melhorar as trocas gasosas, aumentar o controle ventilatório e a eficiência de contração dos músculos respiratórios (GASTALDI, MAGALHÃES, BARAÚNA, 2008). Outro agravante e fator importante de risco para complicações pulmonares no pósoperatório é o tempo de duração do procedimento cirúrgico, que aumenta muito as complicações pós-operatórias em função do maior tempo de exposição aos fatores de risco inerentes ao procedimento como a ventilação mecânica, as medicações analgésicas e o acúmulo de secreções pulmonares. Diante disso, sabe-se que a movimentação e a deambulação precoces são essenciais para a recuperação efetiva e rápida do paciente no pósoperatório. A deambulação, além de evitar complicações pulmonares, também previne o íleo paralítico, quase sempre presente no pós-operatório de cirurgias abdominais (SILVA et al., 2006). A dor é um fator de forte influência negativa na evolução pós-operatória do paciente submetido a procedimento cirúrgico abdominal, sobretudo àqueles da parte superior do abdômen mesmo utilizando medicação analgésica (SILVA et al., 2006). No pós-operatório de cirurgia abdominal alta, em doentes não obesos, ocorrem alterações da mecânica respiratória, padrão respiratório, trocas gasosas e mecanismos de defesa pulmonar, propiciando o aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias. Parece razoável esperar que essas alterações possam ser mais intensas no paciente obeso mórbido, o que também pode favorecer uma maior incidência de complicações neste grupo de indivíduos (PAISANI, CHIAVEGATO, FARESIN, 2005). Estudos comprovaram que a realização de fisioterapia, independentemente da técnica utilizada, é mais eficaz em prevenir as complicações pulmonares do que a sua não realização, sendo ideal o atendimento fisioterapêutico a cada duas horas (PAISANI, CHIAVEGATO, FARESIN, 2005). Vários métodos têm sido estudados tais como: respiração com pressão positiva intermitente, exercícios com respiração profunda, inspirometria de incentivo e fisioterapia torácica convencional, porém uma metanálise confirmou que todos os protocolos e métodos estudados foram igualmente eficazes na redução da freqüência das complicações pulmonares após cirurgia abdominal de andar superior. No entanto, a eficácia da fisioterapia no pós-

21 32 operatório de cirurgia abdominal permanece controversa. Enquanto Pasquina et al. sugerem que a utilização de rotina da fisioterapia respiratória não se justifica uma vez que poucos ensaios clínicos mostram sua eficácia em caráter profilático, Lawrence et al. descrevem que, no pós-operatório de cirurgia abdominal, qualquer técnica de expansão pulmonar é superior à não profilaxia (DIAS, PLÁCIDO, FERREIRA, 2008). O inspirômetro de incentivo é um equipamento que encoraja o paciente, por meio de um feedback visual, a manter uma inspiração máxima, numa única tentativa, sendo uma das estratégias mais utilizadas no pós-operatório (DIAS, PLÁCIDO, FERREIRA, 2008). Os fisioterapeutas que trabalham nas Unidades de Terapia Intensiva têm seu desempenho caracterizado pela utilização de técnicas e manobras terapêuticas com o objetivo de prevenir a obstrução e o acúmulo de secreções nas vias aéreas; melhorar a limpeza e ventilação das vias aéreas através da mobilização e drenagem de secreções; aumentar a resistência à fadiga e tolerância aos exercícios gerais; reduzir os gastos de energia durante a respiração através da reeducação da respiração; prevenir ou corrigir deformidades posturais associadas à distúrbios respiratórios; promover o relaxamento; manter ou melhorar a mobilidade torácica e melhorar a efetividade da tosse (JUNIOR, FERREIRA, MONTEIRO, 2009) Os objetivos da fisioterapia no período pós-operatório imediato incluem controlar e ajustar ventilação mecânica até o desmame e manter a oxigenação e a ventilação pulmonar adequadas, prevenindo possíveis complicações pulmonares. Na avaliação inicial, deve-se revisar a prótese respiratória, o estado hemodinâmico, os acessos venosos e arteriais, os drenos torácicos, a oximetria, a gasometria e a radiografia (SARMENTO, 2007). Apesar das inúmeras estratégias de desmame ventilatório existentes, alguns pacientes não suportam a remoção da assistência ventilatória; nesses casos de desmame difícil, está indicada a ventilação mecânica não invasiva pós extubação (SARMENTO, 2007) Após a extubação, deve-se observar o ritmo cardíaco e parâmetros hemodinâmicos, verificando se o padrão respiratório está adequado e isento de estridor laríngeo. Nesse período, é comum os pacientes apresentarem leve hipoxemia, o que exige suplementação do oxigênio. Os fatores que contribuem para isso incluem microatelectasias, dor incisional, comprometimento da tosse, eliminação de secreções, broncoespasmo, aumento do líquido intersticial pulmonar e derrame pleural (SARMENTO, 2007). Os pacientes devem ser posicionados em decúbito dorsal, cabeceira elevada a 45, permitindo que o diafragma não seja comprimido pelas vísceras e que a mobilização dos membros inferiores possa ser realizada. As manobras de higiene brônquica estão indicadas

22 33 especificamente para situações em que o sistema de clearance mucociliar esteja alterado. A tapotagem e a vibrocompressão são técnicas mais frequentemente indicadas para o paciente que estejam entubados e ventilados mecanicamente e para aqueles que apresentarem tosse ineficaz e dificuldade de compreensão (SARMENTO, 2007). Na fase pós-operatória imediata, a fisioterapia visa atenuar os efeitos secundários da ventilação mecânica (retenção de secreções, atelectasias e diminuição do retorno venoso), por meio de manobras de higiene brônquica, técnicas de aspiração asséptica, manobras de reexpansão com ambu, posicionamento e fixação adequada do tubo endotraqueal além da mobilização dos membros inferiores (SARMENTO, 2007). O fisioterapeuta pode utilizar a ventilação mecânica não invasiva e exercício com pressão positiva, desde o pós-operatório imediato até a alta hospitalar. O uso da pressão positiva no período pós-operatório tem a finalidade de aproximar os valores de volumes e capacidade pulmonares para o mais próximo dos valores pré-operatórios. Essa conduta pode ser considerada em caso de atelectasias, hipercapnia, quadro álgico intenso, sonolência e como indicação relativa para rebaixamento do nível de consciência (SARMENTO, 2007). Na fase pós-operatória mais tardia, o fisioterapeuta pode realizar exercícios respiratórios que, quando iniciados precocemente no pós-operatório, podem reduzir a ocorrência de complicações pulmonares e os dias de permanência hospitalar. Nesta fase, são realizados exercícios que estimulam a incursão diafragmática associados à técnicas de reexpansão pulmonar com o objetivo de manutenção dos volumes e capacidades pulmonares. Podem ser realizados exercícios com inspiração máxima sustentada e inspiração em tempos, associados com inspirômetros de incentivo. Os exercícios respiratórios têm por objetivo a expansão pulmonar e o auxílio no deslocamento das secreções, mobilizando-as de regiões periféricas para áreas mais centrais de fácil expectoração. Exercícios respiratórios em tempos, padrão diafragmático e padrão de expansão costal são os mais utilizados no pós-operatório (SARMENTO, 2007). De acordo com estudos realizados por Gasltadi 2008, foi concluído que a cinesioterapia respiratória contribuiu para a recuperação precoce da função pulmonar e da força muscular dos pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica, podendo ser indicada no tratamento ou prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias. Deve-se também promover a mobilização precoce do paciente com o objetivo de prevenir fenômenos tromboembólicos. Apesar de não existir um consenso claro para a melhor forma de prevenção desta complicação, deve-se preconizar a ativação funcional precoce pósoperatória já no pós-operatório imediato. A ativação funcional precoce com verticalização

23 34 corporal, marcha programada e controlada visa o maior rendimento físico e independência funcional (SARMENTO, 2007). A fisioterapia tem um importante papel em evitar complicações circulatórias; reduzir a dor; manter força muscular e a amplitude de movimentos com exercícios; evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas, melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenação e habilidade; promover relaxamento; prevenir e tratar o edema que pode ocorrer como consequência da cirurgia ou da imobilização no leito; promover a reeducação postural e promover a conscientização corporal (PRESTO, 2006). É fundamental que, após as cirurgias, os pacientes sejam acompanhados por uma equipe multidisciplinar com o objetivo de prevenir complicações tardias e garantir melhores resultados (SARMENTO, 2007). Em 1944, um importante simpósio médico discutiu os efeitos deletérios do repouso no leito como tratamento de enfermidades clínicas, porém foi somente na década de 1960 que os primeiros programas de fisioterapia começaram a ser implementados. Desde então, esses programas cada vez mais se sofisticam em complexidade e abrangência. Atualmente, os programas tendem a adotar um enfoque mais holístico, incluindo além do exercício físico, abordagens em alimentação, redução dos níveis de estresse e controle dos outros fatores de risco como tabagismo, hipertensão arterial e dislipidemia, como proposto pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (ROLIM, LUNARD, CARVALHO, 2002). Dentro desta ótica mais ampla, vários outros profissionais de saúde desempenham papéis importantes e têm sido incorporados às equipes de reabilitação cardiovascular. Enquanto se ressalta o fato de que essas abordagens multiprofissional e multidisciplinar são extremamente importantes para melhorar a qualidade de vida do paciente, o pilar básico de um programa de reabilitação cardiovascular ainda permanece sendo a prescrição individualizada do exercício físico (ROLIM, LUNARD, CARVALHO, 2002). O atendimento fisioterapêutico no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal demonstra-se ser uma alternativa de tratamento precoce dos indivíduos pois proporciona a manutenção da função pulmonar e da força muscular expiratória. (JUNIOR, FERREIRA, MONTEIRO, 2009) Os pacientes que aderem a programas de reabilitação cardíaca apresentam inúmeras mudanças hemodinâmicas, metabólicas, miocárdicas, vasculares, alimentares e psicológicas que estão associadas ao melhor controle dos fatores de risco e à melhora da qualidade de vida. Nos pacientes portadores de cardiopatia isquêmica e de insuficiência cardíaca, a reabilitação cardíaca reduz as mortalidades cardiovascular e total. Somado a esses benefícios, os

24 35 programas de reabilitação cardíaca, quando adequadamente conduzidos, são seguros e muito custo/efetivos, devendo ser oferecidos a todos os pacientes (DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDÍACA, 2005). Tendo em vista o aumento crescente de pacientes submetidos à cirurgias torácicas e abdominais e a importância da fisioterapia na prevenção das complicações pós-cirúrgicas, este trabalho teve a intenção de avaliar o conhecimento dos funcionários do Hospital Universitário São Francisco sobre a importância da fisioterapia em cirurgias torácicas e abdominais bem como orientá-los sobre o assunto.

25 36 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Avaliar o conhecimento dos funcionários do Hospital Universitário São Francisco sobre a importância da fisioterapia em cirurgias torácicas e abdominais Objetivos Específicos Verificar se os funcionários do Hospital Universitário São Francisco conhecem os recursos fisioterapêuticos utilizados nos pacientes cirúrgicos. Verificar se os funcionários do Hospital Universitário São Francisco têm conhecimento sobre as complicações decorrentes das cirurgias torácicas e abdominais. Realizar orientação aos funcionários do Hospital Universitário São Francisco sobre a importância da fisioterapia nos pacientes cirúrgicos.

26 37 3. MÉTODO 3.1. Desenho do Estudo Estudo observacional de aplicação de questionário Local do estudo Unidade de Terapia Intensiva Adulto e Enfermaria Cirúrgica Adulto do Hospital Universitário São Francisco Critérios de inclusão Fisioterapeutas, enfermeiros e auxiliares de Enfermagem que trabalham nos turnos matutino, vespertino e noturno na Unidade de Terapia Intensiva Adulto e na Enfermaria Cirúrgica Adulto do Hospital Universitário São Francisco Critérios de exclusão Fisioterapeutas, enfermeiros e auxiliares de Enfermagem que trabalham em outras unidades do Hospital Universitário São Francisco Materiais Questionário sobre a importância da fisioterapia cirúrgica. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Procedimento Inicialmente, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco para aprovação sob o protocolo CAAE nº (Anexo I). Depois, foi solicitada uma autorização ao diretor clínico do HUSF para a realização da pesquisa com os funcionários (Anexo II). Após essa autorização, os funcionários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participação da pesquisa (Anexo III). Após isso, no período de julho a setembro de 2009, foi aplicado o Questionário sobre o conhecimento da fisioterapia cirúrgica aos funcionários (Anexo IV) e realizada orientação aos funcionários sobre a fisioterapia cirúrgica.

27 Análise dos dados Após a aplicação do Questionário, os dados foram verificados através de análise estatística descritiva e repassados os resultados para gráficos e tabelas. O nível de significância considerado foi de 5%.

28 39 4. RESULTADOS No período entre julho e setembro de 2009 foram aplicados 52 questionários aos auxiliares de Enfermagem, técnicos de Enfermagem, enfermeiros e fisioterapeutas dos setores da Clínica Cirúrgica e da Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Universitário São Francisco. Destes, 36 (69%) funcionários responderam o questionário e 16 (31%) funcionários não responderam as questões por opção pessoal. O Gráfico 1 representa o gênero dos funcionários que responderam o questionário. Gráfico 1. Gênero dos funcionários O gráfico indica que, dos 36 funcionários que responderam o questionário, 30 (83,33%) eram do sexo feminino e 6 (16,67%) eram do sexo masculino (Gráfico 1).

29 40 O Gráfico 2 representa a idade dos funcionários que responderam o questionário. Gráfico 2. Idade dos funcionários O gráfico indica que, dos 36 funcionários que responderam o questionário, 27 (75%) tinham idade até 30 anos, 7 (19,44%), entre 31 e 40 anos, 2 (5,56%), entre 41 e 50 anos e nenhum profissional apresentou idade superior a 50 anos (Gráfico 2).

30 41 questionário. O Gráfico 3 representa a cidade de procedência dos funcionários que responderam o Gráfico 3. Cidade de procedência dos funcionários O gráfico indica que, dos 36 funcionários que responderam o questionário, 17 (47,22%) eram de Bragança Paulista, 6 (16,67%) eram de Atibaia e 13 (36,11%) eram provenientes de outras cidades da região (Gráfico 3).

31 42 questionário. O Gráfico 4 representa a categoria profissional dos funcionários que responderam o Gráfico 4. Categoria profissional dos funcionários O gráfico indica que, dos 36 funcionários que responderam o questionário, 25 (69,44%) eram auxiliares de Enfermagem, 4 (11,11%) eram técnicos de Enfermagem, 4 (11,11%) eram fisioterapeutas e 3 (8,33%) eram enfermeiros (Gráfico 4).

32 43 questionário. O Gráfico 5 representa o tempo de profissão dos funcionários que responderam o Gráfico 5. Tempo de profissão dos funcionários O gráfico indica que, dos 36 funcionários que responderam o questionário, 23 (63,89%) apresentavam um tempo de profissão menor que 5 anos e 13 (36,11%) apresentavam um tempo de profissão de 6 a 10 anos. Nenhum profissional questionado apresentou tempo de profissão superior a 10 anos (Gráfico 5).

33 44 O Gráfico 6 representa o setor de trabalho no HUSF dos responderam o questionário. funcionários que Gráfico 6. Setor de trabalho dos funcionários O gráfico indica que, dos 36 funcionários que responderam o questionário, 17 (47,22%) trabalham na Clínica Cirúrgica, 15 (41,67%) trabalham na Unidade de Terapia Intensiva Adulto e 4 (11,11%) trabalham em ambos os setores (Gráfico 6).

34 45 O Gráfico 7 representa o conhecimento dos questionário sobre as complicações do pós-operatório torácico e abdominal. funcionários que responderam o Gráfico 7. Conhecimento dos funcionários sobre complicações pós-operatórias O gráfico indica que, dos 36 funcionários que responderam o questionário, 23 (63,89%) responderam que conhecem as complicações e 13 (36,11%) não conhecem as complicações pós-operatórias (Gráfico 7).

35 46 O Gráfico 8 representa as complicações do pós-operatório torácico e abdominal relatadas pelos funcionários que responderam o questionário. Gráfico 8. Complicações do pós-operatório torácico e abdominal O gráfico indica que, dos 36 funcionários que responderam o questionário, 21 não relataram quais eram as complicações do pós-operatório torácico e abdominal. Outros 15 funcionários citaram complicações como atelectasia, trombose venosa profunda., derrame pleural, hipoventilação, infecção, íleo-paralítico, insuficiência renal aguda e dificuldade para deambulação (Gráfico 8).

36 47 O Gráfico 9 representa o conhecimento do papel do fisioterapeuta no pré-operatório torácico e abdominal relatado pelos funcionários que responderam o questionário. Gráfico 9. Conhecimento dos funcionários sobre a fisioterapia no pré-operatório de cirurgias torácicas e abdominais O gráfico indica que, dos 36 funcionários que responderam o questionário, 23 (63,89%) relataram que conhecem o papel da fisioterapia no pré-operatório de cirurgias torácicas e abdominais e 13 (36,11%) relataram que não conhecem (Gráfico 9).

37 48 O Gráfico 10 representa os objetivos da fisioterapia no pré-operatório torácico e abdominal relatado pelos funcionários que responderam o questionário. Gráfico 10. Objetivos da fisioterapia pré-operatória relatados pelos funcionários O gráfico indica que, dos 36 funcionários que responderam o questionário, 21 não relataram quais eram os objetivos da fisioterapia no pré-operatório torácico e abdominal. Outros 15 funcionários citaram como objetivos da fisioterapia: evitar complicações, preparo físico e preparo cardiorrespiratório (Gráfico 10).

38 49 O Gráfico 11 representa o conhecimento do papel do fisioterapeuta no pós-operatório torácico e abdominal relatado pelos funcionários que responderam o questionário. Gráfico 11. Conhecimento dos funcionários sobre a fisioterapia no pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais O gráfico indica que, dos 36 funcionários que responderam o questionário, 17 (47,22%) relataram que conhecem o papel da fisioterapia no pós operatório de cirurgias torácicas e abdominais e 19 (52,78%) relataram que não conhecem (Gráfico 11).